Bài giảng Ca lâm sàng: Các giai đoạn bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường - ThS. Huỳnh Ngọc Phương Thảo

Bài giảng cung cấp các kiến thức khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, công thức ước lượng độ lọc cầu thận eGFR, các giai đoạn của bệnh thận mạn, sử dụng thuốc hạ đường huyết, hiệu quả Saxagliptin trên đạm niệu độc lập với hiệu quả kiểm soát đường huyết, lựa chọn điều trị phù hợp nhất liên quan thuốc hạ áp, chẩn đoán nguyên nhân suy thận, bệnh cầu thận nguyên phát trên bệnh nhân đái tháo đường, biến chứng vi mạch của đái tháo đường, kiểm soát bệnh thận mạn ở bệnh nhân đái tháo đường, các đặc điểm lâm sàng gợi ý nguyên nhân của bệnh thận mạn không phải do đái tháo đường.

Gi ng viên Th n h c – Đ i h c Y Dả ậ ọ ạ ọ ược TP HCM

Trưởng Khoa N i Th n – Th n nhân t o, B nh vi n Đ i h c Y Dộ ậ ậ ạ ệ ệ ạ ọ ược TP  HCM

Ca Lâm sàng 1

• Bệnh nhân nam , 58 tuổi , Doanh nhân

• Lý do đến khám : Phù 2 chi dưới

• Bệnh sử : BN đang điều trị ĐTĐ típ 2 với thuốc hạ

ĐH uống ĐH không ổn định Huyết áp dao động ở mức cao 170-180 mmHg 1 năm nay xuất hiện phù

mi mắt và hai chi dưới, tê hai bàn tay, bàn chân.

• Tiền sử : ĐTĐ 2 và THA 20 năm, Bệnh thận mạn 5 năm nay, tổn thương võng mạc do ĐTĐ đã ĐT bằng laser

• Tiền sử gia đình : Mẹ và chị gái bị ĐTĐ 2

CA Lâm sàng 1

• Thuốc ĐT hiện tại:

Aprovel 150mg/ngày,

Nifedipine 60mg/ngày, Rosuvastatin 20mg/ngày, Metformin 850mg/ngày, Gliclazide 60mg/ngày

Ca lâm sàng 1: Khám lâm sàng

Công thức ước lượng

Công thức ước lượng

độ lọc cầu thận eGFR

Các giai o n c a b nh th n m n đ ạ ủ ệ ậ ạ

Levey AS et al Kidney Int 2011 ; 80: 17-28

CA LS 1: Câu hỏi 2

Xử trí phù hợp liên quan thuốc hạ đường huyết ở thời điểm hiện tại là:

A Tăng liều Sulfonylurea

B Tăng liều Metformin

C Khởi động điều trị với Insulin

D Ngưng cả sulfonylurea lẫn metformin và

chuyển sang sử dụng thuốc ức chế DPP-4

E Cả C và D

guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca

Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association

Nghiên cứu 007: Saxagliptin làm giảm 1,35% HbA1c sau 52 tuần

Nowicki M, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13(6):523­32.

Nghiên cứu 007: Hiệu quả được

ổn định trong thời gian dài

Nowicki M, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13(6):523­32

SAVOIR TIMI 53: Không có sự khác

Phải lọc máu kéo dài, ghép thận,

creatinin huyết thanh >6.0 mg/dL

N (%)

51 (0.31%) 55 (0.33%) 0.90 0.61-1.32

Phải lọc máu kéo dài, ghép thận,

creatinin huyết thanh >6.0 mg/dL hoặc

tử vong

N (%)

573 (3.47%) 525 (3.20%) 1.08 0.96-1.22

SAVOIR TIMI 53: Hiệu quả Saxagliptin trên đạm niệu độc lập với hiệu quả

kiểm soát đường huyết

Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al…. Raz I. NEJM 2013 at www.NEJM.org

Ca LS 1: Câu hỏi 2

Xử trí phù hợp liên quan thuốc hạ đường huyết ở thời điểm hiện tại là:

 A Tăng liều Sulfonylurea

 B Tăng liều Metformin

 C Khởi động điều trị với Insulin

 D Ngưng cả sulfonylurea lẫn metformin và chuyển sang sử dụng thuốc ức chế DPP-4 Linagliptin

