Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả điều trị Progestins và đồng vận GnRH sau phẫu thuật nội soi bóc nang LNMTC ở buồng trứng. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Trang 1KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PROGESTINS VÀ ĐỒNG VẬN GnRH SAU PHẪU THUẬT
NỘI SOI BÓC U LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Ở BUỒNG TRỨNG
Trần Thị Thu Lan*, Nguyễn Duy Tài**
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả điều trị Progestins và đồng vận GnRH sau phẫu thuật nội soi
bóc nang LNMTC ở buồng trứng
Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng
Dân số nghiên cứu: Các bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi bóc nang LNMTC ở buồng trứng tại khoa nội soi
BV Từ Dũ, không mong muốn có thai trong vòng một năm sau phẫu thuật Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào hai nhóm: Progestins (Lynestrenol): 10mg uống mỗi ngày trong 6 tháng Đồng vận GnRH (Gosereline): 3,6mg tiêm dưới da mỗi 4 tuần trong 3 tháng Siêu âm tìm nang LNMTC tái phát sau 9 tháng phẫu thuật bóc nang
Kết quả: 172 bệnh nhân nang LNMTC ở buồng trứng được chọn vào nghiên cứu với hai phác đồ Tỷ lệ
tái phát phác đồ GnRH-a là 12,8% thấp hơn phác đồ Progestins là 15,1% (p>0,05) Yếu tố ảnh hưởng đến tái phát nang LNMTC là giai đoạn AFS và đường kính nang lớn nhất, nang hai bên (p<0,05) Tác dụng phụ của phác đồ GnRH-a là có cơn bốc hoả (27,9%) sau mũi tiêm thứ 2 và 3, phác đồ Progestins là xuất huyết dạng chấm (18,4%) sau 3 tháng điều trị
Kết luận: Chúng tôi nhận thấy đồng vận GnRH làm giảm tái phát nang LNMTC ở buổng trứng sau
phẫu thuật nội soi bóc nang so với Progestins Để khảo sát hiệu quả của Progestins và GnRH-a lên khả năng tái phát nang LNMTC ở buồng trứng chúng tôi cần có nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn
ABSTRACT
EFFICIENCY OF PROGESTINS AND GnRH AGONISTS FOR RECURRENCE OF OVARIAN
ENDOMETRIOMAS AFTER LAPAROSCOPIC EXCISION
Tran Thi Thu Lan, Nguyen Duy Tai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 1 - 2008: 192 - 196
Objective: To assess the efficiency of Progestins and GnRH agonists for recurrence of ovarian
endometriomas after laparoscopic excision
Methods: Design: A randomized controlled trial Population: Ovarian endometriomas patients
underwent laparoscopic excision at Department of Laparoscopy, Tu Du Hospital, don’t want to be pregnant for one year after operation The patients were randomly divided into two equal groups: Progestins (Lynestrenol): 10mg per day for six months orally GnRH agonists (Gosereline): 3.6mg (SC) per four weeks for three months Nine months after laparoscopic excision of endometriomas, ultrasonographic ovarian cyst recurrence were evaluated in all patients
Results: 172 ovarian endometrioma patients were recruited The recurrent rate was 12.8% in GnRH
