Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả bước đầu của thông tim can thiệp tim bẩm sinh tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, khảo sát bệnh nhân được thông tim can thiệp bằng ống thông qua da tại bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 11 năm 2007 đến tháng 8 năm 2008.
Trang 1ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA THÔNG TIM CAN THIỆP TIM BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM
Trương Quang Bình*, Đỗ Nguyên Tín**, Vũ Hoàng Vũ*
TÓM TẮT
Mục Tiêu: Đánh giá hiệu quả ngắn hạn của thông tim can thiệp tim bẩm sinh tại Bệnh viện Đại học Y Dược
TP.HCM
Phương Pháp: Khảo sát bệnh nhân được thông tim can thiệp bằng ống thông qua da tại bệnh viện Đại học
Y Dược TP.HCM từ tháng 11 năm 2007 đến tháng 8 năm 2008 Chúng tôi ghi nhận kết quả thủ thuật, biến chứng của thủ thuật, theo dõi lâm sàng và siêu âm tim kiểm tra ngay sau thủ thuật, sau 1 ngày, sau 1 tuần, sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau thủ thuật
Kết Quả: Nghiên cứu trên 40 bệnh nhân, trong đó có 8 trường hợp thông liên thất, 10 trường hợp thông
liên nhĩ, 17 trường hợp còn ống động mạch, 5 trường hợp hẹp van động mạch phổi Tỷ lệ thành công ở nhóm bệnh nhân còn ống động mạch là 94%, thông liên nhĩ 100%, thông liên thất là 75% và hẹp van động mạch phổi
là 80% Không có trường hợp nào tử vong Biến chứng thường gặp nhất là sốt sau thủ thuật (15.2%) Có 2 trường hợp biến chứng nặng: 1 trường hợp tán huyết nội mạch sau bít thông liên thất bằng coils, 1 trường hợp rơi dù bít còn ống động mạch vào động mạch chủ
Kết Luận: Can thiệp tim bẩm sinh bằng dụng cụ là phương pháp an toàn và hiệu quả, với tỷ lệ tử vong và
biến chứng nặng rất thấp
ABSTRACT
INTERVENTIONAL CARDIAC CATHETERIZATION IN CONGENNITAL HEART DISEASE
AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER OF HO CHI MINH CITY, VIETNAM
Truong Quang Binh, Do Nguyen Tin, Vu Hoang Vu
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No 1 - 2009: 46 – 49
Background: Interventional cardiac catheterization in congennital heart disease have been shown safe and
effective
Objectives: to review the short- term safety and efficacy of interventional cardiac catheterization in
congenital heart disease at University Medical Center, Ho Chi Minh City, Vietnam
Methods: Retrospective study in patients undergone cardiac catheterization for treatment of congenital
heart disease from November, 2007 to August, 2008 at University Medical Center at Ho Chi Minh City, Vietnam
Results: There were 8 patients with ventricular septal defect, 10 patients with atrial septal defect, 17 patients with persistent ductus arteriosus, and 5 patients with pulmonary valvular stenosis The success in ventricular septal defect subgroup of 75%, in atrial septal defect of 100%, in persistent ductus arteriosus of 94%, in pulmonic stenosis of 80% No patients death There was one case of hymolysis post coil occluding for ventricular septal defect and one case of falling amplatzer occluder in to aortic artery
Conclusions: interventional cardiac catheterization in congennital heart disease have been shown safe and
effective in short term with a very low rate of mortality and adverse effect
* Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP.HCM
