Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhận xét các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả thai kỳ ở những thai phụ có Hội chứng Thận hư đến khám và điều trị tại khoa thận Bệnh viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu tiến hành trên tất cả thai phụ được chẩn đoán hội chứng thận hư đến khám và điều trị tại khoa Thận Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 2/2002 đến 11/2009.
Trang 1NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ THAI KỲ Ở
THAI PHỤ CĨ HỘI CHỨNG THẬN HƯ
Châu Thị Kim Liên*
TĨM TẮT
Mục đích: Nhận xét các đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng và kết quả thai kỳ ở những thai phụ cĩ Hội
chứng Thận hư đến khám và điều trị tại khoa Thận Bệnh viện Chợ Rẫy
Đố i tuợng và phương pháp: nghiên cứu tiền cứu, mơ tả trên tất cả thai phụ đựoc chẩn đốn Hội
chứng Thận hư đến khám và điều trị tại khoa Thận Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 2/2002 đến 11/2009
Kết quả: 55 thai phụ từ 17 đến 41 tuổi được hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận
lâm sàng và theo dõi thai kỳ đến sau khi sinh 3 tháng cĩ các đặc điểm: cĩ tiền sử bệnh thận:12,7%; triệu
chứng phù chiếm tỉ lệ cao nhất (95%),tăng huyết áp chỉ cĩ 10,9%.Đặc điểm nổi bật là số bệnh nhân khơng
được xét nghiệm nước tiểu định kỳ từ đầu thai kỳ để phát hiện và chẩn đĩan đúng bệnh thận chiếm tỉ lệ khá
cao (83,7%)
Kết luận: Nên xét nghiệm nước tiểu định kỳ ở tất cả thai phụ và khi phát hiện bệnh thận nên được gửi
đến Bác sĩ chuyên khoa Thận càng sớm càng tốt để được chẩn đốn và điều trị kịp thời nhằm đưa đến một
thai kỳ thành cơng tốt đẹp
Từ khĩa: Hội chứng thận hư, kết quả thai kỳ
SUMMARY
CLINICAL AND LABORATORY FEATURES AND PREGNANCY OUTCOME IN
PREGNANT WOMEN WITH NEPHROTIC SYNDROME
Chau Thi Kim Lien* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 2 - 2010: 621 - 626
Objective: To describe the clinical and laboratory features and pregnancy outcome in pregnant
women with proteinuria
Materials and methods: A prospective, descriptive study including all pregnant women with
proteinuria>3.5g/24g, followed at the Department of Nephrology, Cho Ray Hospital from February 2002
to November/ 2009
Results: 55 pregnant women, aged 17 to 41 underwent clinical and laboratory investigations and
were followed to 3 months postpartum.12.7% of them were found to have previous history of kidney
diseases The most common sign was edema(95%),hypertension was only 10.9% Remarkably, 83.7%
pregnant women did not have periodic urinalysis from the beginning of pregnancy to detect kidney
diseases
Conclusions: All pregnant women should undergo periodic urinalysis and those with proteinuria
should be referred to a nephrologist for early diagnosis and treatment in order to improve pregnancy
outcome
Keywords: Nephrotic syndrome, pregnancy outcome
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiểu đạm xuất hiện trong thai kỳ là một triệu chứng thường gây lo âu cho các bác sĩ sản khoa và gây
bối rối cho các bác sĩ nội khoa về chẩn đốn và tiên lượng cho thai.Theo y văn, tiểu đạm trong thai kỳ cĩ
thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, vì vậy tiên lượng cũng rất khác nhau
