Mục tiêu bài viết nhằm đánh giá vai trò và hiệu quả của nội soi ruột non trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý ở ruột non tiến hành thực hiện trên tất cả các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa không tìm thấy tổn thương qua nội soi dạ dày và nội soi đại tràng tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 05/2011-07/2011.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
VAI TRÒ CỦA NỘI SOI RUỘT NON TRONG CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT Ở RUỘT NON TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Phạm Hữu Tùng*, Hồ Đăng Quý Dũng*, Trần Đình Trí*, Bạch Thanh An*, Phạm Quốc Thông*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhằm đánh giá vai trò và hiệu quả của nội soi ruột non trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý ở ruột
non
Đối tượng-phương pháp: Tất cả các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa không tìm thấy tổn thương qua nội soi
dạ dày và nội soi đại tràng tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 05/ 2011 - 07/ 2011
Kết quả: Từ tháng 5 đến tháng 7 năm 2011, chúng tôi đã tiến hành nội soi ruột non trên 6 bệnh nhân với 8
lần nội soi (2 bệnh nhân được soi từ đường miệng và hậu môn): 5 lần từ đường miệng và 3 lần từ đường hậu môn Tuổi từ 17 - 87 Giới: 6 nam, 0 nữ Chiều dài trung bình ruột non khảo sát được: 250 cm soi từ đường miệng và 150cm soi từ đường hậu môn Thời gian soi trung bình mỗi lần soi: 120 phút Tổn thương phát hiện được: 01 trường hợp u dưới niêm (Gastrointestinal Stromal Tumors: GIST), 02 trường hợp loét hổng tràng, 01 trường hợp có nhiều túi thừa hổng tràng, 01 loét hồi tràng có cục máu đông bám (kẹp clip+chích cầm máu), 01 loét túi thừa Meckel có cục máu động bám (chích cầm máu) Tỷ lệ phát hiện được tổn thương là 6/ 6 (100%) trường hợp, can thiệp điều trị 2/ 6 (33%) trường hợp, tỷ lệ can thiệp nội soi thành công 100% trường hợp, 02 trường hợp được phẫu thuật điều trị (GIST và loét túi thừa Meckel), không có trường hợp tai biến và tử vong của thủ thuật
Kết luận: Nội soi ruột non có hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý ở ruột non Chúng tôi hy vọng
trong tương lai kỹ thuật này sẽ được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam
Từ khóa: nội soi ruột non, xuất huyết tiêu hóa ở ruột non
ABSTRACT
THE ROLE OF DOUBLE BALLOON ENTEROSCOPY (DBE) IN THE DIAGNOSTIC
AND MANAGEMENT OF SMALL BOWEL BLEEDING IN CHORAY HOSPIAL
Pham Huu Tung, Ho Dang Quy Dung, Tran Dinh Tri; Bach Thanh An, Pham Quoc Thong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 1 - 2013: 296 - 299
Background and study aims: To assess the feasibility and efficacy of double balloon enteroscopy (DBE) in
the diagnostic and management of small bowel diseases
Patients and Methods: All selective patients with overt bleeding in whom bleeding sources are not
identified by upper gastrointestinal endoscopy or colonoscopy in Cho Ray hospital from May 2011 to July 2011
Results: A total of 6 patients (6 male, no female), age range 17-87 Two patients had both antegrade
(trans-oral) and retrograde (trans-anal) examinations The remaining 3 had trans-oral examination and 1 had trans-anal only The examination time was range 120 minutes The diagnostic successful rate was 6 of 6 patients (100%), 2 patients underwent endoscopic therapy and 2 patients (33.3 %) surgery due to their diseases No complications were encountered The source of bleeding was identified in patients with tumor, ulcers, diverticulum
