Nghiên cứu tiến hành khảo sát 130 trẻ suy hô hấp nhập khoa Hồi sức sơ sinh BVNĐ I, trong đó 38% trẻ bị ngạt lúc sanh, 90% biểu hiện suy hô hấp trong vòng 48 giờ đầu sau sanh, tỷ lệ Nam/Nữ là 2,25/1. Viêm phổi là nguyên nhân suy hô hấp hàng đầu (44%), bệnh màng trong đứng thứ hai với tỷ lệ cao (28%). Mời các bạn tham khảo!
Trang 1TRONG SUY HÔ HẤP SƠ SINH
Hoàng Trọng Kim*, Huỳnh Thị Duy Hương*, Trương Hồng Trang*
TÓM TẮT
Hiện nay, suy hô hấp vẫn là hội chứng thường gặp nhất trong thời kỳ sơ sinh Ngoài PaO2, PaCO2 , hai chỉ số AaDO2 và a/APO2 có giúp theo dõi diễn biến suy hô hấp, tiên lượng khả năng đặt nội khí quản và tử vong hay không? Trong thời gian 11 tháng, chúng tôi đã khảo sát 130 trẻ suy hô hấp nhập khoa Hồi sức sơ sinh BVNĐ I, trong đó 38% trẻ bị ngạt lúc sanh, 90% biểu hiện suy hô hấp trong vòng 48 giờ đầu sau sanh, tỷ lệ Nam/Nữ là 2,25/1 Viêm phổi là nguyên nhân suy hô hấp hàng đầu (44%), bệnh màng trong đứng thứ hai với tỷ lệ cao (28%) Thở áp lực dương liên tục (CPAP) là phương tiện cung cấp oxy quan trọng nhất tại khoa hồi sức sơ sinh AaDO2 và a/APO2 sau 1 giờ điều trị oxy không thay đổi so với lúc nhập khoa Sau 1 giờ điều trị, AaDO2 ≥ 250mmHg có ý nghĩa tiên lượng đặt nội khí quản; AaDO2 ≥ 341mmHg hoặc a/APO2 ≤ 0,155 có ý nghĩa tiên lượng nguy cơ tử vong Tóm lại, thời điểm đầu tiên phù hợp nhất để lấy khí máu động mạch trong suy hô hấp sơ sinh là sau cung cấp oxy 1 giờ Ngoài ra cần tăng cường sử dụng CPAP thuần thục ở tuyến trước để giảm tình trạng quá tải cho tuyến y tế cuối cùng
SUMMARY
EVALUATION OF ALVEOLAR – ARTERIAL OXYGEN TENSION DIFFERENCE (AaDO2) AND ARTERIAL – ALVEOLAR OXYGEN TENSION RATIO (a/APO2) IN NEONATAL
REPIRATORY DISTRESS
Hoang Trong Kim, Huynh Thi Duy Hương, Truong Hong Trang
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 72 - 77
Nowadays, respiratory distress is still being the most common syndrome during neonatal period Besides PaO2, PaCO2 , do AaDO2 and a/APO2 have any effects in follwing the progress of respiratory distress, pronogsticating risk of intubation or death? During 11 months, we evaluated 130 cases of neonatal respratory distress in NICU of Children’s Hospital N°1 In this population, the rate of perinatal asphyxia was 38%; Male:Female ratio was 2.25:1; 90% patients initiated respiratory distress in first 48 hours The most common cause was pneumonia (44%), the second was respiratory disress syndrome (RDS) with rather high percentage (28%) Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) was the most important method for treatment respiratory distress in NICU There was no change of AaDO2 and a/APO2 between two point of time: admission and 1 hour after providing oxygen At the second time, a patient was at risk of intubation if AaDO2 ≥ 250mmHg; if AaDO2 ≥ 341mmHg or a/APO2 ≤ 0,155, a patient might
be died In con clusion, the best time to take arterial blood gas for neonatal respiratopry distress was 1 hour after admision NICU Furthermore, CPAP should be used in the primary hospitals in order to reduce the excess of patients in tertiary medical center
* Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP.HCM
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay suy hô hấp vẫn là hội chứng thường
gặp nhất trong thời kỳ sơ sinh Chẩn đoán xác định
suy hô hấp, đánh giá chức năng phổi, độ nặng của