** Bộ môn Nhi, ĐHYD TP.HCM
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim bẩm sinh chiếm tỷ lệ khoảng 0,8% -
1% số trẻ sinh sống, trong đó thông liên thất
chiếm tỷ lệ cao nhất (28,3%)(4,7) Điều trị bệnh tim
bẩm sinh kinh điển bằng phẫu thuật sửa chữa
hoàn toàn Thời gian gần đây, do có nhiều tiến
bộ về kỹ thuật nên có nhiều phương tiện giúp
chẩn đoán chính xác bệnh tim bẩm sinh và từ đó
có nhiều dụng cụ hơn giúp điều trị bệnh tim
bẩm sinh đơn giản mà không cần phẫu thuật mở
ngực Trên thế giới đã có nhiều công trình
nghiên cứu chứng minh hiệu quả của can thiệp
tim bẩm sinh bằng ống thông qua da(2,3,5,6) Tại
Việt Nam, các công trình nghiên cứu về can
thiệp tim bẩm sinh bằng ống thông qua da còn
ít, do đó chúng tôi làm nghiên cứu này nhằm
góp phần vào việc đánh giá hiệu quả của thông
tim can thiệp tim bẩm sinh nhi tại bệnh viện Đại
học Y Dược nói riêng và tại Việt Nam nói chung
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu, mô tả
Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân vào khoa tim mạch bệnh
viện Đại hoc Y Dược TP.HCM từ năm cuối 2007
đến tháng 8 năm 2008 Những bệnh nhân bị
bệnh tim bẩm sinh tím và phức tạp được chuyển
khoa phẫu thuật tim để được phẫu thuật sửa
chữa Những bệnh nhân bị thông liên nhĩ, còn
ống động mạch, thông liên thất và hẹp tại van
động mạch phổi đơn thuần được làm thông tim
can thiệp Những bệnh nhi đồng ý đóng lỗ
thông hoặc nong van động mạch phổi bằng
bóng qua da sẽ được đưa vào nghiên cứu
Các bước tiến hành
Bệnh nhân vào viện trước thủ thuật 1 ngày,
được khám, làm các xét nghiệm tiền phẫu, làm
siêu âm tim Siêu âm tim trước thủ thuật được
thực hiện 2 lần bởi 2 bác sĩ siêu âm khác nhau
Cam kết đồng ý thủ thuật Sau thủ thuật, bệnh
nhân được siêu âm tim kiểm tra tại thời điểm 1
ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng
sau thủ thuật Đối với bệnh nhân hợp tác tốt, chỉ gây tê tại chỗ để tiến hành thủ thuật Đối với những bệnh nhi nhỏ tuổi, chúng tôi gây mê nội khí quản hoặc tiền mê Những bệnh nhân này được theo dõi sau thủ thuật tại khoa hồi sức đến khi hồi tỉnh hẳn Tiêu chí đánh giá của chúng tôi
là tỷ lệ thành công và mức độ tại biến của thủ thuật chẩn đoán và điều trị tim bẩm sinh bằng ống thông qua da
Phương pháp thống kê
Chúng tôi sử dụng phần mềm STATA 10.0
để xử lý dữ liệu
KẾT QUẢ
Có 40 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị bằng ống thông qua da tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Những bệnh nhân này sống ở tại thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh lân cận Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân này được trình bày trong bảng 1
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dân
số nghiên cứu (n=40)
Tu ổ i (trung bình ± độ l ệ ch chu ẩ n) n ă m 9,2 ± 10,2
Gi ớ i nam (%) 16 (34,8%) Chi ề u cao (trung bình ± độ l ệ ch chu ẩ n) cm 128 ± 24 Cân n ặ ng (trung bình ± độ l ệ ch chu ẩ n) kg 21,7 (13,7)
Nh ị p tim (trung bình ± độ l ệ ch chu ẩ n) nh ị p/phút 108 ± 19 Huy ế t áp tâm thu (trung bình ± độ l ệ ch chu ẩ n)
mmHg
100 ± 15 Huy ế t áp tâm tr ươ ng (trung bình ± độ l ệ ch
chu ẩ n) mmHg
56 ± 13
Na+ máu (trung bình ± độ l ệ ch chu ẩ n) mEq/lít 138 ± 3 Dung tích h ồ ng c ầ u (trung bình ± độ l ệ ch chu ẩ n)
%
42,0 ± 7,8 Creatinin máu (trung bình ± độ l ệ ch chu ẩ n)
mg%
0,64 ± 0,17
Th ờ i gian theo dõi (tháng) 4,4
