Nghiên cứu được thực hiện theo phương thống kê mô tả lâm sàng tiền cứu cắt dọc trong khoảng thời gian từ tháng 12 / 1999 đến tháng 06 / 2000, với tổng số 65 đối tượng là bệnh nhân nhập viện vì lý do rắn cắn hoặc nọc rắn phun vào mắt. Mục tiêu của nghiên cứu nhằm mô tả các thương tổn của mắt do độc tố nọc rắn gây ra và khả năng hồi phục các thương tổn này.
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học
CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG TẠI MẮT
DO ẢNH HƯỞNG CUẢ ĐỘC TỐ NỌC RẮN
Ngô Văn Hồng*, Võ Quang Nghiêm*
TÓM TẮT
Nghiên cứu được thực hiện theo phương thống kê mô tả lâm sàng tiền cứu cắt dọc trong khoảng thời gian từ tháng 12 / 1999 đến tháng 06 / 2000, với tổng số 65 đối tượng là bệnh nhân nhập viện vì lý do rắn cắn hoặc nọc rắn phun vào mắt Mục tiêu của nghiên cứu nhằm mô tả các thương tổn của mắt do độc tố nọc rắn gây ra và khả năng hồi phục các thương tổn này Kết quả cho thấy tổn thương do nọc rắn phun trực tiếp vào mắt thì 100% có biểu hiện là phù kết mạc, bong biểu mô giác mạc và cương tụ kết mạc, hoàn toàn không có biểu hiện nhiễm độc toàn thân Tổn thương do rắn cắn gây rối loạn đông máu toàn thân thì 24% có biểu hiện xuất huyết ở mắt, chủ yếu là xuất huyết dưới kết mạc (19%) Tổn thương do rắn cắn gây nhiễm độc thần kinh tòan thân thì 70% có tổn thương ở mắt, bao gồm sụp mi, liệt toàn bộ cơ vận nhãn, đồng tử mất hoăc giảm phản xạ ánh sáng Xử trí các thương tổn ở mắt do rắn cắn tùy thuộc chính vào điều trị đặc hiệu bằng huyết thanh kháng nọc Tuy nhiên đối với trường hợp rắn phun nọc vào mắt thì không cần phải dùng huyết thanh kháng nọc, chỉ rửa sạch độc tố càng sớm càng tốt Các tổn thương ở mắt do nọc rắn thường phục hồi hoàn toàn và không để lại di chứng
SUMMARY
CLINICAL MANIFESTATIONS ON EYES WERE CAUSED BY VENOMNOUS SNAKE
BITTING OR SPITTING VENOM OUT
Ngo Van Hong, Vo Quang Nguyen* Y Học TP Ho Chi Minh * Vol 7 * Supplement of No 1 * 2003: 106
- 109
This is a prospective descriptive study carried out from 1999 December to 2000 June The aim of the study is to describe clinical manifestations of eyes on patients who were bit by venomnous snakes Subjects
of the study were 65 patients hospitalized at Cho Ray Hospital The results showed that for cases with snake spitting venom out into the eyes of the patients 100 % of eye symptoms were conjunctional edema, corneal epithelium defects, and acute redness, and no any other systemic manifestations were found For cases with Viperidae biting, their venom caused disorder of blood coagulate system, 24% of cases were opthalmorrhagia, mainly subconjunctinal hemorrhages (19%) For the cases with Elapidae biting, nervous system of patients were poisoned by venom, 70% of cases got ptosis, complete limitation of ocular movements, the pupil reacted poorly or not at all to light Antivenom was used to treat the patients with snakes biting However, in the cases of spitting venom into the eyes, antivenom was not necessary, It is very important to clean venom out of the eyes by clean water or physiological salt water as soon as possible Eye Injuries due to venom mostly recovered completely without any sequel
