Đề tài nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phương pháp đặt bóng trong dạ dày ở người Việt Nam béo phì. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1KẾT QUẢ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ BÉO PHÌ BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐẶT
BÓNG DẠ DÀY QUA NỘI SOI
Nguyễn Ngọc Thành*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Đặt bóng trong dạ dày là phương pháp không phẫu thuật có hiệu quả ngắn hạn trong việc
giảm cân điều trị béo phì bệnh lý
Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phương pháp đặt bóng trong dạ dày ở
người Việt Nam béo phì
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu Từ tháng 9/2008 đến tháng 10/2010, chúng tôi đặt bóng
trong dạ dày điều trị béo phì cho các bệnh nhân có BMI trên 30, tại bệnh viện Triều An Sau 6 tháng đặt bóng, nghiên cứu mức độ dung nạp bóng của bệnh nhân, mức độ giảm cân và các tai biến-biến chứng nếu có
Kết quả: 41 bệnh nhân gồm 28 nữ 13 nam, tuổi trung bình là 39 Trước khi đặt bóng, cân nặng trung bình
của bệnh nhân là 92 ± 18,5kg (65 – 145kg); BMI trung bình 35 ± 4,6 (30 – 48,7) Tuần đầu tiên giảm cân trung bình 4,9 ± 1,6 kg (2kg - 8kg) Sau 6 tháng giảm cân trung bình 15,2 ± 5,9 kg (16,8 ± 6,4 % cân nặng) Một trường hợp phải lấy bóng ra vào tháng thứ 3 Sau khi đặt bóng 6 tháng bệnh nhân giảm cân và BMI giảm tốt Không có biến chứng liên quan đến thủ thuật đặt bóng cũng như lấy bóng qua nội soi
Kết luận: Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đặt bóng trong dạ dày ở người Việt Nam có hiệu quả làm
giảm cân và giảm BMI rõ rệt Đây là phương pháp an toàn, bệnh nhân dễ chấp nhận và hữu hiệu trong việc điều trị không phẫu thuật cho bệnh nhân béo phì bệnh lý
Từ khóa: Đặt bóng trong dạ dày Béo phì nặng Béo phì rất nặng Phẫu thuật giảm cân
ABSTRACT
INTIAL RESULTS OF INTRAGASTRIC BALLOON THERAPY IN OBESE PATIENTS
Nguyen Ngoc Thanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 3 - 2012: 22 - 28
Background: The implantation of intragastric balloon constitutes a short-term effective non-surgical
intervention to lose weight in obese patients
Aims: The aim of this study was to evaluate retrospectively the clinical outcome and safety of gastric balloon
therapy (GBT) in Vietnamese obese patients
Method: Retrospective study from 9/2008 to 10/2010 Patients in Trieu An Hospital whose BMI were over
30 underwent GBT After 6 months, GBT was assessed in the obese patients concerning tolerance, weight loss and complications
Results: Forty-one obese patients, 28 females and 13 males, mean age 39 Before GBT, average weight was
92 ± 18,5kg (65 – 145kg); average BMI was 35 ± 4,6 (30 – 48,7) Average weight loss in the first week was 4,9 ± 1,6kg (2 – 8kg) Mean weight loss was 15 ± 5,9kg (16,8 ± 6,4% body weight) after 6 months of treatment There was one case the balloon had to be removed in the third month After 6 months, a significant reduction in weight and BMI was evident after GBT Regarding safety, no major complications occurred
Conclusion: Our study indicates the safety and efficacy of GBT in Vietnamese obese patients GBT is a safe,
