Bài giảng Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch cho bênh nhân đột quỵ cấp như thế nào do TS.Mai Duy Tôn soạn thảo với kết cấu nội dung gồm 4 phần trình bày về: Cửa sổ điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, liều thuốc tiêu huyết khối, thuốc tiêu huyết khối, và cuối cùng các điều trị kết hợp. Mời các bạn cùng tham khảo bài giảng.
Trang 1ĐIỀU TRỊ TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH CHO BÊNH NHÂN ĐỘT QUỴ
CẤP NHƯ THẾ NÀO
TS.Mai Duy Tôn Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai
Trang 2Thử nghiệm NINDS
Trang 3• 20 năm điều trị t-PA
• Điều trị chuẩn vàng cho bệnh
nhân đột quỵ não cấp
• Chỉ dưới 5 % bệnh nhân đến <
4,5 giờ
Trang 4Nội dung
1 Cửa sổ điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
2 Liều thuốc tiêu huyết khối
3 Thuốc tiêu huyết khối
4 Các điều trị kết hợp
Trang 5Nội dung
1 Cửa sổ điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
2 Liều thuốc tiêu huyết khối
3 Thuốc tiêu huyết khối
4 Các điều trị kết hợp
Trang 6Vùng tranh tối tranh sáng
Trang 7Cửa sổ điều trị trong 4,5 giờ
Trang 9Thời gian đáp ứng tại khoa Cấp cứu được khuyến
cáo bởi NIH
NINDS NIH website Stroke proceedings Latest update 2008
DTN ≤60 min: “thời gian vàng” để đánh giá và điều trị đột quỵ não cấp
≤ 15 min
Thông báo cho nhóm đột quỵ (gồm chuyên gia thần kinh
≤ 25 min
Chụp hình ảnh sọ não
≤ 45 min
Có kết quả xét nghiệm và hình ảnh sọ não
≤ 60 min
Dùng rt-PA nếu có chỉ định
Trang 10Intravenous rtPA (0.9 mg/kg, maximum dose 90
mg) is recommended for selected patients who
may be treated within 3 hours of onset of
ischemic stroke (Class I; Level of Evidence A)
Intravenous rtPA (0.9 mg/kg, maximum dose 90 mg) is recommended for administration to eligible patients who can be treated in the time period of 3
to 4.5 hours after stroke onset (Class I; Level of
Evidence B)
Trang 11Nội dung
1 Cửa sổ điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
2 Liều thuốc tiêu huyết khối
3 Thuốc tiêu huyết khối
4 Các điều trị kết hợp
Trang 12Liều thuốc tiêu huyết khối?
• Châu Âu và Mỹ: liều 0,9 mg/kg, bolus 10%
• Nhật bản và một số nước châu Á: Liều 0,6 mg/kg, bolus 15%
Trang 13Vì sao lựa chọn liều thấp ở châu Á
1 Người châu Á dễ có nguy cơ bị chảy máu hơn
2 Liều rtPA 0,9 mg/kg chưa bao giờ được thực hiện nghiên cứu
có nhóm chứng ở người châu Á
3 Liều 0,6 mg/kg đã được chấp thuận và sử dụng ở Nhật bản
4 Lý do vì chi phí điều trị
Trang 15Liều tiêu huyết khối ở Việt nam?
• Nghiên cứu tại Khoa cấp cứu-Bệnh viện Bạch mai
Trang 18Stroke 2015;46:2541-2548
Trang 20Stroke 2014;45:2354-2358
Trang 21Kết quả hồi phục theo liều thuốc
Stroke 2014;45:2354-2358
Trang 22Liều dùng cho người châu Á?
• Nghiên cứu ENCHANTED
– So sánh liều 0,6 mg/kg vs 0,9 mg/kg
– Kiểm soát Huyết áp 140-150 mmHg vs < 180 mmHg – Đã kết thúc 2015 và công bố kết quả năm 5/2016 – Số lượng bệnh nhân nghiên cứu: 3300
Trang 23Nội dung
1 Cửa sổ điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
2 Liều thuốc tiêu huyết khối
3 Thuốc tiêu huyết khối
4 Các điều trị kết hợp
Trang 25Stroke 2015;46:2549-2554
Trang 29Tenecteplase Versus Alteplase in Ischemic Stroke Management (TALISMAN)
Thực hiện 1/2015 -6/2020
Trang 30Nội dung
1 Cửa sổ điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
2 Liều thuốc tiêu huyết khối
3 Thuốc tiêu huyết khối
4 Các điều trị kết hợp
Trang 32Điều trị bắc cầu
Điều trị giải nguy ( rescure therapy)
BN tắc ĐM cảnh trong, ĐM não giữa trong vòng 4,5 giờ
Tiêu huyết khối tĩnh mạch càng sớm càng tốt
Sau 60 phút truyền IV rtPA, bác sĩ đánh giá lại lần 2
Nếu NIHSS lần 2 > 8 hoặc không có cải thiện lâm sàng Can thiệp nội mạch giải nguy
Điều trị kết hợp (Combined Therapy)
BN tắc ĐM cảnh trong, ĐM não giữa trong vòng 4,5 giờ
Tiêu huyết khối tĩnh mạch kết hợp với can thiệp nội mạch ngay sau khi phòng can thiệp sẵn sàng
Khác biệt với điều tri giải nguy:
Bác sĩ không đánh giá thì 2 trước khi can thiệp nội mạch
Can thiệp nội mạch tiến hành càng sớm càng tốt sau IV rtPA
IV rtPA vẫn tiếp tục trong suốt quá trình can thiệp nội mạch
Vincent Costalat, Stroke.2011;42:1929-1935
Trang 33Điều trị can thiệp nội mạch cấp cứu:
1 Bệnh nhân đột quỵ 0 – 4,5 giờ: chống chỉ định điều trị tiêu
huyết khối đường tĩnh mạch
2 Bệnh nhân đột quỵ 0 – 4,5 giờ do tắc mạch lớn: đáp ứng kém
với tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
3 Bệnh nhân đột quỵ 4,5 – 6 giờ
Trang 34Quá trình phát triển các dụng cụ can thiệp nội
mạch và các thử nghiệm lâm sàng
Stroke 2015;46:909-914
2015
ESCAPE EXTEND-IA SWIFT-PRIME
Trang 36Patients should receive endovascular therapy with a stent retriever if they meet all the following criteria ( Class I; Level of Evidence A ) ( New recommendation ):
• (a) prestroke mRS score0 to 1,
• (b) acute ischemic stroke receiving intravenous r-tPA within 4.5 hours of onset according to guidelines from professional medical societies,
• (c) causative occlusion of the internal carotid artery or proximal MCA (M1),
Trang 37Multiphase CT
Menon et al., (2015) Neuroradiology, 000 (0).
Trang 38Kết luận
1 Điều trị thuốc tiêu huyết khối Alteplase đường tĩnh mạch là
chuẩn vàng trong cửa sổ 0 – 4,5 giờ
2 Liều thuốc tiêu huyết khối 0,6 – 0,9 mg/kg
3 Các điều trị phối hợp làm tăng hiệu quả điều trị: can thiệp
nội mạch, multi-phase CT
Trang 39XIN TRÂN TRỌNG CÁM ƠN