Conclusions: Double balloon enteroscopy can be a useful diagnostic and therapeutic tool for small bowel
disease This technique should be widely used in Vietnam
* Khoa Nội soi - BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS Phạm Hữu Tùng ĐT: 0983121105 Email: huutungbvcr@yahoo.com
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Keywords: Double balloon enteroscopy, Small bowel bleeding
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nội soi ruột non bằng bóng đôi (Double
balloon enteroscopy - DBE) là kỹ thuật nội soi
mới, được phát minh bởi Yamamoto và cộng sự
tại Đại học Jichi Medical Nhật Bản, lần đầu tiên
được công bố và ứng dụng trong lâm sàng vào
năm 2001 Hệ thống DBE bao gồm ống soi dài
200cm, over-tube dài 145cm có bóng làm băng
latex tại đầu mỗi ống Cả hai bóng được điều
khiển bơm lên và xả xuống bởi hệ thống bơm
khí DBE được dựa trên cơ sở kỹ thuật phối hợp
của 2 bóng nhằm đưa máy soi vào từng đoạn của
ruột Ống soi có thể đưa vào từ đường miệng
hoặc từ đường hậu môn, cho phép quan sát để
chẩn đoán, sinh thiết và can thiệp điều trị các
bệnh lý ở ruột non, như cầm máu trong xuất
huyết, cắt polyp, gắp dị vật, nong và đặt stent
Với những tiến bộ gần đây trên thế giới đã
giới thiệu hai phương pháp mới cho phép khảo
sát được ruột non đó là DBE và nội soi viên
nang, cả hai kỹ thuật này đã được áp dụng và bổ
sung cho nhau: Nội soi viêm nang cho ra hình
ảnh và DBE cho chẩn đoán và điều trị tổn
thương
Ở Việt Nam, phương pháp DBE chỉ mới
được áp dụng ở một số ít trung tâm Do vậy, qua
một số trường hợp ban đầu được thực hiện tại
Bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi muốn xem xét khả
năng áp dụng và hiệu quả của DBE trong chẩn
đoán và điều trị bệnh lý ở ruột non
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chẩn chọn bệnh
Tất cả các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa
không tìm thấy tổn thương qua nội soi dạ dày và
nội soi đại tràng
Tiêu chuẩn loại trừ
Cũng giống như trong nội soi dạ dày và nội
soi đại tràng, người trưởng thành không đồng ý
thực hiện thủ thuật, tình trạng huyết động bệnh
nhân không ổn định cho phép thực hiện thủ
thuật một cách an toàn
Phương pháp nghiên cứu
Báo cáo hàng loạt ca lâm sang
Dụng cụ và kỹ thuật
- Hệ thống máy nội soi Fujinon: Ống soi EN-450P5, EN-450T5
- Hệ thống bơm bóng, overtube TS-12140, TS-13140
- Dụng cụ nội soi: Kim chích cầm máu, Clip…
Tiến hành theo các bước như sơ đồ kỹ thuật sau:
1: Đưa ống soi vào trong overtube
2 Đặt máy soi đến tá tràng (D2 hoặc D3)
3 Bơm bóng đầu ống soi để cố định ống soi
4 Luồn overtube vào và bơm bóng của overtube để cố định vào thành ruột non
5 Tiếp tục luồn ống soi vào sâu bên trong lòng ruột non
6 Bơm bóng đầu ống soi để cố địng ruột non
7 Xả bóng của overtube
8 Luồn overtube dọc theo ống soi và bơm bóng của overtube để cố định vào thành ruột non
9 Xác định chắc chắn ruột đã được cố định bởi 2 bóng Rút và nắn đồng thời ống soi và overtube
10 Xả bóng ống soi
11 Lặp lại các bước 5-10 để đưa ống soi đi sâu hơn
Chuẩn bị bệnh nhân
Trước soi: Chuẩn bị như nội soi đại tràng, cho uống thuốc xổ Fleet soda hoặc Fortrans Trong khi soi:
