Xác định giá trị các tiêu chuẩn trên điện tâm đồ bề mặt để chẩn đoán cơn nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất; nhịp nhanh vào lại nhĩ thất, nhịp nhanh nhĩ đều phức bộ QRS hẹp. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Trang 1GIÁ TRỊ ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT TRONG CHẨN ĐỐN CƠ CHẾ CƠN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT ĐỀU PHỨC BỘ QRS HẸP
BS.Nguyễn Lương Kỷ Khoa Hồi sức Cấp cứu-BV Đa khoa Khánh Hịa ĐT: 058.3820600
DĐ:0914086246 Email: bskyvie@gmail.com
TS.BS.Tơn Thất Minh Khoa Tim Mạch-BV Tim Tâm Đức TP HCM 0903946253
TĨM TẮT
Mở đầu: Chẩn đốn cơ chế NNKPTT giúp lựa chọn thuốc cắt cơn và phịng ngừa cơn, giúp người
thăm dị điện sinh lý rút ngắn thời gian thủ thuật và chiếu tia X đồng thời tiên lượng kết quả can thiệp Các tiêu chuẩn kinh điển trên ĐTĐBM chỉ dự đốn đúng cơ chế 60-80% Nghiên cứu này đánh giá thêm vai trị của các tiêu chuẩn mới trên ĐTĐBM
Mục tiêu: Xác định giá trị các tiêu chuẩn trên ĐTĐBM để chẩn đốn cơn NNVLNNT, NNVLNT và
NNN đều phức bộ QRS hẹp
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: phân tích cắt ngang Phân tích các tiêu chuẩn trên 103
ĐTĐBM của bệnh nhân NNKPTT đều phức bộ QRS hẹp đã được khảo sát điện sinh lý tại Bệnh viện Tim Tâm Đức TP HCM từ 02/2008 đến 06/2009
Kết quả: NNKPTT cĩ tuổi trung bình: 44±13,7; tỉ lệ nam/nữ: 1/2,12; bao gồm: 41,7% NNVLNNT
(43/103), 53,4% NNVLNT (55/103), 4,9% NNN (5/103) Sĩng P’ rõ gặp nhiều trong NNVLNT (76,4%) và NNN (100%) Sĩng s giả/DII,DIII,aVF và sĩng r’ giả/V1 gặp nhiều ở NNVLNNT (18,6%
và 37,2%) Sĩng delta lúc nhịp xoang chỉ gặp ở NNVLNT (30,9%) Luân phiên biên độ QRS và ST chênh gặp nhiều trong NNVLNT (29,1% và 40%), gặp ít hơn trong NNVLNNT (7% và 11,6%), khơng gặp trong NNN RP’/P’R>1 khi sĩng P’ rõ chỉ gặp trong NNN (80%) Phân tích hồi quy đa biến thấy rằng sĩng P’ rõ, r’ giả/V1 và sĩng delta lúc nhịp xoang là 3 yếu tố tiên đốn độc lập cơ chế nhịp nhanh với mức độ chính xác 88,3%
Kết luận: Các tiêu chuẩn trên ĐTĐBM cĩ thể dự đốn cơ chế cơn NNKPTT với độ chính xác cao
Từ khĩa: NNKPTT: nhịp nhanh kịch phát trên thất; ĐTĐBM: điện tâm đồ bề mặt; NNVLNNT: nhịp
nhanh vào lại nút nhĩ thất; NNVLNT: nhịp nhanh vào lại nhĩ thất, NNN: nhịp nhanh nhĩ
ABSTRACT:
THE VALUE OF ELECTROCARDIOGRAPHY IN DIFFERENTIATION MECHANISM DIAGNOSIS OF REGULAR NARROW QRS COMPLEX PAROXYSMAL
SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIAS
clinically important to select medicine for treatment and preventing tachycardias It also helps the electrophysiologists to reduce the fluoroscopic exposure time and cardiac catheterization procedure Classical electrocardiographic (ECG) criteria can predict tachycardia mechanisms only 60-80% This study was designed to determine the value of some new ECG criteria
Objective: Determining the value of ECG criteria to diagnosis regular narrow QRS complex
