Trong nghiên cứu này báo cáo về một trường hợp được chẩn đoán là “Hội chứng thực bào máu thứ phát sau nhiễm trùng huyết trên bệnh nhân có khối tụ máu trong cơ psoas trái”. Bệnh nhân sốt kéo dài, nhập viện trong tình trạng nhiễm trùng huyết nặng, có một khối ở vùng cơ psoas trái nghi ngờ áp xe, mảng xuất huyết dưới da rải rác, vàng da, gan to. Mời các bạn tham khảo bài viết để nắm rõ tình hình về ca bệnh này.
Trang 1HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU THỨ PHÁT SAU NHIỄM TRÙNG HUYẾT
TRÊN BỆNH CÓ KHỐI TỤ MÁU TRONG CƠ PSOAS TRÁI
Trần Quang Bính*, Nguyễn Ngọc Sang**, Phùng Mạnh Thắng**
TÓM TẮT
Trong nghiên cứu này chúng tôi báo cáo một trường hợp được chẩn đoán là “hội chứng thực bào máu thứ phát sau nhiễm trùng huyết trên bệnh nhân có khối tụ máu trong cơ psoas trái” Bệnh nhân sốt kéo dài, nhập viện trong tình trạng nhiễm trùng huyết nặng, có một khối ở vùng cơ psoas trái nghi ngờ áp xe, mảng xuất huyết dưới da rải rác, vàng da, gan to Bệnh nhân được làm TEA để cầm máu do chảy máu trong khối cơ psoas trái sau chẩn đoán bằng DSA Diễn tiến bệnh và kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp với hội chứng thực bào máu Bệnh nhân thỏa 7/9 tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thực bào máu theo tiêu chuẩn chẩn đoán HLH (up todate 2011) và được điều trị với kháng sinh phổ rộng kết hợp với dexamethasone và cyclosporin theo phác đồ HLH – 2004 Kết quả lâm sàng cải thiện, đáp ứng tốt với trị liệu, bệnh nhân xuất viện sau 9 ngày điều trị Việc chẩn đoán xác định sớm dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và kết quả cận lâm sàng cùng với điều trị kịp thời bằng các thuốc ức chế miễn dịch có ý nghĩa cải thiện tiên lượng bệnh ở những trường hợp bệnh nặng, diễn tiến nhanh, tổn thương đa tạng, không đáp ứng điều trị thông thường
Từ khóa: Hội chứng thực bào máu, HLH: Haemophagocytic Histiocytosis, DSA: Digital substraction
angiography, TAE: Trans catheter arterial embolization
ABSTRACT
SECONDARY HAEMOPHAGOCYTIC SYNDROME AFTER SEPTICEMIA ON PATIENT WITH
HEMATOMA IN LEFT PSOAS MUSCLE
Tran Quang Binh, Nguyen Ngoc Sang, Phung Manh Thang
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 2 - 2012: 80 - 84
In this study, we report a 37 year-old man who was diagnosed with secondary hemophagocytosis after septicemia on patient with hematoma in left psoas muscle This patient had prolonged fever, admitted to Cho Ray hospital with a suspected abcess mass in his left psoas muscle, severe sepsis, subcutaneous haemorrhage, jaundice and hepatomegaly Patient was done TAE at the emergency department for stop bleeding due to haemorrhage into the left psoas muscle after diagnosis by DSA The process of disease as well as the results of laboratory findings suggest haemophagocytic syndrome Patient had seven of nine diagnostic criteria of HLH (up-to-date 2011) and was treated with intravenous large spectrum antibiotics in combination with dexamethasone and cyclosporine according to treatment guideline of HLH-2004 Clinical status improved and responded well with treatment, patient was discharged after 9 days of hospitalisation Taking the advantage of initial clinical features and diagnosis laboratory test, the immunochemotherapy based on guideline that should be given as soon as possible can improve the outcome of severe cases related to multiorgan dysfunction, unadaptive with ordinary treatment.