tolerable, and effective method of inducing weight loss for the initial treatment in morbid obesity patients
* Khoa Nội soi, Bệnh viện Triều An TP.HCM
Trang 2Keywords: Intragastric balloon Super-obesity Super-super-obesity Bariatric surgery
ĐẶT VẤN ĐỀ
Béo phì ngày nay được ví như một nạn dịch
trên toàn thế giới Béo phì đã được chứng minh
làm gia tăng nguy cơ bệnh tật, tử vong sớm
cũng như những tốn kém và bất lợi về mặt xã
hội
Trong xã hội hiện đại, béo phì trở thành vấn
đề sức khỏe cộng đồng cần được mọi người
quan tâm(4) Điều trị béo phì và bệnh béo phì
bằng phương pháp đặt bóng vào dạ dày kết hợp
với chế độ ăn kiêng(2) đã được ứng dụng ở các
nước tiên tiến trên thế giới và được chứng minh
là phương pháp khá an toàn và hiệu quả(3,1)
Ngoài tính hiệu quả, đặt bóng dạ dày điều
trị béo phì còn tránh được các nguy cơ do phẫu
thuật cũng như tác dụng phụ do dùng thuốc
giảm cân Hơn nữa phẫu thuật trên những bệnh
nhân béo phì vẫn còn là thử thách cho các nhà
chuyên môn Vì vậy đặt bóng dạ dày qua nội soi
còn là công cụ hữu ích giúp giảm cân, nhằm
giảm những rủi ro trước tiến trình phẫu thuật(6)
Được biết rằng, giảm 10% trọng lượng cơ thể
ở những người thừa cân béo phì cũng sẽ giảm
có ý nghĩa tình trạng bệnh phối hợp với béo
phì(5) Tuy nhiên cho đến nay, ở nước ta chưa có
nghiên cứu nào về điều trị thừa cân béo phì
bằng phương pháp đặt bóng dạ dày qua nội soi
Xuất phát từ thực trạng trên, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Hiệu quả bước đầu
điều trị béo phì bằng phương pháp đặt bóng dạ
dày qua nội soi”, với mục tiêu nghiên cứu là:
Bước đầu đánh giá hiệu quả giảm cân của
phương pháp đặt bóng dạ dày
Đánh giá tỉ lệ thành công của kỹ thuật đặt
bóng dạ dày
Đánh giá các biến chứng và tai biến của
phương pháp: viêm thực quản trào ngược, viêm
loét dạ dày tá tràng, xì bóng, tắc ruột
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
41 trường hợp đến khám thừa cân béo phì
và được chẩn đoán béo phì tại Bệnh viện Triều
An – Tp.HCM trong thời gian từ tháng 9/2008 đến tháng 10/2010
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu hàng loạt ca
Tiêu chuẩn chọn lựa
Độ tuổi từ 18 đến 55 tuổi
BMI ≥ 30
Bệnh nhân thất bại với biện pháp giảm cân thông thường trước đây
Tiêu chuẩn loại trừ
Đã trãi qua phẫu thuật vùng bụng như phẫu thuật dạ dày, ruột, v.v…
Túi thừa thực quản, thoát vị tâm vị, loét thực quản – dạ dày – tá tràng
Nghiện rượu, nghiện ma túy
Sử dụng dài hạn Corticosteroid hoặc NSAIDs
Hẹp bẩm sinh đường tiêu hóa
Có kèm một số bệnh khác như: Suy tim, xơ gan, tâm thần kinh,v.v
Đang mang thai hoặc cho con bú
Hình 1: Đặt bóng trong dạ dày (10)
Kỹ thuật thực hiện
Nội soi bằng ống soi mềm của hãng Pentax EPK-100P (hình 1)(10)
Trang 3Sử dụng hệ thống bóng BIB của INAMED
được sản xuất tại Mỹ
Bệnh nhân béo phì được kiểm tra thực quản-
dạ dày- tá tràng qua nội soi, tiến hành điều trị
viêm loét dạ dày – tá tràng nếu có, diệt H.pylori
nếu Hp dương tính
Định ngày đặt bóng, tiến hành đặt bóng có
tiền mê Bóng sẽ được đưa qua ngả miệng dưới
sự quan sát của ống soi mềm Sau khi nội soi xác
định bóng đã được đưa vào dạ dày, bơm qua