bệnh có thể dựa vào khí máu động mạch Tại Việt
Nam chưa có nghiên cứu nào về hai chỉ số khuynh áp
oxy phế nang động mạch (AaDO2) và tỷ lệ áp suất oxy
động mạch phế nang (a/APO2) Do đó, chúng tôi
khảo sát hai chỉ số này về các khía cạnh: theo
dõi điều trị, tiên lượng khả năng đặt nội khí quản
và nguy cơ tử vong
Mục tiêu nghiên cứu
1 Xác định sự thay đổi của AaDO2 và a/APO2 sau
1 giờ và khi kết thúc điều trị oxy ở trẻ sơ sinh suy hô
hấp
2 Xác định mối tương quan của AaDO2 và a/APO2
với tiên lượng khả năng đặt nội khí quản và nguy cơ
tử vong
3 Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ học,
nguyên nhân, phương pháp cung cấp oxy, thời gian
điều trị và tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh suy hô hấp
TỔNG QUAN Y VĂN
Khuynh áp oxy phế nang động mạch
(AaDO2)
Là hiệu số áp suất phần oxy phế nang và áp suất
phần oxy động mạch, tính bằng mmHg(2,7,8)
AaDO2 = P A O2 – PaO2
P A O2 = PiO2 – PaCO2/R = FiO2(P B – 47) –
PaCO2/R
Trong đó: PiO2 là áp suất oxy trong khí thở vào;
FiO2 là nồng độ oxy trong khí thở vào; PB =
760mmHg; R là thương số hô hấp (bình thường
người lớn R = 0,8; sơ sinh R = 1)
Bình thường: + FiO2 = 0,21: AaDO2 <
10mmHg ở người lớn
AaDO2 < 30mmHg ở trẻ sơ sinh
+ FiO2 > 0,3 : AaDO2 < 50mmHg
+ FiO2 = 1 : AaDO2 = 30 - 60mmHg
tiên gợi ý định lượng rối loạn trao đổi khí tại phế nang AaDO2 phụ thuộc FiO2.Khi so sánh AaDO2 trong nhiều mẫu máu, FiO2 của các mẫu máu phải như nhau(5,6)
Tỷ lệ áp suất oxy động mạch phế nang (a/APO2 )
Là tỷ lệ sự vận chuyển thành công oxy từ phế nang đến máu động mạch(6,8)
a/APO2 = PaO2/ P A O2
PaO2: áp suất phần oxy động mạch; PAO2 là áp suất phần oxy phế nang
a/APO2 phụ thuộc FiO2và phản ánh ổn định sự trao đổi khí(1,4) Bình thường a/APO2> 0,75 a/APO2 chính xác khi FiO2>30% và PaO2< 100 mmHg a/APO2được sử dụng để đánh giá độ nặng của bệnh lý phổi, đặc biệt là bệnh màng trong
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, và phân tích
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân suy hô hấp nhập khoa hồi sức sơ
sinh, bệnh viện Nhi Đồng I từ 04/2003 đến 02/2004
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả trẻ sơ sinh (≤ 28 ngày tuổi) nhập khoa có biểu hiện lâm sàng suy hô hấp và gia đình đồng ý hợp tác nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
+ Thay đổi FiO2 trong vòng 1 giờ đầu nhập khoa
+ Không khảo sát a/APO2 khi PaO2 ≥ 100 mmHg và hoặc FiO2 ≤ 30%
+ Gia đình không hợp tác
Cỡ mẫu
Áp dụng công thức n = Z1-α/2 2 σ2 / d2 Với Z= 1,96; d = 6; σ = 32,9 (7) Ỵ n = 115,5 hay cần nghiên cứu tối thiểu 116 bệnh nhân
Mẫu được chọn theo phương pháp liên tiếp (Consecutive) từ 04/2003 đến 02/2004
Trang 3quay:
• Mẫu 1: Trong vòng 15 phút đầu nhập khoa,
đã cung cấp oxy
• Mẫu 2: Sau cung cấp oxy 1 giờ
• Mẫu 3: Sau 1 giờ ngưng oxy hoặc trước khi tử
vong
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Trong 11 tháng khảo sát được 130 trường hợp đạt
các tiêu chí chọn bệnh, trong đó có 63 trẻ đạt tiêu
chuẩn khảo sát a/APO2
Giới tính
Tỷ lệ Nam/Nữ = 2,25/1
Địa phương
68,5% bệnh nhân đến từ các tỉnh
Nơi sanh
74% sanh tại trung tâm y tế huyện và bệnh viện
tỉnh, 20% sanh tại bệnh viện tư
Ngày tuổi khởi bệnh
90% biểu hiện suy hô hấp trong vòng 48 giờ đầu
sau sanh
Tuổi thai
Tỷ lệ trẻ non tháng và đủ tháng cùng chiếm
khoảng 50%
Cân nặng lúc sanh
