Tại Việt Nam, kỹ thuật lichtenstein đã được áp dụng từ 2002 trong điều trị thoát vị bẹn, nhưng đến nay chỉ có những kết quả ngắn hạn về phẫu thuật này, nên nghiên cứu này nhằm vào việc đánh giá tỷ lệ tái phát của phẫu thuật trong thời gian lâu hơn sau mổ (2-8 năm).
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÂU DÀI CỦA KỸ THUẬT LICHTENSTEIN
TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN
Vương Thừa Đức*, Nguyễn Phúc Minh*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tại Việt Nam, kỹ thuật Lichtenstein đã được áp dụng từ 2002 trong điều trị thoát vị bẹn,
nhưng đến nay chỉ có những kết quả ngắn hạn về phẫu thuật này, nên nghiên cứu này nhằm vào việc đánh giá
tỷ lệ tái phát của phẫu thuật trong thời gian lâu hơn sau mổ (2-8 năm)
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, theo dõi bệnh nhân bằng điện thoại, cỡ mẫu >188
(p<0,05)
Kết quả: Có 202 bệnh nhân được theo dõi với 210 ca mổ gồm 177 ca nguyên phát và 31 ca tái phát Kết quả
theo dõi cho thấy có 2 ca tái phát (0,96%) sớm sau mổ, 11 ca đau mạn tính vùng bẹn (5,3%) và 1 ca bị nhiễm trùng mảnh ghép muộn (0,47%)
Kết luận: Lichtenstein là kỹ thuật mổ thoát vị bẹn rất hiệu quả với tỷ lệ tái phát thấp (<1%) sau mổ 2-8
năm (trung bình 4,7 năm)
Từ khóa: Lichtenstein, tỷ lệ tái phát, thoát vị bẹn
ABSTRACT
LONG TERM RECURRENCE RATES AFTER LICHTENSTEIN REPAIR
Vuong Thua Duc, Nguyen Phuc Minh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 108 - 114
Background: In Vietnam, Lichtenstein repair has been used in treatment of the inguinal hernias since 2002
We reported its early results (following up time < 2 years) in 2003 and 2004 So, this study is to estimate the recurrence rates of this repair in longer time of follwing up (2-8 years after operation)
Methode: Cross sectional study Most patients were followed up mainly by phone
Results: There were 202 patients with 210 cases (177 primary and 31 recurrent inguinal hernias) of
Lichtenstein repairs followed up We found 2 cases of recurrence (0.97%), 11 cases of chronic groin pain (5.3%) and 1 case of late mesh infection (0.47%)
Conclusion: Lichtenstein repair was an effective treatment of the inguinal hernia with low recurrence rates
(< 1%) after 2-8 years (4.7 years in average)
Key words: Lichtenstein repair, recurrence rates, inguinal hernia
ĐẶT VẤN ĐỀ
Có nhiều phẫu thuật khác nhau để điều trị
thoát vị bẹn Tiêu chí hàng đầu để đánh giá sự
thành công của phẫu thuật thoát vị là tỷ lệ tái
phát Trước kia, phẫu thuật dùng mô tự thân mà
đại diện là Bassini được dùng rất phổ biến với tỷ
lệ tái phát thay đổi từ 5-20% sau 5 năm (trung
bình là 10%)(5,9) Từ sau khi dùng các loại mảnh
ghép nhân tạo trong điều trị thoát vị bẹn, tỷ lệ tái phát giảm đáng kể thường dưới 5% Kỹ thuật dùng mảnh ghép phổ biến nhất hiện nay trên
thế giới là Lichtenstein với tỷ lệ tái phát thay đổi
từ 0,5% đến 4%(7,11,13) Tại Việt Nam, từ năm 2002,
kỹ thuật này bắt đầu được áp dụng và vào năm
2004 được chúng tôi báo cáo đầu tiên với tỷ lệ tái phát là 0,97% (115 ca mổ)(15) với thời gian theo
* Bộ môn Ngoại, khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2dõi khá ngắn là từ 1-2 năm Tuy nhiên, tỷ lệ này
có thể chưa phản ảnh đúng tỷ lệ tái phát thực vì
số ca mổ chưa nhiều và có thể có những trường
hợp tái phát muộn (sau 2 năm) Vì vậy, chúng
tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá
chính xác hơn về tỷ lệ tái phát, không chỉ kết quả
ngắn mà còn kết quả dài hạn (sau 2 năm) với số
ca mổ nhiều hơn
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu
Đối tượng nghiên cứu
- Bệnh nhân trên hoặc bằng 18 tuổi
- Được mổ thoát vị bẹn bằng kỹ thuật
Lichtenstein từ cuối năm 2008 trở về trước
- Có địa chỉ cụ thể rõ ràng hoặc có số điện
thoại liên lạc lưu trong hồ sơ
Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi loại trừ không đưa vào nghiên
cứu này những trường hợp không mổ tại BV
Bình Dân và không liên lạc được
Cỡ mẫu
188 )
1 ( ).
2 / 1 (
2
2
=
−
−
=
d
p p Z
Trong đó:
Z= 1,96 (với α = 0,05)
P= 0,02 (2%) (tỷ lệ tái phát tính trung bình,
theo Marin (7) là 2,2% sau 5 năm
d= 0,02 (sai số trong tính toán)
Tiến hành nghiên cứu
- Chúng tôi tìm lại các bệnh án được mổ từ
năm tháng 1/2002 - 10/2008
- Liên lạc với bệnh nhân qua số điện thoại
lưu trong hồ sơ bệnh án Nếu trong trường
hợp không có số điện thoại lưu trong hồ sơ
bệnh án thì thông qua các địa chỉ chúng tôi
truy ra số điện thoại cố định bằng cách gọi tổng
đài 1080 rồi từ đó liên lạc với bệnh nhân Chúng
tôi tập trung gọi vào tháng 10/2010, do đó thời gian theo dõi ngắn nhất là từ 2 đến 3 năm
- Gọi bệnh nhân để hỏi thông tin về: tái phát, đau vùng bẹn mạn tính sau mổ
Các dữ liệu nghiên cứu
- Tuổi, phái
- Loại thoát vị (gián tiếp hay trực tiếp, nguyên phát hay tái phát)
- Thời gian theo dõi
- Tỷ lệ tái phát
- Tình trạng đau vùng bẹn mạn tính
- Các biến chứng khác (nhiễm trùng mảnh ghép, teo tinh hoàn)
Lưu trữ và phân tích dữ liệu
Bằng phần mềm Microsoft Excel 2003
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 202 bệnh nhân theo dõi được đưa vào nghiên cứu Chúng tôi dùng từ ca chỉ mỗi bên thoát vị được mổ Nếu bệnh nhân mổ thoát vị bẹn 2 bên chúng tôi xem như 2 ca mổ Do đó, tuy chúng tôi chỉ có 202 bệnh nhân nhưng lại có đến 210 ca mổ (có 8 bệnh nhân mổ 2 bên)
Tuổi
Tuổi trẻ nhất là 18 tuổi và già nhất là 93 tuổi, trung bình là 54,5 + 27,5
Bảng 1: Phân bố tuổi bệnh nhân
Tuổi Số BN (n=202) Tỷ lệ (%)
18-30 26 12,9 31-40 24 11,9 41-50 26 12,9 51-60 34 16,8 61-70 48 27,8 71-80 32 15,8
>80 12 5,9
Giới
Tuyệt đại đa số bệnh nhân của chúng tôi là nam giới (98%), nữ giới chỉ có 4 người (2%)
Bảng 2: Phân bố giới tính bệnh nhân
Giới Số BN (n=202) Tỷ lệ (%)
Nam 198 98
Nữ 4 2
Trang 3Loại thoát vị
Chúng tôi phân loại thoát vị bẹn dựa trên
quan sát trong lúc mổ (trực tiếp, gián tiếp, hỗn
hợp) bất kể là thoát vị đó nguyên phát hay tái
phát
Chúng tôi ghi nhận có 177 ca nguyên phát
(85,1%) và 31 ca tái phát (14,9%) Trong số ca tái
phát có 30 ca tái phát sau kỹ thuật Bassini và 1 ca
sau mổ nội soi
Bảng 3: Phân loại thoát vị
Loại thoát vị Số ca (210) Tỷ lệ (%)
Vừa 75 35,7 Gián tiếp
Lớn 45 21,4
Trực tiếp
Lớn 37 17,6
Thời gian theo dõi
Thời gian theo dõi được tính bằng năm, từ
lúc mổ cho đến khi được tái khám hoặc liên lạc
được lần sau cùng
Có 7 bệnh nhân chết vì những bệnh khác
không liên quan đến thoát vị hoặc do tuổi già
vào thời điểm khảo sát Chúng tôi tính thời gian
theo dõi ở những bệnh nhân này (cả 7 người này
đều không bị tái phát theo lời người thân) là từ
lúc mổ đến lúc chết
Thời gian theo dõi ngắn nhất là 2 năm và lâu
nhất là 8 năm, trung bình là 4,7 năm
Bảng 4: Thời gian theo dõi
Thời gian Số ca (210) Tỷ lệ (%)
Kết quả theo dõi
Vào thời điểm khảo sát, chúng tôi chỉ tái
khám được 3 người, còn lại chủ yếu là hỏi qua
điện thoại
Chúng tôi ghi nhận có 2 ca bị tái phát, tỷ lệ
tái phát tính chung là 2/210 (0,95%), nếu tính
riêng cho thoát vị bẹn nguyên phát là 1/179
(0,56%) và tái phát là 1/31 (3,1%) Cả 2 trường hợp này đều tái phát sớm sau mổ (bệnh án số: 202-09875 và 97-07149), 1 ca sau mổ 4 tháng và 1
ca sau mổ 6 tháng Ngoài ra, từ sau đó chúng tôi không ghi nhận được ca tái phát nào khác Vào thời điểm khảo sát, chúng tôi ghi nhận
có 11 bệnh nhân (5,3%) đau vùng bẹn, ngoài ra
có 2 người khác cho biết bị đau vùng bẹn trong thời gian đầu (khoảng 1- 2 năm sau mổ) nhưng
về sau tự hết đau Tất cả đều là đau nhẹ, không thường xuyên và không cần dùng thuốc giảm đau Trong số 11 bệnh nhân đau vùng bẹn có 2 người vừa đau vừa dị cảm (một người có cảm giác nặng, một người bị tê)
Có 1 bệnh nhân bị nhiễm trùng mảnh ghép (0,47%) xuất hiện muộn sau mổ 2 năm (bệnh án
số 207-19106), lần đầu mổ năm 2007, lần sau mổ lại để tháo mảnh ghép vào năm 2009, nhưng khi liên lạc được vào tháng 10/2010 thì bệnh nhân này may mắn không bị tái phát
Bảng 5: Kết quả lâu dài sau mổ
Kết quả Số ca (210) Tỷ lệ (%)
BÀN LUẬN
Tỷ lệ tái phát
Tái phát là vấn đề lớn nhất của phẫu thuật thoát vị và cũng là tiêu chí chủ yếu để người ta đánh giá và so sánh các kỹ thuật mổ khác nhau Việc theo dõi bệnh nhân sau mổ tốt nhất là tái khám, tuy nhiên điều này không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được, nhất là ở những thời điểm xa sau mổ Một số các nghiên cứu trước đây vẫn còn dùng thư từ để đánh giá kết quả lâu dài sau mổ (5,9,10,11,13) Tuy nhiên, do sự phát triển
của công nghệ thông tin như mạng Internet, điện thoại, việc theo dõi đã đơn giản hơn nhiều Tại Việt Nam hiện nay, hệ thống điện thoại đã phát triển rất rộng rãi, hầu như mọi bệnh nhân hoặc thân nhân của họ đều có điện thoại cố định hay điện thoại di động Chúng tôi đã ghi lại những số điện thoại này vào bệnh án trong thời
Trang 4gian bệnh nhân nằm viện, và dùng chúng để
theo dõi tình hình bệnh nhân sau mổ Một số tác
giả khác, bên cạnh việc tái khám bệnh nhân
cũng dùng điện thoại để theo dõi lâu dài sau
mổ(12,13)
Kỹ thuật dùng mô tự thân
Stephenson(12) cho rằng, đây là những kỹ
thuật nhằm ráp các mô lại một cách không bình
thường, để phục hồi giải phẫu học bình thường,
nên càng gây biến dạng thêm cho cấu trúc vốn
đã bị khiếm khuyết; và tất yếu sẽ gây căng, dù
có rạch dãn
Sau phẫu thuật dùng mô tự thân, cần theo
dõi lâu để đánh giá tỷ lệ tái phát vì, có đến
50% trường hợp tái phát chưa xuất hiện trong
5 năm đầu và 20% chưa xuất hiện trong 15-25
năm sau lần mổ đầu tiên(6,13) Tái phát trong
những năm đầu (tái phát sớm) thường là do
lỗi kỹ thuật như, gây căng, nhiễm trùng, bỏ sót
thoát vị(6).… Sau thời gian này, khi mô bị suy
yếu thì tái phát thực sự mới xảy ra Vì vậy,
thời gian theo dõi thoát vị phải 10 năm trở lên
mới tạm đủ để đánh giá tái phát(13)
Những tổng kết lớn cho thấy, tỷ lệ tái phát
của kỹ thuật dùng mô tự thân ở các cơ sở đa
khoa là 5-15%(4,6,12,13), trong khi đó; ở những trung
tâm chuyên môn về thoát vị lại rất thấp, chỉ
khoảng 1%(6,10) Sự khác biệt này chủ yếu là do
kinh nghiệm(16) của người bác sĩ phẫu thuật hơn
là do phương pháp mổ Wantz (1991) đã rất
đúng khi nói rằng “Sự khéo léo và kinh nghiệm của
phẫu thuật viên còn quan trọng hơn phương pháp mổ
mà họ sử dụng “
Nhìn chung, Shouldice vẫn là kỹ thuật tốt
hơn cả trong số các kỹ thuật dùng mô tự thân,
nếu được mổ trong tay những bác sĩ phẫu thuật
kinh nghiệm, tổng kết mới nhất của Shouldice
Clinic (1983-2002)(10) cho thấy tỷ lệ tái phát chung
là 2,2% (84/3799 ca)
Kỹ thuật dùng mảnh ghép
Nếu như Shouldice là tiêu chuẩn vàng vào
thập niên 1980 của phẫu thuật thoát vị thì hiện
nay, qua hơn 30 năm dùng mảnh ghép, kinh
nghiệm về những kỹ thuật này đã đủ nhiều để
chúng thực sự trở nên tiêu chuẩn vàng mới
trong điều trị thoát vị bẹn(13)
Những kết quả của các trung tâm thoát vị là khá ấn tượng với tỷ lệ tái phát khoảng 0,5% Một nghiên cứu ngẫu nhiên về thoát vị (tập hợp từ
15 nghiên cứu) của Liên minh châu Âu (EU)(13)
trên 4000 bệnh nhân cho thấy, kỹ thuật Shouldice tái phát nhiều gấp 5 lần, và các kỹ thuật dùng mô tự thân khác nhiều gấp 6 lần nếu
so với Lichtenstein Tỷ lệ tái phát là 4,4% nếu không dùng mảnh ghép so với 1,4% nếu dùng mảnh ghép Điều đặc biệt là, khác với sự tái phát sau phẫu thuật dùng mô tự thân, sau phẫu thuật Lichtenstein người ta nhận thấy là nếu thời gian theo dõi càng lâu thì càng ít gặp tái phát(13)
Marin (1998)(7), trong một hồi cứu gồm 961
ca mổ trong 5 năm tại một đơn vị ngoại khoa trong ngày, đã ghi nhận có 4,4% bị rắc rối sau
mổ nhưng không có ca nào bị thải bỏ mảnh ghép, trên 95% bệnh nhân hài lòng với cuộc
mổ, và tỷ lệ tái phát là 2,2% (0,7% đối với thoát
vị nguyên phát, 5,2% đối với thoát vị tái phát)
Từ đó, ông kết luận rằng Lichtenstein là một
kỹ thuật mổ hứa hẹn cho thoát vị bẹn trong điều kiện ngoại trú
Nghiên cứu của EU(13) tính toán là, với việc dùng mảnh ghép, cứ mỗi 17 ca mổ thoát vị thì có
ít hơn 1 ca tái phát nếu so với những kỹ thuật
mổ kinh điển, hay nói một cách khác, nhờ dùng mảnh ghép cứ mỗi năm tại Mỹ và châu Âu giảm được 40.000 ca tái phát Kết quả này gây ấn tượng đến nỗi ngay cả những chuyên gia về thoát vị, vốn trước đây thích dùng mô tự thân (như Wantz, Rutledge, Bendavid), nay cũng chuyển qua dùng mảnh ghép Điều đáng chú ý
là, nếu như các kỹ thuật dùng mô tự thân chỉ đạt được kết quả tốt trong tay những chuyên gia về thoát vị thì các kỹ thuật dùng mảnh ghép vẫn đạt được kết quả tốt trong tay những người chuyên hoặc không chuyên, điều này cho thấy tính đơn giản và dễ ứng dụng của phẫu thuật
dùng mảnh ghép
Trang 5Bay-Nielsen(2) đã có những ghi nhận như
nhau về nguyên nhân tái phát sau phẫu thuật
Lichtenstein, cho thấy phần lớn các trường hợp
tái phát (62%) là dạng trực tiếp và ở mé trong
hay trên xương mu Lỗi kỹ thuật này đã từng
được Lichtenstein lưu ý từ năm 1993, và ông đã
nhấn mạnh đến yêu cầu phải phủ mảnh ghép
dư ít nhất 2 cm bên trong củ mu Chi tiết kỹ
thuật này có lẽ đã không được chú ý đúng mức
và sau này Amid(1) đã phải nêu lại như là một
trong những nguyên tắc phẫu thuật nhằm làm
giảm tái phát Theo chúng tôi, do thể hình nguời
Việt Nam nhỏ hơn người phương Tây nên chỉ
cần phủ dư ở vị trí này chừng 1-1.5 cm là
được(15) Các dạng tái phát còn lại (cũng theo
Bay-Nielsen)(2) gồm, 17% tái phát dạng gián tiếp,
13% đùi, và 8% không xác định rõ
Hai ca tái phát trong nghiên cứu này cũng
xảy ra ở vị trí cận xương mu tương tự như Bay
Nielsen đã lưu ý, được chúng tôi phát hiện sớm
sau mổ (trong vòng 6 tháng) Rút kinh nghiệm
từ ca tái phát này (chúng tôi đã trực tiếp mổ lại),
chúng tôi nhận thấy rằng nhất thiết phải khâu
mảnh ghép vào xương mu để đảm bảo mảnh
ghép không bị tuột ra khỏi vị trí này sau khi nó
được tổ chức hóa vì khi đó mảnh ghép sẽ bị co
lại theo mọi hướng (giảm khoảng 20-30% diện
tích) do mô sợi thâm nhập vào Chúng tôi cũng
đồng ý rằng, khác với các phẫu thuật thoát vị
dùng mô tự thân, sau phẫu thuật Lichtenstein
càng theo dõi lâu càng ít thấy tái phát, ngoài 2 ca
tái phát sớm đã nói trên chúng tôi không ghi
nhận thêm ca nào tái phát sau đó nữa
So sánh giữa Lichtenstein và mổ nội soi
Chung và Rowland (1999)(13) ở Canada, trong
một phân tích meta, tổng kết từ 14 nghiên cứu
so sánh ngẫu nhiên giữa mổ mở và mổ nội soi,
đã kết luận rằng mổ nội soi làm mất thời gian
nhiều hơn, đắt tiền hơn, nhưng bệnh nhân sau
mổ nội soi ít bị đau và hồi phục lao động nhanh
hơn Tuy nhiên, so về tỷ lệ tái phát thì cả 2 kỹ
thuật mổ đều như nhau
Tổng kết của EU(14) có phân tích meta (2002)
với 4165 bệnh nhân và của McCormack (2003) (8)
với 7141 bệnh nhân, đã đi đến kết luận rằng bệnh nhân mổ nội soi ít đau hơn và hồi phục nhanh hơn, nhưng xét về tỷ lệ tái phát thì cũng tương đương với mổ mở dùng mảnh ghép Voyles (2002)(14), trong một phân tích meta
với 4688 bệnh nhân, đã kết luận rằng bệnh nhân sau mổ nội soi hồi phục nhanh hơn so với mổ kinh điển dùng mô tự thân Tuy nhiên, ông cũng kết luận rằng, việc dùng mảnh ghép qua mổ mở cũng có thể giúp bệnh nhân hồi phục nhanh gần tương tự như mổ nội soi mà lại ít tốn kém hơn
và ít biến chứng hơn
Đau vùng bẹn mạn tính sau mổ thoát vị
Trước đây, đau mạn tính sau mổ thoát vị bẹn được xem như là một biến chứng ít gặp Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng
nó không phải là hiếm, thậm chí có báo cáo cho thấy có đến 1/3 bệnh nhân khó chịu ít nhiều sau
mổ thoát vị từ 12 tháng hoặc lâu hơn(12) Khác với những tình trạng đau do liên quan đến tổn thương nhánh thần kinh (đau xuất hiện sớm ngay sau mổ, do phạm một nhánh thần kinh nào đó), đau mạn tính thường bắt đầu khỏang 1 năm sau mổ Những nghiên cứu lâm sàng cho thấy, đau mạn tính chiếm tỷ lệ cao sau mổ thóat
vị gồm cả mổ có hoặc không dùng mảnh ghép Klosterhalfen(5) khi nghiên cứu về những mảnh ghép được tháo ra cho thấy, hầu hết những trường hợp có tiền sử đau mạn tính thì trong những khe, lỗ của mảnh ghép có sự hiện diện của những sợi và bó sợi thần kinh Ngày nay, bằng kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch người
ta thấy được cả những cấu trúc thần kinh nhỏ nhất vốn gặp nhiều ở mô hạt viêm xung quanh mảnh ghép Do bản chất của mô hạt viêm là một tình trạng viêm mạn tính, nên nó gây kích thích những cấu trúc thần kinh này và tạo nên cảm giác đau Trong vài trường hợp, người ta còn phát hiện những u thần kinh (neuroma), là một bằng chứng của sự hủy họai cơ học của sợi thần kinh gây ra bởi mảnh ghép, ở nơi tiếp giáp giữa mảnh ghép và ký chủ Tất cả những mảnh ghép nặng, lỗ nhỏ lấy ra đều có tỷ lệ cao liên quan đến những tình trạng đau mạn tính Trong khi đó,
Trang 6mảnh ghép nhẹ, lỗ lớn do giảm đáng kể bề mặt
tiếp xúc với ký chủ, nên cũng giảm được phản
ứng của mô với mảnh ghép, và kết quả là giảm
đau mạn tính sau mổ(5)
Amid (2002)(1) đã báo cáo 49 trường hợp đau
sau mổ thoát vị được mổ lại, trong đó chỉ có 12%
bị u thần kinh (neuroma), 20% bị đè ép sợi thần
kinh, và đa số còn lại (68%) là do xơ hóa xung
quanh sợi thần kinh Điều đáng lưu ý là có đến
96% bệnh nhân trong số đó đều hài lòng với kết
quả phẫu thuật
Stephenson(12) đã gửi thư cho 80 bệnh nhân
sau mổ mở đặt mảnh ghép 4-5 tháng và nhận
được 70 thư trả lời (88%), trong đó có đến 29%
ghi nhận có sự không thoải mái ở vùng bẹn mặc
dù không có ai trong số đó phải dùng thuốc
giảm đau thường xuyên hay phải thay đổi lối
sống, và điều đặc biệt là tất cả đều nói rằng họ
sẵn sàng chịu mổ tương tự ở bên còn lại nếu bị
thoát vị trong tương lai Stephenson cũng cho
rằng, phần lớn tình trạng đau sau mổ thoát vị
vừa là do tổn thương mô vừa là do ảnh hưởng
thần kinh (xơ hóa xung quanh sợi thần kinh) và
đã đưa ý kiến về việc đổ chất chống xơ hóa
(tương tự như trong tắc ruột do dính) vào
trường mổ thoát vị bẹn
Courtney đã gửi thư lần 2 cho những bệnh
nhân sau mổ 30 tháng mà lần đầu (sau mổ 4-5
tháng) đã trả lời rằng họ bị đau trầm trọng (tỷ lệ
3%) và thu được 75 thư trả lời Kết quả cho thấy:
22 người (0,5%) cho rằng họ vẫn đau như cũ, 39
người (0,9%) trả lời rằng họ giảm đau nhiều, chỉ
còn đau nhẹ hoặc rất nhẹ, chỉ có 14 người (0,3%)
phải điều trị giảm đau
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận:
có 11 bệnh nhân (5,6%) vẫn còn đau vào thời
điểm khảo sát (sau mổ 2-8 năm), và may mắn là
tất cả đều đau nhẹ và không bệnh nhân nào cần
dùng thuốc giảm đau Ngoài ra, chúng tôi còn
lưu ý có 2 bệnh nhân khác tự hết đau sau 2 năm,
điều này cho thấy xu hướng giảm đau dần khi
mảnh ghép được tổ chức hóa tốt, mô hạt viêm
giảm dần, ít gây kích thích lên các cấu trúc thần
kinh xung quanh Tỷ lệ đau sau mổ trong
nghiên cứu này của chúng tôi khá thấp nếu so với tỷ lệ chung nêu trên có thể vì những bệnh nhân của chúng tôi được khảo sát ở thời điểm khá xa sau mổ, cũng có thể do chỉ hỏi qua điện thoại nên không tìm thấy những trường hợp đau thoáng qua hoặc dị cảm nhẹ
Nhiễm trùng mảnh ghép
Tỷ lệ nhiễm trùng trong một cuộc mổ sạch như mổ thoát vị bẹn vốn khá thấp (#1%), nhưng
tỷ lệ nhiễm trùng mảnh ghép còn thấp hơn rất nhiều (#0,1%)(3,16) Nhiễm trùng mảnh ghép là biến chứng đáng ngại nhất và được coi là gót chân Achilles của phẫu thuật thoát vị có dùng mảnh ghép Nhiễm trùng mảnh ghép có thể xảy
ra dưới 2 dạng; cấp tính (xảy ra sớm sau mổ) với các triệu chứng như; sốt, sưng nóng đỏ, đau và chảy dịch vàng hay mủ ở vết mổ, và mạn tính (xảy ra nhiều tháng thậm chí nhiều năm sau mổ) thể hiện như vết sẹo sưng đau, rò dịch kéo dài không lành
Theo Deysine(3), vi khuẩn thường gặp trong
nhiễm trùng mảnh ghép là loại Staphylococcus
Nếu nhiễm trùng cấp tính có thể chỉ cần dùng kháng sinh thích hợp với liều cao đủ thời gian kết hợp với mở rộng vết thương dẫn lưu mà không cần phải tháo bỏ mảnh ghép (nếu mảnh ghép không phải là loại PTFE) Nhưng nếu nhiễm trùng mạn tính thì buộc phải tháo bỏ mảnh ghép (bất kể là loại mảnh ghép gì) vì khi
đó tình trạng xơ hóa tạo ra rất nhiều hang hốc xen lẫn với mảnh ghép khiến cho kháng sinh cũng như các đại thực bào không thể tiếp cận để tiêu diệt vi khuẩn trú ngụ trong những vị trí này một cách hiệu quả được
Vì vậy, tốt nhất là nên tích cực phòng ngừa nhiễm trùng trong những phẫu thuật có dùng mảnh ghép Ngoài vấn đề vô trùng phẫu thuật phải được nghiêm ngặt tôn trọng, một số tác giả dùng kháng sinh phòng ngừa toàn thân hoặc kháng sinh hay thuốc sát khuẩn tại chỗ
Kháng sinh toàn thân được cho thấy là không có tác dụng trong phòng ngừa nhiễm trùng phẫu thuật thoát vị dù có dùng mảnh ghép hay không Gilbert(3) trong một nghiên cứu
Trang 7đã cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng là 0,90% (1237 ca)
nếu dùng kháng sinh so với 0,95% nếu không
dùng kháng sinh (1256 ca)
Kháng sinh tại chỗ được cho thấy là có tác
dụng tốt Lichtenstein tưới rửa phẫu trường
bằng huyết thanh pha Penicillin (1000 ca) và
Deysine dùng Gentamycin (3000 ca) đã không
gặp trường hợp nào bị nhiễm trùng(3)
Dùng thuốc sát khuẩn phẫu trường trước
khi khâu đóng vết thương như Chlorhexidine
hay Polyvinyl Iodine (Betadine)
Chúng tôi chủ trương không dùng kháng
sinh phòng ngừa mà dùng Betadine pha loảng
(khoảng 2-3%) tưới rửa vùng mổ nhiều lần
trước khi khâu cân chéo ngoài che mảnh ghép,
tuy nhiên cũng có 1 trường hợp nhiễm trùng
mảnh ghép muộn (tỷ lệ 0,47%) phải mổ lại để
lấy ra Điều may mắn là bệnh nhân này không
bị tái phát có lẻ do sự xơ hóa tạo ra bởi tình
trạng nhiễm trùng mạn tính vô tình tạo nên
một rào chắn che chỗ yếu thành bẹn và ngăn
được tái phát
KẾT LUẬN
Qua theo dõi 202 bệnh nhân với 210 ca được
mổ Lichtenstein tại Bệnh viện Bình Dân từ 2002
đến hết 2008, chúng tôi có kết luận rằng:
Lichtenstein là một phẫu thuật hiệu quả trong
điều trị thoát vị bẹn với tỷ lệ tái phát chỉ 0,96%
sau 2-8 năm (trung bình là 4,5 năm)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
tension-free Hernioplasty Am J Surg, 184: 259-260
findings in recurrent hernia after a Lichtenstein procedure
Am J Surg,182: 134-136
management of prosthetic infections in hernia surgery Surg Clin North Am, 78 (6): 1105-11015
open groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials Bri J Surg, 87 (7): 854-859
Lightweight and Large porous mesh concept for hernia repair Expert Rev Med Devices, 2 (1): 1-13
prevention, and treatment of recurrent groin hernia Surg Clin North Am, 73 (3): 529
Lichtenstein unilateral hernia repair: results of 961 cases in a day surgery unit Ambulatory Surgery, 6: 169-173
versus open techniques for inguinal hernia repair The Cochrane Library, Issue 4
lớp trong điều trị thoát vị bẹn Luận án Tiến sĩ Y học chuyên ngành phẫu thuật đại cương, Đại học Y Dược t/p HCM
Surg Clin North Am, 83 (5): 1163-1188
of mesh repair for primary inguinal hernias: results of 3019 operations from 5 diverse surgical sources American Surgeon,
58 (2): 299-305
repairs Surg Clin North Am, 83 (5): 1255-1075
Surg Clin North Am, 83 (5): 1279
analysis of laparoscopic inguinal hernia trials favors open hernia repair with preperitoneal mesh prosthesis Am J Surg, 184: 6-10
trong diều trị thoát vị bẹn” Y học thành phố Hồ chí Minh, 8 (1): 478-486
hernia surgery Problems in general Surgery, 12 (1): 79-83