Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả thực tế của việc điều trị không phẫu thuật chấn thương thận kín nặng tại bệnh viện Nhân Dân 115 trong 3 năm từ 1/2007 đến 12/2009. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG THẬN KÍN NẶNG TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115
Trần Thanh Phong*
TÓM TẮT
Mục Tiêu: Ngày nay với sự tiến bộ của y học, việc điều trị không phẫu thuật chấn thương thận kín nặng đã
đạt được nhiều kết quả khả quan Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả thực tế của việc điều trị không phẫu thuật chấn thương thận kín nặng tại bệnh viện Nhân Dân 115 trong 3 năm từ 1/2007 đến 12/2009
Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu 69 trường hợp bị chấn thương thận
kín nặng nhập viện Nhân Dân 115 Những bệnh nhân nhập viện với tình trạng huyết động không ổn định, đe dọa tính mạng mặc dù đã được hồi sức đầy đủ sẽ được mổ cấp cứu thám sát cầm máu Những trường hợp huyết động ổn định sẽ được theo dõi, điều trị bảo tồn, trong quá trình điều trị có thể sử dụng một số thủ thuật can thiệp tối thiểu như can thiệp nội mạch, nội soi và qua da…
Kết quả: Với 69 bệnh nhân chấn thương thận kín nặng, đã có 5 trường hợp (7,2%) phải mổ cấp cứu vì chảy
máu không kiểm soát được, đe dọa tính mạng (gồm 2 trường hợp độ IV và 3 là độ V, phải cắt thận cả 3 trường hợp độ V và 1 trường hợp độ IV) Sau đó phải mổ trì hoãn thêm 4 trường hợp (5,8%) nữa (2 là độ IV, 2 là độ V)
vì nhiễm trùng quanh thận không giải quyết được bằng những kỹ thuật khác Có 2 trường hợp chấn thương độ
V chảy máu kéo dài được thuyên tắt cầm máu, một số trường hợp nhiễm trùng máu tụ, nang giả niệu được giải quyết tốt bằng dẫn lưu qua da có hoặc không có đặt thông JJ niệu quản Tỉ lệ biến chứng sớm chấn thuơng thận đánh giá tại thời điểm xuất viện là không nhiều
Kết luận: Điều trị không phẫu thuật chấn thương thận kín nặng cho kết quả tương đối tốt với những
trường hợp có huyết động ổn định Tỉ lệ biến chứng sớm của điều trị là không nhiều Chảy máu kéo dài có thể được kiểm soát bằng thuyên tắt mạch chọn lọc, những khối máu tụ nhiễm trùng hoặc nang giả niệu có thể giải quyết bằng dẫn lưu qua da có hoặc không có đặt thông JJ niệu quản
Từ khóa: Điều trị không phẫu thuật, chấn thương thận kín nặng
ABSTRACT
RESULT OF NONOPERATIVE TREATMENT OF MAJOR BLUNT RENAL TRAUMA
AT PEOPLE’S HOSPITAL 115
Tran Thanh Phong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 184 - 189
Objective: Nonoperative treatment of major blunt renal trauma is progressively gaining acceptane This
study to evaluate the success rate and complications of this treatment at the Department of Urology, People’s hospital 115 from January 2007 to December 2009
Materials and Methods: This prospective study include 69 cases of blunt renal trauma between 1/2007
and 12/2009 Patients with hemodynamic instability underwent immediate exploratory laparotomy Nonoperative treatment for patients with hemodynamic stability
Results: Of 69 patients of major blunt renal trauma, Five patients (7.2%) (3 patients of grade V, 2 patients
of grade IV) underwent immediate exploration and nephrectomy was done in 3 patients of grade V and in 1 patient of grade IV Two patients (of grade V) with persistent bleeding underwent angioembolization, Some