paroxysmal SVT mechanims: atrioventicular nodal reentrant tachycardias (AVNRT), atrioventicular
reentrant tachycardias (AVRT) and atrial tachycardias (AT)
Methods: Cross sectional study Analyzed criteria on 103 ECGs paroxysmal narrow QRS complex
tachycardia of patients who underwent an electrophysiological study in Tam Duc hospital from 02/2008 to 06/2009
Results: SVT patients had mean age: 44±13.7 ages, male/female: 1/2.12, inclusive of 41.7%
AVNRT(43/103), 53.4% AVRT (55/103) and 4.9% AT (5/103) P’ wave separate from the QRS complex was observed more frequently in AVRT (76.4%) và AT (100%) Pseudo s wave in inferior leads and pseudo r’ deflection in lead V1 were more common in AVNRT (18.6%, 37.2%, respectively) Delta wave during sinus rhythm only was found in AVRT with 30.9% QRS alternans and ST segment depression were more common in AVRT (29.1%, 40%, respectively), rare in AVNRT (7%, 11.6%, respectively), and no present in AT When a P’ wave was present, RP’/P’R interval ratio
>1 was only found in AT with 80% By multivariate analysis, presence of a P’ wave , pseudo r’ deflection in lead V1 and delta wave during sinus rhythm were independent predictor factors of SVT mechanism with an accurate level of 88.3%
Conclusion: We can predict SVT mechanism accurately by ECG criteria
tachycardias, atrioventicular reentrant tachycardias, atrial tachycardias
Trang 2NNKPTT gây tim nhanh từng cơn, nặng ngực, hồi hộp đơi khi tụt huyết áp và ngất Nĩ tái diễn nhiều lần gây khĩ khăn cho học tập và lao động, giảm chất lượng cuộc sống, một số cĩ thể chống tim và tử vong Bệnh gặp ở mọi giới, mọi lứa tuổi Ở Mỹ, tỉ lệ lưu hành khoảng 2,5‰ dân số[1] Điều trị bằng thuốc rất lâu dài, tốn kém, khơng triệt căn, dễ sinh rối loạn nhịp khác do thuốc[7] Khảo sát và cắt đốt điện sinh lý bằng năng lượng sĩng cĩ tần số radio qua catheter là kỹ thuật điều trị khá mới ở nước ta với tỉ lệ thành cơng cao và biến chứng thấp[9]
Nhịp nhanh đều phức bộ QRS hẹp cĩ nhiều loại, trong đĩ NNVLNNT, NNVLNT và NNN là
ba loại nhịp nhanh thường gặp nhất Và vì mỗi nhĩm thuốc chống loạn nhịp cĩ vị trí tác dụng rất khác nhau (nút nhĩ thất, đường phụ hoặc cả hai vị trí) cho nên nhận biết cơ chế NNKPTT trên ĐTĐBM giúp lựa chọn thuốc cắt cơn và phịng ngừa cơn, giúp người thăm dị điện sinh lý rút ngắn thời gian thủ thuật và chiếu tia X cũng như tiên lượng kết quả can thiệp[3],[4],[5]
Những tiêu chuẩn kinh điển gồm sĩng P’ rõ trong cơn, tỉ lệ RP’/P’R, sĩng r’ giả/V1,s giả/DII,DIII,avF, sĩng delta lúc nhịp xoang dự đốn đúng 60-80% cơ chế NNKPTT Các nghiên cứu của Erdinler I., Esteban G thấy đoạn ST chênh, luân phiên biên độ (LPBĐ) QRS là thường gặp trong cơn NNVLNT, gặp rất ít trong cơn NNVLNNT nên được họ xem như những tiêu chuẩn mới[3],[4] Tuy nhiên nhiều tác giả đánh giá trái ngược nhau về vai trị của các tiêu chuẩn mới này[2],[5] Nghiên cứu này được thực hiện với mục đích tìm hiểu giá trị của các tiêu chuẩn trên ĐTĐBM nhằm tăng khả năng