Tỷ lệ trẻ nhẹ cân và không nhẹ cân cùng xấp xỉ
50% Nhóm rất nhẹ cân (VLBW) chiếm đến 8,5%
Tình trạng ngạt lúc sanh
Chiếm 38% trường hợp, chứng tỏ ngạt là một
nguyên nhân quan trọng gây suy hô hấp sơ sinh
Nguyên nhân suy hô hấp
90,8% tại phổi và 9,2% ngoài phổi Trong các
nguyên nhân tại phổi, viêm phổi là thường gặp nhất
(44%), tỷ lệ bệnh màng trong tăng gấp đôi so với năm
1997 (từ 14% lên 28%)(9)
Bệnh lý Số ca Tỷ lệ (%)
Hít nước ối phân su 13 11 Cơn khó thở nhanh thoáng qua 1 0,8
Teo thực quản và Viêm phổi 4 3,4 Tim bẩm sinh không tím và Viêm phổi 3 2,5
Phương pháp cung cấp oxy
Râu mũi (Cannula): Tỷ lệ sử dụng 46%, chứng
tỏ 54% còn lại suy hô hấp trung bình đến nặng, phù hợp 50% dân số nghiên cứu là sanh non và 28% mắc bệnh màng trong
Thở áp lực dương liên tục (CPAP): Tỷ lệ sử
dụng 86%, tăng so với năm 1997 (70%)(9) và được dùng nhiều nhất Như vậy CPAP ngày càng quan trọng trong điều trị suy hô hấp sơ sinh
Giúp thở (thở máy hoặc bóp bóng): Tỷ lệ sử
dụng 53%, năm 1997 chỉ có 20%(9), tuy nhiên vẫn thấp hơn tỷ lệ dùng CPAP, chứng tỏ CPAP là phương tiện cung cấp oxy quan trọng hàng đầu tại khoa hồi sức sơ sinh Ngoài ra tới 20% (14/69 bệnh nhân) thở máy quá 2 tuần, đây là những trường hợp nguy cơ cao mắc các biến chứng tổn thương võng mạc, loạn sản phế quản phổi mà chúng tôi chưa có điều kiện theo dõi
Bảng 2: Phân bố thời gian giúp thở
Thời gian Số ca Tỷ lệ (%)
Thời gian cung cấp FiO2 > 60%
50% bệnh nhân có nguy cơ ngộ độc oxy vì sử dụng FiO2 > 60% quá 24 giờ
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
Bảng 3: Phân bố thời gian cung cấp FiO2 > 60%
Thời gian Số ca Tỷ lệ (%)
> 1 – 3 ngày 36 27,7
> 3 – 7 ngày 18 13,8
> 7 – 14 ngày 8 6,2
Tổng thời gian cung cấp oxy:
12,1 ± 12 ngày
Tổng thời gian điều trị tại khoa HSSS
15,3 ± 13 ngày
Tỷ lệ tử vong
31,5%, không thay đổi so với năm 1997, nhưng tỷ
lệ bệnh nặng cao hơn(9), chứng tỏ việc điều trị có tiến
bộ Tại Mỹ, tử vong sơ sinh do suy hô hấp tại tuyến
cuối chỉ chiếm 13,9%(3)
Sự thay đổi AaDO2 và a/APO2 sau điều
trị oxy
AaDO2
Bảng 4 : Tỷ lệ phân bố AaDO2 lúc nhập khoa
AaDO2 nhập khoa (mmHg) Số ca Tỷ lệ (%)
60 - < 250 59 45,4
90% trường hợp có AaDO2 > 60mmHg hay bất
thường trao đổi khí tại phế nang, trong đó 50%
AaDO2 > 250mmHg (tăng mức độ trung bình và
nặng), tương xứng với 50% bệnh nhân cần giúp thở,
50% trường hợp dùng FiO2 > 60% quá 24 giờ Như
vậy có thể xem AaDO2 > 250 mmHg như 1 tiêu
chuẩn cận lâm sàng để đánh giá độ nặng suy hô hấp
Lúc nhập khoa AaDO2 trung bình là 262,82 ±
172,94 mmHg Sau 1 giờ điều trị oxy AaDO2 không
thay đổi có ý nghĩa thống kê Khi hồi phục (ngưng
oxy, lâm sàng không suy hô hấp) 100% trường hợp
AaDO2 < 60mmHg Ngược lại trước tử vong, 100%
bệnh nhân có AaDO2 > 60mmHg Như vậy suy hô
hấp dù do nguyên nhân gì cuối cùng cũng dẫn tới rối
loạn trao đổi khí tại phế nang
a/APO2
Có 63 trường hợp thỏa điều kiện FiO2 > 30% và
PaO2 < 100mmHg
Lúc nhập khoa, a/APO2 trung bình là 0,20 ± 0,1; với 90% a/APO2 ≤ 0,35 (giảm trung bình đến nặng), 40% a/APO2 < 0,15 (rối loạn oxy hóa máu rất nặng), có chỉ định đặt nội khí quản Sau 1 giờ điều trị oxy a/APO2 không thay đổi có ý nghĩa thống kê Trước tử vong, 100% trường hợp a/APO2 < 0,75, tuy nhiên trong 1/3 trường hợp hồi phục a/APO2 vẫn bất thường Phải chăng a/APO2 nhạy cảm hơn aADO2 trong đánh giá rối loạn oxy hóa máu?