Trang 2patients (of grade IV and grade V) with progressively increasing urinoma or hematoma or infection were treated
by percutaneous drainage with or without ureteral stent Four patients (5.8%) (two of grade IV and two patients
of grade V) underwent delayed exploration for perinephric collection and nephrectomy was done all of two patients of grade V Complications of blunt renal trauma were low
Conclusion: Nonoperative treatment of major blunt renal trauma is feasible in patients who are
hemodynamically stable Superselective arterial embolization can be an excellent option in patients with continuing hemorrhage Hematoma or urinoma were treated by percutaneous drainage with or without ureteral stenting
Key words: Nonoperative treatment, Blunt renal trauma
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương và vết thương thận ngày nay có
xu hướng gia tăng tại các nước phát triển cũng
như các nước đang phát triển Với những tiến bộ
của y học, quan điểm về điều trị chấn thương
thận đã có nhiều thay đổi Trước đây, những
chấn thương thận nặng thường được điều trị
phẫu thuật, tuy nhiên tỉ lệ phải cắt thận rất lớn
Ngày nay với những tiến bộ về phương tiện chẩn
đoán hình ảnh, những phát triển về kỹ thuật qua
da và nội soi đường niệu, những kỹ thuật trong
can thiệp nội mạch và gây thuyên tắt mạch(2, 6),
cùng với những phát triển về phương diện hồi
sức, đa số các trường hợp chấn thương thận
thường được điều trị nội khoa với kết quả tốt(1, 7),
vì thế đã hạ thấp tỉ lệ phải cắt thận, giảm chi phí
điều trị và tránh được những nguy cơ của một
cuộc phẫu thuật(3, 5) Trên cơ sở đó chúng tôi thực
hiện đề tài này nhằm mục tiêu đánh giá hiệu quả
của việc điều trị không phẫu thuật trong chấn
thương thận kín nặng
Mục tiêu nghiên cứu
Tổng quát
Đánh giá kết quả điều trị không phẫu thuật
chấn thương thận kín nặng
Chuyên biệt
1 Đánh giá tỉ lệ thành công của điều trị
không phẫu thuật theo từng phân độ chấn
thương thận
2 Xác định những biến chứng sớm có thể
gặp trong quá trình điều trị và theo dõi chấn
thương thận kín
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Các trường hợp chấn thương thận kín nặng (độ III, IV, V theo bảng phân độ của hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ) được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2009
Không đưa vào mẫu nghiên cứu các trường hợp vết thương xuyên thấu thận, nhưng bệnh nhân đã được mổ thám sát thận từ tuyến trước
Phương pháp nghiên cứu
Tiền cứu mô tả cắt ngang Từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2009
Nơi thực hiện đề tài: Khoa Ngoại Niệu bệnh viện Nhân Dân 115
Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sẽ được ghi nhận các biến số nghiên cứu (đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các biện pháp điều trị và theo dõi, cũng như các biến chứng…)
Cắt lớp điện toán: là xét nghiệm hình ảnh
học chủ yếu để chẩn đoán và phân độ chấn thương thận cũng như phát hiện các tổn thương
đi kèm Chụp mạch máu thận khi nghi ngờ có tổn thương cuống thận
Chúng tôi phân độ tổn thương thận theo phân
độ của Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ
Điều trị chấn thương thận
- Phẫu thuật cấp cứu: Chấn thương thận nặng, chảy máu không thể kiểm soát bằng hồi sức nội khoa, nguy cơ đe doạ tính mạng bệnh nhân