catheter kết nối với bóng dung dịch nước muối
sinh lý có pha xanh Methylen Sau đó catheter sẽ
được tách rời khỏi bóng và được lấy ra ngoài
Kiểm tra sự rò rỉ bóng trước khi rút máy soi kết
thúc quá trình đặt bóng Bệnh nhân được theo
dõi đến khi tỉnh hẳn, cho xuất viện và hẹn ngày
tái khám
Bóng sẽ được lấy ra sau 6 tháng lưu trong dạ
dày
KẾT QUẢ
Bảng 1: Tỉ lệ BMI theo giới tính
30 < BMI < 35 5 20 25 (61%)
35 < BMI < 40 4 5 9 (22%) BMI > 40 4 3 7 (17%) Tổng 13 (31,7%) 28 (68,3%) 41(100%)
Đặc điểm của bệnh nhân
Trong 41 bệnh nhân nghiên cứu, có 28 nữ và
13 nam; tuổi trung bình 29 ± 8,9 (18t – 48t) Cân nặng trung bình 92 ± 18,5kg (65 – 145kg) BMI trung bình 35 ± 4,6 (30 – 48,7)
Tỷ lệ nữ / nam # 2
61% trường hợp có chỉ số BMI từ 30 đến 35 22% trường hợp có chỉ số BMI từ 35 đến 40, 17% còn lại có BMI từ 40 đến 50 Tính chung BMI trung bình là 35,2 ± 4,6
Đặc biệt tỷ lệ béo phì bệnh lý (BMI > 40) chủ yếu gặp ở những người trẻ: 2 người 18 tuổi, 2 người 19 tuổi, 2 người 24 tuổi,và 1 người 27 tuổi
Có 7 người có vấn đề về xương khớp
Tất cả 41 trường hợp đều đã thất bại với phương pháp giảm cân cổ điển là ăn kiêng và / hoặc tập thể dục và / hoặc dùng thuốc giảm cân
41 trường hợp trên được đặt bóng vào dạ dày với cùng một loại bóng 100% đặt bóng thành công
Hiệu quả giảm cân
Hình 1: Trước đặt bóng (85 kg) Sau đặt bóng (52 kg)
Trang 441 trường hợp béo phì đã được điều trị bằng
phương pháp đặt bóng dạ dày: Thời gian lưu
bóng trong dạ dày trung bình 6 ± 0,7 tháng (3– 7
tháng)
Giảm cân trung bình 15,2 ± 5,9 kg (16,8 ± 6,4
% cân nặng); Có 6 trường hợp giảm cân chỉ 1 – 8
kg / 6 tháng (< 10% trọng lượng)
Tuần đầu tiên giảm cân trung bình 4,9 ± 1,6
kg (2kg - 8kg) do ăn uống kém bởi đau bụng và
nôn ói nhiều, chủ yếu là uống các loại nước trái
cây và nước lọc
Trường hợp giảm cân trong tuần đầu nhiều
nhất là 8kg Tuy nhiên, tái khám sau tuần đầu
tiên, sức khỏe hầu hết các trường hợp đều bình
thường và tỏ sự hài lòng Tất cả đều sinh hoạt
trở lại bình thường ở tuần thứ 2 và tiến hành tập
thể dục đầu tuần thứ 3
Trong thời gian lưu bóng, tất cả các trường
hợp đều sử dụng PPI (Omeprazole 20 mg/ngày)
Sau khi lấy bóng ra, qua kiểm tra thực quản – dạ
dày – tá tràng, không trường hợp nào bị loét dạ
dày-tá tràng Thể tích dịch lúc lấy ra tương
đương với thể tích dịch lúc đưa vào bóng, vì vậy
xác định không có trường hợp nào bị xì bóng
trong thời gian lưu bóng Cũng không có biến
chứng tắc ruột xảy ra do xì bóng và trôi bóng
Tình trạng tăng cân trở lại sau khi lấy bóng
ra chiếm 46,3%, chủ yếu do không tuân thủ chế
độ ăn và chế độ tập luyện như thời gian còn lưu
bóng 53,7% trường hợp còn lại vẫn duy trì chế
độ ăn kiêng, không tăng cân trong 6 tháng theo dõi Đặc biệt các trường hợp có vấn đề về đau nhức khớp đã cải thiện rõ sau khi giảm cân
Tác dụng phụ và biến chứng
Có 6 trường hợp yêu cầu lấy bóng ra trong tuần đầu do đau bụng Các trường hợp này đã được nhập viện, sử dụng thuốc giảm co thắt (Buscopan) và xuất viện trong ngày Sau đó cả 6 trường hợp đều được thuyết phục và đồng ý lưu bóng tiếp tục
100% trường hợp có tác dụng phụ đau bụng