Keywords: Haemophagocytic syndrome, HLH: Haemophagocytic - lymphohistiocytosis, DSA: Digital
substraction angiography, TAE: Trans catheter arterial embolization
* Khoa Bệnh Nhiệt Đới BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Quang Bính ĐT: 0903841479 Email: binhtq@hcm.vnn.vn
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng thực bào máu là một rối loạn
hiếm gặp với tỉ lệ mắc mới khoảng 1-2 trường
hợp/1 triệu dân(6) Tỉ lệ tử vong từ 15-60%
Nguyên nhân do: khiếm khuyết gene, nhiễm sắc
thể 10 (gene perforin), nhiễm sắc thể 9(7) hay khởi
phát sau nhiễm virut, vi trùng, hay bệnh lý ác
tính Trong bệnh cảnh nhiễm trùng nặng, nó có
thể xuất hiện rất đột ngột và việc điều trị thành
công đòi hỏi phải chẩn đoán sớm, đây cũng là
một thách thức cho các bác sĩ lâm sàng Biểu
hiện bệnh gồm: sốt kéo dài, gan to, lách to, chấm
xuất huyết, nổi ban, nổi hạch ngoại biên, tăng
triglyceride máu, tăng ferritin máu, giảm 2 hay 3
dòng tế bào máu(7)…Trong báo cáo này, chúng
tôi giới thiệu một bệnh nhân nam nhiễm trùng
huyết nặng có khối máu tụ trong cơ psoas trái,
đáp ứng kém với điều trị kháng sinh đơn thuần
Phát hiện và chẩn đoán sớm tình trạng thực bào
máu cùng với việc điều trị kịp thời thích hợp
giúp cải thiện tiên lượng cho
bệnh nhân
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 37 tuổi, là công nhân viên
Cư trú tại phường 10, Gò Vấp, TP HCM Nhập
viện ngày 13/10/2011 vì lý do sốt kéo dài
Tiền căn bản thân và gia đình: không có gì
đặc biệt, ngoại trừ bệnh nhân thỉnh thoảng thấy
nổi u, cục dưới da, tự hết không đi khám và
điều trị ở cơ sở y tế nào
Bệnh sử: Bệnh 4 tháng sốt cơn kèm lạnh run,
liên tục, da xanh, ăn uống kém, đã được điều trị
tại các bệnh viện Nhân Dân Gia Định, bệnh viện
Bệnh Nhiệt Đới, với chẩn đoán viêm họng cấp,
viêm phế quản cấp, bệnh có giảm sốt nhưng sau
đó tái lại
Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân tiêu chảy,
sốt cao liên tục, đau hông lưng (T), đi lại khó
khăn, mệt mỏi, ăn uống kém, nhập bệnh viện
Hồng Đức và điều trị tại đây từ ngày 9/10 đến
13/10/2011 trong tình trạng: tỉnh, sốt cao liên tục,
vàng da, gan to, đau hông lưng (T) Mảng xuất
huyết dưới da rải rác 2 chân Kết quả các xét
nghiệm tại bệnh viện Hồng Đức: HBsAg (-), anti HCV (-), HIV test nhanh (-), chụp CT bụng: gan, lách to nhẹ, khối tổn thương vùng cơ thắt lưng (T) được theo dõi áp – xe tiến triển, tràn dịch màng phổi 2 bên; Tủy đồ (bệnh viện Huyết học Truyền máu): hình ảnh nhiễm trùng, theo dõi hội chứng thực bào máu Chẩn đoán của bệnh viện Hồng Đức: Nhiễm trùng huyết từ áp xe cơ thắt lưng chậu (T), rối loạn đông máu, theo dõi viêm đa cơ tự miễn Bệnh nhân được điều trị truyền tĩnh mạch (TTM) với dịch truyền, albumin, vancomycin 2g/ngày x 4 ngày, imipenem 2g/ngày x 4 ngày, levofloxacin 0,5g/ngày x4 ngày Sau đó được chuyển đền bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR) ngày 13/10/2011vì vượt quá khả năng điều trị