ĐẶT VẤN ĐỀ
Việt Nam là nước có khí hậu nhiệt đới với rất
nhiều loại rắn độc lưu hành, rắn độc cắn làm chết
người hoặc gây thương tật vĩnh viễn suốt đời vẫn là
mối hiểm họa cho nhiều người Mỗi năm có khoãng 30.000 ngưỡi bị rắn cắn(3) Tuy nhiên các tổn thương
ở mắt do ảnh hưởng của độc tố nọc rắn chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện nhằm có một hướng xử trí và điều trị thích hợp Vì vậy, về phương diện
* Khoa mắt bệnh viện Chợ Rẫy
Trang 2Nghieđn cöùu Y hóc Y Hóc TP Hoă Chí Minh * Taôp 7 * Phú bạn cụa Soâ 1 * 2003
nhaõn khoa, chuùng tođi thöïc hieôn nghieđn cöùu ñeă taøi
naøy tái beônh vieôn Chôï Raêy nhaỉm khạo saùt caùc bieơu
hieôn lađm saøng cụa maĩt tređn caùc beônh nhađn bò raĩn
ñoôc caĩn, hoaịc phun vaøo maĩt; töø ñoù coù theơ cung caâp
moôt soâ lieôu thoâng keđ nhöõng bieơu hieôn ôû maĩt do ạnh
höôûng cụa ñoôc toâ nóc raĩn vaø goùp phaăn vaøo vieôc ñaùnh
giaù thöông toơn, möùc ñoô traăm tróng, söï lieđn quan
giöõa trieôu chöùng cụa maĩt vaø toaøn thađn cụa beônh
nhađn bò raĩn ñoôc caĩn cuõng nhö vieôc khạo saùt söï taùc
ñoông cụa vieôc ñieău trò huyeât thanh khaùng nóc raĩn
(Antivenom) tôùi nhöõng bieơu hieôn ôû maĩt trong quaù
trình ñieău trò
PHÖÔNG PHAÙP VAØ ÑOÂI TÖÔÏNG NGHIEĐN
CÖÙU
Nghieđn cöùu ñöôïc thöïc hieôn theo phöông phaùp
thoâng keđ mođ tạ lađm saøng tieăn cöùu caĩt dóc trong
khoạng thôøi gian töø thaùng 12 / 1999 ñeân thaùng 06 /
2000, vôùi ñoâi töôïng laø taât cạ beônh nhađn nhaôp vieôn vì
lyù do raĩn caĩn hoaịc nóc raĩn phun vaøo maĩt
Soâ lieôu ñöôïc thu thaôp baỉng thaím khaùm tröïc
tieâp, thođng tin thu thaôp lieđn quan ñeân caùc yeâu toẫ veă
dađn soâ xaõ hoôi hóc, caùc bieơu hieôn toơn thöông ôû maĩt
vaø toaøn thađn; nhöõng ñaùp öùng sau ñieău trò hoơ trôï vaø
ñaịc hieôu baỉng huyeât thanh khaùng ñoôc toâ Möùc ñoô lieôt
nhaôn nhaõn ñöôïc ghi nhaôn qua khaùm ñôn vaôn vaø
khaùm ñoăng vaôn Duøng phöông phaùp cụa ILIFF ñeơ
öôùc löôïng nhanh ñoô súp mi
Soâ lieôu thu thaôp ñöôïc seõ ñöôïc xöû lyù vaø phađn tích
baỉng phaăn meăm Microsoft Excel 97 (MS Excel) ñeơ
tính caùc giaù trò trung bình thôøi gian xuaât hieôn vaø hoăi
phúc caùc trieôu chöùng ôû maĩt, mođ tạ taăn soâ xuaât hieôn
caùc trieôu chöùng xuaât hieôn ôû maĩt, vaø duøng pheùp kieơm
t (Student’s test) ñeơ so saùnh caùc giaù trò thôøi gian
trung bình xuaât hieôn vaø hoăi phúc caùc trieôu chöùng
giöõa maĩt vôùi caùc trieôu chöùng toaøn thađn, vôùi khoaõng
tin caôy 95%
KEÂT QUẠ
