Thông động - tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang là thông trực tiếp bất thường giữa động mạch màng cứng vào tĩnh mạch xoang hang. Điều trị bít thông qua đường tĩnh mạch hiện nay được coi như một chọn lựa ưu tiên trong điều trị TĐ‐TMMC vùng XH do tính an toàn và hiệu quả cao. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá hiệu quả và tính an toàn của can thiệp đường tĩnh mạch bít TĐ‐TMMC vùng XH.
Trang 1ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP BÍT THÔNG ĐỘNG – TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG VÙNG XOANG HANG THEO ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
Nguyễn Đức Chỉnh * , Trần Chí Cường **
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Thông động – tĩnh mạch màng cứng (TĐ‐TMMC) vùng Xoang Hang (XH) là thông trực tiếp
bất thường giữa động mạch (ĐM) màng cứng vào tĩnh mạch (TM) Xoang Hang. Điều trị bít thông qua đường
TM hiện nay được coi như một chọn lựa ưu tiên trong điều trị TĐ‐TMMC vùng XH do tính an toàn và hiệu quả cao. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá hiệu quả và tính an toàn của can thiệp đường tĩnh mạch bít
TĐ‐TMMC vùng XH.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp được chẩn đoán TĐ‐TMMC
vùng xoang hang gián tiếp và can thiệp bít thông đường Tĩnh Mạch tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược Thành Phố
Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 08 năm 2012 đến hết tháng 08 năm 2014
Kết quả: Trong khoảng thời gian nghiên cứu trên có 38 trường hợp thỏa tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu.
Tuổi trung bình 56 tuổi (nhỏ nhất 19 tuổi, lớn nhất 75 tuổi), nữ chiếm 79% (30/38).Tiếp cận đường tĩnh mạch thành công trong 97% (37/38). Trong các đường TM tiếp cận, đường xoang đá dưới chiếm 78,4% (29/37). Bít rò
hoàn toàn trong 71% (27/38). Tai biến do thủ thuật 2,6% (1/38) nhưng hồi phục hoàn toàn sau 1 tháng.
Kết luận: Ưu tiên can thiệp bít TĐ‐TMMC vùng XH đường TM trong những trường hợp có chỉ định do tỉ
lệ thành công cao và tai biến thấp.
Từ khóa: TĐ‐TMMC, Xoang hang, Can thiệp nội mạch.
ABSTRACT
EVALUATING EFFECTIVENESS OF CAVERNOUS SINUS DURAL ARTERIOVENOUS FISTULA
TREATMENT BY TRANSVENOUSEMBOLISATION
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 433 - 440
Background: Cavernous Sinus Dural ArterioVenous Fistula (CSDAVF) is an abnormal connection
between dural arteries and veins around cavernous sinus. Transvenous embolisation of CSDAVF is the first choice for treatment because of effectiveness and safety. This study evaluate effectiveness of transvenous embolisation for CSDAVF treatment.
Objectives and study method: Retrospective descriptive study all of case with CSDAVF and treatment by
transvenous coils embolisation from august 2012 to august 2014 at University Medical Hospital of Ho Chi Minh city.
Results: 38 cases with CSDAVF and transvenous Embolisation. Medium age is 56 ys, Female: male ratio is
4:1. Successful transvenous access is 97%. Inferior petrosal sinus is the most common pathway with 78.4%. Completed Embolisation is 71% and complication is 2.6% but complete recovery after 1 month.
Conclusions: Transvenous Embolisation of CSDAVF is effective and safe
Keywords: CSDAVF, transvenous embolisation, endovascular intervention.
* Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Đức Chỉnh; ĐT: 0933023473 Email: Chinh0208@gmail.com
Trang 2Thơng động – tĩnh mạch màng cứng là thơng
trực tiếp bất thường giữa động mạch (ĐM) và
tĩnh mạch (TM) nằm trên bề mặt của màng cứng
trong nã(Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.,Error! Reference source not found.). Trong các vị trí
thơng màng cứng thường gặp thì vị trí xoang
ngang – xoang sigma thường gặp nhất ở các
nước Phương Tây trong khi đĩ vị trí xoang
Hang (XH) thường gặp nhất tại các nước
Phương Đơng. Triệu chứng lâm sàng thường
bao gồm đỏ mắt, lồi mắt, ù tai, đau đầu, nhìn
đơi, liệt vận nhãn hay các biến chứng xuất huyết
não(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.). Các triệu chứng xuất
hiện phụ thuộc nhiều vào cách thức dẫn lưu và
đĩ cũng là yếu tố chính cho việc ra quyết định
điều trị. Dẫn lưu ngược ra TM não giữa nơng,
TM lều tiểu não cĩ nguy cơ xuất huyết cao lên
đến 10,4% mỗi năm và nên được điều trị tích
cực(Error! Reference source not found.). Những BN cĩ triệu
chứng tăng nhãn áp gây nên do dẫn lưu TM mắt
lưu lượng cao cũng cĩ chỉ định điều trị sớm do
hậu quả cĩ thể gây nên mù mắt nếu tình trạng
kéo dài(Error! Reference source not found.). Trong những
trường hợp BN khơng dung nạp với triệu chứng
của bệnh cũng xem xét điều trị(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.).
Các phương pháp điều trị hiện nay bao gồm:
đè ép ĐM hoặc TM, can thiệp nội mạch qua ĐM
hay TM, xạ trị với tia gamma, phẫu thuật(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Can
thiệp qua đường TM hiện nay được coi như một
chọn lưa ban đầu trong điều trị thơng động –
tĩnh mạch màng cứng (TĐ‐TMMC) do tính an
tồn và hiệu quả cao(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Vùng
xoang hang là nơi hội lưu của nhiều nguồn TM
với dẫn lưu vào cĩ TM mắt trên, TM mắt dưới,
TM não giữa nơng, TM lều tiểu não và dẫn lưu
ra cĩ TM đá trên và TM đá dưới. Do thơng với
nhiều xoang TM như vậy nên việc chọn lựa dường vào TM trong can thiệp bít TĐ‐TMMC vùng XH cũng rất đa dạng tùy vào giải phẫu cụ thể của từng bệnh nhân (BN). Tỉ lệ thành cơng trong các nghiên cứu bít thơng vùng xoang hang qua đường tĩnh mạch trong một số báo cáo trên thế giới dao động từ 70% ‐ 90% và tỉ lệ tai biến nặng do thủ thuật khoảng 2%(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.).
Tại Việt Nam chưa cĩ những nghiên cứu đánh giá về tình trạng bệnh lý cũng như phương pháp điều trị cho bệnh lý trên. Do đĩ chúng tơi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá hiệu quả và tính an tồn của can thiệp đường tĩnh mạch bít TĐ‐TMMC vùng XH.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tơi tiến hành nghiên cứu hồi cứu sổ
bộ những trường hợp được chẩn đốn thơngđộng – tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang và được can thiệp đường tĩnh mạch (thành cơng hoặc khơng) gây tắc thơng tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh trong thời gian
từ tháng 8 năm 2012 đến hết tháng 8 năm 2014. Các trường hợp thỏa tiêu chuẩn nhận vào được thu thập các dữ liệu về tuổi, giới, đặc điểm lâm sàng, các đặc điểm hình ảnh chụp mạch máu não, hiệu quả can thiệp về mạch hình ảnh học và biến chứng ngắn hạn. Phân tích các đặc điểm hình ảnh học mạch máu não bao gồm đánh giá các nhánh rị (từ cảnh trong hay cảnh ngồi), vị trí rị (hang hang phải hay trái hay cả hai), các tĩnh mạch dẫn lưu (xuơi dịng cĩ: xoang đá dưới, xoang đá trên hay ngược dịng cĩ TM mắt, TM não giữa nơng hay TM lều tiểu não). Phân tich theo các đường tiếp cận xoang hang: đường xoang đá dưới, xoang đá trên, TM thái dương nơng, TM mặt và chọc trực tiếp TM mắt.
Tiêu chuẩn hết thơng hồn tồn là hình ảnh chụp DSA sau can thiệp khơng cịn thấy bất kỳ nhánh rị nào vào xoang xoang. Hết thơng khơng hồn tồn là gây tắc được các đường trào ngược nguy hiểm nhưng cịn hình ảnh thơng ở
Trang 3tiếp cận đường TM hay tiếp cận được nhưng
không gây tắc được các đường trào ngược.