Diễn tiến tại khoa Cấp cứu BVCR
- 13/10/2011 (13:40) Nhập viện khoa cấp cứu
BVCR trong tình trạng, tiếp xúc được, sinh hiệu: mạch (M) 112 l/ph, huyết áp (HA) 110/70mmHg, nhịp thở 22 l/ph, nhiệt độ (To) 39oC, da xanh, niêm nhạt, vàng da, vàng mắt, ấn đau ½ bụng (T), gan to mấp mé bờ sườn (P) Mảng xuất huyết dưới da rải rác 2 chân
Xét nghiệm cận lâm sàng tại cấp cứu: Siêu âm: có một khối ở thành bụng vùng hông (T) nghi khối áp xe, ít dịch tự do trong ổ bụng XQ phổi: thâm nhiễm 1/3 giữa phổi (T) Công thức máu: hồng cầu (HC) 2.55T/L; Hematocrite (Hct) 21%; Bạch cầu (BC) 5.10 G/L (N: 79,4%; L:9,2%); Tiểu cầu (TC) 154G/L; Prothrombin time: 13,6s; INR: 1,16; Fibrinogen:1,67 g/L; TCK: 26,5s Chẩn đoán ban đầu tại khoa cấp cứu là
“Theo dõi áp xe cơ Psoas (T), viêm đa cơ, rối loạn đông máu” Xử trí: truyền 02 đơn vị hồng cầu lắng (350ml/đơn vị), kháng sinh Imipenem 1g (TTM), Peflaxin 0,4g 1 lọ (TTM) Chỉ định chụp DSA mạch máu vùng thắt lưng – chậu (T) lúc 16:30 - 13/10/2011 với kết quả của DSA: xuất huyết trong cơ Psoas (T), được làm thuyên tắc động mạch thắt lưng (T) qua catheter (Transcatheter Arterial Embolization – TAE) Sau đó bệnh nhân được chuyển đến khoa Bệnh Nhiệt Đới điều trị với chẩn đoán “Nhiễm trùng
Trang 3huyết chưa rõ tiêu điểm – Rối loạn đông máu –
Tụ máu vùng cơ psoas (T)”
Diễn tiến tại khoa Bệnh Nhiệt Đới
– 13/10/2011 (20:50) Bệnh nhân tỉnh, sốt
39o C, thở nhanh 24 l/p Khó thở phải nằm đầu
cao, thở oxy qua sonde mũi 3 lít/phút Da
vàng, mắt vàng, niêm nhạt, phù toàn thân
Bụng mềm, ấn đau chủ yếu ½ bụng (T), gan
mấp mé hạ sườn (P)
Kết quả các xét nghiệm thục hiện tại khoa
Bệnh Nhiệt Đới: Procalcitonin (PCT): 2,54ng/ml;
CRP: 117.2 mg/L; ALT: 193U/L; AST: 367U/L;
BilTP: 1.84mg%; TT: 1.12mg%; GT: 0.72 mg%
Triglyceride: 499mg%; Ferritin > 30000 ng/ml;
NH3: 556 µg%; ANA (-); anti dsDNA (-); Soi
phân: nấm men (+); BC: 2,93G/L (N: 74%); Hct:
21,7 %; TC: 120G/L; BUN: 14mg%; Serum
creatinin: 0,81mg%; Na+: 130meq/l; K+: 3.0meq/l
Tổng phân tích nước tiểu: 50 hồng cầu/µl
Chẩn đoán xác định: hội chứng thực bào
máu thứ phát sau nhiễm trùng huyết từ áp xe cơ
Psoas (T) – Nhiễm nấm đường tiêu hóa.- Xuất
huyết trong khối cơ Psoas bên T đã được làm
TAE Điều trị: truyền dịch Natri clorur 0.9%
500ml, kháng sinh TTM vancomycin 2g/ngày,
imipenem 2g/ngày, fluconazole 0,15g (liều uống
1viên x2/ngày), neupogen 300µg tiêm dưới da
Chuyển phòng cách ly để hạn chế tình trạng
nhiễm trùng bội nhiễm
- 14/10/2011 (14:00): Bệnh nhân tỉnh, tiếp
xúc được, còn mệt nhiều sốt 39oC, Thở oxy
qua sonde mũi 4 lít/phút, phổi giảm âm phế
bào 2 đáy
- 15/10/2011 (8:30): Bệnh nhân tỉnh, đừ, To:
38oC, M: 87lần/phút, HA: 110/70mmHg Da niêm
nhạt Đau vùng hông lưng trái
Xét nghiệm: Hct: 18.7 % BC: 7.29 G/L TC: 96
G/L
Điều trị như trên và truyền máu 02 đơn vị
hồng cầu lắng Bệnh nhân bắt đầu được trị liệu
hội chứng thực bào máu theo phác đồ HLH –
