Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả điều trị vi phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ kèm hàn xương lối trước. Nghiên cứu tiến hành trên 50 bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có chỉ định phẫu thuật (lâm sàng, cận lâm sàng: điện cơ, cộng hưởng từ) từ tháng 10/2008 đến tháng 12/2011 tại khoa ngoại thần kinh, bệnh viện Nguyễn Tri Phương.
Trang 1KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT LẤY NHÂN ĐỆM KÈM HÀN XƯƠNG LỐI TRƯỚC TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ
Phạm Anh Tuấn * , Lê Thể Đăng ** , Lê Thái Bình Khang ** , Nguyễn Hiền Nhân**, , Lê Đức Định Miên **
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả điều trị vi phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ kèm hàn xương
lối trước
Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca 50 bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có chỉ định
phẫu thuật (lâm sàng, cận lâm sàng: điện cơ, cộng hưởng từ) từ tháng 10/2008 đến tháng 12/2011 tại khoa Ngoại Thần kinh, Bv Nguyễn Tri Phương
Kết quả: Đánh giá kết quả sau mổ theo Roosen&Grote: Độ 1 (rất tốt): hết hoàn toàn triệu chứng 22,6%; Độ
2 (tốt): triệu chứng cải thiện đáng kể, đáp ứng tốt với các than phiền, trở về cuộc sống lao động và sinh hoạt hằng ngày 71%; Độ 3 (khá): vẫn còn than phiền nhưng tình trạng khá hơn trước mổ 6,4%; Không ghi nhận Độ 4 (trung bình): triệu chứng cải thiện không đáng kể và Độ 5 (xấu): tình trạng nặng hơn
Kết luận: Kết quả sớm sau mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ lối trước có hàn xương bằng mảnh ghép nhân
tạo là khả quan Việc hàn xương bằng mảnh ghép nhân tạo tránh lấy xương ghép tự thân từ mào chậu giúp đảm bảo độ ưỡn cột sống, giữ được chiều cao lỗ ghép, tránh biến chứng gù do mổ lối sau hoặc chỉ lấy nhân đệm đơn thuần
Từ khóa: thoát vị đĩa đệm cổ, lấy nhân đệm vi phẫu, lấy nhân đệm cổ lối trước, lấy nhân đệm cổ lối trước có
hàn xương
ABSTRACT
RESULTS OF THE ANTERIOR MICRODISCECTOMY WITH FUSION FOR TREATMENT OF THE
CERVICAL DISC HERNIATION
Pham Anh Tuan, Le The Dang, Le Thai Binh Khang, Nguyen Hien Nhan, Le Duc Dinh Mien
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 4 - 2012: 360 - 364
Objective: To evaluate the effectiveness of the anterior micro discectomy with bone welding for cervical disc
herniation
Methods: Case-series study 50 patients with cervical disc herniation were operated from 10/2008 to
11/2011 at the Department of Neurosurgery, Nguyen Tri Phuong hospital
Results: According to Roosen&Grote, the results are: Grade 1 (very good) 22.6%; Grade 2 (Good) 71%;
Grade 3 (quite well) 6.4%; Grade 4 (Moderate) & 5 (Bad) no recording
Conclusion: Anterior discectomy with bone welding is better for the cervical disc herniation Bone welding
in front entrance with artificial graft maintains the flexible spine and prevents from kyphosis
Key word: cervical disc herniation, micro-discectomy, anterior cervical discectomy (ACD), anterior cervical
discectomy with fusion (ACDF)
*Bộ môn Ngoại Thần kinh-ĐHYD TPHCM
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh lý
khá phổ biến, đặc biệt ở những người trên 50
tuổi, tần suất hàng năm 83/100.000 tại Bắc Mỹ
Thoát vị đĩa đệm cổ có thể gây chèn ép tủy,
và/hoặc rễ thần kinh và để lại di chứng nặng
