Rò bàng quang âm đạo là tai biến thường gặp trong can thiệp sản phụ khoa, bệnh ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nghiên cứu nhằm đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của phương pháp điều trị rò bàng quang âm đạo bằng phẫu thuật nội soi qua ổ bụng.
Trang 1NỘI SOI QUA Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIÊN CHỢ RẪY.
Trần Trọng Trí*, Trần Ngọc Sinh*, Dương Quang Vũ*, Châu Quí Thuận*, Hoàng Khắc Chuẩn*,
Nguyễn Thị Thái Hà*, Nguyễn Vĩnh Bình**, Nguyễn Đức Huy*, Thái Kinh Luân**
TÓM TẮT
Mở đầu và mục tiêu: Rò bàng quang – âm đạo là tai biến thường gặp trong can thiệp sản phụ khoa, bệnh
ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Chúng tôi đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của phương pháp điều trị rò bàng quang âm đạo bằng phẫu thuật nội soi qua ổ bụng.
Đối tượng ‐ phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành điều trị rò bàng quang âm đạo bằng phẫu
thuật nôi soi qua ổ bụng cho 39 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2005 đến tháng 12/2011. Tuổi trung bình là 45± 11 tuổi, thời gian mang bệnh trung bình là 31 ± 74 tháng, kích thước lỗ rò trung bình là 1,5 ± 0,6 cm.
Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình là 204 ± 105 phút, 4 trường hợp phải truyền máu lúc mổ, lượng
máu mất trung bình là 182 ± 142 ml, thời gian hậu phẫu trung bình là 11 ±4 ngày. Tỷ lệ thành công là 87,2%.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi ổ bụng vá rò bàng quang âm đạo là phương pháp điều trị ít xâm hại, hiệu
quả,an toàn.Phương pháp này mang những ưu điểm của phẫu thuật nội soi vào điều trị dạng bệnh lý này.Phẫu thuật sớm giúp xua đi nỗi đau về tâm lý và sớm chữa lành bệnh.
Từ khóa: rò bàng quang âm đạo, điều trị rò bàng quang – âm đạo bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng
ABSTRACT
LAPAROSCOPIC TRANSABDOMINAL TRANSVESICAL VESICOVAGINAL FISTULA REPAIR AT
CHO RAY HOSPITAL
Tran Trong Tri, Tran Ngoc Sinh, Duong Quang Vu, Chau Qui Thuan, Hoang Khac Chuan,
Nguyen Thi Thai Ha, Nguyen Vinh Binh, Nguyen Duc Huy, Thai Kinh Luan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 365 ‐ 371
Background and purpose: A vesicovaginal fistula is a common complication of obstetric and gynecologic
surgery. It impact on the physical and psychological quality of life. We studied the efficiency and safety of laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair.
Patients and methods: We performed 39 cases of laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal
fistula repair at Cho Ray hospital between October 2005 and December 2011. The mean age is 45 ± 11, the time
of surgery is 31 ± 74 months, and the mean size of vesicovaginal fistula is 1.5 ± 0.6 cm.
Results: The mean operative time is 204 ± 105 minutes, 4 cases had to have a blood transfusion, the mean
blood loss is 182 ± 142 ml, there is no postoperative complication, and the mean postoperative hospital stay is 11
±4 days. The successful rate is 87.2%.
Conclusions: Laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair is minimum invasive
surgery, safe and efficient. Laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair has the laparoscopic advantages. Repair of vesicovaginal fistulae should be as expeditious as possible to minimize the
Tác giả liên lạc: BS CK2 Trần Trọng Trí ĐT: 0918086162 Email: trantrongtricr70@gmail.com
Trang 2Key words: vesicovaginal fistula, laparoscopic transabdominal transvesical vesicovaginal fistula repair
MỞ ĐẦU
Rò bàng quang‐âm đạo (rò BQ‐ÂĐ) thường
do tai biến phẫu thuật (sau đây được gọi là rò
BQ‐ÂĐ do phẫu thuật), ngoài ra còn có nguyên
nhân khác như do sanh khó, vết thương do tai
nạn, các bất thường bẩm sinh, vật lạ, bệnh lý ác
tính, xạ trị(4,12)… . Trong đó nguyên nhân thường
gặp nhất là do tai biến trong can thiệp sản phụ
khoa(2). Đây là một trong những biến chứng
đáng lo ngại nhất của phẫu thuật sản phụ khoa.