Hình 1: Tương quan vị trí xoang hang với các xoang
khác (SSS: xoang dọc trên, ISS: xoang dọc dưới, CS:
xoang hang, SS: xoang sigma, TS: xoang ngang, OS:
xoang chẩm
Hình 2: Các dẫn lưu từ xoang hang (SOV: TM mắt
trên, IOV: TM mắt dưới, SMV: TM não giữa nông, IPS: xoang đá dưới, SPS: xoang đá trên STV: TM thái dương nông, Angula V: TM góc
Mô Tả Kỹ Thuật
Bệnh nhân được thực hiện thủ thuật trong
phòng DSA.
BN được chụp mạch máu não chẩn đoán:
gây tê tại chỗ vùng bẹn phải (P), đặt sheath 5F
vào ĐM đùi (P). Qua sheath 5F đưa bộ catheter
5F và guidewire 0.035 inches vào các động mạch
cảnh trong và cảnh ngoài 2 bên, đốt sống 1 bên.
Chụp mạch máu để xác định các nguồn thông từ
ĐM cảnh trong, cảnh ngoài bên nào vào xoang
hang và dẫn lưu đi đâu.
Can thiệp bít thông (thường thực hiện sau
chụp chẩn đoán 3 – 4 ngày) qua đường xoang đá
dưới: BN được gây mê hoặc gây tê. Tiếp tục làm
phía bẹn (P) nếu vị trí chọc kim lần trước không
có tụ máu, làm phía đối bên nếu có máu tụ. Đặt
sheath 5F vào ĐM đùi và sheath 6F vào TM
đùi.Dùng catheter 5F đặt vào ĐM có nguồn
thông nhiều (thường là cảnh ngoài) và
Guidingcatheter 6F vào TM cảnh trong gần chỗ
nối vào xoang sigma. Dùng guidewire 0.035
inches chọn lọc qua xoang đá dưới dưới hướng
dẫn của chế độ Roadmap (nếu nhìn thấy được
xoang đá dưới trên hình chụp thì ĐM) hay chọn
lọc mù dựa trên định vị giải phẫu. Sau khi đưa
được guidewire 0.035 inches vào trong xoang
hang thì tiến hành làm Roadmap trắng qua đó đưa bộ microcatheter (đường kính lòng trong ít nhất 0.021 inches) và microguidewire 0.014 chọn lọc vào xoang hang. Chụp nhẹ nhàng qua microcatheter để thấy được các dẫn lưu từ xoang hang. Chọn lọc các vị trí dẫn lưu nguy hiểm để bít trước (TM lều tiểu não, TM não giữa nông và
TM mắt) sau đó là xoang hang bằng lò xo có tính huyết khối cao (fiber coil). Trong quá trình đặt lò
xo chụp kiểm tra qua đường động mạch để khẳng định đã hết dẫn lưu ngược dòng và các đường thông.Sau khi chụp kiểm tra đã hết thông thì rút toàn bộ microcatheter, catheter và Guidingcatheter ra ngoài, rút sheath và băng ép bẹn 12 – 24 giờ.
Can thiệp bít thông qua đường xoang đá trên: thực hiện giống như qua đường xoang đá dưới nhưng có một số khác biệt sau: trên hình chụp thì ĐM phải thấy rõ xoang đá trên, đặt Guidingcatheter lên đến đoạn cuối xoang sigma,
microguidewire uốn đầu cong hơn.
Can thiệp bít thông qua đường TM mặt: thực hiện giống như qua đường xoang đá dưới nhưng có một số khác biệt sau: Đặt Guidingcatheter vào TM cảnh ngoài, dùng bộ
Trang 4microcathater + microguidewire chọn lọc qua
đường TM mặt qua TM góc đến TM mắt trên
vào xoang hang.
Can thiệp bít thông qua đường TM thái
dương nông: thực hiện giống như qua đường
xoang đá dưới nhưng có một số khác biệt sau:
Đặt Guidingcatheter vào TM cảnh ngoài, dùng
bộ microcathater+ microguidewire chọn lọc qua
đường TM thái dương nông qua TM góc đến
TM mắt trên vào xoang hang.
Chọc kim trực tiếp vào TM mắt trên: Dưới
hướng dẫn siêu âm chọc kim vào TM mắt trên
đã bị giãn. Đặt micropuncture vào TM mắt trên,
đưa microcatheter qua micropuncture vào xoang hang và đặt coils.