Trong những năm gần đây khoa Thận Bệnh viện Chợ Rẫy tiếp nhận bệnh nhân cĩ thai cĩ vấn đề về
thận do các bệnh viện sản gửi khơng ngừng tăng lên,lý do được gửi đến cho bác sĩ nội khoa phần lớn là vì
tiểu đạm
Trên thế giới cĩ rất nhiều nghiên cứu khảo sát các bệnh lý gây tiểu đạm trong thai kỳ(0,3,7,9,10,11,13,19) đặc
biệt tiểu đạm ở mức Hội chứng Thận hư và ảnh hưởng của chúng lên tiên lượng thai nhi(0,3,5,7,11,12,15) nhưng
* Khoa Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh
Trang 2chưa cĩ cơng trình nghiên cứu nào được thực hiện ở Việt nam để khảo sát vấn đề này
Ở nước ta, các thai phụ bị Hội chứng Thận hư thường cĩ đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng gì? kết
quả thai kỳ ra sao ? Đây là những câu hỏi mà các thầy thuốc chuyên khoa Thận cần phải trả lời để lý giải
cho vấn đề chẩn đốn, quản lý,điều trị và tư vấn một bệnh nhân cĩ bệnh thận mang thai.Thực tế này đã
thúc giục chúng tơi thực hiện đề tài với hy vọng qua đĩ sẽ ghi nhận những thơng tin cần thiết giúp ích cho
thực hành lâm sàng hàng ngày về nội khoa Thận
Mục tiêu nghiên cứu
- Mơ tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả thai kỳ ở các thai phụ cĩ Hội chứng Thận hư
- Bước đầu nhận xét mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả thai kỳ ở
thai phụ cĩ Hội chứng Thận hư
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân cĩ thai xét nghiệm đạm niệu > 3,5 g/24g đến khám và điều trị tại phịng khám thận hoặc
nhập viện khoa Thận Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 02 / 2002 đến 11/2009
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân cĩ bệnh đái tháo đường
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Hàng lọat ca, tiền cứu, mơ tả
Thu thập số liệu tiến hành thống nhất theo các bước
-Hỏi bệnh sử và tiền căn:chú ý tiền căn bệnh thận trước khi mang thai và thời điểm xuất hiện triệu
chứng bệnh thận trong lần cĩ thai này
-Thăm khám lâm sàng
-Thực hiện các xét nghiệm: Nước tiểu, máu,siêu âm
-Điều trị: theo phác đồ điều trị hội chứng thận hư với corticoid
-Tái khám mỗi tháng, theo dõi đáp ứng điều trị,các triệu chứng đi kèm cho đến khi sinh và sau sinh 1-3
tháng
Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 11.5.Test thống kê được xử dụng là test Chi bình
phương.Sự khác biệt được coi là cĩ ý nghĩa khi p < 0,05
KẾT QUẢ
Tháng 2 /2002 – 11/2009 tại khoa Thận Bệnh viện Chợ Rẫy cĩ 55 trường hợp thai phụ cĩ hội chứng
thận hư được theo dõi cho đến lúc sinh và sau sinh, đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 1: tuổi, nơi ở, nghề nghiệp
Số BN Ti lệ (%)
<20tuổI 2 3,7%
20-40 52 94,5%
Nhĩm
tuổi
>40 1 1,8%
Thànhphố;thị xã 18 32,7%
Nơi ở
Nơng thơn 37 67,3%
Nội trợ 45 81,8%
Nghề
nghiệp Nghề khác 10 18,1%
Bảng2: Số lần mang thai
Số lần mang thai Sốbệnhnhân Tỉ lệ%
Trang 31 lần 46 83,6
Bảng 3: Tiền căn bệnh thận
Tiền căn bệnh thận Số bệnh nhân Tỉ lệ%
Không có tiền căn 48 87,2
Có tiền căn 7 12,7
Bảng4: Thời ñiểm khám thai
Thời ñiểm khám thai Số bệnh nhân Tỉ lệ%
3 tháng ñầu 8 14,5
3 tháng giữa 37 62,3
3 tháng cuối 10 18,2
Bảng 5: Các triệu chứng khác
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Tăng huyết áp 6 10,9