và nôn ói trong tuần đầu sau đặt bóng, thời gian đau trung bình 4,3 ± 1,4 ngày (2 – 7 ngày)
01 trường hợp lấy bóng ra ở tháng thứ 3 vì phát hiện có u buồng trứng
Không có trường hợp nào mắc phải biến chứng có liên quan đến thủ thuật đặt bóng cũng như lấy bóng qua nội soi Kiểm tra khi lấy bóng, không trường hợp nào gặp biến chứng loét dạ dày-tá tràng, viêm thực quản trào ngược và không ai bị xì bóng
BÀN LUẬN Tác hại của béo phì
Béo phì làm gia tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong sớm Đặt bóng dạ dày ngoài việc điều trị giảm cân, các bệnh có liên quan đến béo phì cũng sẽ được cải thiện(2,3)
Một số hình ảnh đặt bóng và kéo bóng dạ dày qua nội soi
Hình 2: Đưa bóng vào dạ dày Hình 3: Bóng được bơm lên
Trang 5Hình 4: Bóng được rút hết dịch Hình 5: Bóng được kéo ra khỏi dạ dày
Trên thực tế chúng ta tính BMI bằng: trọng
lượng (kg)/bình phương chiều cao tính ra m
(kg/m2) Bảng 2 trình bày phân loại béo phì của
WHO
Bảng 2: Phân loại béo phì của WHO
<18,5 Ốm
18,5-24,9 Bình thường
25-29,9 Thừa cân
30-39,9 Béo I (30-34,9), II (35-39,9)
>40 Béo phì bệnh lý III
Được xem là béo phì khi BMI trên 30 Đây là
vấn đề xã hội rất lớn ở Mỹ vì có 400 triệu người
béo phì bệnh lý trong tổng số 1,6 tỉ người béo
phì Vấn đề càng quan trọng hơn khi số trẻ con
béo phì ngày càng tăng thêm
Béo phì ảnh hưởng toàn thân trên mọi nội
tạng và gây nhiều bệnh như tiểu đường típ II,
cao huyết áp, rối loạn mỡ máu, bệnh
tim-mạch và ung thư (bảng 3) Béo phì càng nhiều
bệnh kèm theo càng nặng Tử vong ở bệnh
nhân này cũng cao hơn so với người thường
Con người dễ chết sớm, nếu BMI trên 45 thì
tuổi thọ bị giảm 22%
Bảng 3: Bệnh kèm theo béo phì
Tim-mạch Cao huyết áp, rối loạn mỡ/máu, bệnh động
mạch vành, dày thất trái, suy tim, ứ tĩnh mạch, thuyên tắc
tĩnh mạch
Phổi Nghẹt thở khi ngủ (obstructive sleep apnea), suyển,
hội chứng suy hô hấp trong bép phì (obesity hypoventilation
syndrome)
Nội tiết Đề kháng với Insulin, tiểu đường típ II, hội chứng
buồng trứng đa nang
Mạch máu Thuyên tắc tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi
Tiêu hóa sỏi mật, trào ngược thực quản, thoát vị bẹn Niệu-sinh dục Són tiểu do stress (stress incontinence) Sản-phụ khoa Vô sinh, sẩy thai, thai nhi dị tật bẩm sinh
Cơ xương khớp Thoái hóa khớp, gút, viêm cân lòng bàn
chân (plantar fasciitis), hội cứng cổ tay (carpal tunnel
syndrome)
Tâm thần kinh Đột quỵ, giả bướu não, migraine, suy
nhược thần kinh, lo âu
Tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung, buồng trứng, vú,
tiền liệt tuyến, thận, gan, thực quản, đại tràng, tụy
Phương pháp nội soi đặt bóng trong dạ dày
Ở một vài nước kỹ thuật này được áp dụng thay thế cho phẫu thuật điều trị béo phì Tuy nhiên nội soi dạ dày đặt bóng không được phổ biến vì phương pháp này không làm giảm cân nhiều và thường được dùng cho các bệnh nhân béo phì không bệnh lý, chưa có chỉ định mổ, đang chờ mổ hoặc không muốn mổ
Kỹ thuật được Garren-Edwards và Taylor đưa ra năm 1985(10) Bóng hình tròn hoặc hình oval bằng nhựa polyurethrane chứa 300-600 ml không khí hoặc nước Bóng được cấu tạo bằng silicon mềm và co giãn, thể tích bóng sau khi bơm tạo thành hình cầu có thể thay đổi từ 400 đến 700 ml