nề nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp
thời Hiện nay, nhờ áp dụng trang thiết bị
hiện đại trong chẩn đoán (MRI, MS-CTscan )
và trong phẫu thuật (C-arm, kính hiển vi phẫu
thuật), kết quả của việc điều trị phẫu thuật
bệnh lý này ngày càng cao
Vi phẫu thuật lấy nhân thoát vị đĩa đệm cổ
có hàn xương lối trước ngày càng được áp
dụng rộng rãi Hàn xương giúp cột sống cổ giữ
được độ ưỡn sinh lý, đảm bảo chiều cao lỗ ghép
Những thập niên trước đây, chất liệu hàn xương
lấy từ xương mào chậu Ngày nay, có nhiều chất
liệu nhân tạo để thay thế: titanium, sợi carbon,
PEEK…Tại khoa Ngoại Thần kinh Bệnh viện
Nguyễn Tri Phương, từ tháng 10/2008 chúng tôi
đã triển khai kỹ thuật này Do vậy, mục tiêu
nghiên cứu của đề tài này nhằm “ Đánh giá hiệu
quả điều trị vi phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột
sống cổ kèm hàn xương lối trước”
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
50 bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa
đệm cột sống cổ có chỉ định phẫu thuật (lâm
sàng, cận lâm sàng: điện cơ, cộng hưởng từ)…
từ tháng 10/2008, đến tháng 12/2011 tại khoa
Ngoại Thần Kinh Nguyễn Tri Phương Chúng
tôi loại trừ tất cả các trượng hợp có chèn ép rễ,
tủy sống cổ do các nguyên nhân khác: vôi hóa
dây chằng dọc sau, hẹp ống sống cổ, thoát vị đĩa
đệm do nguyên nhân chấn thương…
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang hàng loạt ca
Chỉ định phẫu thuật
Các bệnh nhân có thoát vị đĩa đệm cột sống
cổ được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, kết hợp
cận lâm sàng MRI, EMG…điều trị bảo tồn thất
bại (thuốc kháng viêm, giảm đau, dãn cơ, kết hợp vật lý trị liệu từ 4-8 tuần)
Tất cả các trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có chèn ép tủy và tổn thương tủy mạn
Phương pháp phẫu thuật
Bệnh nhân mê nội khí quản, nằm ngữa, rạch
da theo nếp lằn ngang cổ tương ứng với tầng thoát vị Qua cơ bám da cổ mạc cổ nông, sâu, tiếp tục phẫu tích đi vào mặt phẳng giữa bó mạch cảnh trong và khí-thực quản, vào mặt trước thân đốt sống Dùng kim định vị kết hơp C-arm xác định tầng thoát vị Đặt hệ thống banh Scaspar bọc lộ phẫu trường, dưới kính hiển vi phẫu thuật lấy toàn bộ nhân thoát vị, dùng khoan mài siêu tốc lấy bỏ các chồi xương, cắt toàn bộ dây chằng dọc sau, giải phóng tủy và rễ thần kinh, đặt mảnh ghép nhân tạo (có ghép xương), đóng vết mổ
Đánh giá kết quả phẫu thuật
Trong thời gian nằm viện
Thời gian 1 tháng, 3 tháng sau mổ: khám kiểm tra bệnh nhân tại phòng khám, liên lạc qua điện thoại
Đánh giá kết quả sau mổ theo Roosen & Grote:
- Độ 1 (rất tốt): hết hoàn toàn triệu chứng cũ
- Độ 2 (tốt): triệu chứng được cải thiện đáng
kể, đáp ứng tốt với các than phiền, trở về cuộc sống lao động và sinh hoạt hàng ngày
- Độ 3 (khá): vẫn còn than phiền nhưng tình trạng tốt hơn trước mổ
- Độ 4 (trung bình): triệu chứng cải thiện không đáng kể
- Độ 5 (xấu): tình trạng nặng hơn
Xử lý số liệu
Theo phần mềm SPSS 15.0
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân tích 50 trường hợp từ tháng 10/2008 - 12/2012 chúng tôi có kết quả sau:
Trang 3- Tuổi mắc bệnh: tuổi thấp nhất 33 tuổi, cao
nhất 72 tuổi, tuổi trung bình 47,13 ±8,67
- Giới nam 22/50 trường hợp chiếm 44%; giới
nữ 28/50 trường hợp chiếm 56%
- Thời gian từ lúc mắc bệnh cho tới lúc phẫu
thuật 3,3 tháng
- Triệu chứng lâm sàng
Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng Tần số N=50 Tỷ lệ %
Nhận xét: Triệu chứng đau cổ thường gặp
nhất chiếm 42/50 trường hợp (84%); bệnh lý rễ
chiếm 36/50 trường hợp (72%); đặc biệt có 02
trường hợp có hội chứng Brown sequard, đã hồi
phục hoàn toàn sau mổ
Tầng thoát vị
Bảng 2: tầng thoát vị
Tầng thoát vị Tần số Tỷ lệ %
Nhận xét: thoát vị tầng C5-6 chiếm tỷ lệ cao
nhất 47,5%
Số tầng phẫu thuật
Bảng 3: số tầng phẫu thuật và đặt mảnh ghép hàn
xương
Số tầng phẫu thuật Tần số Tỷ lệ %
Kết quả sau mổ
Bảng 4: kết quả sau mổ đánh giá theo Roosen &
Grote
Kết quả Tần số Tỷ lệ %
Kết quả Tần số Tỷ lệ %
Nhận xét: Tỷ lệ tốt và rất tốt chiếm 46/50 trường hợp (92%)
Biến chứng phẫu thuật
Bảng 5: biến chứng phẫu thuật
Biến chứng Tần số Tỷ lệ %
Nhận xét: có 04 trường hợp tổn thương dây thần kinh quặt ngược thanh quản thoáng qua, tuy nhiên, đã hồi phục sau 3 tháng phẫu thuật Đặc biệt không có trường hợp nào có biến chứng nhiễm trùng
BÀN LUẬN Các yếu tố dịch tễ học
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi bao gồm:
22 nam và 28 nữ, có sự khác biệt so với các nghiên cứu khác: Grosoli et al là 92 nam, 28 nữ Một nghiên cứu của Lunford et al cho thấy tỷ lệ mắc bệnh của nam gấp hai lần so với nữ Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ Tuổi mắc bệnh bình quân trong nghiên cứu của chúng tôi 47,13 ± 8,67 tuổi, thấp nhất 33 tuổi, cao nhất 72 tuổi Không có sự khác biệt so với nghiên cứu của Grisoli (hơn 75% bệnh nhân dưới 50 tuổi); tương tự nghiên cứu của jing-cheng xie là 42,76 ± 7,57.(10,11)
Triệu chứng lâm sàng
Ở bảng 1, phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có triệu chứng đau cổ (84%), bệnh lý rễ (72%), đặc biệt có 02 trường hợp có hội chứng Brown sequard tương đối hiếm gặp trong bệnh cảnh thoát vị đĩa đệm do thoái hóa Tất cả các trường hợp chúng tôi đều chụp MRI, ngoại trừ một số ít trường hợp cần chụp MS-CTscan để xác định các chồi xương và chúng tôi cho rằng, MRI vẫn là phương tiện chẩn đoán tốt nhất bệnh lý thoát vị đĩa đệm Từ bảng 2 cho
Trang 4thấy tầng thoát vị thường gặp nhất là C5-6
chiếm 47,5%, kết quả này cũng tương tự so với
nghiên cứu của Aronson et al, Bertalanffy et al,
có lẽ đây là vùng bản lề, nơi vận động nhiều
nhất của cột sống cổ(4,10)
Kết quả phẫu thuật
Phẫu thuật điều trị bệnh lý cột sống cổ đã
có từ đầu thể kỷ XX, tuy nhiên Robinson &
Smith (1955), lần đầu tiên báo cáo đường mổ
lối trước để lấy nhân thoát vị và hàn xương
Sau đó Cloward (1958) phát triển kỹ thuật
này(9) Mặc dù gần đây một số tác giả ủng hộ
đường mổ lối sau cho bệnh lý rễ: Daniel Riew
(2007) cho rằng an toàn, hiệu quả, ít tốn kém
hơn, đảm bảo được vận động của cột sống và
tránh các biến chứng di lệch mảnh ghép(10)
Tuy nhiên, hiện nay hầu hết các trung tâm
trong nước cũng như trên thế giới ủng hộ
đường mổ lối trước, bởi vì đường mổ này dễ
tiếp cận thương tổn, có thể lấy toàn bộ nhân
thoát vị, các chồi xương giải phóng hoàn toàn
tủy và rễ thần kinh với sự hỗ trợ của kính
hiển vi phẫu thuật và khoan mài siêu tốc, dễ
dàng đặt mảnh ghép đảm bảo độ vững của
cột sống, giữ được chiều cao lỗ ghép, tránh
biến chứng gù cột sống do mổ lối sau Tại
bệnh viện Nguyễn Tri Phương, chúng tôi áp
dụng đường mổ lối trước cho tất cả các bệnh
nhân nghiên cứu
Phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm có hàn xương
hay không hàn xương?
Một khảo sát gần đây tại Mỹ bao gồm 22
phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình và 8
phẫu thuật viên thần kinh, hầu hết ủng hộ
quan điểm hàn xương sau phẫu thuật lấy
nhân thoát vị(11)
Martin (1976) trong một nghiên cứu ngẫu
nhiên tiến cứu 51 bệnh nhân bao gồm 25 ca lấy
nhân đệm lối trước kèm hàn xương (ACDF) so
với 26 ca chỉ lấy nhân đệm lối trước (ACD) Tác
giả nhận thấy không có mối liên quan có ý
nghĩa về hình ảnh học và kết quả lâm sàng giữa
hai nhóm(11) Do đó, tác giả kết luận rằng không
cần thiết phải hàn xương trong mổ lối trước Bảy
năm sau trong một nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu 63 bệnh nhân (32 ca ACD so với 31 ca ACDF), Rosenorn cho thấy rằng bệnh nhân nhóm ACD trở lại công việc bình thường sau 3 tháng và kết quả lâm sàng không có sự khác biệt
có ý nghĩa so với nhóm ACDF(14) Savolainen và cs (1998) trong một nghiên cứu bao gồm 31 ca ACD và 30 ca ACDF, thì kết quả lâm sàng không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm tại thời điểm 6 tháng và 4 năm sau mổ Tuy nhiên tại thời điểm 4 năm sau mổ, thỉ tỷ lệ hàn xương nhóm ACDF là 100%, nhóm ACD 90% Đặc biệt tỷ lệ gù cột sống sau mổ cao hơn rất nhiều ở nhóm ACD (15) Gần đây hơn, Dow & Wirth tổng kết 84 ca bao gồm ACD và ACDF với thời gian theo dõi trung bình 4,5 năm (1,5-8 năm), tác giả nhận thấy ở nhóm ACD thì thời gian phẫu thuật ngắn hơn, ngày nằm viện ít hơn, trở lại công việc sớm hơn Tuy nhiên, nhóm ACDF có tỷ lệ hàn xương cao hơn (97%)
so với nhóm ACD (70%), sự khác biệt này là có ý nghĩa với P<0,01(11)
Một nghiên cứu khác của Jing-cheng xie (2007) tỷ lệ hàn xương ở nhóm ACD (67%) so với nhóm ACDF (93%), trong khi đó tỷ lệ gù sau
mổ chiếm 75% ở nhóm ACD (11) Mặc dù còn nhiều tranh cãi, Gado khảo sát chiều cao lỗ ghép trước và sau mổ, cho thấy có sự gia tăng đáng
kể chiều cao lỗ ghép ở nhóm ACDF Đồng quan điểm này Albert và cs cho thấy chiều cao lỗ ghép tăng 20-30% so với trước mổ ở nhóm ACDF (11)
Nghiên cứu của chúng tôi cỡ mẫu còn nhỏ, không có nhóm chứng Do đó, chỉ thiết
kế nghiên cứu mô tả tiến cứu Thời gian sau
mổ còn ngắn, chưa thể đánh giá kết quả lâm sàng lâu dài Tuy nhiên, quan điểm của chúng tôi vẫn ủng hộ hàn xương sau mổ lấy nhân thoát vị (ACDF) Bởi vì 70% bệnh nhân nhóm ACD có hàn xương sau 4 năm sau mổ, 75% có biến chứng gù cột sống Do đó không thể cho rằng, chỉ phẫu thuật lấy nhân thoát vị đơn thuần không kèm hàn xương (ACD) có thể
Trang 5bảo tồn vận động sinh lý cột sống cổ và nguy
cơ mất vững thấp
Nghiên cứu của chúng tôi có 92% có kết quả
tốt và rất tốt, trở về cuộc sống sinh hoạt bình
thường Kết quả này cũng tương tự như của
Nguyễn Hùng Minh và cs (88,5%) Chúng tôi
chưa thấy có trường hợp nào di lệch mảnh ghép
sau mổ(13)
Có 04 trường hợp khàn giọng thoáng qua và
hồi phục sau mổ, chỉ có 1 trường hợp hồi phục
chậm sau đó 3 tháng Có lẽ trong quá trình phẫu
tích chúng tôi đã va chạm dây thần kinh quặt
ngược thanh quản Axel Jung (2008) tổng kết 242
trường hợp được chia làm hai nhóm: nhóm A
149 ca có giảm áp lực bóng nội khí quản dưới 20
mmHg, nhóm B 93 ca không giảm áp lực bóng
nội khí quản Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ
liệt dây thần kinh quặt ngược thanh quản ở
nhóm B cao hơn nhóm A (6,5% vs 1,3%), sự khác
biệt này có ý nghĩa thống kê
Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu của
chúng tôi đều đặt mảnh ghép nhân tạo có nhồi
xương tự thân
KẾT LUẬN
Qua phân tích 50 trường hợp, chúng tôi
nhận thấy kết quả sớm sau mổ thoát vị đĩa đệm
cột sống cổ lối trước có hàn xương bằng mảnh
ghép nhân tạo đem lại kết quả khả quan Việc
hàn xương bằng mảnh ghép nhân tạo tránh lấy
xương ghép tự thân từ mào chậu, giúp đảm bảo
độ ưỡn cột sống, giữ được chiều cao lỗ ghép,
tránh được biến chứng gù do mổ lối sau so chỉ
lấy nhân thoát vị đơn thuần Tuy nhiên, nghiên
cứu của chúng tôi chưa đánh giá được kết quả
xa, do vậy cần theo dõi thêm và thu thập cỡ mẫu
đủ lớn để tiếp tục đánh giá hiệu quả của
phương pháp phẫu thuật này
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Albert TJ, Smith MD, Bressler E, Johnson LJ (1997) An in vivo analysis of the dimensional changes of the neuroforamen after
anterior cervical diskectomy and fusion: A radiologic investigation J Spinal Disord 10: 229–233
2 Axel J (2008) How to reduce recurrent laryngeal nerve palsy in anterior cervical spine surgery: A prospective observational study Neurosurgery 67:10-15
3 Bambakidis NC, Feiz-Erfan I, (2005) Indications for surgical fusion of the cervical and lumbar motion segment Spine 30
[Suppl 16]: S2–S6
4 Bertalanffy H, Eggert HR (1989) Complications of anterior cervical discectomy without fusion in 450 consecutive patients
Acta Neurochir (Wien) 99: 41–50
5 Boden SD, McCowin PR, Davis DO, Dina TS, Mark AS, Wiesel S (1990) Abnormal magnetic-resonance scans of the cervical spine
in asymptomatic subjects A prospective investigation J Bone Joint Surg Am 72:1178–1184
6 Bolesta MJ, Rechtine GR 2nd, Chrin AM, (2000) Three- and Four-level anterior cervical discectomy and fusion with plate fixation: A prospective study Spine 25:2040–2046
7 Bolesta MJ, Rechtine GR, Chrin AM (2002) One- and two-level anterior cervical discectomy and fusion: The effect of plate fixation Spine J 2: 197–203
8 Caspar W, Geisler FH, Pitzen T, Johnson TA (1998) Anterior cervical plate stabilization in one- and two-level degenerative disease: Overtreatment or benefit?.J Spinal Disord 11:1–11
9 Cloward RB (1958) Anterior approach for removal of ruptured cervical discs J Neurosurg 15:602–617
10 Grisoli et al (1989) Anterior discectomy without fusion for treatment cervical lateral soft disc extrusion: A follow up 120 cases Neurosurgery 24: 853-859
11 Jing-Cheng Xie (2007) Discectomy versus discectomy with fusion versus discectomy with fusion and instrumentation: A prospective randomized study Neurosurgery 61:107–117
12 K.Daniel Riew.M.D.(2007) Posterior cervical spone surgery for radiculopathy Neurosurgery 60:S-57–S-63
13 Nguyễn Hùng Minh và cs (2009) Nhận xét kết quả bước đầu
phẫu thuật đĩa đệm cổ lối trước có đặt dụng cụ cespace tại bênh
viện 103 Tạp chí Y học thực hành, pp 360-367
14 Rosenorn J, Hansen EB, Rosenorn M (1983) Anterior cervical discectomy with and without fusion: A prospective study J Neurosurg 59: 252–255
15 Savolainen S, Rinne J, Hernesniemi J(1998) A prospective randomized study of anterior single-level cervical disc operations with long-term follow-up: Surgical fusion is unnecessary Neurosurgery 43:51–55