Rò BQ‐ÂĐ gây ra những ảnh hưởng lớn về
tinh thần và sức khoẻ của người bệnh nói chung,
gây ra những ảnh hưởng tâm lý khó chịu làm
giảm chất lượng cuộc sống(1,12). Bệnh nhân (BN)
thường mang tâm lý nặng nề, mặc cảm do nước
tiểu rỉ liên tục ra quần và mùi hôi khó chịu.
Chính vì mặc cảm này mà nhiều BN đến với
thầy thuốc hàng chục năm sau khi khởi bệnh.
Bệnh thường phải can thiệp phẫu thuật vì
điều trị bảo tồn hiếm khi mang lại kết quả thành
công như mong đợi. Nhưng thành công phẫu
thuật không phải lúc nào cũng mỹ mãn. Ngoài
ra, theo cổ điển, phẫu thuật viên không can
thiệp khâu rò ngay, BN thường phải chờ đợi đến
nhiều tháng khi vết thương đã “ổn định” mới
tiến hành mổ khâu rò (38). Việc điều trị phẫu
thuật rò BQ‐ÂĐ là một trong những thách thức
qua nhiều thập niên. Có nhiều phương pháp
được đặt ra gồm mổ mở kinh điển, phẫu thuật
nội soi và ngày nay là phẫu thuật nội soi dưới sự
hỗ trợ của robot(7,8). Có nhiều cách tiếp cận: qua
ngã bụng, ngã âm đạo, xuyên bàng quang, hoặc
kết hợp, chọn lựa phương pháp phẫu thuật nào
tùy thuộc vào tay nghề và kinh nghiệm của từng
phẫu thuật viên.
Trong điều kiện nước ta hiện nay, số trường
hợp tai biến này dường như có giảm đáng kể do
những tiến bộ đạt được trong chuyên ngành.
Nhưng cũng do phát triển chuyên ngành về
phẫu thuật nội soi mà có thêm dạng lâm sàng
mới là rò BQ‐ÂĐ do phẫu thuật nội soi.
Giá trị của phẫu thuật khâu rò rất to lớn vì kết quả thành công không những giúp BN chữa lành bệnh mà còn xua đi mặc cảm tâm lý nặng nề.
Cũng trong điều kiện phát triển của phẫu thuật nội soi, với ưu thế ít xâm hại, không phải
mở lại vết mổ cũ, và cũng nhờ ưu điểm này chúng tôi không phải phá vết mổ chưa ổn định
mà vẫn có thể can thiệp khâu lỗ rò bằng phẫu thuật nội soi.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Từ tháng 10 năm 2005 đến tháng 12 năm
2011, tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng vá rò BQ‐ÂĐ ở các trường hợp rò thể cao, rò không phức tạp. Chúng tôi có 39 BN với các đặc điểm trước mổ được liệt kê chi tiết ở Bảng 1.
Bảng 1. Đặc điểm BN trước mổ.
Thăm âm đạo phát hiện bất thường 31/36
Thuốc cản quang vào âm đạo trên hình ảnh chụp bàng quang có cản quang
1/1
Tất cả các BN nghiên cứu đều được khai thác bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng đầy đủ trước mổ. Chúng tôi thực hiện các test xanh methylene và soi bàng quang để xác định rò, chẩn đoán phân biệt, đánh giá vi trí và kích thước lỗ rò. BN được giải thích rõ về bệnh lý và phương pháp phẫu thuật kể cả khả năng thất bại sau mổ. Tất cả các trường hợp đều được gây
mê nội khí quản, được theo rõi với máy gây mê
Trang 3có monitor theo dõi. BN nằm tư thế sản phụ
khoa hoặc nằm đầu thấp 30o. Máy gây mê ở phía
đầu BN. Phẫu thuật viên đứng bên trái BN,
người phụ đứng đối diện, dụng cụ viên đứng
cùng bên phẫu thuật viên chính. Màn hình điều
khiển (monitor) đặt ở phía, dưới 2 chân BN.