Sự có mặt của bóng trong dạ dày tạo cảm giác đầy bụng và mau no sau khi ăn lượng ít thức ăn Điều này sẽ hạn chế được lượng thức
ăn đưa vào, kết hợp với chế độ vận động thích hợp và dinh dưỡng hợp lý sẽ đưa đến giảm cân Đặt các loại bóng đầu tiên có nhiều biến chứng như trôi bóng, thủng dạ dày hoặc gây
Trang 6loét Kỹ thuật bóng được hoàn thiện và bóng
mới phải hội đủ các điều kiện như làm giảm
cân, trơn láng, cản tia X, chắc, chứa nước, thể
tích bóng có thể điều chỉnh, phải dễ đặt và dễ
lấy ra
Các tiến bộ được thực hiện với bóng chứa
nước (Bioenteric Intragastric Balloon, BIB,
Inamed Health, Santa Barbara, USA), tuy nhiên
thể tích bóng luôn cố định
Về chỉ định
Sử dụng bóng tùy thuộc vào bệnh sử béo
phì, các bệnh kèm theo và điều tra cẩn thận về
khẩu phần của bệnh nhân BMI từ 30 đến 35 là
chỉ định khả thi nhất
Tư vấn về nội tiết và tâm lý không bắt buộc
nhưng nên thực hiện
Bóng cũng có thể dùng cho bệnh nhân có
BMI trên 35, đang chờ điều trị bằng phẫu thuật
Trong trường hợp này dùng đặt bóng trước
giúp bệnh nhân giảm trọng rồi 6 tháng sau mổ
thì sẽ có kết quả tốt hơn (IGB test)(3,7,8,9,10)
Về chống chỉ định
Không có sự đồng thuận rộng rãi về chống
chỉ định (bảng 4) nhưng có thoát vị hoành lớn,
ung thư hay loét dạ dày-tá tràng đang diễn tiến
có thể chống chỉ định hoặc thay đổi kỹ thuật
điều trị(10)
Khi đặt bóng một số tác giả khuyến cáo nên
gây mê có đặt nội khí quản để tránh hít sặc
Hiện tại bóng không được dùng cho người vị
thành niên
Bảng 4: Chống chỉ định của đặt bóng trong dạ dày (10)
Bệnh tâm thần nặng không được chữa trị
Nghiện rượu hoặc nghiện ma túy
Rối loạn đông máu/và điều trị đông máu
Có thai
Varices
Thoát vị hoành > 3 cm
Viêm thực quản độ C hay độ D
Về theo dõi
Sau khi được đặt bóng trong dạ dày, bệnh
nhân cần được theo dõi hàng tuần hay hàng
tháng Cần thử nghiệm nếu bệnh nhân ói, X
quang hay siêu âm nếu nghi bóng bể hay trôi bóng
Cần sự tư vấn của chuyên viên dinh dưỡng
về điều trị hỗ trợ và thời gian điều trị béo phì Sau 6 tháng có thể tiên đoán bệnh nhân sụt 10-12% trọng lượng
Nhà sản xuất khuyên sau 6 tháng nên lấy bóng ra sau khi hút hết dịch bên trong bóng bằng cách dùng trocar tháo được gắn trên catheter dẽo Sau khi bóng xẹp thì dùng kẹp 3 chấu hoặc thòng lọng cắt polyp để lôi bóng ra khỏi dạ dày
Về biến chứng
Đầu tiên là biến chứng ói (90% trong tuần lễ đầu) Có 5% các trường hợp phải nhập viện lại
vì giảm kali, cơ thể mất nước Ói có thể kéo dài 1 tuần nhưng có tới 20% các trường hợp ói kéo dài hơn 3 tuần
Trong nghiên cứu của chúng tôi đau và nôn
ói là 2 triệu chứng tác dụng phụ thường xảy ra sau đặt bóng Tuy nhiên có trường hợp chỉ đau
2 ngày sau đó giảm hẳn, còn đa số trường hợp đau 4 – 6 ngày rồi mới giảm Hầu hết đau ở mức
độ chịu đựng được Đau bụng từng cơn kèm với tiêu chảy trị được bằng thuốc chống co thắt và thuốc trị tiêu chảy
Nóng rát thượng vị xảy ra ở 15% bệnh nhân
và có thể có kèm viêm thực quản hoặc viêm trợt
dạ dày
Có 2-3% phải rút bỏ bóng sớm vì ói liên tục hay đau kéo dài Có 2-5% trường hợp bóng tự đào thải mà bệnh nhân không biết Đã có báo cáo một số trường hợp bóng tự đào thải gây tắc ruột