Trang 3Nếu bệnh nhân phẫu thuật vì tổn thương cơ
quan khác trong ổ bụng (vỡ gan, lách…), chúng
tôi mở phúc mạc thành sau để thám sát thận khi
có chỉ định
- Điều trị không phẫu thuật, bảo tồn thận:
Những chấn thương thận nặng, đã được hồi
sức một cách tích cực và có diễn tiến lâm sàng
thuận lợi
Kháng sinh dự phòng trong trường hợp tổn
thương thận có liên quan đến hệ thống bài tiết,
những bệnh nhân được đặt thông niệu đạo…
Những bệnh nhân tiểu máu kéo dài, phải
truyền nhiều máu thì chúng tôi cho chụp mạch
máu thận và gây thuyên tắt chọn lọc để cầm
máu
Những trường hợp rò nước tiểu không tự
giới hạn, sẽ được đặt thông niệu quản (sonde JJ)
dẫn lưu nước tiểu để tạo điều kiện cho thận
lành tự nhiên
Nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng khối máu tụ
và nước tiểu quanh thận, sẽ được dẫn lưu qua da
Bất kể những diễn biến không thuận lợi trong
quá trình điều trị và theo dõi, nếu không thể giải
quyết tối ưu bằng những phương tiện trên, cần
một cuộc phẫu thuật triệt để thì chúng tôi sẽ tiến
hành phẫu thuật
Thu thập và xử lý số liệu
Số liệu được ghi nhận vào bảng thu thập số
liệu
Nhập số liệu vào máy vi tính và xử lý bằng
phần mềm SPSS 11.5
Kiểm định sự tương quan giữa các biến số
nghiên cứu nếu có bằng các phép kiểm thống kê
λ2 và Student với ngưỡng ý nghĩa được chọn α <
0,05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 1/2007 đến tháng
12/2009 đã có 69 trường hợp chấn thương thận
kín nặng được điều trị và theo dõi tại khoa
Ngoại Niệu bệnh viện Nhân Dân 115 với kết
quả như sau:
Tuổi
Độ tuổi trung bình: 32,16 ± 13,12 tuổi (6 – 85)
Bảng 1: Phân bố theo tuổi
Tuổi Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Tổng 69 100
Giới tính
- Nam: 42 trường hợp (60,9%)
- Nữ: 27 trường hợp (39,1%)
- Tỷ lệ nam/ nữ: 1,5
Nguyên nhân chấn thương
Bảng 2: Nguyên nhân chấn thương
Nguyên nhân chấn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Tai nạn giao thông 42 60,9
Tai nạn thể thao 3 4,4
Thận bị chấn thương
- Thận phải : 33 trường hợp (47,8%)
- Thận trái : 36 trường hợp (52,2%)
- Tỷ lệ chấn thương thận phải/ thận trái: 1/1
Không có trường hợp nào chấn thương cả 2 thận cùng lúc
Tổn thương phối hợp
Tổn thương thận đơn thuần: 41 trường hợp, chiếm 59,4%, chấn thương thận có kèm thương tổn khác: 28 trường hợp, chiếm 40,6%, chấn thương phối hợp thường gặp nhất là chấn thương gan, lách
Đặc điểm cận lâm sàng
Xét nghiệm sinh hoá
- Hồng cầu: 3,71 ± 0,86 triệu/mm3 (1,54 – 5,6)
- Hct: 34,12 ± 6,12% (14,10 – 46,05)
- Bạch cầu: 14,72 ± 6,14 k/mm3 (5,62 – 29,9)
Trang 4- Creatinin: 1,13 ± 0,57 mg% (0,7 – 6,7)
Chụp động mạch thận
Trong mẫu nghiên cứu có 2 trường hợp nghi
ngờ có tổn thương động mạch thận chính trên
chụp cắt lớp vi tính nhưng vì tình trạng bệnh
nặng và có kèm thương tổn khác nên không chụp
được mạch máu thận, nhưng sau đó khi bệnh ổn
định, được siêu âm Doppler mạch máu thận thấy
tưới máu thận tốt
Chụp cắt lớp điện toán
Tất cả bệnh nhân đều được chụp cắt lớp điện
toán để phân độ chấn thương thận, cũng như
phát hiện các thương tổn phối hợp
Bảng 3: Phân độ chấn thương thận
Phân độ Số trường hợp (n) Tỷ lệ (%)
Tổng 69 100
Điều trị chấn thương thận
Bảng 4: Điều trị chấn thương thận nặng