agonists group and 15.1% in Progestins group (p<0,05) Risk factors that influence the recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision are AFS classification, diameter of the largest cyst and bilateral endometriomas (p<0.05) Main side effect is hot flashes after two months of GnRH agonist therapy (27.9%) and breakthrough bleeding after three months of Progestins (18.4%)
* Khoa Phụ Sản - Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2Conclusion: GnRH is more effective than Progestins in decreasing recurrent rate of ovarian
endometrioma after laparoscopic excision We need further research with bigger sample size and longer time
to evaluate the efficiency of Progestins and GnRH agonists for recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là một bệnh
lý phụ khoa thường gặp ở phụ nữ lứa tuổi
sinh đẻ, là nguyên nhân của đau vùng chậu,
thống kinh, giao hợp đau, và vô sinh ở hơn
35% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ(12) Nang
LNMTC ở buồng trứng chiếm 17% đến 44%
bệnh nhân LNMTC ở Ý(3) Tại bệnh viện Từ
Dũ, tỷ lệ nang LNMTC so với u buồng trứng
năm 2004 là 26,30%, năm 2005 là 27,50%, trong
đó nang LNMTC ở buồng trứng chiếm 84%
bệnh nhân LNMTC(3).Phẫu thuật nội soi được
xem là cách tiếp cận tốt nhất để loại bỏ nang ra
khỏi buồng trứng và bảo tồn chức năng sinh
sản, tuy nhiên tốn kém chi phí và ảnh hưởng
rất lớn đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống
của người bệnh Nguy cơ tái phát sau mổ phụ
thuộc rất nhiều yếu tố, theo tác giả Koga K
(2006) tỷ lệ tái phát sau mổ bóc nang LNMTC
ở buồng trứng 24 tháng là 30,4%(7) Nghiên cứu
của Regidor PA(13) sử dụng Progestins
(lynestrenol) để điều trị sau phẫu thuật nội soi
bóc nang LNMTC, tỷ lệ tái phát 11,5% sau 12
tháng theo dõi Nhiều nghiên cứu của các tác
giả nước ngoài điều trị 3 tháng đồng vận
GnRH sau phẫu thuật nội soi bóc nang, tỷ lệ
tái phát 5-30%(1,2,8,10,11,14)
Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về
kết quả điều trị Progestins và đồng vận GnRH
trên bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi bóc
nang LNMTC Do đó, đề tài này được chúng
tôi thực hiện nhằm bước đầu so sánh kết quả
phác đồ 1 điều trị Progestins 6 tháng sau phẫu
thuật nội soi bóc nang LNMTC và phác đồ 2
điều trị 3 tháng đồng vận GnRH sau phẫu
thuật nội soi bóc nang LNMTC, liệt kê tác
dụng phụ của hai phác đồ qua việc tổng kết
quá trình điều trị tại bệnh viện Từ Dũ
Mục tiêu nghiên cứu
So sánh tỉ lệ tái phát nang LNMTC ở buồng trứng sau 9 tháng theo dõi giữa hai phác đồ điều trị nội khoa sau phẫu thuật nội soi
Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tái phát nang LNMTC ở hai nhóm điều trị Liệt kê các tác dụng phụ ở hai nhóm nghiên cứu sau điều trị
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng
Các bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi bóc nang LNMTC ở buồng trứng, tại bệnh viện Từ
Dũ 01/2006 đến 5/2006, không muốn có thai trong vòng một năm sau phẫu thuật, đồng ý
tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh lý nội khoa: tiểu đường, cao huyết áp, tim mạch, suy gan, suy thận, bệnh tâm thần; bệnh nhân có tiền sử bị huyết khối hay trong gia đình có người bị huyết khối; không đồng ý tham gia nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 01/2006 đến tháng 02/2007