Đưa thông niệu quản ngược dòng lên đến bể
thận, thường chọn thông nòng niệu quản số 6‐7
Fr, đặt lên cao 20 – 25cm, sau đặt kiểm tra xem
nước tiểu có ra tốt hay không, khi cần thiết
chúng tôi di chuyển nòng niệu quản sao cho
thông nòng hoạt động tốt. Thông niệu quản
được đặt trong suốt quá trình phẫu thuật và tiếp
tục lưu thêm 24 – 48 giờ sau mổ hoặc lâu hơn
tùy trường hợp.
Soi bàng quang đưa dây hướng dẫn qua lỗ
rò xuống âm đạo, qua đó từ âm đạo đặt thông
Foley 10Fr hoặc to hơn tùy kích thước lỗ rò vào
bàng quang, bơm bóng cố định Foley kéo xuống
âm đạo. Một số trường hợp đầu chúng tôi tự chế
một cuộn gạc tròn đặt trong bao cao su đưa vào
âm đạo chèn vào lỗ rò để tránh xẹp bàng quang.
Thường chúng tôi cần 3 hoặc 4 trocar tùy
trường hợp. Vào trocar 10mm đầu tiên ở rốn, 1
trocar 10 mm ở hố chậu phải – 1 trocar 5 mm
bên đối diện, vị trí đặt trung điểm của đường
giữa mào chậu và rốn. Nếu cần thiết đặt thêm 1
trocar 5m trên xương mu.
Thám sát ổ bụng, nếu có mạc nối bám vết
mổ chúng tôi cắt mạc nối dính. Đưa ruột lên
phía trên ổ bụng, tạo khoang trống vùng tiểu
khung. Treo bàng quang lên thành bụng. Bóc
tách mặt sau bàng quang và âm đạo. Mở phúc
mạc túi cùng bàng quang âm đạo.
Cắt mở bàng quang đi thẳng vào đường rò,
sau khi vào bàng quang nhìn rõ 2 miệng niệu
quản vì đã có 2 nòng niệu quản được đặt vào
bàng quang trước đó. Khi bóc tách vào đường rò
ta dễ dàng nhận thấy đường rò nhờ có thông
Foley đã được đặt trước đó. Tiến hành tách mặt
sau bàng quang và âm đạo thành hai lớp riêng
biệt. Cắt lọc mô xơ chai hoặc hoại tử nếu có.
Sau khi bóc tách 2 lớp âm đạo và bàng
quang rõ ràng, tiến hành khâu âm đạo và bàng
quang 2 lớp riêng biệt bằng chỉ Vicryl 2.0, khâu mũi rời hoặc mũi liên tục.
Đặt thông niệu đạo – bàng quang bằng thông Foley 20 – 24 Fr, bơm rửa kiểm tra. Kiểm tra lại ổ bụng, dẫn lưu cùng đồ Douglas, khâu lại lỗ trocar.
Chúng tôi ghi nhận các thông số như thời gian mổ, lượng máu mất, các tai biến và biến chứng có thể xãy ra, tỷ lệ thành công được đánh giá 3 tháng sau mổ. Xử trí số liệu bằng phần mềm Epi Info 3.5.1.
KẾT QUẢ
Thời gian mổ trung bình là 204 ± 105 phút, Tất cả các trường hợp đều được thực hiện qua nội soi ổ bụng, một trường hợp phải chuyển mổ
mở do dính. Có 3 trường hợp mất máu phải truyền trong lúc mổ, chiếm tỷ lệ 12,1%, các tai biến khác như thủng trực tràng, tổn thương niệu quản và các cơ quan lân cận không ghi nhận trong các trường hợp nghiên cứu. Tỷ lệ thành công là 34/39 trường hợp chiếm tỷ lệ 87,2%.
Bảng 2. Kết quả phẫu thuật vá rò bàng quang âm đạo
qua nội soi ổ bụng.