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 8 năm 2012 đến hết tháng 8 năm 2014 có 38 trường hợp thỏa tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu. Tuổi trung bình 56 tuổi (nhỏ nhất 19 tuổi, lớn nhất 75 tuổi), có 30 BN
nữ (79%) và 8 BN nam (21%). Triệu chứng khiến bệnh nhân nhập viện là đỏ mắt 92,1% (35/38), ù tai 5,3% (2/38), nhìn đôi 2,6% (1/38).
d e f
Hình 1: Can thiệp bít thông đường TM mặt: BN nữ 34 tuổi, đỏ mắt (P) kéo dài. Thông từ ĐM cảnh trong (a) và
ĐM cảnh ngoài (b) vào xoang hang (P) dẫn lưu chủ yếu ra TM mắt trên qua TM mặt và TM thái dương nông (c). Chọn lọc microcatheterqua TM mặt, TM góc vào xoang hang (d), tiến hành đặt coils (e) và bít thông hoàn toàn sau đó (f)
Trong 38 trường hợp thông có 8 trường hợp
(21%) thông vào cả 2 xoang hang, vào xoang
hang (T) là 14 trường hợp (36,8%) và xoang hang
(P) là 16 trường hợp (42,2%). Các nguồn thông từ
ĐM cảnh 2 bên chiếm 81,6% (31/38) và từ ĐM
cảnh 1 bên chiếm 18,4% (7/38).
Các nguồn TM dẫn lưu là TM mắt trên 92 %
(35/35), xoang đá dưới 65,8% (25/38), TM não
giữa nông là 52,6% (20/38), TM lều tiểu não là 34% (13/38) và xoang đá trên là 2,6% (1/38). Tiếp cận đường tĩnh mạch thành công trong 97% (37/38). Một trường hợpBN nữ 78 tuổi thông từ ĐM cảnh trong và cảnh ngoài 2 bên vào xoang hang (P) dẫn lưu TM mắt (P), TM não giữa nông và TM lều tiểu não, không thấy xoang
đá dưới (P). Cố gắng chọn lọc qua xoang đá
Trang 5dưới (P) nhưng thất bại phải chuyển qua gây tắc đường ĐM.
Hình 2: Can thiệp bít thông đường xoang đá dưới. BN nữ 36 tuổi, đỏ mát (P) 5 tháng. Hình DSA thông vào
xoang hang (P) từ Đm cảnh ngoài (T) (a), Đm cảnh trong (T) (b), và Đm cảnh ngoài (P) (c) có trào ngược TM
não giữa nông (P) (a) và TM mắt (d), (e). Chọn lọc qua xoang đá dưới (e) và đặt lò xo (F). sau can thiệp hết thông
hoàn toàn từ ĐM cảnh trong và ngoài 2 bên (g), (h), (i).
Trong các đường TM tiếp cận, đường xoang
đá dưới chiếm ưu thế với 78,4% (29/37), kế tiếp
là đường TM mặt với 13,5% (5/37), các đường
còn lại là đường xoang đá trên, đường TM thái
dương nông và chọc trực tiếp qua TM mắt có 1
trường hợp (2,7%). Trong các trường hợp không
thấy xoang đá dưới tỉ lệ chọn lọc lên được xoang
hang qua đường xoang đá dưới là 38,5% (5/13).
Bít thông hoàn toàn trong 71% (27/38) các
trường hợp. Trong đó thông chỉ 1 bên xoang
hang có tỉ lệ điều trị hết hoàn toàn cao hơn với
73% (22/30) so với thông 2 bên là 62,5% (5/8).
Về mặt lâm sàng có 1 trường hợp (2,6%) đau
đầu nôn ói liên tục sau can thiệp bít thông 1 tuần
+ liệt vận nhãn toàn bộ. BN được điều trị với
kháng đông theo kinh nghiệm và corticoid với
nhận định huyết khối tạo lập quá mức trong xoang hang. Sau can thiệp bít thông 1 tháng BN hồi phục vận nhãn hoàn toàn, không còn buồn nôn hay nôn ói.