Lúc lấy bóng ra mà bóng chưa xẹp hoàn toàn thì sẽ gặp khó khăn và dễ biến chứng thủng thực quản
Trong tương lai
Bóng chứa không khí hiện đang bắt đầu lưu hành để khắc phục các hạn chế của bóng nước
Hệ thống đặt bóng cứng hơn và khi rút bóng khó hơn do kích thước của van Ngược với bóng
Trang 7chứa nước, bóng chứa khí cần đâm thủng nhiều
lỗ trên bóng để làm xẹp
Các thiết bị khác như bóng kiểu mới, bóng
hang vị và phẫu thuật nội soi bypass tá tràng-
hỗng tràng đang được nghiên cứu
KẾT LUẬN
Đặt bóng trong dạ dày là một chọn lựa để
điều trị béo phì chỉ nên áp dụng sau khi điều trị
nội khoa thất bại và bệnh nhân cần được kiểm
tra cẩn thận tương tự như trong các trường hợp
điều trị bằng phẫu thuật
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy
điều trị béo phì bằng phương pháp đặt bóng dạ
dày qua nội soi là phương pháp an toàn và hiệu
quả khi được kết hợp chặt chẽ với chế độ ăn
kiêng và luyện tập thể lực hợp lý
Phương pháp này đặc biệt thích hợp cho
những ai đã từng thất bại khi áp dụng điều trị
thừa cân béo phì bằng phương pháp chuẩn
trước đây như ăn kiêng và dùng thuốc giảm cân,
hay còn gọi là béo phì kháng trị
Tuy nhiên chúng ta cần có nhiều khảo sát khác
nữa Bóng trong dạ dày không bảo đảm kết quả
giảm trọng lâu bền như phẫu thuật nhưng cũng
khá hữu hiệu trong một số trường hợp chọn lọc
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Genco A, Cipriano M, Bacci V, Cuzzolaro M, Materia A, Raparelli L, Docimo C, Lorenzo M, Basso N (2006): BioEnterics ® Intragastric Balloon (BIB ® ) A short-term, double-blind, randomised, controlled, crossover study on weight reduction in
morbidly obese patients International Journal of Obesity 30, 129 –
133
2 Doldi SB, Micheletto G , Perrini MN , Rapetti R (2004) Intragastric balloon: another option for treatment of obesity and morbid obesity Hepato-gastroenterology , 51(55): 294-7
3 Mathus-Vliegen EMH et al (2001) Intragastric balloon for
treatment-resistant obesity Gastrointestinal Endoscopy, 61: 19-27
4 Fernandes M, Atallah AN, Soares BG, Humberto S, Guimarães
S, Matos D, Monteiro L, Richter B (2007) Intragastric balloon for obesity Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24;(1): CD004931
5 Evans JT, DeLegge MH et al (2011) Intragastric Balloon Therapy in the Management of Obesity JPEN J Parenter Enteral
Nutr, 1: 25-31
6 Spyropoulos C , Katsakoulis E , Mead N , Vagenas K , Kalfarentzos
F (2007) Intragastric balloon for high-risk super-obese patients Surg Obes Relat Dis 1:78-83
7 Goong S et al (2009) Analysis of Safety and Efficacy of Intragastric Balloon in Extremely Obese Patients Obes Surg Research Article DOI 10.1007/s11695-009-9820-z Springer
8 Korenkov M et al (2012) Gastric Balloon in Korenkov M (ed): Bariatric Surgery Technical Variations and Complications pp
187 Springer-Verlag
9 Fairburn C et al (eds) (2002) Eating disorders and obesity A Comprehensive Handbook The guilford press 2 nd edition New York London
10 Létard JC et al (2011) Endoscopy in obesity in Canard JM et al (eds): Gastrointestinal Endoscopy in Practice Churchill Livingstone Elsevier pp 193-197