2004 gồm dexamethasone 10mg/m2 da, chia 3
lần/ngày; cyclosporin (Neoral) 6mg/kg chia 2 lần/ngày Theo dõi công thức máu mỗi ngày
16/10/2011 đến 17/10/2011; Bệnh nhân tỉnh,
giảm sốt, ăn uống khá, sinh hiệu ổn, giảm đau hông lưng (T), giảm phù
Xét nghiệm: ALT: 114; AST: 114 U/L; BUN: 4; Cre: 0.74 mg%; K+: 2.6 mmol/L NH3:126 ug %; HCT: 29.3 %; BC: 10.05 G/L; TC: 159 G/L
Bệnh nhân được tiếp tục điều trị kháng sinh
và phác đồ HLH – 2004 như trên và được ngưng thuốc neupogen sau khi lượng bạch cầu trở về giá trị bình thường
18/10/2011 đến 20/10/2011: Bệnh nhân tỉnh,
sinh hiệu ổn, hết sốt, khối tụ máutrong cơ psoas (T) giảm nhiều, hết đau bụng vùng hông lưng (T), giảm phù nhiều
Xét nghiệm: PCR CMV(-) Nồng độ đáy vancomycin: 20.44 ug/ml Tủy đồ: thiếu máu đẳng sắc do nguyên nhân ngoại biên Nồng độ cyclosporin: Trước uống: (C0)176 ng/ml; Sau uống 2 giờ (C2): 1451 ng/ml Cấy máu (-)
Ngừng kháng sinh vancomycin và imipenem sau 8 ngày trị liệu Bệnh nhân xuất viện, tiếp tục điều trị ngoại trú với dexamethasone và cyclosporin Tái khám mỗi tuần để điều chỉnh liều thuốc, đánh giá kết quả điều trị và theo dõi diễn tiến lâm sàng của khối
tụ máu của cơ psoas (T)
BÀN LUẬN
Hội chứng thực bào máu là một rối loạn hiếm gặp với tỉ lệ mắc mới khoảng 1-2 trường hợp/1 triệu dân(6) Bệnh được mô tả đầu tiên năm 1952 như một rối loạn miễn dịch có tính di truyền ở trẻ em Sau đó người ta ghi nhận hội chứng thực bào máu có thể thứ phát sau các bệnh nhiễm khuẩn (vi khuẩn hoặc virus), ung thư, bệnh tự miễn… Nhiễm trùng thường là yếu
tố khởi phát (Trigger) cho bệnh cảnh hội chứng thực bào máu Biểu hiện lâm sàng của hội chứng thực bào máu đa dạng, triệu chứng thường trùng lắp với các bệnh lý khác nên việc chẩn đoán sớm là bước quan trọng ban đầu giúp trị liệu thành công và đây cũng là một thách thức
Trang 4cho các bác sĩ lâm sàng vì tính chất ít gặp của
bệnh Bệnh nhân của chúng tôi trong báo cáo
này là một trường hợp sốt kéo dài 4 tháng trên
một bệnh nhân nam 37 tuổi, đã điều trị tại nhiều
bệnh viện trong thành phố, nhập viện trong tình
trạng sốt, đau bụng và đau vùng hông lưng trái,
mảng xuất huyết dưới da rải rác 2 chân, vàng
da, gan to Hình ảnh CT bụng cho thấy bệnh
nhân có một khối tụ dịch lớn vùng cơ psoas trái
chưa loại trừ xuất huyết đang tiến triển kèm
theo tình trạng nhiễm trùng huyết nặng, rối loạn
đông máu Bệnh nhân được hội chẩn với các
chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh và ngoại lồng
ngực – mạch máu, được xử trí ban đầu tại khoa
cấp cứu bằng chụp DSA và làm TAE thuyên tắc
mạch để khống chế việc chảy máu Hội chứng
thực bào máu có đặc trưng là tổn thương viêm
nhiều cơ quan, một tiến trình tái hoạt hóa kết
quả từ sự hoạt hóa quá mức và kéo dài của các
tế bào trình diện kháng nguyên (đại thực bào, tổ
chức bào) và các tế bào T CD8, sự tăng sản quá
mức và di chuyển lạc chỗ của các tế bào T(2)
Chẩn đoán hội chứng thực bào máu thứ phát