Phù chân 52 95
Đặc ñiểm cận lâm sàng
Bảng 6: Creatinin máu
Creatinine Số bệnh nhân Tỷ lệ %
< 1,5 mg% 54 79
1,5 – 3mg% 1 8
Bảng7: Đạm máu
Đạm máu Số bệnh nhân Tỉ lệ%
< 6 g / l 35 63,6
> 6 g/ l 20 36,3
Đặc ñiểm thai
Bảng8: Tuổi thai
Tuổi thai Số bệnh nhân Tỉ lệ%
< 32 tuần 8 14,5
32 – 34 tuần 47 85,5
Bảng 9:Cân nặng thai
Cân nặng thai Sốbệnh nhân Tỉ lệ%
< 2 kg 5 10,6
2 – 2,5 kg 32 68,1
> 2,5 kg 10 21,3
Bảng 10: Tử vong thai
Tử vong thai Số bệnh nhân Tỉ lệ%
Bảng 11: Giới tính của thai nhi
GiớI tính Số thai nhi Tỉ lệ
Bảng 12: Theo dõi thai kỳ và ñiều trị bệnh thận
Trang 4Điều trị Tử vong thai Thai kỳ thành
cơng
P
- khơng ĐT 8 (72,7%) 3 (2,7%)
- cĩ ĐT 1 (2,3%) 43 (97,7%) <0,01
BÀN LUẬN
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Thời điểm đi khám thai
Chỉ cĩ 14,5% thai phụ trong nhĩm nghiên cứu đi khám thai vào 3 tháng đầu của thai kỳ.Số cịn lại chỉ
khám thai khi cĩ triệu chứng bất thường như tăng huyết áp, phù
Tiền căn bệnh thận
Đa số tiền căn bệnh thận trứơc khi mang thai là hội chứng thận hư đã được chẩn đĩan và điều trị trong
quá khứ trong đĩ chỉ cĩ 33,3% là được theo dõi và tái khám định kỳ trứơc khi cĩ thai và được tư vấn về
thời điểm mang thai,số cịn lại cĩ thai trong quá trình điều trị hoặc tự ý bỏ điều trị và mang thai.So với các
nghiên cứu về bệnh thận ở phụ nữ cĩ thai của các tác giả nước ngồi đều cĩ thời gian theo dõi lâu
thận trong cộng đồng do vậy khi mang thai việc tìm kiếm một tiền căn bệnh thận rất khĩ khăn.,vấn đề thứ
hai là khơng quản lý được bệnh nhân Hội chứng Thận hư chặt chẽ để tư vấn về thời điểm mang thai
Chẩn đốn
Để cĩ được những chẩn đốn cuối cùng là Hội chứng Thận hư và được theo dõi điều trị chuyên khoa,
chúng tơi ghi nhận một số đặc điểm sau:
- Đa số các trường hợp Hội chứng Thận hư được chẩn đĩan và điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy ngồi
những trường hợp đã từng cĩ tiền sử bệnh thận, thì đều được chuyên khoa Sản gửi đến khi bệnh nhân cĩ
triệu chứng phù và xét nghiệm thấy cĩ tiểu đạm
- Một điều đáng lưu ý là ngay cả ở Bệnh viện tuyến tỉnh,thai phụ cũng khơng được xét nghiệm nước
tiểu thường quy trong lần khám thai đầu tiên.Vì vậy, khi phát hiện tiểu đạm mức hội chứng thận hư đặc biệt
trong những trường hợp phát hiện sau tuần lễ 20 của thai kỳ,việc chẩn đĩan phân biệt với tiền sản giật rất
khĩ khăn,địi hỏi người thầy thuốc phải cĩ kinh nghiệm lâm sàng và đơi khi phải theo dõi cho đến sau khi
sinh vài tháng mới cĩ thể cho một chẩn đốn chính xác
Cĩ trường hợp tiểu đạm do là Hội chứng Thận hư được chẩn đốn lúc đầu ở tuyến khơng cĩ chuyên
khoa thận là viêm cầu thận cấp hoặc nhiễm trùng tiểu
Cĩ trường hợp tăng huyết áp trong lần khám thai đầu tiên, nhưng khơng được xét nghiệm tầm sốt
bệnh thận kể cả xét nghiệm nước tiểu là xét nghiệm dễ thực hiện nhất ở các tuyến trước
Qua phân tích trên chúng tơi nhận thấy rằng Hội chứng Thận hư trong thai kỳ cĩ biểu hiện lâm sàng
khá đa dạng và cĩ thể lầm lẫn trong chẩn đốn
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả thai kỳ ở 55 trường hợp Hội chứng Thận hư nguyên
phát
Thời điểm phát hiện bệnh
Theo Brady và cs(18) bệnh cầu thận mãn cĩ thể phát hiện bằng nhiều cách: tầm sốt nước tiểu, máu;