- Theo dõi: M, HA, Sp02
- Tiền mê bằng: Dolargan và Midazolam
KẾT QUẢ
Từ tháng 5 đến tháng 7 năm 2011, chúng tôi
đã tiến hành nội soi ruột non trên 6 bệnh nhân
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
với 8 lần nội soi (2 bệnh nhân được soi từ 2
đường miệng và hậu môn): 5 lần từ đường
miệng và 3 lần từ hậu môn Tuồi từ 17-87; Giới: 6
nam, 0 nữ Chiều dài trung bình ruột non khảo
sát được: 250cm soi từ đường miệng và 150cm
soi từ đường hậu môn (ước tính) Thời gian soi
trung bình mỗi lần soi: 120 phút
Tổn thương phát hiện được: 01 trường hợp u
dưới niêm xuất huyết (GIST – xác định bằng
phẫu thuật và mô bệnh học), 02 trường hợp loét
hổng tràng, 01 bênh nhân có nhiều túi thừa hổng
tràng, lúc nội soi soi không thấy tổn thương
đang xuất huyết, 01 loét hồi tràng có cục máu
đông bám (Forrest IIb), 01 loét túi thừa Meckel
có cục máu động bám Tỷ lệ phát hiện được tổn
thương là 6/6 (100%) trường hợp, can thiệp điều
trị 2/6 (33%) trường hợp
Trong nhóm nghiên cứu có 2 trường hợp được phẫu thuật điều trị là 01 bệnh nhân u dưới niêm có loét bề mặt ở hổng tràng (GIST) 01 trường hợp là loét túi thừa Meckel, bệnh nhân xuất huyết tái phát nhiều lần, kết quả nội soi là loét có cục máu đông bám bề mặt ổ loét, chúng tôi tiến hành chích cầm máu bằng HSE 3%, đánh dấu bằng mực chuyên dụng, bệnh nhân được mổ nội soi 1 tuần sau soi 01 trường hợp loét hồi tràng xuất huyết, có cục máu đông bám bề mặt, trường hợp này được can thiệp kẹp 1 clip kết hợp với chích cầm máu, bệnh nhân ổn định và xuất viện Các bệnh nhân còn lại không có chỉ định can thiệp nội soi cũng như phẫu thuật Không có trường hợp tai biến và tử vong của thủ thuật
U dưới niêm mạc ở ruột non (GIST) Hình ảnh loét túi thừa Meckel’s qua nội soi ruột non
BÀN LUẬN
Chỉ định và khả năng điều trị
Nội soi ruột non được chỉ định cho những
bệnh nhân nghi ngờ bệnh lý ở ruột non và cần
phải chẩn đoán chính xác để quyết định điều trị
Những chỉ định và can thiệp cụ thể như(5): Tổn
thương nghi ngờ bởi nội soi viên nang (capsule
endoscopy) cần được chẩn đoán và điều trị, xuất
huyết tiêu hóa đại thể hoặc tiềm ẩn mà chưa tìm
thấy nguyên nhân khi nội soi dạ dày và nội soi
đại tràng đều cho kết quả âm tính, chẩn đoán và
điều trị hẹp ruột non (sinh thiết, nong, đặt stent),
u ruột non cần được sinh thiết hoặc cần cắt đốt
qua nội soi, chụp mật tuỵ ngược dòng và can
thiệp điều trị bệnh lý mật tụy trên ngững bệnh
nhân mổ nối Billroth II hoặc Roux-en-Y, chỉ định
lấy dị vật ở ruột non, tháo lồng ruột non, nội soi
đại tràng trong những trường hợp khó như dính
ruột…Vì bước đầu tiếp cận với kỹ thuật mới nên chỉ định của chúng tôi còn hạn chế, chỉ thực hiện trên những bệnh nhân có xuất huyết rõ ràng để
hy vọng sẽ tìm thấy tổn thương dễ dàng hơn Với kết quả ban đầu đáng khích lệ và kỹ thuật ngày càng hoàn thiện, chúng tôi hy vọng trong tương lai nội soi ruột non sẽ được chỉ định rộng rãi hơn nhằm phát huy khả năng chẩn choán và điều trị không những bệnh lý ở ruột non mà cả bệnh lý mật tụy trên những bệnh nhân phẫu thuật Billroth II và Roux-en-Y
Nhận xét về kỹ thuật và vai trò của nội soi ruột non trong xuất huyết ruột non
Thời gian soi kéo dài và over-tube đưa qua đường miệng là nguyên nhân gây khó chịu cho bệnh nhân Do vậy, đòi hỏi phải tiền mê trong khi thực hiện thủ thuật Kỹ thuật nội soi ruột non đòi hỏi bác sỹ nội soi có kinh nghiệm và màng