sau nhiễm trùng huyết trên bệnh nhân có khối
máu tụ trong cơ psoas bên (T) được thực hiện tại
khoa Bệnh Nhiệt Đới dựa trên tiêu chuẩn chẩn
đoán của HLH – 04 Tiêu chuẩn chẩn đoán của
hội chứng thực bào máu (Up to date 2011) gồm
9 tiêu chuẩn: (1) sốt > 7 ngày và nhiệt độ >38,5
oC; (2) lách to; (3) giảm ít nhất 2 dòng tế bào
máu; (4) tăng triglyceride hoặc giảm fibrinogen;
(5) có hình ảnh thực bào máu; (6) viêm gan; (7)
không có hoặc có ít tế bào NK hoạt động; (8)
tăng nồng độ ferritine máu > 500ng/mL; (9) CD
25 (SIL-2Repto) > 2400(7;4) Chẩn đoán xác định
hội chứng thực bào máu chỉ cần 5 trên 9 tiêu
chuẩn là đủ Bệnh nhân của chúng tôi trong báo
cáo này có 7 trên 9 tiêu chuẩn gồm: sốt kéo dài,
vàng da, vàng mắt, mảng xuất huyết da rãi rác,
gan – lách to, giảm 3 dòng tế bào máu, tăng
triglyceride và giảm fibrinogen máu, tăng
ferritine máu, đặc biệt kết quả tuỷ đồ làm tại
bệnh viện huyết học truyền máu có hình ảnh gợi
ý hiện tượng thực bào máu
Chẩn đoán hội chứng thực bào máu ở giai đoạn sớm thường khó khăn và là một thách thức cho các bác sĩ lâm sàng vì bệnh hiếm gặp và triệu chứng thường trùng lắp với các bệnh lý khác Đa số các trường hợp được phát hiện ở giai đoạn muộn khi bệnh tiến triển nặng với biến chứng suy đa phủ tạng không hồi phục và
tỉ lệ tử vong cao (4) Chẩn đoán hội chứng thực bào máu thứ phát sau nhiễm trùng huyết được đặt ra trên bệnh nhân là hợp lý vì có các dấu hiệu lâm sàng gợi ý như: Sốt kéo dài, da xanh, niêm nhạt,vàng da, vàng mắt, gan to, mảng xuất huyết da rải rác, giảm 3 dòng tế bào máu, tuỷ đồ thực hiện tại bệnh viện Huyết Học Truyền Máu
có hình ảnh gợi ý hiện tượng thực bào máu (4) Bệnh nhân có 7/9 tiêu chuẩn chẩn đoán theo HLH –2004(7;4;3)
Khó khăn trong điều trị hội chứng thực bào máu tỉ lệ thuận với thời gian chẩn đoán và phụ thuộc vào việc tìm ra tác nhân gây khởi phát (4;5) Điều trị hội chứng thực bào máu nguyên phát
có tính gia đình với hóa trị liệu và các thuốc ức chế miễn dịch chỉ kiểm soát bệnh tạm thời, và chỉ có thể điều trị khỏi với ghép tủy xương(1) Việc điều trị hội chứng thực bào máu thứ phát sau nhiễm trùng chủ yếu là hóa trị liệu miễn dịch (immunochemotherapy) và phác đồ HLH-2004 là phác đồ dùng phổ biến hiện nay, phối hợp 3 loại thuốc dexamethasone, cyclosporine, etoposide Đợt trị liệu trong 8 tuần với dexamethasone (10mg/m2 da/ ngày trong 2 tuần đầu, giảm dần liều từ tuần thứ 3 cho đến tuần thứ 8) và cyclosporine (liều 6mg/kg chia 2 lần trong ngày – đạt nồng độ 200µg/L – liều tối đa 1800 mg), etoposide điều trị trong 4 tuần (150mg/m2 TTM 2 lần /tuần trong 2 tuần đầu, liều 150mg/m2 TTM 1 lần/tuần trong 2 tuần kế tiếp) Đợt điều trị với các thuốc ức chế miễn dịch tương đối dài, thuốc có nhiều tác dụng phụ nên cần theo dõi chặt chẽ các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình trị liệu để có thể xử trí kịp thời Trong báo cáo này bệnh nhân của chúng tôi ngoài việc điều trị kháng sinh phổ rộng,