chẩn đốn cơ chế nhịp nhanh
Mục tiêu nghiên cứu:
Xác định giá trị các tiêu chuẩn trên ĐTĐBM để chẩn đốn cơn NNVLNNT, NNVLNT và NNN đều phức bộ QRS hẹp cĩ so sánh với tiêu chuẩn vàng là thăm dị điện sinh lý tim
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Đối tượng: BN bị NNKPTT đều phức bộ QRS hẹp được thăm dị điện sinh lý tại BV Tim Tâm Đức
TP.HCM từ tháng 02 năm 2008 đến tháng 06 năm 2009
Tiêu chuẩn đưa vào:
- Bệnh nhân cĩ đủ ĐTĐBM trong cơn và ngồi cơn nhịp nhanh, ĐTĐ trong buồng tim lúc nhịp nhanh khi thăm dị điện sinh lý
- Khơng uống thuốc điều trị rối loạn nhịp trước thăm dị điện sinh lý ít nhất là bằng thời gian bán hủy của thuốc đang uống
- Chỉ cĩ một đường phụ gây nhịp nhanh
Tiêu chuẩn loại trừ:
- NNKPTT với phức bộ QRS rộng > 120 ms
- Các nhịp nhanh đều phức bộ QRS hẹp khác khơng phải NNKPTT: cuồng nhĩ, nhanh bộ nối, nhanh thất QRS hẹp…
2 Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang phân tích
Cách đo đạc các biến số trên ĐTĐBM:
Trang 3- Sóng P’ thấy rõ: theo khuyến cáo Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ, ñây là sóng P’ dẫn truyền ngược;
thấy rõ và riêng biệt với phức bộ QRS mà lúc nhịp xoang không có[1]
- Sóng s giả/D II ,D III ,aVF, sóng q giả/D II ,D III ,aVF: là sóng s, sóng q trong cơn nhịp nhanh mà lúc
nhịp xoang không thấy
- Tỉ RP’/P’R khi thấy P’: ño theo khuyến cáo Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ[1] Đoạn RP’ bắt ñầu
phức bộ QRS ñến ñầu sóng P’, ñoạn P’R bắt ñầu sóng P’ ñến ñầu phức bộ QRS
- Đoạn ST chênh: cách ñường ñẳng ñiện > 2mm trong cơn bất kỳ chuyển ñạo nào[8]
- LPBĐ QRS: Đỉnh R của các QRS kế cận nhau cách biệt>1mm[3]
- Sóng delta lúc nhịp xoang: do xung dẫn truyền tắt qua ñường phụ làm biến dạng phần ñầu phức bộ
QRS nên PR<120ms và QRS>110ms[8]
Kiểm soát sai lệch số liệu:
- Phân tích ĐTĐBM ñộc lập với kết quả thăm dò ñiện sinh lý tim
Xử lý số liệu:
- Mã hóa và phân tích bằng phần mềm thống kê y học SPSS 16.0
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
KẾT QUẢ:
Tuổi: Tuổi trung bình: 44±13,7 (13-77)
Giới tính: Nam/nữ =1/2,12 (33/70)
r’ giả Nhịp xoang
Sóng delta
Trang 4Phân bố theo cơ chế nhịp nhanh: 41,7% NNVLNNT (43/103), 53,4% NNVLNT (55/103), 4,9%
NNN (5/103)
Bảng 1: Đặc điểm ĐTĐBM theo cơ chế nhịp nhanh:
Các tiêu
chuẩn
NNVLNNT
(n=43)
NNVLNT (n=55)
NNN (n=5)
p
1 Tuổi
2 Giới
(nam/nữ)
3 Tần số tim
4 Sĩng P’ rõ
5 RP’/P’R >1
giả/DIIDIIIaVF
7 r’ giả/V1
giả/DIIDIIIaVF
9 Sĩng delta
10 ST chênh
11 LPBĐ
QRS
47,7±14 10/33 177,5±26
5(11,6%)
0(0%) 8(18,6%)
16(37,2%)
2(4,7%) 0(0%) 5(11,6%)
3(7%)
41,6±12 21/34 172,6±25 42(76,4%) 0(0%) 2(3,6%) 0(0%) 0(0%) 17(30,9%) 22(40%) 16(29,1%)
43,4±10 2/3 170,5±13 5(100%) 4(80%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)