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên có đối chứng
Cách tiến hành
Các bệnh nhân sau PTNS bóc nang LNMTC được bốc thăm ngẫu nhiên vào hai phác đồ điều trị, phỏng vấn theo bảng câu hỏi có sẵn và thực hiện lấy mẫu sau khi đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu Siêu âm tìm nang LNMTC tái phát ở buồng trứng qua ngã âm đạo hay trực tràng tại
Trang 3phòng siêu âm bệnh viện Từ Dũ sau 9 tháng
theo dõi
Xử lý số liệu
Số liệu sau khi được thu thập sẽ nhập, quản
lý và phân tích bằng phần mềm Epi Info 3.3.2 Sử
dụng thống kê mô tả và phép kiểm chi bình
phương để so sánh kết quả
KẾT QUẢ
172 trường hợp sau phẫu thuật nội soi bóc
nang vì nang LNMTC tại bệnh viện Từ Dũ
Trong đó có 86 trường hợp được điều trị phác đồ
1: Progestine 6 tháng sau PTNS bóc nang và 86
trường hợp điều trị phác đồ 2: đồng vận GnRH 3
tháng sau phẫu thuật nội soi bóc nang Chúng
tôi thu được kết quả được trình bày theo các
phần như sau:
Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Các đặc điểm chung
Hai nhóm nghiên cứu tương đồng nhau về
các đặc điểm chung như tuổi, địa chỉ, trình độ
văn hóa Về lứa tuổi chúng tôi ghi nhận tuổi
trung bình là 32, địa chỉ đa số là tỉnh, trình độ
học vấn đa số trên cấp II
Các đặc điểm về kinh nguyệt
Hai nhóm nghiên cứu tương đồng nhau về
đặc điểm kinh nguyệt Tuổi bắt đầu có kinh là 14
tuổi Chu kỳ kinh nguyệt bình thường chiếm đa
số ở cả hai nhóm Số ngày có kinh đa số là nhỏ
hơn 7 ngày
Tiền thai
Tỷ lệ độc thân ở nhóm đồng vận GnRH thấp
hơn nhóm Progestins (8,1% so với 11,6%), nhưng
tỷ lệ chưa có thai tương tự nhau và gần một nửa
đối tượng (44,2% và 46,5%)
Đặc điểm LNMTC
Tiền sử điều trị nang LNMTC trước mổ có
sự khác nhau, nhóm đồng vận GnRH có tỷ lệ
điều trị cao hơn nhóm Progestins và điều trị chủ
yếu là dùng thuốc (34,9% so với 20,9%)
Về triệu chứng cơ năng, thống kinh chiếm tỷ
lệ đa số và tương đương nhau giữa hai nhóm (84,9% và 83,7%)
Tỷ lệ nang hai bên khá cao và khác nhau giữa hai nhóm, nhóm đồng vận GnRH thấp hơn
nhóm Progestins (25,6% và 33,7%)
Đường kính nang trung bình của 2 nhóm
là 62mm Chúng tôi chọn mốc đường kính nang 70mm vì trên một nửa đối tượng tập trung từ 31-70 mm
Tất cả mẫu của chúng tôi đều thuộc giai đoạn III và IV (AFS)
Các kết quả sau điều trị
Bảng 1: So sánh tỷ lệ nang LNMTC tái phát sau 9
tháng (%)
Tái phát Không
13 (15,1)
73 (84,9)
11 (12,8)
75 (87,2)
0,660
Bảng 2: Các yếu tố ảnh hưởng khả năng tái phát
nang LNMTC
Nang 2 bên 15 (29,4%) 36 (70,6%) 0,0004 Nang 1 bên 9 (7,4%) 112 (92,6%)
Nang >70mm 15 (31,2%) 33 (68,8%) 0,0002 Nang 30-70mm 9 (7,5%) 111 (92,5%)
G Đ IV 18 (19,1%) 76 (80,9%) 0,03
G Đ III 6 (7,7%) 72 (92,3%)
Bảng 3: Liệt kê các tác dụng phụ sau điều trị
Tác d ụ ng ph ụ Rong huyết dạng
ch ấ m (16,8%)
B ố c ho ả sau
m ũ i 2 (27,9%) 0,149
M ứ c độ hài lòng 70% hài lòng T t c ả
BÀN LUẬN