Số ngày rút dẫn lưu cùng đồ Douglas
Số trường hợp biến chứng 0
BÀN LUẬN
Về nguyên nhân sinh bệnh
Nguyên nhân sinh bệnh của rò BQ‐ÂĐ khác nhau ở từng vùng trên thế giới. Ở các nước phát triển, hơn 75% trường hợp rò BQ‐ÂĐ là do tổn thương bàng quang trong phẫu thuật sản phụ khoa, phẫu thuật niệu khoa và phẫu thuật vùng chậu. Tổn thương do phẫu thuật đối với đường niệu dưới thường gặp nhất là sau cắt tử cung, ở các nước phát triển nguyên nhân gây rò BQ‐ÂĐ còn do các bệnh lý ác tính, xạ trị vùng chậu, sang chấn sản khoa. Tỷ lệ tổn thương bàng quang
Trang 41%. Trong đó tỷ lệ rò xuất hiện sau cắt tử cung là
0,1 – 0,2%. Rò bàng quang âm đạo sau cắt tử
cung thường do vô tình cắt bàng quang gần
mỏm cụt âm đạo. Nếu không nhận biết trong
mổ, nang nước tiểu vùng chậu sẽ hình thành và
sẽ được dẫn lưu một cách tự nhiên qua mỏm cụt
và đường rò sẽ hình thành.
Ở các nước đang phát triển, rò bàng quang–
âm đạo thường do cuộc chuyển dạ kéo dài do
bất xứng giữa đầu thai nhi và khung chậu.
Thành âm đạo, bàng quang, cổ bàng quang và
đoạn niệu đạo gần cổ bàng quang bị chèn ép bởi
thai nhi kéo dài gây thiếu máu nuôi và hoại tử.
Những nguyên nhân khác gây rò BQ‐ÂĐ là
do dụng cụ niệu khoa hoặc sản phụ khoa, các
phẫu thuật sau phúc mạc, mạch máu hoặc phẫu
thuật vùng chậu, các bệnh nhiễm trùng hoặc
viêm, vật lạ, do bẩm sinh, sang chấn trong sinh
hoạt tình dục(12)…
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguyên
nhân sinh bệnh chủ yếu là sau cắt tử cung,
chiếm 29/39 TH (74,4%), đứng thứ nhì là do mổ
lấy thai chiếm 8/39 TH (20,5%), các nguyên nhân
khác như dị vật bàng quang… chiếm số lượng
nhỏ. Bệnh viện chúng tôi là bệnh viện tuyến
trên, nguồn bệnh chủ yếu từ 2 bệnh viện sản
khoa lớn của khu vực miền Nam (bệnh viện
Hùng Vương, bệnh viện Từ Dũ và một bệnh
viện phía nam) nên nguyên nhân do phẫu thuật
chiếm tỷ lệ tương đối lớn. Trường hợp dị vật là
một BN nữ chưa có gia đình, 24 tuổi được bệnh
viện tỉnh phẫu thuật với chẩn đoán ban đầu là
sỏi bàng quang, chẩn đoán sau mổ là dị vật âm
đạo – bàng quang do BN thủ dâm, dị vật là một
ống nhựa được để lâu trong âm đạo gần một
năm.
Có một dạng lâm sàng mới được chúng tôi
ghi nhận là sau phẫu thuật nội soi ổ bụng đễ cắt
tử cung gây biến chứng rò BQ _ ÂĐ 4/39TH
(10,3%). Biến chứng này thường xảy ra ở những
trung tâm mớ bắt đầu triển khai phẫu thuật nội
soi.Một số trường hợp chúng tôi ghi nhận có
những nơ chỉ khâu trong lòng bàng quang khi
soi bàng quang chúng tôi phát hiện. Có lẽ, ở lần
mổ trước trong khi khâu cầm máu phẫu phuật viên đã khâu nhằm vào bàng quang mà không biết. Chưa có trường hợp nào được ghi nhận sỏi bám nơ chỉ khâu.
Thời điểm phẫu thuật
Thời điềm để phẫu thuật vá rò BQ‐ÂĐ hiện nay đang còn bàn cãi. Việc vá rò phải được tiến hành sớm để xua đi những gánh nặng về mặc tâm lý mà BN đang gánh chịu, đồng thời thời điểm phẫu thuật phải được xem xét sao cho các yếu tố phẫu thuật tốt, thuận lợi cho quá trình lành sẹo góp phần cho phẫu thuật thành công.
Đa số quan điểm đồng tình nên phẫu thuật trì hoãn 3‐ 6 tháng sau cuộc sinh khó để việc phân định giữa mô lành và mô hoại tử rõ rệt, hiện tượng phù nề và quá trình viêm ổn định. Đối với các lỗ rò do xạ trị thời gian trì hoãn nên kéo dài 6 – 12 tháng.