Điều trị Số trường hợp (n) Tỷ lệ (%)
Điều trị không phẫu thuật 64 92,8
Phẫu thuật cấp cứu 5 7,2
Phẫu thuật cấp cứu
Có 5 trường hợp (4%) phải phẫu thuật cấp
cứu vì chảy máu không kiểm soát được, đe dọa
tính mạng bệnh nhân, trong đó:
- Có 2 trường hợp là chấn thương độ IV, được
mổ vì có kèm chấn thuơng bụng, mổ thám sát
phối hợp với chấn thương bụng, 1 ca phải cắt
thận cầm máu, khâu cầm máu bảo tồn 1 trường
hợp
- Có ba trường hợp là chấn thương độ V, cả
ba trường hợp đều được cắt thận để cầm máu
Điều trị không phẫu thuật
+ Có 38 trường hợp (55%) là chấn thương
thận độ III, được điều trị bảo tồn không phẫu
thuật, tất cả đều thành công, không ghi nhận biến
chứng nào đáng kể
+ Có 20 trường hợp chấn thương thận độ IV được điều trị không phẫu thuật Trong đó có : 2 trường hợp (9%) phải phẫu thuật để khâu lại thận vỡ, 5 trường hợp được đặt thông JJ giúp dẫn lưu nước tiểu, hỗ trợ điều trị rò thoát nước tiểu kéo dài, giúp thận lành tự nhiên và đã đạt kết quả tốt, 4 trường hợp được dẫn lưu qua da (2 trường hợp điều trị nhiễm trùng khối máu tụ quanh thận, 2 là để dẫn lưu nang giả niệu) đạt kết quả tốt
+ Có 6 trường hợp chấn thương thận độ V được điều trị theo dõi sau chấn thương, trong đó:
2 trường hợp (22%) phải mổ sau đó để cắt thận vì bệnh nhân đau nhiều và thận vỡ nát mất chức năng, 2 trường hợp tiểu máu kéo dài phải chụp động mạch thận và gây thuyên tắc để cầm máu, sau đó được đặt JJ để dẫn lưu nước tiểu kết hợp dẫn lưu qua da, cho kết quả tốt, 2 trường hợp được dẫn lưu qua da để điều trị khối nhiễm trùng quanh thận, thận lành tự nhiên ổn
Bảng 5:Tỷ lệ điều trị không phẫu thành công theo
từng phân độ chấn thương thận:
Mức độ chấn thương thận
Tỉ lệ điều trị không phẫu thuật thành công (%)
Lượng máu truyền
Không phải truyền máu với 47 trường hợp (68,2%)
Truyền máu trong 22 trường hợp (31,8%) Lượng máu truyền trung bình là 3,2 đơn vị, nhiều nhất là 11 đơn vị, ít nhất là 1 đơn vị, chủ yếu dùng trong những trường hợp chấn thương thận nặng hoặc có thương tổn phối hợp gây mất nhiều máu
Thời gian điều trị
- Thời gian nằm viện trung bình: 7,4 ± 4,16 ngày
- Ngắn nhất: 3 ngày
- Nằm lâu nhất: 27 ngày, đây là trường hợp chấn thương thận độ V, được thuyên tắc mạch
Trang 5cầm máu, sau đó chảy máu thứ phát, được truyền
tổng cộng 11 đơn vị máu, điều trị nội khoa tạm ổn
Biến chứng sớm của chấn thương thận kín
- Nhiễm trùng khối máu tụ quanh thận: 8
trường hợp (11,6%)
- Chảy máu kéo dài: 2 trường hợp (2,9%)
- Nang giả niệu: 2 trường hợp (2,9%)
BÀN LUẬN
Tuổi bệnh nhân
Theo Mazeman E, Biserte J(4), 80% trường hợp
chấn thương thận trong lứa tuổi rất trẻ, dưới 25
tuổi Theo Vũ Nguyễn Khải Ca(8), độ tuổi trung
bình là 30,5 tuổi Nghiên cứu của chúng tôi, độ
tuổi trung bình 32,16 tuổi, giống như những
nghiên cứu trong nước và thế giới, đây là độ tuổi
đang học tập và lao động trong xã hội
Giới
Chấn thương thận kín thường gặp ở nam
Theo Mazeman E(4) tỉ lệ này là 76,21%, nữ 23,79%
Ở Việt Nam, chấn thương thận xảy ra chủ yếu ở
giới nam, chiếm từ 73 – 80%, nữ giới chiếm
khoảng 20 – 25%(8) Trong nghiên cứu chúng tôi,
bệnh nhân nam chiếm 60,9%, nữ 39,1% Tỉ lệ
nam/ nữ = 1,5 Sự khác biệt về giới có ý nghĩa
thống kê (với p < 0,05)
Nguyên nhân chấn thương
Nguyên nhân chấn thương ở các nước phát