 E Cả C và D

Ca LS 1: Câu hỏi 3

Lựa chọn điều trị phù hợp nhất liên quan thuốc hạ

áp ở thời điểm hiện tại là:

A Tăng liều thuốc ƯCTT AG II đang dùng

B Thay thế thuốc ƯCTT AG II bằng thuốc ƯCMC

C Phối hợp thuốc ƯCMC và thuốc ƯCTT II để làm giảm đạm niệu nhiều hơn

D Ngưng thuốc ƯCTT AG II đang dùng do tình

trạng suy thận nặng

CMC+ CTT: NC VA NEPHRON-D

Fried, L F., et al (2013) N Engl J Med 369(20): 1892-1903.

CMC+ CTT: NC VA NEPHRON-D

Fried, L F., et al (2013) N Engl J Med 369(20): 1892-1903.

Khuyến cáo của ADA liên quan

điều trị bệnh thận ở bn ĐTĐ

• UCMC hay UCTT (nh ng không dùng ph i ư ố

h p c hai) ợ ả đượ c khuy n cáo dùng i u tr ế đ ề ị

b nh nhân không mang thai có albumin

ở ệ

ni u t ng nh (30–299 mg/24 h) ệ ă ẹ (B) và đượ c khuy n cáo nhi t li t khi ti u albumin 300 ế ệ ệ ể ≥

mg/24 h và/ ho c eGFR 60mL/phút ặ ≤ (A).

ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016, 39: S1-112

Ca LS 1: Câu hỏi 3

Lựa chọn điều trị phù hợp nhất liên quan thuốc hạ

áp ở thời điểm hiện tại là:

A Tăng liều thuốc ƯCTT AG II đang dùng

B Thay thế thuốc ƯCTT AG II bằng thuốc ƯCMC

C Phối hợp thuốc ƯCMC và thuốc ƯCTT II để làm giảm đạm niệu nhiều hơn

D Ngưng thuốc ƯCTT AG II đang dùng do tình

trạng suy thận nặng

Ca LS 1: Câu hỏi 4

Về ĐT thay thế thận, xử trí nào sau đây phù hợp nhất với

bệnh nhân này:

A Chạy thận nhân tạo cấp cứu

B Mổ tạo dò Động tĩnh mach để chạy thận nhân tạo

C Đặt catheter Tenckoff để lọc màng bụng

D Ghép thận cấp cứu

E Chuyển đến Bs Thận học để tư vấn chọn lựa và chuẩn

bị các biện pháp điều trị thay thế thận.

Ca LS 1: Câu hỏi 4

Về ĐT thay thế thận, xử trí nào sau đây phù hợp nhất với

bệnh nhân này:

A Chạy thận nhân tạo cấp cứu

B Mổ tạo dò Động tĩnh mach để chạy thận nhân tạo

C Đặt catheter Tenckoff để lọc màng bụng

D Ghép thận cấp cứu

E Chuyển đến Bs Thận học để tư vấn chọn lựa và chuẩn

bị các biện pháp điều trị thay thế thận.

Ca LS 1: Diễn tiến và kết quả

chuyển sang sử dụng Linagliptin 5 mg/ngày kết hợp Insulin nền 20 đơn vị buổi tối và được

hướng dẫn về chế độ ăn.

25mg, Amlodipine 10mg/ngày, Metoprolol

50mg/ngày.

có các triệu chứng của cơn hạ đường huyết tại

thận ổn định với eGFR 25-30 mL/phút/1,73m2

• Cần xem xét liều và lựa chọn thuốc hạ đường huyết

phù hợp khi có suy giảm chức năng thận

• Sử dụng thuốc ức chế thụ thể AT1 để kiểm soát HA,

giảm đạm niệu và làm chậm tiến triển bệnh thận

mạn

CA Lâm sàng 2

• Bệnh nhân nữ , 56 tuổi , Nội trợ

• Lý do đến khám : Phù toàn thân 4/05/2014

• Bệnh sử: Khởi phát phù đột ngột từ 04/2014, tăng 17kg,

tiểu ít, đồng thời phát hiện ĐTĐ típ 2.