Trang 5thuốc kích thích bạch cầu hạt (Neupogen),
còn được điều trị với các thuốc theo phác đồ
HLH – 2004(7;5) với dexamethasone và
cyclosporin, chưa điều trị lên thang với
etoposide do tình trạng lâm sàng khá nặng đã
cải thiện sau điều trị Diễn tiến lâm sàng đáp
ứng tốt sau 3 ngày điều trị với dexamethasone
và cyclosporine, bệnh nhân hết sốt, giảm vàng
da, giảm đau hông lưng trái, các tế bào máu
dần trở về số lượng bình thường Bệnh nhân
xuất viện sau 9 ngày điều trị với chẩn đoán:
Hội chứng thực bào máu thứ phát sau nhiễm
trùng huyết trên bệnh nhân có khối tụ máu
trong cơ psoas (T) Chẩn đoán và điều trị sớm
đem lại hiệu quả cải thiện tiên lượng bệnh
Tuy nhiên việc sử dụng corticoid liều cao
cùng các thuốc ức chế miễn dịch cũng mang
lại nhiều tác dụng phụ nguy hiểm như: nhiễm
trùng, xuất huyết, rối loạn chức năng tim
mạch có thể gây tử vong cho người bệnh(4)
Do đó việc theo dõi thường xuyên, định kỳ
các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng trong
quá trình điều trị và theo dõi sự tái phát của
bệnh là rất cần thiết và quan trọng
KẾT LUẬN
Hội chứng thực bào máu thứ phát sau
nhiễm trùng huyết là một bệnh ít gặp, chẩn
đoán khó khăn do thể lâm sàng đa dạng và các
triệu chứng dễ trùng lấp với các bệnh lý khác
Bệnh có thể diễn tiến nhanh đến tổn thương đa
tạng và có tỉ lệ tử vong cao Việc chẩn đoán sớm
và điều trị kịp thời với các thuốc ức chế miễn dịch góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong Hiện nay Trường hợp hội chứng thực bào máu thứ phát sau nhiễm trùng huyết trên bệnh nhân có tụ máu trong cơ psoas được điều trị thành công trong báo cáo này có góp phần của việc chẩn đoán sớm và sử dụng kịp thời các thuốc ức chế miễn dịch theo phác đồ HLH -2004 Tuy vậy các thuốc ức chế miễn dịch điều trị kéo dài có nhiều tác dụng phụ nguy hiểm nên cần được theo dõi chặt chẽ định kỳ đồng thời với việc theo dõi sự tái phát của bệnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Allen M, De Fusco C, Legrand F, Clementi R, Conter V, Danesino C, Janka G, Aricò M (2001) Familial hemophagocytic lymphohistiocytosis: how late can the onset be? Haematologica 86:499–503
2 Filipovich AH (2009) Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) and related disorders Hematology p.127-131
3 Janka GE (2007) Familial and acquired hemophagocytic lymphohistiocytosis Eur J Pediatr 166:95–109 doi: 10.1007/s00431-006-0258-1
4 Jordan MB, Allen CE, Weitzman S, Filipovich AH and McClain
KL (2011) How we treat hemophagocytic lymphohistyocytosis Blood journal – Prepublished online August 9, 2011
5 McClain K, Webb D, Winiarski J, Janka G (2007) HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis Pediatr Blood Cancer 48:124–131 doi: 10.1002/pbc.21039
6 McClain KL (2006), Diseases of Childhood, Section V-Neoplastic
- Chapter 314-Histiocytic Proliferative Diseases
7 McClain KL, (2011), Hemophagocytic lymphohistiocytosis, UpToDate