Giá trị tiên lượng của AaDO2 và a/APO2
Tiên lượng khả năng đặt nội khí quản
AaDO2: AaDO2 lúc nhập khoa ≥ 240mmHg và
AaDO2 sau cung cấp oxy 1 giờ ≥ 221,3mmHg có ý nghĩa tiên lượng khả năng đặt nội khí quả
Bảng 5: Độ nhạy và độ đặc hiệu của AaDO2 lúc nhập
khoa với tiên lượng khả năng đặt nội khí quản
Ngưỡng AaDO2 lần
1 (mmHg) 233 235 237 242 250 258 268
Độ nhạy (%) 58 58 58 58 57 55 55 Độ đặc hiệu (%) 64 66 67 69 69 70 70 Chỉ số Younden 0,22 0,24 0,25 0,27 0,26 0,25 0,25
Bảng 6: Độ nhạy và độ đặc hiệu của AaDO2 sau 1 giờ
cung cấp oxy với tiên lượng khả năng đặt nội khí quản
Ngưỡng AaDO2 lần 2 (mmHg) 238 242 246 250 256 263 266
Độ nhạy (%) 61 61 61 61 59 58 57 Độ đặc hiệu (%) 64 66 67 69 69 69 69
Chỉ số Younden 0,25 0,27 0,28 0,30 0,28 0,27 0,26
Chúng tôi chọn giá trị ngưỡng AaDO2 = 250mmHg sau 1 giờ cung cấp oxy Khi đó, độ nhạy là 61%, độ đặc hiệu 69%, PV+ 69%, PV− 61%, LR+ 1,95,
LR− 0,56
a/APO2: a/APO2 không có ý nghĩa tiên lượng khả
năng đặt nội khí quản
Phân tích đa biến FiO2 và AaDO2 sau 1 giờ cung cấp oxy:
Trang 5Tiên lượng nguy cơ tử vong
AaDO2: AaDO2 lúc nhập khoa ≥ 322,9mmHg và
AaDO2 sau cung cấp oxy 1 giờ ≥ 336,8mmHg đều có
ý nghĩa tiên lượng nguy cơ tử vong
Bảng 7: Độ nhạy và độ đặc hiệu của AaDO2 lúc nhập
khoa với tiên lượng nguy cơ tử vong
Ngưỡng AaDO2
lần 1(mmHg) 315 317 321 324 326 327 328
Độ nhạy (%) 81 81 81 81 75 75 69
Độ đặc hiệu (%) 68 70 72 75 74 77 77
Chỉ số Younden 0,49 0,51 0,53 0,56 0,49 0,52 0,46
Bảng 8: Độ nhạy và độ đặc hiệu của AaDO2 sau 1 giờ
cung cấp oxy với tiên lượng nguy cơ tử vong
Ngưỡng AaDO2
lần 2 (mmHg) 337 339 340 341 345 349 352
Độ nhạy (%) 67 67 67 68 60 60 53
Độ đặc hiệu (%) 80 82 84 87 89 91 91
Chỉ số Younden 0,47 0,49 0,51 0,55 0,49 0,51 0,44
Giá trị ngưỡng AaDO2 = 341mmHg sau cung cấp
oxy 1 giờ có ý nghĩa tiên lượng nguy cơ tử vong Khi
đó, độ nhạy là 68%, độ đặc hiệu 87%, PV+ 70%, PV−
86%, LR+ 5,07, LR− 0,37
a/APO2: Chỉ a/APO2 sau 1 giờ cung cấp oxy ≤
0,158 có ý nghĩa tiên lượng nguy cơ tử vong
Bảng 9: Độ nhạy và độ đặc hiệu của a/APO2 sau 1
giờ cung cấp oxy với tiên lượng nguy cơ tử vong
Ngưỡng
a/APO2 0,125 0,135 0,145 0,155 0,170 0.195 0,205
Độ nhạy (%) 50 56 56 69 68 75 75
Độ đặc hiệu
Chỉ số
Younden 0,31 0,33 0,28 0,39 0,36 0,30 0,26
Giá trị ngưỡng a/APO2 = 0,155 sau cung cấp oxy
1 giờ có ý nghĩa tiên lượng nguy cơ tử vong với độ
nhạy 69%, độ đặc hiệu 70%, PV+ 44%, PV− 87%, LR+
2,31, LR− 0,45
Phân tích đa biến FiO2, AaDO2, a/APO2 ; so sánh
bằng đường ROC giá trị tiên lượng của AaDO2 và