Bảng 1 bis: Số lượng từng loại thủ thuật thông
tim can thiệp tim bẩm sinh
Thông liên th ấ
Thông liên nh ĩ
Còn ố ng
H ẹ p van đ
m ạ ch ph ổ
Thông tim
ch ẩ n đ oán
Bảng 2: Kết quả thủ thuật bít luồng thông
Lo ạ i b ệ nh TLT (n=8) TLN
(n=10)
CO Đ M (n=17)
Đườ ng kính lu ồ ng thông (trung bình, nh ỏ nh ấ t, l ớ n
nh ấ t) mm
9.5 (6-13) 14 (8-26) 6.5 (4-8)
Trang 3Lo ạ i b ệ nh TLT (n=8) TLN
(n=10)
CO Đ M (n=17)
Shunt t ồ n l ư u (tr ườ ng h ợ p) 2 (20%) 0 1
Thành công 80% 100% 94%
TLT: thông liên thất; TLN: thông liên nhĩ; COĐM:
còn ống động mạch
Bảng 3: Kết quả nong van động mạch phổi bằng bóng
Nong van độ ng
m ạ ch ph ổ i
S ố
ca
Thành công Th ấ t b ạ i
T l ệ thành công
S ố l ượ ng 5 4
1 (không đư a đượ c bóng qua van)
80%
Bảng 4: Các loại biến chứng
Bi ế n ch ứ ng TLT (n=8) TLN
(n =10)
CO Đ M (n=17)
H ẹ p van Đ M
ph ổ i (n=5)
Bi ế n ch ứ ng
n ng
2 (tán
huy ế t n ộ i
m ạ ch)
0
1 (r ớ t dù vào độ ng
m ạ ch ch ủ
0
S ố t sau th ủ
TLT: thông liên thất; TLN: thông liên nhĩ; COĐM:
còn ống động mạch
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng
bệnh nhân còn ống động mạch chiếm tỷ lệ cao
nhất: 17 bệnh nhân (42,5%) Trong số những
bệnh nhân thông liên thất, có 1 bệnh nhân thông
liên thất phần phễu, 1 bệnh nhân thông liên thất
vùng cơ bè, 6 bệnh nhân thông liên thất phần
màng Tất cả những bệnh nhân thông liên nhĩ
đều là thông liên nhĩ lỗ thứ phát
Tỷ lệ thành công của nhóm bệnh nhân thông
liên nhĩ là 100%, nhóm bệnh nhân thông liên thất
và hẹp van động mạch phổi có tỷ lệ thành công
thấp hơn (80%)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có
trường hợp nào tử vong sau thủ thuật và trong
suốt quá trình theo dõi Có 2 bệnh nhân bị biến
chứng nặng (chiếm tỷ lệ 4.3%) Một trường hợp
bị tán huyết nội mạch sau đặt coil bít lỗ thông
liên thất phần màng Một trường hợp bị rớt dù
tại ống động mạch vào động mạch chủ Sốt sau
thủ thuật chiếm 15.2% Không có biến chứng
chảy máu sau thủ thuật
BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thông tim can thiệp tim bẩm sinh là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả đối với những bệnh tim bẩm sinh đơn giản Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 0%
Trong nhóm bệnh nhân thông liên nhĩ, chúng tôi sử dụng dù Amplatzer với tỷ lệ thành công là 100%, không có biến chứng nguy hiểm nào Trong nghiên cứu của Christian-Albrechts(3)
có 43 bệnh nhân được đóng lỗ thông, tỷ lệ thành công sau 3 tháng theo dõi là 97% Trong một nghiên cứu khác của Chessa M(2) có 417 bệnh nhân thông liên nhĩ, trong đó có 159 bệnh nhân được đóng lỗ thông bằng Cardio SEAL/ STARFlex, 258 bệnh nhân được đóng thông liên nhĩ bằng dù Amplatzer, tỷ lệ biến chứng là 8.6%,
có một trường hợp đột tử 2.5 năm sau thủ thuật Trong nhóm bệnh nhân thông liên thất, tất cả bệnh nhân được đóng lỗ thông bằng dụng cụ NIT-OCCLUD LE Trong đó có 6 trường hợp thông liên thất phần màng, 1 trường hợp thông liên thất vùng cơ bè, 1 trường hợp thông liên thất phần phễu Có 2 trường hợp bị tán huyết do coils, 1 trường hợp tán huyết nặng phải truyền máu, bệnh nhân này sau đó hồi phục hoàn toàn
và hết tán huyết sau 1 tháng, sau 8 tháng theo dõi, bệnh nhân này ổn định không tán huyết tái phát; một trường hợp khác bị tán huyết nội mạch nhưng hết sau 5 ngày theo dõi Có 2 trường hợp thông liên thất phần màng còn shunt tồn lưu 2 mm sau thời gian theo dõi 6 tháng Trong nghiên cứu của Butera G và cộng sự(1), có