trong quá trình đánh giá tăng huyết áp mạn,xét nghiệm thường quy, chẩn đốn tiền sản giật nhưng đạm
niệu khơng mất đi sau sinh, v v - Surian(24) Vajira(25)cho rằng phát hiện bệnh cầu thận sớm trong thai kỳ cĩ
thể bằng cách đầu tiên là xét nghiệm nước tiểu và đo huyết áp lúc mang thai
Trong nghiên cứu của chúng tơi ngoại trừ 12,7% biết bệnh cầu thận từ trứơc khi mang thai và 14,7%
trường hợp được xét nghiệm nước tiểu từ lúc bắt đầu mang thai phát hiện đạm niệu gửi cho bác sĩ chuyên
khoa thận chẩn đốn thì các trường hợp cịn lại đều khơng đi khám thai vào đầu thai kỳ.và bệnh chỉ được
phát hiện khi bệnh nhân cĩ triệu chứng phù,khi đĩ các bác sĩ sản mới cho bệnh nhân đi xét nghiệm nước
tiểu thường quy
Tăng huyết áp
Sự hiện diện của tăng huyết áp làm gia tăng tỉ lệ biến chứng cho mẹ và thai nếu khơng được được kiểm
sốt tốt(5,14,20) Trong nghiên cứu của chúng tơi:5/6 trường hợp tăng huyết áp cĩ thai kỳ thành cơng là những
Trang 5trường hợp ñược kiểm soát huyết áp tốt ñến cuối thai kỳ Điều này cũng phù hợp với nhận xét của các tác
giả khác(5,14,16)
Chúng tôi không tìm thấy mối liên quan giữa tăng huyết áp và tiên lượng thai có ý nghĩa thống kê như
1 số nghiên cứu(3,5,18) do số lượng bệnh nhân ít
Mức ñộ tiểu ñạm
Có nghiên cứu cho rằng nếu tiểu ñạm mức Hội chứng Thận hư xuất hiện sớm vào ñầu thai kỳ thì
thường ảnh hưởng xấu ñến kết quả thai kỳ(14,23) và cũng có tác giả cho là mức ñộ tiểu ñạm không ảnh
hưởng ñến kết quả thai kỳ(4,21) Chúng tôi không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa tỉ lệ chết thai và
mức ñộ tiểu ñạm
Mức ñộ suy thận
Đa số các tác giả(1,3,5,12) ñưa kết luận gần giống nhau: suy thận lúc có thai là nguy cơ cao cho thai kỳ
bất kể loại bệnh thận.Người có creatinine máu >3mg % thường vô sinh nhưng nếu mang thai thì tỉ lệ chết
thai cao (>50%) và dẫn ñến suy thận giai ñoạn cuối(8) Theo Coln và cs(21), Phyllis August(22) và nhiều tác
ñược kết quả thai kỳ
Các trường hợp Hội chứng Thận hư của chúng tôi chỉ có 1 trường hợp có mức creatine > 1,5mg% và
kết quả thai kỳ thành công,tuy nhiên chức năng thận của bà mẹ xấu ñi sau khi sinh và chưa tìm ñược mối
liên quan có ý nghĩa giữa mức ñộ suy thận và tỉ lệ chết thai có thể do số lượng bệnh nhân ít
Kết quả thai kỳ
Cân nặng thai
Cân nặng thai nhi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 2,470g Cân nặng thai nhỏ nhất vẫn
sống ñựơc là 1750g và cân nặng lớn nhất là 3500g.Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy ña số các
trường hợp Hội chứng Thận hư có cân nặng thai nhẹ ký (<2500g) 68%ñiều này cũng phù hợp với một số
tác giả khác
Tỉ lệ tử vong thai
Nguyên nhân chết thai ghi nhận trong nghiên cứu:
- Tự ý bỏ thai: 1 cas bệnh nhân nghịện heroin tự ý yêu cầu bỏ thai vì mang thai trong thời gian cải tạo
- Điều trị trễ vì lý do kinh tế, chẩn ñóan sai
- Đáng ghi nhận có 2 trường hợp ñiều trị bằng thuốc ñông y
- Tai biến sản khoa
- Biến chứng nhiễm trùng nặng (viêm phổi)
Theo tác giả Phillip Samuel(21), tỉ lệ chết thai ở bệnh nhân Hội chứng Thận hư không khác biệt gì so
với cộng ñồng chung,tuy nhiên tại Việt nam chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào tương tự.Vì vậy,