0,082 0,486 0,580 0,0001 0,0001 0,035 0,0001 0,241 0,0001 0,03 0,011
Bảng 2: Giá trị của các tiêu chuẩn trên ĐTĐBM:
Các tiêu chuẩn Độ
nhạy (%)
Độ chuyên (%)
Giá trị tiên đốn dương tính (%) (GTTĐDT)
NNVLNT Sĩng
P’ rõ
s
giả/DII,DIII,aVF
r’
giả/V1
LPBĐ QRS
Sĩng
delta
ST
chênh
76
4
0
29
31
40
75
80
83
67
93
100
90
90
81
20
83
100
80
89
Trang 5RP’/P’R<1
NNVLNNT Sĩng
P’ thấy rõ
r’
giả/V1
LPBĐ QRS
s
giả/DII,DIII,aVF
ST
chênh
12
37
7
19
12
22
100
73
97
63
10
100
16
80
19
NNN Sĩng
P’ rõ
RP’/P’R=1
RP’/P’R>1
100
20
80
52
99
100
10
50
100
Bảng 3: Giá trị các tiêu chuẩn trong phân tích đa biến
Khoảng tin cậy
Biến liên quan Hệ số
B
Mức ý nghĩa
Tỉ số chênh
Dưới Trên Sĩng delta -18,79 0,001 000 000 R’ giả/V1 21,17 0,001 1.563E9 000
S giả/DII,DIII,aVF
2,46 0,098
11.742 636 6.876
LPBĐ QRS -0,99 0,275 372 063 2.199
ST chênh -0,41 0,660 668 111 4.021 P’ rõ -3,38 0,001 034 008 148
Bảng 4: Giá trị dự đốn cơ chế NNKPTT của ĐTĐBM:
Dự đốn
Hồi quy
Quan sát
NNVLN T&NNN
NNVLNN
T
Phần trăm
đúng
Hồi NNVLNT&
Trang 6NNVLNNT 4 39 90.7
Phần trăm đúng
BÀN LUẬN:
Tuổi:
NNKPTT cĩ tuổi trung bình là 44±13,7 Kết quả này tương đương với nghiên cứu Porter M.J
là 45±19[6]
Giới tính
Tỉ lệ nam/nữ =1/2,12, phù hợp với khuyến cáo của Trường mơn Tim Mạch Hoa Kỳ là nữ/nam=2/1 với RR bằng 2[1]
Phân bố bệnh nhân theo cơ chế NNKPTT
Trong y văn, tỉ lệ NNVLNNT chiếm đa số với 50-60% NNKPTT[1] Theo Erdinler I., NNVLNNT chiếm 58%, NNVLNT chiếm 33% và NNN chiếm 8%[3] Chúng tơi khơng thấy điều này
cĩ thể do KSĐSL là kỹ thuật tương đối mới ở nước ta, việc chọn lựa phương pháp điều trị này phụ thuộc vào tình trạng kinh tế và sự hiểu biết của người bệnh
Đặc điểm ĐTĐBM
Bảy tiêu chuẩn cĩ giá trị phân biệt cơ chế 3 loại nhịp nhanh qua phân tích đơn biến là sĩng P’
rõ, r giả/V1, s giả/DIIDIIIaVF, sĩng delta lúc nhịp xoang, ST chênh, LPBĐ QRS và tỉ lệ RP’/P’R>1 Kết quả này tương đương NC của Esteban G năm 2008[4] Bảng 1 cũng cho thấy tần số tim trong cơn khơng dự đốn được cơ chế nhịp nhanh vì tần số tim phụ thuộc vào tốc độ dẫn truyền xung động hơn
là phụ thuộc chiều dài của vịng vào lại
Bảng 2 cho thấy các tiêu chuẩn trên ĐTĐBM cĩ độ nhạy khơng cao, nhưng một khi chúng hiện diện thì GTTĐDT lại cao cho mỗi loại nhịp nhanh Tiên đốn dương tính cao cho NNVLNNT là r giả/V1 (100%) và s giả/DIIDIIIaVF (80%) , cho NNVLNT là sĩng P’ rõ (81%), sĩng delta lúc nhịp
xoang (100%), ST chênh (80%) và LPBĐ QRS (83%), cho NNN là tỉ RP’/P’R>1 (100%)
Ba tiêu chuẩn cĩ giá trị tiên đốn độc lập nhĩm NNVLNNT so với nhĩm NNVLNT và NNN trong bảng 3 là: sĩng P’ rõ, sĩng delta lúc nhịp xoang và r’ giả/V1 Kết quả NC của Erdinler I là sĩng P’ rõ, r’ giả/V1, LPBĐ QRS, sĩng delta và ST chênh[3] Theo chúng tơi, 2 tiêu chuẩn mới là ST chênh và LPBĐ QRS khơng cĩ khả năng tiên đốn độc lập nhưng cĩ thể dùng để tham khảo cho việc dự đốn NNVLNT qua phân tích đơn biến