• Tiền sử : THA Đt không thường xuyên

• Khám: M 90, HA 180/100 mmHg, T 37, Phù toàn thân,

Bụng báng, Không rash, không hạch ngoại biên

Tiêu chuẩn chẩn đoán DKD

Bệnh cầu thận nguyên phát trên

Bệnh nhân ĐTĐ

• 10-30% Bn ĐTĐ type 2 có bệnh cầu thận nguyên

phát

CA Lâm sàng 2

• Bệnh nhân nữ , 56 tuổi , Nội trợ

• Lý do đến khám : Phù toàn thân 4/05/2014

• Bệnh sử: Khởi phát phù đột ngột từ 04/2014, tăng 17kg,

tiểu ít, đồng thời phát hiện ĐTĐ típ 2

• Tiền sử : THA Đt không thường xuyên

• Khám: M 90, HA 180/100 mmHg, T 37, Phù toàn thân,

Bụng báng, Không rash, không hạch ngoại biên

Sinh thiết thận

Ca LS 2: Kết luận

thận IgA) kèm tổn thương thận cấp trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới phát hiện.

Ca LS 2: Kết luận

• Bệnh nhân được dùng Corticoid, dùng Insulin kiểm

soát đường huyết

• Sau 2 tháng, đạm niệu giảm dần, chức năng thận cải

thiện về bình thường Bệnh nhân được ngưng

Insulin, kiểm soát đường huyết bằng Metformin kết hợp Sulfonyl urea, bắt đầu ức chế thụ thể AT1

M c tiêu h c t p ụ ọ ậ

• Hi u ể được sinh lý b nh c a b nh th n ái tháo ệ ủ ệ ậ đ

ng

đườ

• Nh n di n ậ ệ được nh ng thay ữ đổ ới s m trong bi n ế

ch ng vi m ch c a b nh th n ái tháo ứ ạ ủ ệ ậ đ đường

• Xác nh đị được chi n lế ượ ầc t m soát và phòng

ng a t t nh t cho b nh nhân có nguy c b ừ ố ấ ệ ơ ị

b nh th n ái tháo ệ ậ đ đường

• Th o lu n v cách qu n lý b nh th n ái tháo ả ậ ề ả ệ ậ đ

ng

đườ

B nh th n ái tháo ệ ậ đ đườ ng:

nh ngh a và t l l u hành

• Định ngh a: T n thĩ ổ ương c u trúc ho c ch c ấ ặ ứ

n ng và/ho c LCT <60 mL/phút/1.73mă ặ Đ 2

• X y ra 20–40% b nh nhân ái tháo ả ở ệ đ đường, là

nguyên nhân hàng đầu c a b nh th n giai o n ủ ệ ậ đ ạ

cu i ố

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S1-112

Các giai o n c a b nh th n m n đ ạ ủ ệ ậ ạ

* Kidney damage defined as abnormalities on pathologic, urine, blood, or imaging tests

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S1-112

Khuy n cáo: ế

B nh th n ái tháo ệ ậ đ đườ ng

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S1-112

i u tr

• Ki m soát t i u ể ố ư đường huy t và huy t áp (< ế ế

140/90 mmHg) để ả gi m nguy c ho c làm ch m ơ ặ ậ

ti n tri n b nh th n ái tháo ế ể ệ ậ đ đường A

• b nh nhân ái tháo Ở ệ đ đường ch a l c máu, ư ọ

lượng protein trong kh u ph n n nên m c 0,8 g / ẩ ầ ă ở ứ

kg tr ng lọ ượng c th m i ngày ơ ể ỗ Đố ớ ệi v i b nh nhân

l c máu, lọ ượng protein trong kh u ph n n cao h n ẩ ầ ă ơ

nên được xem xét A

Khuy n cáo: ế

B nh th n ái tháo ệ ậ đ đườ ng

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S1-112

i u tr (2)

• Khuy n cáo s d ng m t thu c CMC ho c ế ử ụ ộ ố Ư ặ

CTT cho b nh nhân ái tháo ng không mang

thai có kèm bài ti t albumin ni u (30-299 mg / ế ệ

ngày) B và khuy n cáo m nh m trong trế ạ ẽ ường h p ợ

b nh nhân có albumin ni u 300 mg / ngày và / ệ ệ ≥

ho c eGFR < 60 ml/phút ặ A

Khuy n cáo: ế

B nh th n ái tháo ệ ậ đ đườ ng

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S1-112

Khuy n cáo: ế

B nh th n ái tháo ệ ậ đ đườ ng

i u tr (3)

• Khi s d ng thu c CMC, CTT ho c thu c l i ử ụ ố Ư Ư ă ố ợ

ti u, theo dõi n ng ể ồ độ creatinin và kali huy t thanh ế

phát hi n t ng creatinine máu ho c thay i

n ng ồ độ kali máu E

• Ti p t c theo dõi bài ti t albumin ni u b nh ế ụ ế ệ ở ệ

nhân có albumin ni u và ang s d ng thu c ệ đ ử ụ ố

HA bình thường, bài ti t albumin ni u UACR (< ế ệ

30 mg / g) và LCT Đ ướ ược l ng bình thường B

• Khi LCT Đ ướ ược l ng < 60, ánh giá và x trí các đ ử

bi n ch ng có th có c a b nh th n m n ế ứ ể ủ ệ ậ ạ E

Khuy n cáo: ế

B nh th n ái tháo ệ ậ đ đườ ng

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S1-112

i u tr (5)

Đ ề ị

• N u b nh nhân có LCT ế ệ Đ ướ ượ c l ng < 30 , g i ử

chuyên khoa để đ ánh giá v i u tr thay th th n ề đ ề ị ế ậ

B nh th n ái tháo ệ ậ đ đườ ng

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016; 39: S1-112

• Chuy n khám chuyên khoa th n n u nghi ng có ể ậ ế ờ

b nh th n không do ái tháo ệ ậ đ đườ ng

• Xem xét i u ch nh li u thu c đ ề ỉ ề ố

• Theo dõi LCT Đ ướ c tính m i 6 tháng ỗ

• Xét nghi m ion ệ đồ , bicarbonate, hemoglobin, calcium, phosphorus, PTH ít nh t m i n m 1 l n ấ ỗ ă ầ

• Theo dõi LCT Đ ướ c tính m i 3 tháng ỗ

• Xét nghi m ion ệ đồ , bicarbonate, hemoglobin, calcium, phosphorus, PTH, hemoglobin, albumin, cân n ng m i 3–6 tháng ặ ỗ

• Xem xét i u ch nh li u thu c đ ề ỉ ề ố

<30

• Chuy n khám bác s chuyên khoa th n ể ĩ ậ

ADA VI Prevention and management of diabetes complications Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14.

Các đặ đ ể c i m lâm sàng g i ý nguyên nhân ợ

ng

đườ

• Không có b nh lý võng m c ái tháo ệ ạ đ đường

• Độ ọ l c c u th n th p hay gi m nhanh ầ ậ ấ ả

• Ti u protein hay h i ch ng th n h di n ti n nhanh ể ộ ứ ậ ư ễ ế

• Kh i phát ti u protein trong vòng <5 n m t khi m c b nh ái ở ể ă ừ ắ ệ đ

Các i m chính: đ ể

B nh th n ái tháo ệ ậ đ đườ ng

• Ở ệ b nh nhân ái tháo đ đườ ng có kèm b nh th n ệ ậ

m n, khuy n cáo ạ ế đạ t các m c tiêu i u tr tích c c ụ đ ề ị ự

cho m c ứ đườ ng huy t, ế đạ m ni u và huy t áp ệ ế

• Can thi p dùng thu c: k t h p thu c trong ó có ệ ố ế ợ ố đ

thu c CMC và CTT ố Ư Ư

• Khuy n cáo thay ế đổi ch ế độ ă n u ng ố

• T m soát và và ch n oán b nh s m giúp tri n khai ầ ẩ đ ệ ớ ể

s m các bi n pháp x trí làm ch m ho c ng n ớ ệ ử ậ ặ ă

ng a b nh th n ái tháo ừ ệ ậ đ đườ ng.