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
tăng sáng, đặc biệt cho những người mới bắt đầu
thực hiện nội soi ruột non(1) Chúng tôi thực hiện
nội soi ruột non không có màng tăng sáng do
vậy chiều dài ruột non được khảo sát ngắn hơn
so với các nghiên cứu, đặc biệt là nội soi từ
đường hậu môn dễ tạo xoắn nếu không có màng
tăng sáng rất khó khăn cho việc tháo xoắn
Khả năng chẩn đoán của nội soi ruột non
bằng bóng đôi 43-90%(3,4) Các biến chứng nặng
của DBE khoảng 1% các trường hợp(2) Các biến
chứng gây ra có thể liên quan đến Overtube,
bóng, và các thủ thuật điều trị(6) Các biến chứng bao gồm thủng, xuất huyết, viêm tụy cấp…Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp có biến chứng, có lẽ là vì chúng tôi không can thiệp thủ thuật có nguy cơ xuất huyết hay thủng, bước đầu thực hiện nên chúng tôi không cố đưa máy soi vào sâu mà dừng thủ thuật khi thấy được tổn thương (đối với bệnh nhân có nguy cơ cao) hoặc khi thấy không thể đưa máy soi vào xa hơn nữa
Hiện nay việc chẩn đoán bệnh lý ruột non
còn nhiều hạn chế Một số phương thường được
sử dụng hiện nay như CT scan, X-quang đường
tiêu hoá có cản quang, siêu âm để chẩn đoán u
ruột non hay chụp mạch máu (DSA) để chẩn
đoán xuất huyết …Tuy nhiên, khả năng chẩn
đoán bệnh lá rất thấp và không thể can thiệp
điều trị Nội soi ruột non là một tiến bộ mới
trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý ở ruột non,
nhiều công trinh nghiên cứu cho thấy nội soi
ruột non có hiệu quả cao trong chẩn đoán và
điều trị, tai biến thấp(5)
Kỹ thuật nội soi bóng đôi có thể thực hiện
được bởi bác sỹ nội soi có kinh nghiệm Bệnh
nhân cần phải được tiền mê, do vậy có thể thực
hiện thủ thuật tại phòng mổ hoặc tại phòng soi
có đầy đủ thiết bị theo dõi Overtube và Balloon
được sử dụng 1 lần vì vậy chi phí cho thủ thuật
tương đối cao, nhưng so với chi phí và hậu quả
của phẫu thuật thì nội soi ruột non cũng có thể
chấp nhân được trong hoàn cảnh kinh tế ở Việt
Nam hiện nay
KẾT LUẬN
Bước đầu thực hiện nội soi ruột non bằng hệ
thống nội soi ruột non bóng đôi, với số lượng
bệnh nghiên cứu còn ít, nhưng với kết quả ban
đầu đáng khích lệ, chúng tôi ghi nhận rằng nội soi bóng đôi hoàn toàn có thể thực hiện tại Việt Nam, rất cần thiết và có hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý ở ruột non Chúng tôi
hy vọng trong tương lai kỹ thuật này sẽ được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Endoscopy, 38, pp 22 - 26
“Double-balloon enteroscopy: The first fifty investigations in the Czech Republic” Folia Gastroenterol Hepatol, 4 (4): pp 135 – 148
comparison of capsule endoscopy and double-balloon enteroscopy in patients with suspected small-bowel bleeding” Endoscopy, 38, pp 59-66
“Efficacy of Double-Balloon Enteroscopy in the Evaluation and Treatment of Bleeding and Non-Bleeding Small Bowel Disease” Gastroenterol; 45, pp 237–243
Contraindications, and Preoperative Examination” Double-Balloon Endoscopy:Theory and Practice, pp 9-13
Complications” Double-Balloon Endoscopy: Theory and Practice, pp 47-49
H, Kawabe T, Omata M, Koibe K (2011), “Single-balloon versus double-balloon endoscopy for achieving total enteroscopy: a randomized, controlled trial” Gastrointestinal Endoscopy, 73, pp 734-739