Tuy nhiên, trong những thập niên gần đây, mặc dù những giả thuyết trì hoãn được đưa ra, các đường rò đơn giản có thể được phẫu thuật tạo hình sớm ngay khi được chẩn đoán(3), điều này có ý nghĩa rất lớn vì nó giải tỏa sớm tâm lý nặng nề của BN. Tuy nhiên trong một vài trường hợp, thời điểm phẫu thuật tốt nhất tùy vào từng BN cụ thể (Blaivas và cộng sự, 1995). Raz và cộng sự (1993) khuyến cáo rằng những lỗ
rò không phức tạp sau cắt tử cung ngã bụng có thể phẫu thuật ngay nếu có khả năng phẫu thuật qua ngã âm đạo. Tuy nhiên trong một vài trường hợp sau cắt tử cung ngã âm đạo cần phải chờ đợi 2 – 3 tháng mới phẫu thuật.Ngược lại, nếu phải tạo hình qua ngã bụng sau một cuộc phẫu thuật vùng bụng đặc biệt khó khăn, nên chờ đợi một thời gian để hiện tượng viêm ổn định. Nên khám âm đạo định kỳ mỗi 1 – 2 tuần
để kiểm tra mô âm đạo và có kế hoạch phẫu thuật vào thời điểm thích hợp (Carr và Webster, 1996).
Tiếp cận qua ngã âm đạo có thể được tiến hành 2 – 3 tuần sau thương tổn ban đầu nếu điều trị bảo tồn thất bại và BN có thể trạng tốt.
Mô âm đạo thường không bị biến đổi do lần
Trang 5qua ngã bụng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 13/39
trường hợp (33,3%) được phẫu thuật sớm (< 1
tháng), nhìn chung đa số BN (27/39 trường hợp
chiếm 69,2%) được phẫu thuật trước 3 tháng,
trường hợp được mổ sớm nhất là 10 ngày sau
mổ.Các trường hợp này đều thành công sau mổ,
điều này một lần nữa khẳng định quan niệm
những lỗ rò đơn giản có thể phẫu thuật sớm khi
được phát hiện và vẫn mang đến tỷ lệ thành
công cao. Trong tổng số 39 trường hợp mổ rò
bang quang âm đạo 28/39 (71,8%) trường hợp
chung tôi mổ trước ba tháng chỉ có một trường
hợp thất bại chiếm tỷ lệ 3,6% còn lại 27/28
(96,4%) cuộc mổ thành công. Do đó việc mổ sớm
cho bệnh nhân và không cần chờ đợi một lần
nữa được khẳng định.
Thời gian mổ
Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu được
tính từ lúc bắt đầu soi bàng quang đặt thông
niệu quản cho đến khi kết thúc khâu lại các lỗ
trocar. Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là
204 ± 105 phút, ngắn nhất là 80 phút và dài nhất
là 520 phút. So với các nghiên cứu từ năm 2008
trở về trước, chúng tôi nhận thấy thời gian mổ
của chúng tôi có rút ngắn lại. Tuy nhiên, hai
nghiên cứu gần đây của Shah (2009)(13) và Syed
Jamal Rizvi (2010)(11) có thời gian mổ tương đối
ngắn là 145 phút.
Thời gian mổ phụ thuộc nhiều vào tay nghề
phẫu thuật viên, kinh nghiệm phẫu thuật và
mức độ khó của từng ca bệnh. Trong những
trường hợp đầu tiên, thời gian mổ của chúng tôi
tương đối dài, có trường hợp kéo dài đến 520
phút, những ca về sau do rút được kinh nghiệm
của những ca ban đầu chúng tôi có cải tiến kỹ
thuật như đặt Foley vào đường rò ngăn cản
thoát khí CO2 tránh làm hẹp phẫu trường, giúp
việc bóc tách dễ dàng hơn, thời gian mổ cải thiện
đáng kể. Trường hợp phẫu thuật có thời gian
ngắn nhất của chúng tôi là 80 phút.