BÀN LUẬN
Đa số các trường hợp có TĐ‐TMMC vùng
XH trong nghiên cứu là nữ tuổi sau mãn kinh phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới, trong nghiên cứu của Kim.D.J thực hiện tại Hàn Quốc thì tỉ lệ nữ mắc bệnh cũng chiếm tới
Nghiên cứu này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Lekkhong với tuổi trung bình khởi
thích điều này do sinh lý bệnh liên quan đến thay đổi nội tiết tố sau mãn kinh. Các triệu
Trang 6chứng khiến BN nhập viện chủ yếu vẫn là
triệu chứng tại mắt. Điều này phù hợp với các
nghiên cứu trên thế giới(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
do triệu chứng liên quan mật thiết với hình
thức dẫn lưu. Trong nghiên cứu này dẫn lưu
TM mắt chiếm 98% do đó triệu chứng tại mắt
là lý do chính khiến BN nhập viện.
Trong 38 trường hợp thông có 21% thông
vào cả 2 xoang hang. Các nguồn thông từ ĐM
cảnh 2 bên chiếm 81,6% (31/38) và từ ĐM cảnh 1
bên chiếm 18,4% (7/38). Kết quả này phù hợp với
nghiên cứu của Akira thực hiện tại Nhật Bản với
39% ảnh hưởng đến cả 2 xoang hang và 75%
nguồn cấp máu từ cả 2 bên ĐM cảnh. Một
nghiên cứu khác của Cheng K.M cũng cho thấy
thông vào cả 2 xoang hang trong 44,4%. Với bản
chất tăng sinh mạch máu + nhiều thông giữa
xoang hang 2 bên có thể giải thích phần nào tính
lan tỏa của tổn thương trên.
Các đường tĩnh mạch dẫn lưu có tỉ lệ cao lần
lượt là TM mắt, xoang đá dưới, TM não giữa
nông và TM lều tiểu não. Các đường dẫn lưu
này tương tự với các đường dẫn lưu trong
nghiên cứu của tác giả Trần Chí Cường tuy
nhiên tỉ lệ có thấp hơn do trong nghiên cứu của
tác giả Trần Chí Cường đánh giá dẫnlưu của
thông ĐM cảnh – xoang hang trực tiếp do đó lưu
lượng cao hơn dẫn đến thoát ra TM theo nhiều
đường cùng lúc(Error! Reference source not found.).
Tiếp cận xoang hang qua dường tĩnh mạch
thành công cao do xoang hang là nơi hội lưu của
nhiều nguồn TM vì vậy ta có nhiều con đường
để chọn lựa. Trong các đường tiếp cận TM vào
xoang hang thì xoang TM đá dưới là vị trí
thường được chọn nhất do đường đi thẳng và
ngắn nhất. Một số nghiên cứu cho thấy tiếp cận
xoang đá dưới chiếm từ 64% đến 72% trong các
đường TM vào xoang hang(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.), tỉ lệ này khá tương
đồng với nghiên cứu này. Trong các trường hợp
thấy rõ xoang đá dưới trên hình chụp DSA thì
tiếp cận xoang đá dưới là ưu tiên hàng đầu. Một
số nghiên cứu cho thấy đôi khi không nhìn thấy hình ảnh dẫn lưu của xoang đá dưới nhưng vẫn
có thể chọn lọc bằng microcatheter và microguidewire qua được xoang đá dưới và tỉ lệ thành công khi chọn lọc mù trong nghiên cứu này là 38,5% thấp hơn so với nghiên cứu của Lekkhong là 78,8%. Điều này có thể lý giải do khác nhau về thiết kế nghiên cứu. Trong nghiên cứu của Lekkhong nhằm mục đích đánh giá khả năng chọn lọc microcatheter qua được xoang đã tắc trong khi đó nghiên cứu này nhằm khảo sát các đường tiếp cận vào xoang hang khác như xoang đá trên, TM thái dương nông, TM mặt. Tuy nhiên những trường hợp tiếp cận “mù” như vậy có thể gây ra biến chứng thủng mạch máu. Một số trường hợp không tiếp cận được qua TM
đá dưới cùng bên có thể tiếp cận từ TM đá đối bên vào XH đối bên và qua kênh gian XH vào
XH mục tiêu(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.).
Trong trường hợp chọn lọc mù xoang đá dưới thất bại ta có thể xem xét can thiệp ngược dòng qua đường TM cảnh ngoài vào TM mặt
và TM thái dương nông sau đó vào TM góc,
TM mắt trên vào xoang hang nếu hình ảnh DSA phù hợp. Tiếp cận từ TM cảnh ngoài qua
TM mặt vào TM góc là một lựa chọn thường được nhắc đến. Trong nghiên cứu này tỉ lệ can thiệp đi con đường trên là 13,5%. Nghiên cứu của Kim.D.J tại Hàn Quốc cho thấy 13% các trường hợp được can thiệp qua đường TM mặt(Error! Reference source not found.)