a/APO2: AaDO2 không phụ thuộc FiO2 và giá trị hơn
a/APO2 trong tiên lượng nguy cơ tử vong
và a/APO2
Diện tích dưới đường cong
ROC Độ lệch chuẩn
KẾT LUẬN
Suy hô hấp sơ sinh khởi bệnh rất sớm, 90% trong vòng 48 giờ đầu sau sanh, tỷ lệ Nam/Nữ là 2,25/1, hơn 1/3 trường hợp bị ngạt lúcsanh Viêm phổi vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây suy hô hấp, bệnh màng trong đứng thứ hai, nhưng tỷ lệ tăng cao (28%) Thở áp lực dương liên tục (CPAP) là phương tiện quan trọng nhất trong điều trị suy hô hấp sơ sinh Do đó, nếu CPAP được phổ biến và áp dụng tốt ở y tế tuyến trườc thì có thể giảm bớt tình trạng quá tải ở tuyến y tế cuối cùng
AaDO2 và a/APO2 sau 1 giờ điều trị oxy không thay đổi có ý nghĩa thống kê so với lúc nhập khoa Hơn nữa sau 1 giờ, AaDO2 ≥ 250mmHg có ý nghĩa tiên lượng đặt nội khí quản; AaDO2 ≥ 341mmHg hoặc a/APO2 ≤ 0,155 có ý nghĩa tiên lượng nguy cơ tử vong Vì vậy thời điểm lấy khí máu động mạch lần đầu tiên phù hợp nhất trên trẻ sơ sinh suy hô hấp là sau khi cung cấp oxy 1 giờ, vừa đánh giá tình trạng hô hấp, hiệu quả điều trị, vừa tiên lượng sớm khả năng đặt nội khí quản và nguy cơ tử vong Tóm lại, ngoài những chỉ số thông thường (PaO2, PaCO2 ), cần quan tâm đến các chỉ số thể hiện sự trao đổi khí như AaDO2, a/APO2 nhằm phát hiện sớm trường hợp nặng, theo dõi sát hơn diển biến suy hô hấp sơ sinh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
(1995), “Gas exchange indices – how valid are they?”,
South African Medical Journal, 85(11): 1227-1232
2 Dean R.H, Robert M.K (1996), “Indices of oxygenation
and ventilation”, Essentials of Mechanical Ventilation,
McGraw- Hill, 155-158
H.C (2001), “Epidemiology of neonatal respiratory
failure in the United States”, American Journal of Respiratory Critical Care Medicine, 164(7): 1154-1160
Trang 6Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
7 Nguyễn Đình Hải (2001), Khảo sát rối loạn trao đổi khí máu động mạch trong suy hô hấp cấp do một số bệnh phổi ở trẻ em, Đại học Y Dược TPHCM
4 Gabriel G.H, J Julio P.F (1998), “Respiratory failure”,
1177-1780
8 Lê Thị Tuyết Lan, Các chỉ số oxy trong máu, ý nghĩa lâm sàng, Bộ môn Sinh lý Học, Đại học Y Dược
TPHCM
of the respiratory pathology and disease”, Kendig’s
Disorders of the Respiratory Tract in Children,
W.B.Sauders, 6 th ed, 27-73 (40)
principles”, Assisted Ventilation of the Neonate,
W.B.Sauders, 3 rd ed, 21-65
9 Phạm Thị Thanh Tâm (1998), Khảo sát rối loạn trao đổi khí trong máu trong suy hô hấp sơ sinh, Bộ môn
Nhi, Đại học Y Dược TPHCM