Tỷ lệ tái phát nhóm đồng vận GnRH của chúng tôi (12,8%) cao hơn nghiên cứu của Montanino G(10) (11%) và Marana R(9) (10%), thời gian nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn Có lẽ trong 2 nghiên cứu này tác giả điều trị sau mọi trường hợp PTNS từ giai đoạn I đến IV cho nên
có thể giai đoạn bệnh nhẹ hơn tái phát thấp hơn
So với nghiên cứu Regidor PA(13) tại Đức (2001) (11,5%), tỷ lệ tái phát nhóm Progestins của chúng tôi cao hơn (15,1%), nhưng ở nghiên cứu này LNMTC 80% ở độ III, trong khi nghiên cứu
Trang 4phát của hai nhóm nghiên cứu của chúng tôi
thấp hơn so với không điều trị của Kogar K(7)
(30,4%) và Kikuchi I(6) (31,7%), tuy nhiên thời
gian nghiên cứu của hai tác giả này dài hơn
chúng tôi nên không thể kết luận được do tác
dụng của phác đồ, hay do thời gian theo dõi của
chúng tôi ngắn hơn nên tái phát ít hơn (?) So với
nghiên cứu của Muzzi L(11) sử dụng thuốc ngừa
thai liều thấp trong 6 tháng (6,1%) và thời gian
theo dõi khá dài 22 tháng thì tỷ lệ này thấp hơn
nghiên cứu của chúng tôi nhưng cỡ mẫu quá
nhỏ (33 trường hợp) không nói lên được sự khác
biệt Nhìn chung, tỷ lệ tái phát của chúng tôi
tương đương nhau giữa 2 nhóm điều trị và cao
so với các nghiên cứu khác nhưng chúng tôi cần
có nghiên cứu lớn hơn và thời gian theo dõi dài
hơn để đưa ra kết luận có giá trị
Bảng 4: So sánh tỷ lệ tái phát giữa các nghiên cứu
Th ờ i gian (tháng)
T l tái phát (%)
Koga K(7)
Muzzi L(11)
Kikuchi I(6)
MontaninoG(10)
Marana R(9)
Jones KD(5)
Regidor PA(13)
Tác gi ả
Tác gi ả
224
33
315
36
40
73
48
86
86
Không TNT 6 tháng Không GnRH-a 3 tháng GnRH-a 6 tháng Không Lynestrenol 6 th Lynestrenol 6 th GnRH-a 3 tháng
24
22
60
12
21
12
12
9
9
30,4 6,1 31,7
11
10 16,4 11,5 15,1 12,8
Các yếu tố ảnh hưởng giữa tái phát nang
LNMTC của hai nhóm điều trị: chúng tôi ghi
nhận nang hai bên BT có tỷ lệ tái phát cao hơn
nang một bên, nang LNMTC trên 70mm có tỷ lệ
tái phát cao hơn nang nhỏ 70mm, giai đoạn IV
có tỷ lệ tái phát cao hơn giai đoạn III, phù hợp
với tiến triển của bệnh và nghiên cứu của nhiều
tác giả trên thế giới Vì vậy, chúng ta cần theo dỏi
sát sau PTNS các trường hợp có nang 2 bên,
nang lớn hơn 70mm và giai đoạn IV, có thể điều
trị triệt để như cắt tử cung và hai phần phụ nếu
bệnh nhân không mong muốn sinh con
Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đạt được vô
kinh khi điều trị Nhóm điều trị Progestins sau 3
tháng có tỷ lệ 18,6% xuất huyết dạng chấm kéo
dài 3 ngày, bệnh nhân lo lắng và sau khi nghe
giải thích đều đồng ý điều trị Đây là tác dụng
ngoại ý của thuốc gặp trên bệnh nhân dùng thuốc kéo dài và tự hết khi ngưng điều trị Xét về khía cạnh tâm lý bệnh nhân ở nhóm đồng vận GnRH hài lòng về điều trị hơn nhóm Progestins
vì tác dụng phụ nhẹ, chích thuốc 4 tuần/lần, chích 3 lần Nhóm Progestins bị xuất huyết lo lắng, không thoải mái vì uống thuốc mỗi ngày, thời gian điều trị kéo dài và 30% không hài lòng
về điều trị Vì vậy chúng ta cần giải thích rõ cho bệnh nhân khi quyết định điều trị Progestins
KẾT LUẬN
Tỷ lệ tái phát phác đồ 2 là 12,8% thấp hơn phác đồ 1 là 15,1%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p<0,05)
Yếu tố ảnh hưởng đến tái phát nang LNMTC