Biến chứng
Biến chứng là một thử thách của phẫu thuật
mà phẫu thuật viên nào cũng phải vượt qua. Một thủ thuật được gọi là thành công nếu phẫu thuật đó mang đến kết quả tốt và không có biến chứng. Qua 39 trường hợp ban đầu, chúng tôi có
1 trường hợp phải chuyển mổ mở như đã nêu trên. Bốn trường hợp chúng tôi cần phải truyền máu, lượng máu truyền nhiều nhất là 1000ml và
ít nhất là 350ml. Những trường hợp truyền máu
là những trường hợp khó, do dính nhiều, lỗ rò lớn phức tạp khiến thời gian mổ kéo dài và lượng máu mất nhiều hơn. Các biến chứng như tổn thương niệu quản, tổn thương cơ quan lân cận không ghi nhận. So sánh với các tác giả khác trên thế giới chúng tôi nhận thấy biến chứng vẫn
có thể xảy ra. Sotelo (2005) có 1 trường hợp thủng ruột lúc vào trocar do dính và có 1 trường hợp chảy máu do tổn thương động mạch thượng vị dưới khi vào trocar, trường hợp chảy máu này phải cầm máu bằng dụng cụ Carter‐ Thomason và ổn. Một số tác giả chủ động chuyển mổ mở tránh kéo dài thời gian mổ do cuộc mổ khó, tránh các biến chứng do mổ nội soi lâu (Otsuka), một số tác giả chuyển sang mổ
hở do dính. Biến chứng nhiễm trùng cũng ghi nhận trong các nghiên cứu.
Nhìn chung, tỷ lệ biến chứng vẫn xảy ra ở các nghiên cứu, để khắc phục các biến chứng này, cần chú ý nhận định khi vào trocar tránh tổn thương động mạch thượng vị, vào trocar hở nếu nghi ngờ dính ruột, chủ động chuyển mổ hở nếu bóc tách khó khăn, tránh kéo dài thời gian
mổ, giảm thiểu lượng máu mất và tránh tổn thương các cơ quan lân cận.
Tỷ lệ thành công
Tỷ lệ thành công nói lên mức độ thành công của một phương pháp phẫu thuật, trong nghiên cứu của chúng tôi một trường hợp chuyển mổ mở, còn lại 38 trường hợp được phẫu thuật nội soi qua ổ bụng vá rò, có 34 trường hợp thành công sau mổ chiếm tỷ lệ 87,2%. Nhìn chung so với tỷ lệ thành công của các tác giả khác trên thế giới là tương đương.
Trang 6Eilber và cộng sự nhấn mạnh cách tiếp cận,
ông khuyến cáo phẫu thuật viên nên chọn cách
tiếp cận nào thuận lợi và quen thuộc với mình
nhất nhằm đem lại tỷ lệ thành công cao(11). Tỷ
lệ thành công phụ thuộc vào tính chất, nguyên
nhân gây rò và tay nghề của phẫu thuật
viên.Theo y văn, tỷ lệ thành công dao động từ
65% đến 100%(12). Những nguyên tắc phẫu
thuật cần lưu ý để quyết định tính thành công
của phẫu thuật được Turner‐Warwick (1986)(16)
mô tả bao gồm: đánh giả tỉ mỉ trước mổ loại
trừ những lỗ rò phức tạp, tách riêng biệt thành
của bàng quang và thành của âm đạo, cắt bỏ
mô chết và khâu lại đảm bảo cho mô không bị
căng.
Người đầu tiên mô tả phương pháp vá rò
BQ‐ÂĐ qua phẫu thuật nội soi ổ bụng là Nezhat
(1994) (30), ông nhấn mạnh 6 nguyên tắc trong
phẫu thuật nội soi giúp vá rò thành công là: (1)
bộc lộ lỗ rò và mô xung quanh đủ rộng, (2) cắt
lọc hết các mô xơ, (3) khâu không bị căng và tưới
máu tốt, (4) sử dụng đúng loại chỉ khâu, (5) chèn
vào giữa những loại mô khác nhau như mạc nối,
phúc mạc… sao cho chỗ khâu bàng quang cách
xa lỗ rò, (6) dẫn lưu bàng quang tốt sau mổ. Qua
các trường hợp phẫu thuật chúng tôi ghi nhận
được nếu càng tôn trọng những nguyên tắc trên
thì khả năng thành công càng cao.