.Tiếp cận xoang hang từ phía trước như vậy có ưu điểm
là ít gây tổn thương mạch máu nội sọ, còn nhược điểm là đường đi dài khó thao tác cần nhiều thời gian và có khả năng gây tổn thương
TM mắt trên(8). Một con đường tiếp cận khác là can thiệp trực tiếp TM mắt trên bằng cách đặt Sheath vào
TM mắt trên dưới hướng dẫn siêu âm. Trong suốt quá trình 2 năm chúng tôi chỉ tiến hành can thiệp trực tiếp qua đường TM mắt trên 1 trường
Trang 7hợp. Dưới hướng dẫn Siêu âm, BS siêu âm can
thiệp chọc kim vào TM mắt trên giãn lớn 5mm
và đặt bộ micropuncture sau đó tiến hành đặt
coils bít thông hoàn toàn. Trên y văn có ghi nhận
một số trường hợp tiếp cận TM mắt trên bằng
cách bộc lộ trực tiếp TM mắt qua một vết cắt da
vùng trong góc mắt sau đó đặt Sheath và tiến
hành chọn lọc xoang hang bằng microcatheter và
đặt sheath trực tiếp TM mắt trên dưới hướng
dẫn siêu âm. Đây là đường tiếp cận trực tiếp,
ngắn, thuân lợi khi chọn lọc xoang hang nhưng
bất lợi là cần phải có chuyên gia siêu âm mạch
máu có kinh nghiệm và hiểu rõ đặc điểm giải
phẫu vùng hốc mắt trong đó có TM mắt trên, đặt
sheath khó khăn mặc dù đã chọc kim vào đúng
vị trí và tổn thương vùng hốc mắt do phải chọc
kim nhiều lần.
Một đường tiếp cận khác là qua đường đá
trên, trong nghiên cứu này chúng tôi có được 1
trường hợp.Trong trường hợp này đường xoang
đá dưới chọn lọc thất bại, TM góc nhỏ và ngoằn
ngoèo, xoang đá trên thấy rõ trên hình chụp
DSA. Tuy nhiên đây là vị trí khó chọn lọc mặc
dù thấy rõ đường đi do giải phẫu của xoang đá
trên đổ vào xoang ngang do đó khi đi ngược
dòng từ xoang sigma cùng bên cần phải uốn
cong đầu microcatheter và microguidewire để có
thể móc được vào lỗ đổ của xoang đá trên. Trên
y văn thế giới cũng thấy tác giả Charbel báo cáo
Bít thông hoàn toàn trong 71%các trường
hợp. Trong đó thông chỉ 1 bên xoang hang có tỉ
lệ điều trị hết hoàn toàn cao hơn so với thông 2
bên. Kết quả này cũng tương tự với Kim D.J với
tỉ lệ bít thông là 78%. Và thấp hơn so với Cheng
với tỉ lệ 89%. Những trường hợp thông 2 bên có
tỉ lệ thành công thấp do nguồn rò nhiều và lưu
lương cao hơn so với thông 1 bên và có trở ngại
trong vấn đề tài chính(2,8).
Nghiên cứu này có tỉ lệtai biến thấp, trong
trường hợp này là liệt vận nhãn toàn bộ do
huyết khối trong xoang hang nhưng sau đó
hồi phục hoàn toàn sau 1 tháng. So với các nghiên cứu khác trong khu vực Châu Á một số biến chứng do can thiệp qua đường TM là: liệt thần kinh sọ do huyết khối, do chèn ép bởi coils hay do tổn thương dây TK do microcatheter và microguidewire, thủng tĩnh mạch do chọn lọc mù xoang đá dưới hay sung huyết tĩnh mạch sau gây tắc xoang hang do còn sót nguồn thông vào trong khoang kín
Reference source not found.,Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.). Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ gặp một trường hợp liệt vận nhãn nghĩ do huyết khối chứ không gặpnhững trường thủng TM hay sung huyết TM. Điều này có thể do các nghiên cứu trên đã được thực hiện cách nay hàngchục năm nên dụng cụ phục vụ cho can thiệp Thần Kinh chưa được tốt như hiện nay.