là giai đoạn AFS và đường kính nang lớn nhất trên 70mm, nang hai bên
Tác dụng phụ của phác đồ 2 là có cơn bốc hoả 27,9% sau mũi tiêm thứ 2 và 3, phác đồ 1 là xuất huyết dạng chấm 18,4% sau 3 tháng điều trị Nhưng tác dụng phụ rong huyết dạng chấm
ở phác đồ 1 làm bệnh nhân lo lắng hơn phác đồ
2 Đây cũng là nguyên nhân khiến 30% bệnh
nhân không hài lòng về điều trị
Từ kết quả thu được nghiên cứu trên, chúng tôi nhận thấy có hạn chế về thời gian theo dõi và
có hướng cho nghiên cứu kế tiếp: tiếp tục theo dõi tỷ lệ tái phát của hai nhóm nghiên cứu với thời gian dài 1 năm, 2 năm; xác định tỷ lệ có thai sau phẫu thuật bóc nang và điều trị nội khoa với thời gian 1 năm, 2 năm sau
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Busacca M, Marana R, Candiani M, et al (1999),
“Recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision”, Am J Obstet Gynecol, volume 18, pp 519-523
2 Goldstein DP, Decholnoky C, Emans SJ, Leventhal JM (1989), “Laparoscopy in the diagnosis and management of
pelvic pain in adolescents”, Reprod Med, volume 24,
pp 251-256
3 Huỳnh Thị Thu Thủy (2006), “ Tình Hình Các Dạng Lạc
Nội Mạc Tử Cung Tại Bệnh Viện Từ Dũ”, Hội Nghị Sản Phụ Khoa Việt Pháp Lần Thứ VI, trang 11-13
4 Inoue M (1989), “Treatment of endometriosis associated
infertility”, Nippon Sanka Fujinka Zasshi, volume 8, pp
960-70
Trang 55 Jones KD, Sutton C (2002), “Fertility after laparoscopic
surgery for endometriomas”, Hum Fertil (Camb), volume 5,
issue (3), pp 117-22
6 Kikuchi I, Takeu chi H, et al (2006), “Recurence rate of
endometriomas following a laparoscopic cystectomy”,
Acta Obstet Gynecol Scand, volume 85, issue (9), pp 1120-4
7 Kogar K, Takemura Y, et al (2006), “Recurrence Of
Ovarian Endometrioma After Laparoscopic Excision”,
Hum Reprod, volume 21, issue (8), pp 2171-4
8 Loh FH, Tan AL, Kumar J, et al (1999), “Ovarian response
after laparoscopic ovarian cystectomy for endometriotic
cysts in 132 monitor cycles”, Fertil Steril, volume 72, pp
316-321
9 Marana R, Caruana P, Muzzi L, et al (1996), “Operative
laparoscopy for ovarian cysts vs aspirtion”, J Reprod Med,
volume 41, pp 435-438
10 Montanio G, Porpora MG, Montaninooliva M, et al (1996),
“Laparoscopic treatment of ovarian endometrioma One
year follow up”, Clin Exp Obstet Gyne Col, volume 23, pp
70-72
11 Muzzi L, Marana R Caruana P, et al (1996), “The impact of
postoperative gonadotropin- releasing hormone agonist
on laparoscopic excision of ovarian endometriotic cysts”,
Fertil Steril, volume 65, pp 1235-1237
12 Nishida M, Watanabe K, Sato N, et al (2000), “Malignant
transformation of ovarian endometriosis”, Gynecol Obstet
Invest, volume 50, pp 18-25
13 Regidor PA, Regidor M, et al (2001), “Prospective
leuprorelin acetate and the gestagen lynestrenol in the
treatment of severe endometriosis”, Gynecol Endocrinol,
volume 15, issue (3), pp 2002-9
14 Saeed Alborzi, Md, Afsoon Zarei, Md, Soroosh Alborzi
(2002), “Management of ovarian endometrioma”, Clinical
Obstet and Gynecol, Volume 49, pp 480-491