Ñaịc ñieơm veă giôùi, tuoơi, ngheă nghieôp
Toơng coông coù 65 beônh nhađn vôùi tư leô Nam: Nöõ laø
2.61:1 Ngheă nghieôp chụ yeâu laø laøm ruoông raêy
(53%) Ña soâ coù tuoơi trung bình thuoôc löùa tuoơi lao ñoông (20-40 tuoơi)
Phađn loái toơn thöông ôû maĩt
Coù 3 nhoùm toơn thöông ñöôïc phađn loái theo ñöôøng vaøo vaø taùc dúng ñoôc cụa nóc raĩn
Nhoùm toơn thöông do raĩn phun nóc ñoôc tröïc tieâp vaøo maĩt:
Nhoùm bieơu hieôn xuaât huyeât ôû maĩt do raĩn caĩn coù ñoôc toâ gađy roâi loán ñođng maùu toaøn thađn (raĩn lúc, chaøm quáp)
Nhoùm bieơu hieôn lieôt dađy thaăn kinh vaôn ñoông maĩt do raĩn caĩn coù ñoôc toâ gađy nhieêm ñoôc thaăn kinh (raĩn hoơ, cáp nia…)
Bạng 1: Phađn loái toơn thöông vaø taăn suaât toơn
thöông maĩt töøng lóai
Do raĩn phun vaøo maĩt
Do raĩn caĩn
n=8 tröôøng hôïp Lieôt thaăn kinh
n=20 tröôøng hôïp
Xuaât huyeât n=37 tröôøng hôïp Soâ ca coù toơn
thöông maĩt
% Soâ ca coù toơn thöông maĩt
% Soâ ca coù toơn thöông maĩt
%
8 / 8 100 14/20 70 9/37 24,32
Bieơu hieôn toơn thöông thöïc theơ ôû maĩt
do raĩn caĩn vaø phun:
Bạng 2: Caùc trieôu chöùng bieơu hieôn ôû maĩt do ñoôc toâ
nóc raĩn
Bieơu hieôn lađm saøng
Do raĩn phun
Do raĩn caĩn
Lieôt thaăn kinh Xuaât huyeât Taăn suaât % Taăn suaât % Taăn suaât % Giạm PXAS 0 1 / 20 5 0
PXAS (-) 0 13 / 20 65 0 Súp mi 0 14 / 20 70 0 Lieôt vaôn nhaõn
(toaøn boô caùc cô)
0 14 / 20 70 0
XH duôùi da mi 0 0 1 / 37 2.7
XH döôùi KM 0 0 7 / 37 18.9
XH voõng mác 0 0 1 / 37 2.7 Phuø keât mác 8 / 8 100 0 0 Bong bieơu mođ 8 / 8 100 0 0 Cöông tú KM 8 / 8 100 0 0 Loeùt giaùc mác 1 / 8 12.5 0 0 Trong 8 tröôøng hôïp phun nóc tröïc tieâp vaøo maĩt coù caùc trieôu chöùng cô naíng: ñau nhöùc, giạm thò löïc, sôï aùnh saùng, chạy nöôùc maĩt
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học
Phân tích sự liên quan giữa thời gian xuất
hiện, phục hồi của các biểu hiện ở mắt và
toàn thân
Sự phục hồi các thương tổn ở mắt trong các
nhóm thường là hoàn toàn và không để lại di chứng
gì sau đó Việc phục hồi nhanh hay chậm trong
nhóm do rắn cắn tùy thuộc vào việc có điều trị
huyết thanh kháng nọc hay không
Trong nhóm RLĐM
Thời gian xuất hiện triệu
chứng XH
Thời gian phục hồi triệu chứng XH
Mắt (giờ) Toàn thân (giờ) Mắt (ngày) Toàn thân (ngày)
24.33 ± 13.69 4.34 ± 3.05 10.44 ±
3.64
15.24 ± 3.60
Trong nhóm NĐ TK
Bảng 3: Thời gian trung bình xuất hiện và phục
hồi các triệu chứng NĐTK
Thời gian xuất
hiện (giờ)
Thời gian phục hồi (giờ)
Triệu chứng
liệt thần
kinh
HTKNR
N = 6
Không θ HTKNR
N = 7
p
Giảm mất
pxas
0.27 28.00 ± 15.8 0,004 Sụp mi- liệt
vn
2.11 ± 1.27 8.17 ±
3.37 44.86 ± 17.39 0,001 Khó thở 2.96 ± 2.10 10.67 ±
3.97
54.29 ± 16.56 0,000
1
* Thời gian xuất hiện triệu chứng giảm-mất
phản xạ ánh sáng không ghi nhận được, vì thường
bệnh nhân đến ở giai đoạn muộn và không khai
thác được triệu chứng này