Bảng 3: So sánh tỷ lệ thành công trong nghiên cứu
với các tác giả khác trên thế giới.
chuyển mổ mở)
TH chuyển mổ mở)
Với tỷ lệ thành công như trên, có thể nói
phẫu thuật vá rò BQ‐ÂĐ qua nội soi ổ bụng có
tỷ lệ thành công tương đương các tác giả khác
trên thế giới và có thể áp dụng an toàn trong điều kiện thực tiễn.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị rò BQ‐ÂĐ
là phương pháp hiệu quả, an toàn, mang những lợi điểm của phẫu thuật nội soi vào điều trị rò BQ‐ÂĐ và hoàn toàn có thể thực hiện được trong điều kiện thực tiễn.
Thời gian chờ đợi phẫu thuật là không cần thiết đối với những lỗ rò đơn giản, phẫu thuật sớm giúp xua đi nỗi đau về mặt tâm lý và sớm chữa lành bệnh. Tỷ lệ thành công, tai biến, biến chứng nhìn chung không có sự khác biệt so với các nghiên cứu khác trên thế giới. Đây là loạt nghiên cứu điều trị rò BQ‐ÂĐ bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng có cỡ mẫu lớn nhất so với các nghiên cứu đã được công bố trên y văn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ahmad S, Nishtar A, Hafeez GA, Khan Z (2005), Management
of vesico‐vaginal fistula in women.Int J Gynaecol Obstet; 88, pp.71‐75.
2 Angoli R, Penalver M, Muzii L, et al. (2003), Guildelines of how to manage vesico‐vaginal fistula.Crit Rev Oncol Hemato: 48(3): pp.295‐304
3 Blaivas JG, Heritz DM, Romanzi LI (1995), Early versus late repair of vesicovaginal fistula: Vaginal and abdominal approaches. J Urol; 153: 1110‐3.
4 Chapple C, Turner‐Warwick R (2005). Vesico‐vaginal fistula. BJU Int; 95(1):pp.193‐214.
5 Chau SO, Facog MDH, Huang U, et al (2004), Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula. Journal of laparoscopic and advanced surgical technique, Volume 14, No. 1:pp: 17 ‐ 21
6 Dercy Jal Chibber, Hemendra Pritesh Jain (2005), Laparoscopic O’Conor repair for vesico‐vaginal and vesico‐uterine fistula.BJU International 96: 1, 183 – 186 (Gross Reef).
7 Hemal AK, Kolla SB, Wadhwa P (2008). Robotic reconstruction for recurrent supratrigonal vesicovaginal fistulas.J Urol. Sep;
180 (3).
8 Melamud O, Eichel L, Turbow B, Shanberg A (2005) Laparoscopic vesicovaginal fistula repair with robotic reconstruction.Urology Vol. 65 Issue 1. pp: 163 ‐ 166
9 Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat C, Rottenberg H (1994), Laparoscopic repair of a vesicovasginal fistula a case report.Obstet Gynecol, 83 (5 pt2): 859 – 901.
10 Otsuka RAP (2008) Laparoscopic Repair of Vesicovaginal Fistula Journal of Endourology, pp525‐528
11 Rizvi SJ, Gupta R, Patel S, Trivedi A, Trivedi P, Modi P (2010), Modified laparoscopic abdominal vesico‐vaginal fistula repair – Mini‐O’Conor Vesicotomy, Journal of Laparoendoscopic & advanced surgical techniques. Vol 20(1). pp: 13 ‐ 15
12 Rovner ES (2007), Urinary tract fistula, Campbell Walsh, Urology 9th, 2322 – 2360.
Trang 713 Shah SJ, Desai KD,Shukla KD,Jain N,Nath AK,Bajaniya S
Vesicovaginal Fistula repair, Journal of Endourology, vol 23
(7),pp.1135‐1137
14 Sotelo R (2005), Laparoscopic repair of vesicovaginal
fistula.The Journal of Urology, 173 (5): 1615 – 8,
15 Tiong HY, Shim T, Lee YM, Tan JK (2007) Laparoscopic repair
of vesicovaginal fistula International urology and nephrology,
vol 39 (4) pp: 1085 ‐ 90
16 Wang W. Hadley HR (1990), Nondelayed transvaginal repair
of high‐lying vesicovaginal fistula.J Urol: 144: 34 – 6.
17 Wong C, (2006) Laparoscopic Transadominal Transvesical Vesicalvaginal Fistula Repair Journal of Endourology, vol 20 (4) pp240‐243