triển đứng đầu là tai nạn giao thông: Pháp:
66,67%(4) Ở Việt Nam: từ 49,3% đến 78,8%(8)
Theo thống kê của chúng tôi, nguyên nhân chấn
thương thận hàng đầu là tai nạn giao thông:
60,9%, kế đến là tai nạn lao động: 20,3% Những
va chạm gián tiếp do té cao thường gây tổn
thương mạch máu là chủ yếu, cơ chế chấn
thương kiểu này ít gặp, nên dạng thương tổn
mạch máu cũng không nhiều trong nghiên cứu
chúng tôi
Các tổn thương phối hợp
Theo Santucci và cs (2003)(3), chấn thương
thận có phối hợp với các thương tổn khác là 61%,
của tác giả Vũ Nguyễn Khải Ca(8) là 49,02%
Theo số liệu của chúng tôi, tỉ lệ chấn thương thận có kèm tổn thương cơ quan khác là 28/69 trường hợp (40,6%) Đứng đầu là các thương tổn vùng bụng như gan, lách, kế đến là gãy xương chi
Điều trị chấn thương thận
Mục tiêu điều trị chấn thương thận là bảo tồn tối đa chức năng thận, hạn chế biến chứng đến mức tối thiểu Những trường hợp có huyết động không ổn định, đe doạ tính mạng cần phải được phẫu thuật kịp thời để cứu sống bệnh nhân Những trường hợp huyết động ổn định, điều trị nội khoa bảo tồn thận là chọn lựa hàng đầu ngay
cả với những tổn thương thận rất nặng nếu được đánh giá tốt và có điều kiện theo dõi(1, 3, 5)
Nhiều nghiên cứu khẳng định việc điều trị bảo tồn chấn thương thận nặng rất khả quan, giảm thời gian nằm viện, giảm lượng máu mất, tránh được cuộc phẫu thuật có khả năng phải cắt thận(1, 3, 7) Tuy nhiên phẫu thuật vẫn phải được cân nhắc trong một số tình huống chọn lọc Tất cả các tác giả đều thống nhất nên có chỉ định tuyệt đối phẫu thuật trong vài trường hợp: chảy máu không kiểm soát được đe doạ tính mạng, tổn thương đứt mạch máu cuống thận, thuyên tắc động mạch thận hai bên hoặc tắc động mạch thận
ở bệnh nhân chỉ một thận cần phẫu thuật để tái tạo tuần hoàn thận(3)
Chấn thương thận độ III
Theo Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ, thương tổn thận độ III là đường vỡ nhu mô từ vỏ thận vào tuỷ thận nhưng chưa đến hệ thống đài
bể thận, không thoát thuốc cản quang ra ngoài thận Đa số được điều trị nội khoa bảo tồn cho kết quả tốt
Điều trị nội khoa bảo tồn 38/38 trường hợp (100%), chúng tôi thấy điều trị không phẫu chấn thương thận độ III đơn thuần rất tốt, an toàn và hiệu quả, ít biến chứng như nhận định của nhiều tác giả(3, 5, 7)
Chấn thương thận độ IV
Các tác giả có khuynh hướng điều trị ngoại
Trang 6của y học ngày nay, hầu hết bệnh nhân đều có
thể điều trị bảo tồn, theo dõi và giải quyết những
biến chứng bằng những can thiệp tối thiểu, ít
xâm lấn Chỉ can thiệp ngoại khoa khi thật sự cần
thiết(1, 3, 5) Vì thế đã hạ thấp tỉ lệ phẫu thuật xuống
khoảng 10%(5) Trong nghiên cứu, chúng tôi có 22
trường hợp chấn thương thận độ IV, chúng tôi đã
điều trị không phẫu thuật thành công 18 trường
hợp (82%) Những biến chứng thường gặp là
nhiễm trùng khối máu tụ và thoát rò nước tiểu
kéo dài Tuy nhiên hầu hết được điều trị thành
công bằng dẫn lưu qua da và đặt thông JJ niệu
quản
Chấn thương thận độ V
Tổn thương thận độ V không phổ biến, chiếm
tỉ lệ 5%(1) Bệnh nhân thường nhập viện trong tình
trạng choáng và có thương tổn phối hợp trong ổ
bụng Hầu hết các trường hợp phải phẫu thuật
cấp cứu để kiểm soát chảy máu đe doa tính mạng
người bệnh, nhưng tỉ lệ phải cắt thận rất cao
Điều trị bảo tồn cho những bệnh nhân chấn