KẾT LUẬN
Thông động – tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang là thể bệnh diễn tiến chậm tuy nhiên cần điều trị trong những trường hợp có trào ngược TM nông hay sâu nguy hiểm. Những bệnh nhân có chỉ định điều trị tích cực nên chọn lựa phương pháp can thiệp qua đường tĩnh mạch do khả năng bít thông hoàn toàn cao và tỉ
lệ tai biến, biến chứng thấp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Berenstein A, Lasjaunias PL, Ter Brugge K. (2004) Dural arteriovenous shunts. In: Berenstein A, Lasjaunias PL, Ter
Brugge K, editors. Surgical Neuroangiography. New York: Springer; 2004. pp 565–60
2 Cheng KM, Chan CM, Cheung YL. (2003) Transvenous embolisation of dural carotid‐cavernous fistulas by multiple venous routes: a series of 27 cases. Acta Neurochir (Wien) 2003;145:17–29
3 Choi BS, Park JW, Kim JL, Kim SY, Park YS, Kwon HJ. (2011) Treatment strategy based on multimodal management outcome of cavernous sinus dural arteriovenous fistula.
Neurointervention.2011;6:6–12.
4 Chung SJ, Kim JS, Kim JC. (2002) Intracranial dural arteriovenous fistulas: analysis of 60 patients. Cerebrovasc Dis 2002;13:79–88.
Trang 85 Ha JG, Hae Woong Jeong HW, Hyun Sin In HS. (2011)
Transvenous Embolization of Cavernous Sinus Dural
Arteriovenous Fistula Using the Direct Superior Ophthalmic
Vein Approach: A Case Report.Neurointervention. 2011
August; 6(2): 100–103.
6 Halbach VV, Higashida RT, Hieshima GB. (2011)
Transvenous embolization of dural distulas involving the
carvenous sinus. AJNR Am J Neuroradiol 10, pp 377‐383.
7 Istvan Szikora. Dural Arteriovenous Malformations. (2011) In:
Baert AL, Knauth M, Sartor K. Intracranial Vascular
Malformations and Aneurysms From Diagnostic Work – up
to Endovascular Therapy. Springer 2 nd Edition. Pp 121‐161.
8 Kim DJ, Kim DI, Suh SH.(2006) Results of Transvenous
Embolization of Cavernous Dural Arteriovenous Fistula: A
Single‐Center Experience with Emphasis on Complications
and Management. AJNR November 2006 27: 2078‐2082
9 Kim MS, Han DH, Kwon OK. (2002) Clinical characteristics of
dural arteriovenous fistula. J Clin Neurosci; 9:147–55
10 Kurata A, Suzuki S,Iwamoto K. (2011) Dural Arteriovenous
Fistulas in the Cavernous Sinus: Clinical Research and
Treatment. ISRN Neurology Volume 2011, Article ID 453834,
6 pages.
11 Lekkhong E, Pongpech S, Brugge K. (2011) Transvenous
Embolization of Intracranial Dural Arteriovenous Shunts
through Occluded Venous Segments: Experience in 51Patients. AJNR 32 Oct 2011, pp 1738‐1744
12 Miller NR, Monsein LH, Debrun GM.(1995)Treatment of carotid‐cavernoussinus fistulas using a superior ophthalmic vein approach. J Neurosurg 1995; 83, pp 838–842.
13 Mounayer C, Piotin M, Spelle L. (2002) Superior Petrosal Sinus Catheterization for Transvenous Embolization of a Dural Carotid Cavernous Sinus Fistula. AJNR 23August 2002,
pp 1153–1155.
14 Oishi H, Arai H, Sato K.(1999) Complications associated with transvenous embolisation of cavernous dural arteriovenous fistula. Acta Neurochir (Wien) 1999; 141:1265–71
15 Osborn AG. Vascular Malformations. In: Diagnostic Cerebral Angiography. Lippincott Williams & Wilkins 2 nd Edition. pp277‐312.
16 Van Dijk JM, terBrugge KG, Willinsky RA. Clinical course of cranial dural arteriovenous fistulas with long‐term persistent cortical venous reflux. Stroke 2002;33:1233–36
Ngày nhận bài báo: 10/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 5/12/2014