không thể so sánh, chỉ ghi nhận tỉ lệ này như một kết quả ban ñầu cần cho những nghiên cứu có số liệu lớn
hơn trong tương lai
Qua các phân tích trên chúng tôi không tìm thấy sự liên hệ có ý nghĩa giữa tiên lượng thai và mức ñộ
tiểu ñạm nhiều Phân tích các nghiên cứu bệnh thận ở thai phụ qua nhiều thập niên Phyllis August(22) và
nhiều tác giả khác(4,11,21) nhấn mạnh ñến sự chăm sóc, cho rằng tỉ lệ thai kỳ ở bệnh thận thành công ngày
càng tăng gần ñây nhờ những tiến bộ trong chăm sóc sản khoa, chăm sóc sơ sinh,việc kiểm soát huyết áp
tốt và có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ sản khoa và bác sĩ chuyên khoa thận Dựa trên cơ sở quan
ñiểm này chúng tôi ñã thử tìm hiểu mối liên quan giữa thời ñiểm bệnh nhân có triệu chứng bệnh thận cho
ñến lúc ñược chăm sóc ñiều trị chuyên khoa Điều này ñã cho chúng tôi 1 phân tích rất có ý nghĩa thống kê
(P<0,001) là tiên lượng sống còn của thai có liên quan chặt chẽ với việc bệnh nhân có ñược theo dõi
ñ iều trị từ ñầu với bác sĩ chuyên khoa thận hay không
Giới tính của thai
VớI tỉ lệ thai nam nữ gần tương ñương nhau(52,8%nam,47,2% nữ), chúng tôi không tìm thấy khác biệt
nào trong việc giới tính của thai có liên quan ñến sự xuất hiện Hội chứng Thận hư trong thai kỳ
KẾT LUẬN
Hội chứng Thận hư xuất hiện trong thai kỳ với khởi phát rất ña dạng, triệu chứng thường gặp nhất là
Trang 6phù
Không có sự liên quan giữa mức ñộ tiểu ñạm và kết quả thai kỳ
Được theo dõi thai kỳ và ñiều trị bệnh thận (53,2%) Gợi ý có sự liên quan giữa việc thai phụ không
ñược theo dõi ñiều trị bệnh thận từ ñầu với tử vong thai (p<0,001)
Không có sự liên quan giữa giới tính thai nhi và việc xuất hiện Hội chứng Thận hư trong thai kỳ
Cân nặng thai nhi < 2500g chiếm tỉ lệ 78,7%
Nghiên cứu ñưa ra ñề nghị:
- Tầm soát ñạm niệu ở tất cả thai phụ từ ñầu thai kỳ
- Phụ nữ có tiền căn bệnh thận cần ñược tư vấn cẩn thận về thời ñiểm mang thai
- Khi phát hiện tiểu ñạm ở thai phụ cần gửi ñến bác sĩ chuyên khoa thận càng sớm càng tốt
- Việc quản lý thai phụ có Hội chứng Thận hư cần có sự phối hợp giữa bác sĩ chuyên khoa Thận và bác
sĩ chuyên khoa Sản
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Abe S, Amagasaki Y, Konishi K, Kato E, Sakaguchi H, Iyori S.,The influence of antecedent renal disease on pregnancy.Am J Obstet
Gynecol1985 Nov 1.153(5) pp 508-514
2 Abe S.,An overview of pregnancy in women with underlying renal disease.Am J Kidney Dis.1991 Feb.17(2) pp 112-115
3 Alexopoulos E, Bili H, Tampakoudis P, Economidou D, Sakellariou G, Mantalenakis S, Papadimitriou M,, Outcome of pregnancy in
women with glomerular disease, Ren Fail 1996 Jan;18(1) pp: 121-129
4 Bar -J, Orvieto -R, Shalev -Y, Peled -Y, Gafter -u, Ben-Rafael-Z, Chen-R, Hod-M,Pregnancy outcome in women with primary renal
disease” Isr-Med-Assoc-J2000 Feb, 2(2), PP 178-81
5 Burton D Rose, Phyllis August, Mohamed H Sayegh, John P Vella, Pregnancy in women with underlying renal disease, Up To Date
1999, Vol 7, No 3
6 Cunningham FG, Cox SM, Harstad TW, Mason RA, Pritchard JA, Chronic renal disease and pegnancy outcome, Am J Obstet Gynecol
1990 Aug, 163(2) pp 453-459
7 David C Jones, John P, Hayslett, Outcome 1996 of pregnancy in women with moderate of severe renal insufficiency, The New England