104 bệnh nhân thông liên thất được đóng lỗ thông bằng Amplatzer, thời gian theo dõi 13 năm, tỷ lệ thành công trong đóng lỗ thông liên thất là 96 %, tỷ lệ đóng hoàn toàn lỗ thông ngay sau thủ thuật là 47%, lúc xuất viện là 84% và 99% đóng hoàn toàn trong thời gian theo dõi; có 13 trường hợp (11.5%) xảy ra biến chứng sớm Trong nhóm bệnh nhân còn ống động mạch trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thành công
là 94% Có một trường hợp bị rớt dù vào động mạch chủ do áp lực động mạch phổi quá cao
Trang 4113mmHg Bệnh nhân này do quá chỉ định phẫu
thuật triệt để nên được chuyển từ khoa phẫu
thuật tim xuống khoa tim mạch để bít lỗ thông
liên nhĩ bằng dụng cụ Bệnh nhân này đã được
phẫu thuật mở động mạch chủ để lấy dù, sau đó
xuất viện sau 2 tuần nằm viện Trong một
nghiên cứu đa trung tâm tại Hoa Kỳ(5), gồm 25
trung tâm tim mạch, 484 bệnh nhân còn ống
động mạch được đóng lỗ thông bằng Amplatzer
Tỷ lệ thành công của thủ thuật là 99%, tỷ lệ bít lỗ
thông hoàn toàn ngay sau thủ thuật là 76%, một
ngày sau thủ thuật là 89% và sau một năm là
99.7%
KẾT LUẬN
Sau 10 tháng thực hiện can thiệp tim bẩm
sinh bằng ống thông qua da tại Bệnh viện Đai
học Y Dược TP.HCM, chúng tôi thấy việc can
thiệp tim bẩm sinh bằng dụng cụ là phương
pháp an toàn và hiệu quả, với tỷ lệ tử vong và
biến chứng nặng thấp Do cỡ mẫu của chúng tôi
còn nhỏ nên chưa có được tỷ lệ thành công chính
xác của từng loại thủ thuật trong chẩn đoán và
điều trị bệnh tim bẩm sinh cũng như các loại
biến chứng Mặt khác, cần có thời gian theo dõi
dài hơn để đánh già toàn diện về tỷ lệ thành
công, các biến chứng của thông tim chẩn đoán
và can thiệp tim bẩm sinh bằng ống thông qua
da
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Butera G, Carminati M, Chessa M, Piazza L, Micheletti A,
Negura DG, Abella R, Giamberti A, and A Frigiola (2007)
Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects:
early and long-term results J Am Coll Cardiol 50(12): p
1189-95
2 Chessa M, Carminati M, Butera G, Bini RM, Drago M, Rosti L,
Giamberti A, Pome G, Bossone E, and A Frigiola (2002) Early
and late complications associated with transcatheter occlusion of
secundum atrial septal defect J Am Coll Cardiol 39(6): p 1061-5
3 Fischer G, Kramer HH, Stieh J, Harding P, and O Jung (1999)
Transcatheter closure of secundum atrial septal defects with
the new self-centering Amplatzer Septal Occluder Eur Heart
J 20: p 541-9
4 Gary D Webb, Jeffrey F Smallhorn, Judith Therrien, and
Redington Andrew N., (2007) BRAUNWALD'S HEART
DISEASE: A Textbook of Cardiovascular Medicine 8th ed
Philadelphia: SAUNDERS ELSEVIER
5 Pass RH, Hijazi Z, Hsu DT, Lewis V, and WE Hellenbrand
(2004) Multicenter USA Amplatzer patent ductus arteriosus
occlusion device trial: initial and one-year results J Am Coll
Cardiol 44: p 513-9
6 Stanger P, Cassidy SC, Girod DA, Kan JS, Lababidi Z, and SR Shapiro Balloon pulmonary valvuloplasty: results of the Valvuloplasty and Angioplasty of Congenital Anomalies Registry Am J Cardiol 65(11): p 775-83
7 Valentin Fuster, Richard A.Walsh, Robert A O'Rourke, Philip Poole-Wilson, Spencer B King III, Ira S Nash, Robert Roberts,
and Prystowsky Eric N., (2008) Hurst's The Heart 12th ed: The
McGraw-Hill Companies