Trong nhóm phun nọc trực tiếp vào mắt:
Xuất hiện các triệu chứng ở mắt ngay từ những
giây phút đầu khi bị rắn phun vào mắt
Thời gian trung bình phục hồi các triệu chứng
là: 2.57 ± 1.13 ngày (không kể 1 bệnh nhân bị viêm
loét giác mạc)
Trong 65 bệnh nhân kể trên, ngoài một trường
hợp ghi nhận có dấu xuất huyết dạng chấm ở võng
mạc thuộc nhóm RLĐM, ngoài ra chúng tôi không
ghi nhận thấy có sự thay đổi thực thể về gai thị
cũng như mạch máu ở võng mạc
BÀN LUẬN Những đặc điểm của biểu hiện mắt do ảnh hưởng của độc tố nọc rắn
Trong nhóm nhiễm độc thần kinh, các triệu chứng toàn thân biểu hiện dưới dạng nhược cơ, và tại mắt chúng tôi cũng ghi nhận được các triệu chứng là sụp mi, liệt vận nhãn, đồng tử dãn, phản xạ đồng tử giảm hoặc mất
Trong nhóm rối loạn đông máu, ngoài các triệu chứng chảy máu tại vị trí vết thương, xuất huyết dưới da, xuất huyết nội… các triệu chứng ở mắt có thể gặp là xuất huyết dưới da mi, xuất huyết dưới kết mạc, xuất huyết võng mạc Hình thái xuất huyết có thể gặp là xuất huyết dạng đám lớn, dạng vết, dạng chấm
Trong nhóm bệnh nhân bị phun nọc trực tiếp vào mắt, 100 % bệnh nhân đều bị loại rắn hổ mang bành phun nọc; điều này cũng phù hợp với các báo cáo về khả năng phun nọc của rắn hổ (4) Về tổn thương, chỉ thấy biểu hiện tại chổ, chưa ghi nhận có biểu hiện toàn thân nào đi kèm
Liên quan giữa xuất hiện triệu chứng
ở mắt và biểu hiện toàn thân do độc tố nọc rắn
Trong nhóm nhiễm độc thần kinh thời gian xuất hiện các triệu chứng liệt thần kinh ở mắt thường sớm hơn các biểu hiện liệt cơ hô hấp (p<0,05) Điều này có một ý nghĩa lâm sàng giúp cho các bác sĩ điều trị về rắn có thể dựa vào yếu tố thời gian xuất hiện triệu chứng ở mắt để theo dỏi và đánh giá các diển tiến lâm sàng của các triệu chứng
nhiễm độc thần kinh khác đi kèm sau đó
Trong nhóm rối loạn đông máu, biểu hiện ở mắt thường xuất hiện sau biểu hiện xuất huyết dưới da (P < 0.05)
Trong nhóm phun nọc vào mắt, tất cả đều có biểu hiện ở mắt ngay những phút đầu tiên như đau nhức, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, giảm thị lực, bong biểu mô Tuy nhiên chưa thấy có biểu hiện toàn thân nào khác xuất hiện kèm theo
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003
Trong số 65 bệnh nhân bị rắn độc cắn hoặc phun nọc vào mắt thì tỷ lệ xuất hiện ở nam nhiều hơn ở nữ (gấp 2.61 lần) Nghề nghiệp chủ yếu là làm ruộng, rẫy, công nhân cao su
Liên quan thời điểm phục hồi của các
nhóm tổn thương
Trong nhóm bệnh nhân nhiễm độc thần kinh
thì sự hồi phục phản xạ đồng tử thường xảy ra sớm
nhất, sau đó đến sự phục hồi các biểu hiện sụp mi,
liệt vận nhãn, rồi mới đến sự phục hồi của biểu hiện
khó thở và các triệu chứng toàn thân khác Điều này
giúp ta có thể dựa vào sự phục hồi triệu chứng ở mắt
để theo dõi, tiên lượng bệnh hoặc qua đó có thể theo