Trong NC này, ĐTĐBM cĩ giá trị dự đốn đúng NNKPTT 88,3%, cao hơn tác giả Esteban là 75%[4] Vì tác giả này khơng đưa sĩng delta vào hồi quy đa biến, cịn chúng tơi cĩ đưa vào vì theo lý thuyết thì bệnh nhân cĩ sĩng delta cũng cĩ thể bị NNVLNNT Như vậy tại các cơ sở khơng cĩ phịng thăm dị điện sinh lý cũng như các bác sĩ trước thăm dị điện sinh lý thì việc phân tích kỹ ĐTĐBM cho phép dự đốn cơ chế NNKPTT mới mức độ chính xác khá cao Tuy nhiên cịn khoảng 12% NNKPTT chẩn đốn cơ chế phải nhờ vào kỹ thuật cao hơn như kích thích nhĩ qua thực quản và trên hết là thăm dị điện sinh lý tim
Trang 7KẾT LUẬN
Những tiêu chuẩn cĩ giá trị chẩn đốn NNVLNNT là trong cơn nhịp nhanh khơng thấy sĩng P’, cĩ sĩng r’ giả ở chuyển đạo V1 (GTTĐDT=100%), cĩ sĩng s giả ở chuyển đạo DII,DIII,aVF (GTTĐDT=80%) Tiêu chuẩn cĩ giá trị chẩn đốn NNVLNT là trong cơn nhịp nhanh thấy sĩng P’ rõ (GTTĐDT=81%), đoạn ST chênh (GTTĐDT=80%), LPBĐ QRS (GTTĐDT=83%) và ngồi cơn thấy sĩng delta (GTTĐDT=100%) Tiêu chuẩn có giá trị chẩn đốn NNN là sóng P’ thấy rõ với tỉ lệ RP’/P’R>1(GTTĐDT=100%) Ba tiêu chuẩn cĩ ý nghĩa tiên đốn độc lập cơ chế NNKPTT trên ĐTĐBM là sĩng r’ giả ở V1, sĩng delta lúc nhịp xoang và sĩng P’ thấy rõ với mức độ dự đốn chính xác chung là 88,3%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 American College of Cardiology, American Heart Association, European Society of
Cardiology (2003) Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias
2 Calkins H (2008) Supraventricular Tachycardia: AV Nodal Reentry and
Wolff-Parkinson-White Syndrome In: Hurst's The Heart The McGraw-Hill, 12th edition, pp.983-1003
3 Erdinler I., Okmen E., Oguz E., Akyol A., et al (2002) Differentiation of narrow QRS
complex tachycardia types using the 12-lead electrocardiogram Ann Noninvasive Electrocardiol, 7(2), pp.120-126
4 Esteban G., Jsus A., et al (2008) Independent predictive accuracy of classical
electrocardiographic criteria in the diagnosis of paroxysmal atrioventricular reciprocating tachycardias in patients without pre-excitation Europace, 10(5),
pp.624-628
5 Marriott H.J., Mary B.C (1998) Narrow QRS Paroxysmal Supraventricular Tachycardia In:
Advanced Concepts in Arrhythmias Philadelphia: Mosby, pp.153-177
6 Porter M.J., Morton J.B., Denman R., Lin A.C., et al (2004) Influence of age and gender on
the mechanism of supraventricular tachycardia Heart Rhythm, 1(4), pp 393-396
7 Singer I.(2000) Intervention Electrophysiology Philadelphia: W.B Saunders
8 Surawicz B., Knilans (2008) Ventricular preexcitation syndrome and its variants In: Chou’s
electrocardiography in clinical practice United states: Saunder Elsevier, pp 481-508
9 Tơn Thất Minh và cs (2007) Tổng kết 1000 trường hợp điều trị loạn nhịp tim bằng năng
lượng sĩng cĩ tần số radio qua catheter Kỷ yếu báo cáo khoa học hội nghị tim mạch khu vực phía nam lần VIII NXB Thơng tấn TP Hồ Chí Minh, tr.161