Jounal of Medicine;335, pp226-232
8 Douglas Shemin, Dialysis in Pregnant Women 2003 with chronic kidney diease, Siminars in Dialysis Sep- Oct Vol 16 Issue 5, pp 379
9 Hashlam AJ, Wallace MR 1975,The transient nephrotic syndrome of pregnancy, N Z Med May 28;81(540) pp470-472
10 Hayslett JP, Pregnancy does not exacerbate primary glomerular disease, Am J Kidney Dis 1985 Oct,6(4),pp73-277
11 Hou SH, Grossman SD, Madias NE, Preganncy in women with renal disease and moderate renal insufficiency, Am J Med 1985
Feb;78(2),pp185-194
12 Hou-S, “Chronic renal insufficiency end-stage renal disease”1999, Ann-J-kidney-Dis Feb, 33(2), PP 235-252
13 Imbasciati E, Pardi G, CapettaP, Ambroso G, BozzettiP, Pagliari B, Ponticelli C, Pregnancy in women with chronic renal failure, Am J
Nephrol 1986, 6(3), PP:193-198
14 Jungers P, Houillier P, Forget D, Henry- Amar M 1991,.Specific controversies concerning the natural history of renal disease in
pregnancy, Am J Kidney Dis Feb, 17(2), pp116-122
15 Jungers Paul, Houiller Passcal 1995, Dominique Forget, Mathidle Labrunie, Habib Skhirl, Loannis Giatras, Beatrice Descamps-Latscha,
Influence of pregnancy on the course of chronic glomrulonephritis, The Lancet,346, pp1122-1124
16 Kuvacic I, Huic M, Skrablin S, Fuduric I, Hodzic D., The effect of chronic kidney disease on the course and outcome of pregnancy,
Liec Vjesn 1993 Mar-Apr;115 (3-4), pp 74-78
17 Mark.S.Paller.The kidney and hypertension in Pregnancy.In Brenner and Rector’s The Kidney, 6 th Edition 2000., chapter26 pp
1621-1655
18 Misra R, Bhowmik D, Mittal S, Kriplani A, Kumar S, Bhatla N, Dadhwal V, Pandey RM 2003, Pregnancy with chronic kidney disease:
outcome in India women, J Women’s Health Dec 12(10), pp:1019-1025
19 Packham DK, North RA, Fairley KF, Kloss M, Whitworth JA, Kincaid-Smith P 1989, Primary glomerulonephritis and pregnancy.Q J
Med Jun.;71(266):pp537-553
20 Pajor A, Lukacsi L,Bakos L,LintnerF,Zsolnai B 1991, Pregnancy in women with chronic renal disease: a 14-year study.Acta Chir
Hung,32(2) pp175-182
21 Phillip Samuels and David F Colombo 2002, Renal disease, Obstetrics normal and problems Pregnancies 4th Edition, pp1065-1079
22 Phyllis August,Adrian I.katz, Marshall D.Lindheimer The patient with kidney disease and Hypertension in Pregnancy.In Manual of
Nephrology.2000.5 th Edition chapter 13 pp 203-230
23 Rashid M, Rashid HM2003, Chronic renal insufficieny in pregnancy.Saudi Med J,.Jul; 24(7) pp 709-714
24 Surian M, Imbasciati E, Cosci P, Banfi G, Barbiano di Belgiojoso G 1984, Brancaccio D, Mineti L, Ponicelli C, Glomerular disease and
pregnancy.A study of 123 pregnancies in patiens with primary and secondary glomerular diseases.Nephron.;36(2) pp:101-105
25 Vajira H.W2004, Disanayake, Linda Morgan, Fiona Broughton Pipkin, Veluppillai Vathanan, Samathi Premaratne, Rohan
W.Jayasekara, Harshalal R, Seneviratne,, The urine protein heat coagulation test-a usefull screening test for proteinuria in pregnancy in
deveploping countries: a method validation study, BJOG: An international jounal of Osbtertrics and Gynaecology May,Vol 111 5, Issue
5 pp 491