thương thận độ V cũng được nhiều tác giả đề
cập Altman AL nghiên cứu 13 bệnh nhân chấn
thương thận độ V và nhận thấy điều trị nội khoa
bảo tồn khả thi ở một số bệnh nhân, đó là những
trường hợp huyết động ổn định khi nhập viện và
không có dấu hiệu thương tổn mạch máu, cuống
thận trên cắt lớp điện toán(1)
Đã có 4 trường hợp (44%) chấn thuơng thận
độ V được điều trị không phẫu thuật thành công
Tuy nhiên trong quá trình điều trị và theo dõi, đã
có 2 trường hợp phải thuyên tắc mạch máu thận
chọn lọc để cầm máu, cũng như sử dụng các can
thiệp tối thiểu như dẫn lưu qua da, đặt thông JJ
niệu quản giúp dẫn lưu tốt tụ dịch quanh thận để
thận lành sẹo tự nhiên
Biến chứng sớm của chấn thương thận kín
Trong quá trình điều trị và theo dõi, chúng tôi
thấy tỉ lệ biến chứng sớm của chấn thương thận
kín là không nhiều, gồm có: nhiễm trùng khối
máu tụ quanh thận (11,6%), chảy máu kéo dài
(2,9%), nang giả niệu (2,9%) Những biến chứng
này có thể kiểm soát tốt bằng các can thiệp tối
thiểu Tuy nhiên vì số lượng nghiên cứu chưa nhiều và thời gian nghiên cứu không đủ dài nên chưa thể có sự đánh giá toàn diện các vấn đề
KẾT LUẬN
- Chấn thương thận kín độ III điều trị không phẫu thuật 100% cho kết quả tốt, với chấn
thương thận độ IV và V, điều trị không phẫu
thuật thành công lần lượt là 82% và 44%
- Các biến chứng sớm trong quá trình theo dõi là: nhiễm trùng khối máu tụ 11,6%; chảy máu kéo dài 2,9%; nang giả niệu 2,9%
- Chảy máu kéo dài trong chấn thương thận
có thể được kiểm soát tốt bằng thuyên tắc mạch máu thận chọn lọc, đặt thông niệu quản và dẫn lưu qua da là những can thiệp tối thiểu có thể giúp điều trị không phẫu thuật thành công những trường hợp chấn thương thận nặng, tránh được một cuộc mổ nhiều nguy cơ
Vì mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn, thời gian theo dõi chưa dủ dài nên cần thêm những nghiên cứu lớn hơn để có đánh giá toàn diện hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Altman.AL , Haas.C, Dinchman.KH, Spirnak.JP (2000), “ Selective nonoperative management of blunt grade 5 renal
injury”, J.Urol, 164(1), pp 27-30
2 Christopher A HAAS, Melissa D Reigle, Andrew A Selzman, Jack S Elder, J Partrick Spirnak ( 2009) “ Use of Ureteral Stent
in the Management of Major Renal Trauma with Urinary
Extravasation : Is There a Role ? “, Journal of Endourology, Vol
12 (6)
3 Hammer.CC,Santucci.RA (2003),“Effect of an institutional policy of nonoperative treatment of grade I to IV renal injuries
”, J.Urol, 169(5), pp 1751-3
4 Mazeman E.Debeugny P, Biserte J (1984), “Les traumatismes
fermés du rein à propos de 225 observations ”, Ann Urol, pp
517-526
5 Margenthaler.JA, Weber.TR, Keller.MS (2002), “ Nonoperative management of blunt renal trauma: A prospective study”,
American Surgeon, 68(12), pp.1097-1103
6 Mansi M, Alkhudair W ( 2009), “ Conservative management with percutaneous intervention of major blunt renal injuries “,
The American Journal of Emergency Medicine, Vol 15(7), pp
633-637
7 Stawicki S P ( 2007) “ Trends in Nonoperative Management of
Traumatic Injuries : A Synopsis “, OPUS 12 Scientist 2007, Vol 1
(1), pp 19-35
8 Vũ Nguyễn Khải Ca (2001), Chẩn đoán và điều trị phẫu thuật
chấn thương thận, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội