Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá lâm sàng, kết quả phẫu thuật mở sọ giải ép đối với bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) ác tính; tìm mối liên quan giữa tuổi, tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng ở thời điểm chỉ định phẫu thuật với tỷ lệ mRS 5 - 6 ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật.
Trang 1NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MỞ SỌ GIẢI P Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU N O ÁC T NH
Lê Chi Viện*; Nguyễn Hoàng Ngọc*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá lâm sàng, kết quả phẫu thuật mở sọ giải ép đối với bệnh nhân (BN) nhồi
máu não (NMN) ác tính; tìm mối liên quan giữa tuổi, tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng ở thời
điểm chỉ định phẫu thuật với tỷ lệ mRS 5 - 6 ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật Đối tượng và
phương pháp: nghiên cứu mô tả 26 BN NMN ác tính được phẫu thuật mở sọ giải ép tại Trung
tâm Đột quỵ, Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 5 - 2013 đến 3 - 2016, đánh giá điểm mRS sau
phẫu thuật 6 tháng Kết quả và kết luận: tuổi trung bình 54,9 ± 10,6, 34,6% BN > 60 tuổi Tắc
động mạch não giữa 38,5%, tắc động mạch cảnh trong 50% Tỷ lệ tử vong nội viện 38,5%, tỷ lệ
tử vong trong 6 tháng 42,3% Đánh giá điểm mRS sau 6 tháng: mRS3: 24%; mRS4: 24%;
mRS5: 8%; mRS6: 44% Nhóm BN > 60 tuổi, thời điểm chỉ định phẫu thuật Glasgow ≤ 8, giãn
đồng tử, đường giữa bị đẩy > 10 mm trên CT sọ có tỷ lệ mRS 5 - 6 cao hơn nhiều so với nhóm
≤ 60 tuổi, được mở “sớm hơn” (Glasgow > 8, chưa giãn đồng tử, đường giữa bị đẩy ≤ 10 mm)
* Từ khóa: Nhồi máu não ác tính; Phẫu thuật mở sọ giải ép; Đặc điểm lâm sàng
Study on Clinical Outcomes of Decompressive Craniectomy in
Patients with Malignant Cerebral Infarction
Summary
Objectives: To assess the outcomes of decompressive craniectomy in patients with
malignant brain infarction Subjects and methods: An observational study was conducted on 26
patients with malignant cerebral infarction who had undergone decompressive craniectomy at
Stroke Center, 108 Hospital from 2013, May to 2016, March Results: Average age was 54.9 ±
10.6 years, 34.6% were ≥ 60 years of age MCA occlusion was found in 38.5% and ICA
occlusion explained for 50% of the cases The mortality rate in the unadjusted treatment time
and within 6 months accounted for 38.5% and 42.3%, respectively mRS was evaluated after 6
months’ follow-up: mRS3: 24%, mRS4: 24%, mRS5: 8%, mRS6: 44% The rates of mRS 5 - 6 in
patients with over 60 years old, Glasgow ≥ 8, dilated pupils, midline shift of > 10 mm were
higher than that of the patients ≤ 60 years of age or have been “early” DC (Glasgow > 8, nomal
pupil, midline shift of ≤ 10 mm)
* Key words: Malignant cerebral infarction; Decompressive craniectomy; Clinical characteristics
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu não ác tính là NMN diện
rộng thường do tắc các động mạch lớn,
đặc biệt là động mạch não giữa và động
mạch cảnh trong, tỷ lệ tử vong lên tới
80% khi điều trị nội khoa đơn thuần và để lại di chứng nặng nề ở những BN sống sót [4, 6] Phẫu thuật mở sọ giải chèn ép (decompressive craniectomy - DC) được xem là hy vọng cuối cùng cho những BN này
* Bệnh viện TWQĐ 108
Người phản hồi (Corresponding): Lê Chí Viện (chivien270685@gmail.com)
Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 29/09/2016
Ngày bài báo được đăng: 10/10/2016
Trang 2Các thử nghiệm lớn đa trung tâm
DECIMAL, DESTINY và HAMLET cho
thấy: mở sọ giải ép làm tăng tỷ lệ sống
sót, nhưng không làm tăng tỷ lệ di chứng
nặng [2, 3, 6, 7] Tại Việt Nam, một số
trung tâm đã tiến hành áp dụng phương
pháp này Tuy nhiên, số lượng BN còn ít,
chưa có nhiều báo cáo về kết quả đạt
được Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện
TWQĐ 108 phối hợp cùng Khoa Phẫu
thuật Thần kinh áp dụng mở sọ giải ép
trong điều trị NMN ác tính Chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết
quả phương pháp mở sọ giải ch n ép ở
BN NMN ác t nh
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
BN NMN ác tính được phẫu thuật mở
sọ giải ép theo đường Question Mark tại
Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện TWQĐ 108,
thời gian từ tháng 5 - 2013 đến 3 - 2016
- Tiêu chuẩn chọn BN:
+ BN NMN ác tính do tắc động mạch
não giữa (MCA - Middle Cerebral Artery)
hoặc động mạch cảnh trong (ICA -
Internal Cerebral Artery), được phẫu thuật
mở sọ giải ép Kể cả BN tắc động mạch
não giữa kết hợp tắc động mạch não
trước (ACA) hoặc động mạch não sau
(PCA)
+ BN được chẩn đoán đột quỵ não
theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO, 1989), chẩn đoán xác định NMN
và vùng chi phối động mạch não dựa vào
CT-scanner hoặc MRI sọ não
+ BN được chẩn đoán xác định vị trí
động mạch tắc dựa vào CTA hoặc DSA
sọ não
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ BN NMN do co thắt mạch trên nền chảy máu dưới nhện
+ BN chấn thương sọ não kết hợp + BN có bệnh lý mạn tính nặng kèm theo trước đột quỵ
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, hồi cứu bệnh án thu thập dữ liệu về tình trạng lâm sàng
BN ở thời điểm nhập viện, trước phẫu thuật và khi ra viện Biến chứng gần sau phẫu thuật và tử vong nội viện Đánh giá tình trạng ý thức theo thang điểm Glasgow, mức độ lâm sàng NMN theo thang điểm NIHSS Đánh giá kích thước,
vị trí ổ tổn thương, mức độ đè đẩy đường giữa trên phim CT-scanner hoặc MRI sọ Đánh giá mạch não trên CTA, DSA sọ não Phỏng vấn người nhà BN, đánh giá
tỷ lệ tử vong cũng như mức độ phục hồi chức năng theo thang điểm Rankin sửa đổi ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật (mRS - modified Rankin Scale)
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS
18.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Đặc điểm tuổi, giới (n = 2 )
Tuổi trung bình: 54,9 ± 10,6; < 60 tuổi:
17 BN (65,4%); ≥ 60 tuổi: 9 BN (34,6%); nam: 21 BN (80,8%); nữ: 5 BN (19,2%)
2 Yếu tố nguy cơ NMN
Tăng huyết áp: 14 BN (53,8%); rung nhĩ: 6 BN (23,1%); đột quỵ cũ: 5 BN (19,2%); đái tháo đường: 2 BN (7,7%); bệnh van tim: 3 BN (11,5%); bệnh tim thiếu máu cục bộ: 1 BN (3,8%); tăng cholesterol: 14 BN (53,8%)
Trang 33 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và điều trị
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng
Vị trí:
Nhồi máu gốc động mạch não giữa
Nhồi máu cuối động mạch cảnh trong
Động mạch não giữa + động mạch cảnh trong hoặc động mạch não sau
10 (38,5%)
13 (50%)
3 (11,5%) Bán cầu tổn thương:
Tổn thương bán cầu ưu thế
Tổn thương bán cầu không ưu thế
9 (34,6%)
17 (65,4%)
Ý thức trước mổ của BN từ u ám đến hôn mê, không BN nào hôn mê sâu trước mổ
Bảng 2: Đặc điểm chỉ định phẫu thuật mở sọ
Thời gian từ khởi phát đến phẫu thuật (giờ)
Nhóm ≥ 48 giờ
51,1 ± 32,1 (18 - 152)
8 (30,8%)
Đường giữa bị đè đẩy (mm)
Đẩy đường giữa ≥ 10 mm
12,4 ± 3,9 22/26 BN
BN tắc động mạch cảnh trong đều là tắc cấp tính, tuần hoàn bàng hệ kém BN bị nhồi máu bán cầu không ưu thế nhiều hơn BN tổn thương bán cầu ưu thế Trong 26
BN nghiên cứu, chỉ có 4 BN đường giữa bị đè đẩy < 10 mm
Bảng 3: Đặc điểm về điều trị
Tử vong nội viện:
Nhóm tắc động mạch não giữa
Nhóm tắc động mạch cảnh trong
10/26 (38,5%) 4/10 (40%) 6/13 (46,2%)
Trang 4Nhóm tắc động mạch cảnh trong + động mạch não giữa
hoặc động mạch não sau
0/3 (0%)
Tử vong sau 6 tháng:
Nhóm tắc động mạch não giữa
Nhóm tắc động mạch cảnh trong
11/25 (44%) 4/10 (40%) 7/12 (58,3%)
Tỷ lệ tử vong do tắc động mạch cảnh trong cao hơn tắc động mạch não giữa 1 BN
tử vong sau ra viện do nguyên nhân tim mạch
Bảng 4: So sánh giữa nhóm nhóm tử vong nội viện và nhóm sống sót
Thời gian từ khi nhập viện đến khi được phẫu
Động mạch tắc
Động mạch cảnh trong
Động mạch não giữa + động mạch cảnh trong
hoặc động mạch não sau
6 (60%)
4 (40%)
0
7 (46,7%)
6 (40%)
3
Ở nhóm tử vong có lâm sàng lúc nhập viện cũng như trước mổ nặng hơn (điểm NIHSS cao hơn, điểm Glasgow thấp hơn và đường giữa bị đẩy nặng hơn) Tuy nhiên, thời gian từ khi khởi phát đến khi phẫu thuật ở nhóm tử vong lại cao hơn, do một số BN khởi phát theo kiểu nặng dần từng nấc nên thời gian NMN tiến triển kéo dài gây nhiễu
8.3
50 24
25
10 24
8.3
8
58.3 40 44
Nhóm tắc ICA
Nhóm tắc MCA
Chung
Biểu đồ 1: Đánh giá mRS ở thời điểm 6 tháng
25 BN đủ thời gian 6 tháng sau phẫu thuật, trong đó 12 BN tắc động mạch cảnh trong, 10 BN tắc động mạch não giữa, 3 BN tắc cả động mạch não giữa và động mạch
Chung
Nhóm tắc động mạch
não giữa
Nhóm tắc động mạch
cảnh trong
0
Trang 5não trước hoặc động mạch não sau Tỷ lệ tử vong hoặc tàn phế nặng (mRS 5 hoặc 6) của nhóm tắc động mạch cảnh trong là 66,6%, cao hơn rất nhiều so với nhóm động mạch não giữa
Bảng 5: Mối liên quan giữa tỷ lệ BN mRS 5 - 6 sau 6 tháng với một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng ở thời điểm chỉ định phẫu thuật
Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc phẫu
thuật
Tỷ lệ BN có mRS 5 - 6 ở nhóm phẫu
thuật khi Glasgow ≤ 8 điểm, đồng tử giãn,
đường giữa đẩy > 10 mm cao hơn nhiều
so với nhóm tương ứng được phẫu thuật
sớm hơn Thời gian phẫu thuật bị nhiễu
do một số BN nhồi máu tiến triển trong
thời gian điều trị, nên thời gian từ lúc khởi
phát đến lúc phẫu thuật bị kéo dài rất
nhiều Do số lượng chưa đủ lớn nên
chúng tôi chưa tính toán ý nghĩa thống kê
cụ thể
* Biến chứng sau phẫu thuật:
Nhiễm khuẩn vết mổ: 0 BN; nhiễm khuẩn huyết: 0 BN; viêm não - màng não:
0 BN; động kinh: 1 BN (3,8%); viêm phổi:
0 BN; huyết khối tĩnh mạch sâu: 1 BN (3,8%); chảy máu chuyển thể: 4 BN (15,4%) Trường hợp động kinh xuất hiện ngay sau mở sọ giải áp, thể cục bộ Trong
4 BN chảy máu chuyển thể, không có BN nào tử vong nội viện, 2/4 BN chảy máu chuyển thể trước khi phẫu thuật mở sọ
Bảng 6: Tổng hợp kết quả một số nghiên cứu liên quan
Nghiên cứu Số BN Tuổi trung bình Thời điểm khảo sát t vong Tỷ lệ Tỷ lệ
mRS 5 - 6
Nhồi máu động mạch não giữa
Trang 6Nhồi máu động mạch cảnh trong
ÀN LUẬN
1 Đặc điểm về tuổi
Tuổi trung bình 54,9 ± 10,6, 34,6% BN
> 60 tuổi Đánh giá kết quả sau phẫu
thuật 6 tháng, tỷ lệ mRS 5 - 6 ở nhóm BN
> 60 tuổi là 77,8%; cao hơn rất nhiều
nhóm < 60 tuổi (35,3%), đây có lẽ là lý do
các nghiên cứu đa trung tâm như HAMLET,
DESTINY và DECIMAL không chỉ định
mở sọ ở người > 60 tuổi [2, 3, 7] Nghiên
cứu của Uhl E (2003) trên 188 BN (74 BN
> 60 tuổi): tỷ lệ mRS 5 - 6 ở nhóm > 60
tuổi cao hơn so với nhóm < 60 tuổi (38%
so với 29%) [5] Do vậy, nên cân nhắc chỉ
định phẫu thuật với những BN > 60 tuổi
2 Kỹ thuật mở sọ
26 BN được mở sọ theo đường
Question Mark, đường kính khoảng 12 cm:
phía trước: đường từ trán đến giữa đồng
tử; phía sau: 4 cm từ phía sau đến ống tai
ngoài; phía trên: cách đường giữa 1,5
cm; phía dưới: sàn của hố sọ dưới; mở
toàn bộ màng cứng phía trên để giảm áp
Trước đây, theo quan niệm cũ mở sọ còn
chưa được rộng rãi và triệt để Tuy nhiên,
hiện nay các BN NMN ác tính điều trị tại
Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện TWQĐ 108
đều được mở sọ theo đúng tiêu chuẩn
như những thí nghiệm lớn đang sử dụng
3 Thời gian t l c khởi phát đến l c
phẫu thuật
Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc
được phẫu thuật trung bình 54,9 ± 10,6
giờ, dao động từ 18 - 152 giờ 8 BN được
phẫu thuật > 48 giờ Thời gian phẫu thuật
bị nhiễu do một số BN NMN tiến triển trong khi điều trị nên thời gian từ lúc khởi phát đến lúc phẫu thuật bị kéo dài rất nhiều Điều này có thể giải thích tại sao tỷ
lệ BN mRS 5 - 6 ở nhóm phẫu thuật dài hơn 48 giờ thấp hơn so với nhóm trước
48 giờ Trong nghiên cứu DESTINY, khoảng thời gian từ lúc khởi phát đến lúc phẫu thuật trung bình 24,4 ± 6,9 giờ [3] Nghiên cứu HAMLET có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong của BN được phẫu thuật trước và sau 48 giờ kể từ lúc khởi phát, những BN được phẫu thuật sau 96 giờ kể từ lúc khởi phát không cải thiện về chức năng [2] Phân tích từ các nghiên cứu DECIMAL, HAMLET và DESTINY cho thấy chỉ nên phẫu thuật mở sọ giải chèn ép trong vòng 48 giờ kể từ lúc khởi phát [6]
4 Tình trạng BN ở thời điểm chỉ định phẫu thuật
Việc chọn thời điểm quyết định mở sọ giải áp cực kỳ quan trọng, vì liên quan đến tỷ lệ tử vong và khả năng phục hồi chức năng sau phẫu thuật Ở thời điểm quyết định phẫu thuật, Glasgow đều < 11 điểm, 12/26 BN hôn mê có Glasgow ≤ 8 điểm, 13/26 BN giãn đồng tử trước mổ, đường giữa bị đè đẩy trung bình 12,4 ± 3,9 mm, trong đó 22/26 BN bị đè đẩy ≥ 10
mm Hiện tại, các nghiên cứu đang chủ động mở sọ sớm (Early decompressive surgery) để giảm nguy cơ tổn thương não
do tăng áp lực nội sọ kéo dài Trong một
Trang 7phân tích gộp từ 3 nghiên cứu lớn đa
trung tâm DECIMAL, HAMLET và
DESTINY đưa ra chỉ định mở sọ giải ép ở
BN NMN động mạch não giữa như sau:
tuổi từ 18 - 60; NIHSS > 15 điểm; ý thức
xấu đi (giảm ít nhất 1 điểm ở mục IA
thang điểm NIHSS); CT sọ có hình ảnh
NMN > 50% vùng cấp máu động mạch
não giữa có hoặc không có nhồi máu
động mạch não trước hoặc động mạch
não sau kết hợp, hoặc thể tích nhồi máu
> 145 cm3 trên cộng hưởng từ khuếch
tán; trong 45 giờ đầu từ khi khởi phát [6]
Thực tế trong nghiên cứu của chúng
tôi, khi tiến hành so sánh nội nhóm dựa
trên các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm
sàng của BN ở thời điểm chỉ định phẫu
thuật, tỷ lệ mRS 5 - 6 sau 6 tháng ở nhóm
BN phẫu thuật “muộn” (Glassgow < 8 điểm),
đồng tử giãn, đường giữa đẩy > 10 mm)
cao hơn nhiều so với phân nhóm tương
ứng được phẫu thuật sớm hơn
5 Tỷ lệ t vong và đánh giá hồi
phục chức năng sau tháng
Tỷ lệ tử vong nội viện 38,5% Theo
nghiên cứu DESTINY, tỷ lệ tử vong trong
30 ngày là 12% [3] Lý do tỷ lệ tử vong nội
viện trong nghiên cứu này cao hơn do
lâm sàng BN nặng hơn (có cả tắc động
mạch cảnh trong), thời điểm phẫu thuật
BN cũng ở tình trạng nặng hơn so với
những nghiên cứu khác 6/10 BN tử vong
nội viện do tắc động mạch cảnh trong,
nhóm tử vong có điểm Glasgow trước mổ
thấp hơn và đường giữa bị đẩy nặng hơn
(bảng 4) Do số lượng ít nên chúng tôi
không tính toán sự khác biệt
Đánh giá sau phẫu thuật ở thời điểm 6
tháng: tỷ lệ tử vong cộng gộp là 42,3%;
trong đó nhóm tắc động mạch não giữa
tử vong 40% Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu DECIMAL [7] Nhóm tắc động mạch cảnh trong tử vong 53,8%; thấp hơn so với nghiên cứu của Kilincer (2005) (70%) [4]
Đánh giá điểm Rankin cải biên ở thời điểm 6 tháng: xét riêng nhóm tắc động mạch não giữa, tỷ lệ tàn phế nặng hoặc
tử vong là 40%, nhóm tắc động mạch não trong là 56,6% Trong nghiên cứu DESTINY, tỷ lệ mRS 5 - 6: 24% [3] Cân nhắc phẫu thuật nếu làm giảm tỷ lệ tử vong và không gia tăng về số lượng khuyết tật nặng (điểm mRS 5) Theo phân tích gộp các nghiên cứu đa trung tâm DECIMAL, HAMLET và DESTINY khảo sát ở thời điểm sau 1 năm cho thấy đối với NMN động mạch não giữa ác tính, sau khi phẫu thuật, tỷ lệ sống sót tăng từ 22% lên 78%, tỷ lệ mRS ≤ 3 tăng gấp đôi (43% so với 21%) Tuy nhiên, tỷ lệ tàn phế khá cao, tức là cần trợ giúp từ những người khác (MRS 4), tăng hơn 10 lần, mặc dù nguy cơ khuyết tật rất nặng (mRS 5) không tăng [6] Do vậy, cần cân nhắc kỹ việc chỉ định phẫu thuật mở sọ giải ép điều trị NMN ác tính và chỉ nên tiến hành nếu BN và gia đình chấp nhận được mức độ tàn phế nếu sống sót sau phẫu thuật Một vấn đề đáng chú ý là khi xét riêng nhóm NMN do tắc động mạch cảnh trong, tỷ lệ tử vong và tàn phế nặng rất cao (56,6%) Yoo SH (2012) nghiên cứu 17 BN và tỷ lệ tử vong sau 1 tháng là 53% [8] Rất ít báo cáo về kết quả mở sọ trên đối tượng này và hiện tại các nghiên cứu lớn đa trung tâm chỉ tập trung vào nhóm tắc động mạch não giữa, phải chăng do phẫu thuật mở sọ trên BN tắc động mạch não trong không mang lại lợi ích đáng kể?
Trang 8iến chứng sau phẫu thuật
6 BN xuất hiện biến chứng sau mổ,
4 trong số này bị chảy máu chuyển thể
Tuy nhiên, cả 4 BN đều sống sót ra viện
Theo ghi nhận từ các nghiên cứu khác,
biến chứng nổi bật là tình trạng nhiễm
khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩn hô hấp
Có thể giải thích, do sau phẫu thuật BN
cần thở máy dài ngày, nằm bất động lâu,
thể trạng suy mòn và giảm sức đề kháng
Tuy vậy, trong trong nghiên cứu này, do
tổn thương não rộng, tiên lượng khó rút
ống được nên phần lớn đã chủ động mở
khí quản và cai máy sớm, có thể đây là lý
do không thấy xuất hiện biến chứng viêm
phổi
KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 26 BN NMN ác tính
được mở sọ giải chèn ép, chúng tôi rút ra
kết luận: tuổi trung bình 54,9 ± 10,6,
34,6% BN tuổi > 60 Tắc động mạch não
giữa 38,5%, tắc động mạch cảnh trong
50% Tỷ lệ tử vong nội viện 38,5%, tử
vong trong 6 tháng 42,3% Đánh giá điểm
mRS sau 6 tháng: mRS3: 24%; mRS4:
24%; mRS5: 8%; mRS6: 44% Nhóm BN
> 60 tuổi, thời điểm chỉ định phẫu thuật
Glasgow ≤ 8, giãn đồng tử, đường giữa bị
đẩy > 10 mm trên CT sọ có tỷ lệ mRS 5 - 6
cao hơn nhiều so với nhóm ≤ 60 tuổi,
được mở “sớm hơn” (Glasgow > 8, chưa
giãn đồng tử, đường giữa bị đẩy ≤ 10 mm)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Hermann N, Eric J Hemicraniectomy for
malignant midle cerebral artery infaction: Current status and future direction Journal of Stroke 2014, pp.460-467
2 Hofmeijer J et al Surgical decompression
for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy after middle cerebral artery infarction with life-threatening Edema Trial HAMLET): A multicentre, open, randomised trial Lancet Neurol 2009, pp.326-333
3 Jüttler E et al Decompressive surgery
for the treatment of malignant infarction of the middle cerebral artery (DESTINY): A randomized, controlled trial Stroke 2007, pp 2518-2525
4 Kilincer C et al Factors affecting the
outcome of decompressive craniectomy for large hemispheric infarctions: a prospective cohort study Acta Neuro-chir (Wien) 2005, pp.587-594
5 Uhl E et al Outcome and prognostic
factors of hemicraniectomy for space occupying cerebral infarction J Neurol Neurosurg and Psych 2003, pp.270-274
6 Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, George B, Algra A, Amelink GJ, Schmiedeck P, DECIMAL, DESTINY and HAMLET investigators
Early decompressive surgery in malignant middle cerebral artery infarction: a pooled analysis of three randomized controlled trials Lancet Neurol 2007, pp.215-222
7 Vahedi K et al Sequential-design,
multicenter, randomized, controlled trial of early decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarction (DECIMAL Trial) Stroke 2007, pp.2506-2517