dõi sự đáp ứng của bệnh đối với tiến trình điều trị
Chỉ có rắn hổ mang mới phun nọc trực tiếp vào mắt Các biểu hiện ở mắt xảy ra ngay sau khi nạn nhân bị độc tố nọc rắn bắn vào Các triệu chứng đó là: Triệu chứng cơ năng: đau nhức, giãm thị lực, chảy nước mắt, sợ ánh sáng Triệu chứng thực thể: Phù nề kết mạc, cương tụ kết mạc, bong biểu mô giác mạc
Trong nhóm rối loạn đông máu các biểu hiện
phục hồi các tổn thương ở mắt thường sớm hơn
triệu chứng xuất huyết dưới da và toàn thân khác
Đối với nhóm nhiễm độc thần kinh: thì các biểu hiện ở mắt như: đồng tử dãn mất phản xạ ánh sáng, sụp mi, liệt vận nhãn thường xuất hiện cũng như phục hồi trước các triệu chứng toàn thân
Trong nhóm rắn phun nọc vào mắt, độc tố
không ảnh hưởng đến toàn thân chỉ ảnh hưởng tại
chổ, do đó việc xử trí ban đầu thích hợp nhằm loại
độc tố càng sớm thì sự phục hồi của các triệu chứng
tại mắt càng nhanh
Đối với nhóm rối loạn đông máu, các biểu hiện
ở mắt có thể gặp là: xuất huyết dưới da mi, xuất huyết dưới kết mạc, xuất huyết võng mạc; thường xuất hiện với tỷ lệ thấp (24%) và hầu như không có sự liên quan với mức độ trầm trọng của bệnh trên lâm sàng
Nhận định về hướng xử trí đối các tổn
thương ở mắt
Trong nhóm bệnh nhân nhiễm độc thần kinh
và rối loạn đông máu, các triệu chứng ở mắt là một
trong những biểu hiện tổn thương toàn thân do độc
tố lan tỏa theo đường máu, do đó xử trí chủ yếu dựa
vào huyết thanh kháng nọc đặc hiệu và điều trị hổ
trợ theo đường toàn thân (1), còn tại mắt chỉ giữ vệ
sinh, phòng bội nhiễm là đủ
Các triệu chứng ở mắt trong nhóm nhiễm độc thần kinh, thường đáp ứng tốt với điều trị huyết thanh kháng độc tố
Trong nhóm rắn phun vào mắt, các triệu chứng đều phục hồi tốt với điều trị hổ trợ thích hợp tại chổ như là: rửa mắt bằng nước sạch, hoặc nước muối sinh lý hoặc cloraxin 0,4% Sau đó cho nhỏ và tra mắt bằng thuốc kháng sinh tại chổ
Nhóm rắn phun nọc vô mắt, làm sạch độc tố
càng nhanh càng tốt bằng cách rửa mắt bằng nước
sạch, hoặc nước muối sinh lý hoặc collyre Cloraxin
0.4 % Sau đó dùng thuốc kháng sinh nhỏ mắt và
thuốc mỡ kháng sinh tra để phòng nhiễm trùng rồi
băng mắt cho đến khi mắt hồi phục, thường thì
trong vài ngày Vì độc tố không nhiễm vào máu gây
biểu hiện toàn thân, nên việc điều trị huyết thanh
kháng nọc là không cần thiết
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trịnh Kim Aûnh, Trịnh Xuân Kiếm Nghiên cứu sản xuất huyết thanh nọc rắn hổ đất- Ứng dụng điều trị lâm sàng, Luận văn đề tài nghiên cứu cấp Bộ 1997, 9 –
14
2 Trịnh Xuân Kiếm, David Warell Xử lý lâm sàng rắn cắn tại khu vực Đông Nam Á, 2000, 2 – 13
3 Nguyễn Lê Trang Tổng quát về miễn dịch trị liệu nạn nhân rắn cắn ở Việt Nam Báo cáo Hội nghị về rắn độc
1998, 45
Với những kết quả như trên, chúng tôi xin đưa
ra một số kết luận cho mẫu nghiên cứu như sau: