Nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả của dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel (DCTC-L) trong điều trị rong kinh và lạc nội mạc tử cung dựa trên sự giảm lượng máu kinh, mức độ tăng hemoglobin trong huyết tương, mức độ đau bụng kinh tại thời điểm 3, 6, 12 tháng sau đặt DCTC-L.
Trang 1HIỆU QUẢ CỦA DỤNG CỤ TỬ CUNG CHỨA LEVONORGESTREL TRONG ĐIỀU TRỊ RONG KINH – LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
Nguyễn Duy Tài*, Phạm Việt Thanh**, Ngô Thị Yên**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả của dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel
(DCTC-L) trong điều trị rong kinh và lạc nội mạc tử cung dựa trên sự giảm lượng máu kinh, mức độ tăng Hemoglobin trong huyết tương, mức độ đau bụng kinh tại thời điểm 3, 6, 12 tháng sau đặt DCTC-L
Thiết kế nghiên cứu: báo cáo hàng loạt ca, được tiến hành tại bệnh viện Hùng Vương và bệnh viện Từ Dũ
trong vòng 2 năm với tổng số 96 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu Kết quả: Chúng tôi ghi nhận có 46% và 95% trường hợp giảm lượng máu kinh tại các thời điểm 3 tháng và 12 tháng sau đặt DCTC-L (p<0,05) Về triệu chứng đau bụng kinh, sau 12 tháng đặt DCTC-L có 92% bệnh nhân giảm đau rõ rệt (p<0,001)
Kết luận: DCTC-L giúp giảm rõ rệt lượng máu kinh, do đó cải thiện tình trạng thiếu máu của bệnh nhân
Có thể cân nhắc đây là một lựa chọn điều trị nội khoa trước khi tiến hành can thiệp phẫu thuật
Từ khóa: Dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel, rong kinh, lạc nội mạc tử cung., lượng máu kinh, mức độ
đau bụng
ABSTRACT
EFFECTIVENESS OF LEVONORGESTREL INTRAUTERINE DEVICE IN THE TREATMENT OF
MENORRHAGIA AND ENDOMETRIOSIS
Nguyen Duy Tai, Pham Viet Thanh, Ngo Thị Yen
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 164 - 168
Objective: This study was conducted to investigate the effectiveness of levonorgestrel-containing
intrauterine device (LN-IUD) in the treatment of menorrhagia and endometriosis based chiefly on the decrease of menstrual blood loss and dysmenorrhea at 3, 6 and 12-month period after the procedure
Methods: This is a case-series report performed at Hung Vuong hospital and Tu Du hospital The data was
collected in a 2-year period with 96 cases meeting the inclusion criteria
Results: After 3 and 12 months of the procedure, 46% and 95% had significant decrease in menstrual blood
loss (p<0,05) After 12 months, 92% had decreased level of dysmenorrhea (p<0,001)
Conclusions: LN-IUD significantly reduces menstrual blood loss, therefore help prevent anemia in patients
This procedure may be considered a feasible medical option for these conditions prior to surgical intervention
Key words: levonorgestrel-containing intrauterine device, menorrhagia, endometriosis, menstrual blood
loss, dysmenorrheal
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản dễ bị xuất
huyết tử cung bất thường như rong kinh, rong
huyết # 9-30%, là lý do đứng hàng đầu thứ 2 sau
viêm âm đạo Ngoài ra, 25-50% phẫu thuật phụ khoa nhằm điều trị hoặc đánh giá tình trạng rối loạn kinh nguyệt Rong kinh là rối loạn thường gặp và có nhiều biện pháp điều trị từ nội khoa đến ngoại khoa
Tác giả liên lạc: GS.TS BS Nguyễn Duy Tài ĐT: 0903856439 Email: duytamv2002@yahoo.com
Trang 2Progestin là hormone thường dùng trong
xử trí tình trạng xuất huyết tử cung bất
thường và lạc nội mạc tử cung Dụng cụ tử
cung phóng thích progestin tuy không được
ưu tiên lựa chọn hàng đầu trong điều trị rong
kinh cấp tính, nhưng thường dùng để ngăn
ngừa tái phát, đặc biệt là bệnh nhân muốn kết
hợp tránh thai DCTC-L được sử dụng với
mục đích trên tại Hoa Kỳ
Nhằm góp phần đa dạng hóa các biện pháp
điều trị rong kinh, cũng như lạc nội mạc tử
cung, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về DCTC
chứa levonorgestrel trong điều trị rong kinh và
LNMTC tại BVTD – BVHV năm 2009 – 2011
progesterone (19-progesterone) DCTC-L phóng
thích levonorgestrel trong buồng tử cung có tác
dụng khoảng 5 năm (# 15 µg/ ngày)(17) Phương
pháp này không làm tăng nồng độ progesterone
hệ thống cao bằng dạng uống (7,13) hoặc dạng
tiêm (7) về lý thuyết thì tác dụng phụ sẽ ít hơn
dụng cụ này đã được chứng minh có hiệu quả
cao trong điều trị rong kinh (8,16) DCTC- L có
một số lợi điểm so với đường uống hoặc tiêm, ít
tác dụng phụ hơn(ít tăng cân, không ảnh hưởng
đến mật độ xương; không cần phải sử dụng lặp
lại nhiều lần, bệnh nhân dễ tuân thủ hơn(11)
Hình 1: Sơ đồ cấu tạo của DCTC-L
Hiện nay, DCTC- L được dùng với các chỉ
định: ngừa thai, rong kinh, lạc NMTC, đau vùng
chậu mãn tính, thống kinh Tại Hoa Kỳ, DCTC –
L được FDA công nhận với chỉ định ngừa thai
(16), rong kinh (8) Trong khi đó, DCTC – L đã
được chỉ định trong nhiều rối loạn kể trên tại các quốc gia khác nhau(1)
Bên cạnh tác dụng ngừa thai, DCTC – L mang lại nhiều lợi ích khác không phải ngừa thai và có thể được sử dụng trong điều trị nhiều bệnh lý phụ khoa ở những bệnh nhân muốn hoặc không muốn ngừa thai Một số hiệu quả của DCTC-L đã được ghi nhận trong điều trị rong kinh, thiếu máu, bảo vệ nội mạc tử cung khi điều trị với liệu pháp hormone thay thế, u
xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung (endometriosis)
và lạc nội mạc trong cơ tử cung (adenomyosis), tăng sản nội mạc tử cung(1)
Những lợi ích của phương pháp ngừa thai đường toàn thân đã chứng minh (4) Tuy nhiên một số bệnh nhân có chống chỉ định với estrogen, và không phải bệnh nhân nào cũng dung nạp tốt với progestin đường toàn thân Do
cơ chế phóng thích tại chỗ của DCTC- L, levonorgestrel được phóng thích trực tiếp vào buồng tử cung và nồng độ trong máu không cao như các biện pháp khác Do vậy, DCTC- L giúp mang lại nhiều hiệu quả tương tự nhưng lại ít biến chứng hơn khi so sánh với các biện pháp dùng hormone đường toàn thân(1,1)
Trong điều trị rong kinh, DCTC – L giúp giảm 97% lượng máu kinh nguyệt 1 năm sử dụng (13) Sau 3 tháng đặt DCTC – L, đa số phụ
nữ rong kinh nhận thấy lượng máu ra rất ít, và sau 6 tháng thì đa số sẽ vô kinh hoặc thiểu kinh (14) Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ nội mạc tử cung(PT-NMTC) tỏ ra hiệu quả hơn DCTC-L trong thời gian ngắn (trong vòng 1 năm đầu) nhưng DCTC –L cho thấy kết quả tương đương với phẫu thuật khi so sánh trong thời gian dài (2-3 năm)(13,14)
Cơ chế chính xác trong việc tác động lên tình trạng lạc nội mạc tử cung vẫn chưa được biết rõ(11) Nhiều tác giả cho rằng dụng cụ này có tác động lên toàn thân và tại chỗ Tác động toàn thân là do sự ức chế phóng noãn của levonorgestrel Còn tác động tại chỗ thì có nhiều giả thuyết được đưa ra Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa biết được rõ cơ chế này Một số tác giả cho
Trang 3rằng DCTC-L gây giảm thể tích dịch trong phúc
mạc, giảm nồng độ đại thực bào trong dịch
phúc mạc, và giảm nồng độ marker viêm trong
dịch phúc mạc góp phần làm giảm triệu chứng
đau vùng chậu(19,19) Lockhat (2004)(11) cho rằng,
dù cơ chế có là gì đi nữa thì những tác dụng tại
chỗ của progesterone lên nội mạc tử cung gây
nên hiện tượng thiểu kinh hoặc vô kinh, do đó
giúp cải thiện triệu chứng của thống kinh và
rong kinh(11)
Nhiều nghiên cứu cho thấy DCTC-L có thể
có hiệu quả để giảm triệu chứng đau vùng chậu
trong lạc nội mạc tử cung (LNMTC) hoặc lạc nội
mạc trong cơ tử cung(11,16,5) Có hai nghiên cứu
cho thấy đặt DCTC-L sau phẫu thuật nội soi
điều trị LNMTC làm giảm đáng kể triệu chứng
đau do thống kinh(11,20) Gần đây một nghiên cứu
tại Trung Quốc cho thấy hiệu quả trong điều trị
LNMC sau 3 năm sử dụng DCTC –L liên tục(20)
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá sự thay đổi lượng máu kinh, mức
độ đau bụng tại thời điểm 3, 6, 12 tháng sau đặt
DCTC-L
Xác định tỷ lệ tác dụng phụ của DCTC-L sau
12 tháng
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: báo cáo hàng loạt ca
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Phụ nữ 32 – 45 tuổi
Số con sống: ≥ 2
Rong kinh có chỉ định điều trị tiếp progestin
Lạc NMTC (Adenomyosis) có thống kinh và
có chỉ định điều trị progestin
Đánh giá lượng máu mất khi hành kinh
Mức độ Số BVS / ngày Số ngày
(Băng vệ sinh softina, loại dầy trung bình)
Đánh giá mức độ đau bụng lúc có kinh
Mức độ Khả năng
làm việc
Triệu chứng toàn thân
Thuốc giảm đau
DCTC _ L: Mirena
Thời điểm đặt: sau khi có kinh (ngày thứ 5 –
7 của chu kỳ kinh) Thời điểm tái khám: 1, 3, 6, 12 tháng Nội dung khám:
Đánh giá lượng máu mất khi hành kinh Xác định mức độ đau bụng trong những ngày có kinh
Theo dõi cân nặng, tình trạng vô kinh Định vị DCTC_L trong buồng tử cung
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi thu nhận được 96 BN thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian từ 03/2009 – 08/2011 tại BVTD – BVHV
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%)
Nghề nghiệp
Học vấn
Lý do đặt DCTC
Nhận xét: 71,8 % bệnh nhân ở tuổi trên 35 Tập trung ở phụ nữ làm nghề buôn bán, kế đến
là CNV (32,2%, 41,6%) Lý do chọn đặt DCTC_L: 70,8% là do rong kinh
Tỷ lệ giảm lượng máu kinh (N=68)
Số tháng Giảm lượng máu kinh TB (%) Trị số p
0
Nhận xét: kết quả cho thấy sau 3 tháng đặt DCTC_L, lượng máu kinh giảm rõ rệt trên 46%
số bệnh nhân Và đến 12 tháng tỷ lệ giảm lượng máu kinh lên đến 94.8%
Trang 4Nồng độ Hemoglobin trong huyết thanh
trước và sau đặt DCTC_L 6 tháng
Thời điểm
Nồng độ Trước đặt Sau đặt
Tăng Hb Trung bình P
Hb trung bình 10,2 ± 1,5 11,4 ± 1,8 1,2 ± 0,7 < 0,001
Nhận xét sau 6 tháng đặt DCTC-L: nồng độ
Hb trung bình tăng 1,2 ± 0,7 SD (g/dl) có ý nghĩa
thống kê (p<0,001)
Tỷ lệ giảm đau bụng kinh
Số tháng Đau bụng kinh (%) Trị số p
Nhận xét:
Mức độ đau bụng kinh giảm rõ từ nhiều
(độ 3) đến chỉ còn đau nhẹ hoặc không đau
(độ 1, độ 0)
Sau 3 tháng còn 41,4% đau nhẹ và đến 12
tháng tỷ lệ đau nhẹ chỉ còn 5,8% có ý nghĩa về
mặt thống kê (p < 0,001)
Tác dụng phụ không mong muốn sau 12
tháng đặt DCTC_L
Tần số Tỷ lệ (%)
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung
bình của các đối tượng 41 ± 0,5, tập trung ở 38 –
42 tuổi, chiếm 71,9 % Kết quả này cũng phù
hợp với Magalhaes Tuy nhiên, theo nghiên cứu
của Grigorieva chỉ là 39 ± 4 tuổi
Phần lớn bệnh nhân có nghề nghiệp là buôn
bán và công nhân viên chiếm 73,7 % và đa số là
cấp 3 trên cấp 3 (79,8%) Đây là đối tượng mong
muốn bệnh ổn định và cả mục đích ngừa thai
Giảm lượng máu kinh có hiệu quả sau đặt 3
tháng 45,9% ± 15,1% trường hợp và sau 1 năm tỷ
lệ này lên đến 94,8% So với Adersson(13) (1990)
và Monteiro(14) (2002) thì kết quả của chúng tôi
cũng phù hợp (97%, 98%, 95%) Như vậy,
DCTC_L có thể tác động làm giảm chảy máu
Đồng thời, DCTC_L giải phóng Levonorgestrel vào buồng TC, thúc đẩy nhanh chóng quá trình màng rụng hóa lớp nền NMTC Tuy nhiên, việc hấp thu Levonorgestrel chỉ có tác dụng tại chỗ Theo Zalel nhận thấy lưu lượng máu của tử cung giảm có nghĩa qua Doppler các động mạch xoắn nhưng không thấy có sự thay đổi trong dòng chảy của động mạch tử cung
Theo kết quả nghiên cứu của Bednarek, P.H (2009), DCTC-L được chỉ định trong điều trị rong kinh, UXTC, Adenomyosis, endometriosis
và tăng sinh NMTC và có hiệu quả nhanh chóng Từ kết quả giảm lượng máu kinh,
DCTC-L gián tiếp cải thiện tình trạng thiếu máu của bệnh nhân, thể hiện bằng sự gia tăng nồng độ
Hb trung bình 1,2 ± 0,7 SD (g/dl) Đây là triệu chứng cận lâm sàng thuyết phục cho sự cải thiện lượng máu mất của bệnh nhân So sánh với các tác giả khác chúng tôi ghi nhận
Tác giả Trước điều trị Sau điều trị P
Sayed (2011)
Rosae Si (2005)
Chúng tôi (2011)
Giảm mức độ đau bụng kinh
Sau 3 tháng đặt DCTC-L, mức độ đau nhiều giảm hơn 50% (58,6%) Tỷ lệ giảm đau lên đến 94,2% tại thời điểm 12 tháng sau đặt DCTC-L Kết quả này rất có ý nghĩa Triệu chứng đau rất khác nhau giữa các cá nhân và đây cũng là công
cụ quan trọng để cung cấp thông tin cho nhân viên y tế theo dõi sức khoẻ, tình trạng bệnh Đồng thời, đánh giá mức độ đau cũng là đánh giá kết quả điều trị
So với Lockhat FB (2005)(11), Bragheto AM (2007), Sheng I (2009) thì kết quả ghi nhận của chúng tôi tương tự (85%, 90%, 98% và 92%) Bên cạnh, chúng tôi cũng ghi nhận vài tác dụng ngoại ý của DCTC-L như: mức độ tăng cân 5,2% (5/96) Rơi DCTC-L # 1,04% (1/96) Tuy nhiên, 2 tác dụng không mong muốn này xảy ra với tần số thấp Ngoài ra triệu chứng vô kinh, thiểu kinh đã được tư vần đầy đủ trước khi đặt
Trang 5DCTC-L Vì vậy, BN không thấy lo lắng với
triệu chứng này vì BN được lợi nhiều hơn là
không đau bụng kinh và giảm lượng máu kinh
Trường hợp rơi DCTC-L vào tháng 6, trường
hơp này lượng máu kinh giảm rất ít vào chu kỳ
kinh lần thứ 6, DCTC-L rơi ra ngoài cùng với
máu kinh
KẾT LUẬN
DCTC-L đem lại một số kết quả sau đặt 12
tháng:
Giảm lượng máu kinh # 94,8% (tăng Hb
trung bình 1,2) (p<0,001)
Tác dụng ngoại ý: tăng cân 5,2%, rơi DCTC
1,04% và vô kinh # 7,18%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Abou-Setta Ahmed M, Al-Inany Hesham G, and Farquhar
C(2006) Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for
symptomatic endometriosis following surgery Cochrane Database
of Systematic Reviews, DOI: 10.1002/14651858.CD005072.pub2
2 Andersson JK and Rybo G (1990), Levonorgestrel-releasing
intrauterine device in the treatment of menorrhagia Br J Obstet
Gynaecol, 97(8): p 690-4
3 Andersson JK, Odlind V, and Rybo G (1994)
Levonorgestrel-releasing and copper-Levonorgestrel-releasing (Nova T) IUDs during five years of
use: a randomized comparative trial Contraception, 49(1): p 56-72
4 Bednarek PH and Jensen JT (2009) Safety, efficacy and patient
acceptability of the contraceptive and non-contraceptive uses of the
LNG-IUS International Journal of Women's Health
5 Bragheto AM, et al (2007) Effectiveness of the
levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of adenomyosis
diagnosed and monitored by magnetic resonance imaging
Contraception, 76(3): p 195-9
6 Burkman R, Schlesselman JJ, and Zieman M (2004) Safety
concerns and health benefits associated with oral contraception Am J
Obstet Gynecol,190(4 Suppl): p S5-22
7 Du M, Shao Q, and Zhou X (1999) Serum levels of levonorgestrel
during long-term use of Norplant Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi,
34(6): p 363-5
8 FDA Approves New Indication For Mirena(R) to Treat Heavy
Menstrual Bleeding in IUD Users Available from:
http://www.prnewswire.com/news-releases/fda-approves-new- indication-for-mirenar-to-treat-heavy-menstrual-bleeding-in-iud-users-63164722.html
9 Kupker W, Schultze-Mosgau A, and Diedrich K (1998) Paracrine
changes in the peritoneal environment of women with endometriosis
Hum Reprod Update, 4(5): p 719-23
10 Lahteenmaki P, et al (1998) Open randomised study of use of
levonorgestrel releasing intrauterine system as alternative to
hysterectomy BMJ, 316(7138): p 1122-6
11 Lockhat FB, Emembolu JO, and Konje JC (2005) The efficacy,
side-effects and continuation rates in women with symptomatic endometriosis undergoing treatment with an intra-uterine administered progestogen (levonorgestrel): a 3 year follow-up Hum
Reprod, 20(3): p 789-93
12 Moghissi KS (1999) Medical treatment of endometriosis Clin
Obstet Gynecol, 42(3): p 620-32
13 MacIsaac L and Espey E (2007) Intrauterine contraception: the
pendulum swings back Obstet Gynecol Clin North Am, 34(1): p
91-111, ix
14 Monteiro I, et al (2002) Therapeutic use of levonorgestrel-releasing
intrauterine system in women with menorrhagia: a pilot study(1)
Contraception, 65(5): p 325-8
15 Nilsson CG, et al (1980) Plasma concentrations of levonorgestrel as
a function of the release rate of levonorgestrel from medicated
intra-uterine devices Acta Endocrinol (Copenh), 93(3): p 380-4
16 Petta CA, et al (2005) Randomized clinical trial of a
levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis Hum
Reprod, 20(7): p 1993-8
17 Roxanne Jamshidi and Paul Blumenthal (2007) Family planning,
in General Gynecology, Andrew I Sokol and Eric R Sokol,
Editors p 157-186
18 Stewart A, et al (2001) The effectiveness of the
levonorgestrel-releasing intrauterine system in menorrhagia: a systematic review
BJOG, 108(1): p 74-86
19 Ramey JW and Archer DF (1993) Peritoneal fluid: its relevance to
the development of endometriosis Fertil Steril, 60(1): p 1-14
20 Sheng J, et al.(2009) The LNG-IUS study on adenomyosis: a 3-year
follow-up study on the efficacy and side effects of the use of levonorgestrel intrauterine system for the treatment of dysmenorrhea
associated with adenomyosis Contraception, 79(3): p 189-93
21 United Nations (2008) World Contraceptive use in 2007 United
Nation Publication
22 Vercellini P, et al (2003)., Comparison of a levonorgestrel-releasing
intrauterine device versus expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis: a pilot study Fertil Steril,
80(2): p 305-9