Nội dung bài nghiên cứu báo cáo về một trường hợp xuất huyết não tự phát do ung thư nguyên bào nuôi di căn ở một phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, cụ thể hơn đó trường hợp nữ 29 tuổi vào viện với biểu hiện đột quỵ não do xuất huyết não vùng thái dương đỉnh chẩm bên trái. Chẩn đoán xác định chỉ được xác nhận sau mổ khi có kết quả giải phẫu bệnh lý tổ chức máu cục lấy bỏ sau phẫu thuật có ung thư tế bào nuôi và nồng độ beta‐HCG trong máu bệnh nhân tăng quá cao...
Trang 1DO UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI DI CĂN Ở MỘT PHỤ NỮ
TRONG ĐỘ TUỔI SINH ĐẺ
Lương Minh Quang*, Dương Trung Kiên*, Nguyễn Đình Hưng*, Nguyễn Công Tô*
TÓM TẮT
Ung thư nguyên bào nuôi là một tổn thương ác tính xuất phát từ rau thai của phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, ít gặp di căn não nhưng nếu có thì tỷ lệ tử vong là 50%. Chúng tôi báo cáo một trường hợp nữ 29 tuổi vào viện với biểu hiện đột quỵ não do xuất huyết não vùng thái dương đỉnh chẩm bên trái. Chẩn đoán xác định chỉ được xác nhận sau mổ khi có kết quả giải phẫu bệnh lý tổ chức máu cục lấy bỏ sau phẫu thuật có ung thư tế bào nuôi và nồng độ beta‐HCG trong máu bệnh nhân tăng quá cao. Ngoài ra các cơ quan khác không phát hiện tổn thương u di căn. Trường hợp này cho thấy cần phải nghĩ đến ung thư nguyên bào nuôi di căn và định lượng beta‐HCG với những trường hợp xuất huyết não tự phát ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ.
Từ khóa: Ung thư nguyên bào nuôi
ABSTRACT
CASE STUDY: ACUTE SPONTANEOUS INTRACEREBRAL HEMORRHAGE
DUE TO METASTATIC CEREBRAL CHORIOCARCINOMA IN A CHILD BEARING AGE WOMEN
Luong Minh Quang, Duong Trung Kien, Nguyen Dinh Hung, Nguyen Cong To
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 177 – 181
Choriocarcinoma is the most malignant and common tumor that can occurs in child bearing age women. Cerebral metastasis is rare but the mortal ratio is very high at 50%. We report a metastatic cerebral choriocarcinoma in a 29 year old woman who was admitted to the hospital with the appearance of a acute spontaneous intracerabral hemorrhagic stroke. The diagnosis was just only declared by histopathologic result choriocarcinoma of the blood clot and high level of Beta‐HCG in the serum.There was no other metastatic points. This case emphasizes that is necessary to have suspection of an underlying choriocarcinoma and checking for serum Beta‐HCB level in child bearing age women group presenting with spontaneously intracerebral hemorrhage.
Key words: Choriocarcinoma
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư nguyên bào nuôi là tổn thương ác
tính xuất phát từ rau thai của phụ nữ trong độ
tuổi sinh sản, bệnh có xu hướng di căn rất sớm
đến các tạng như: gan, phổi, ít gặp di căn não.
Hơn 50% các trường hợp ung thư nguyên bào
nuôi di căn não đều dẫn đến tử vong. Khả năng
gây chảy máu nội sọ của ung thư nguyên bào
nuôi di căn não làm tỷ lệ tử vong và di chứng
của bệnh nhân tăng cao rõ rệt(8). Trong y văn
chưa có nghiên cứu về vấn đề này mà chỉ có báo cáo các trường hợp, chưa có trường hợp nào được báo cáo tại Việt Nam, năm 2013 tác giả Watcharasaksilp Wanarak và công sự công bố 1 trường hợp được điều trị thành công (10). Chúng tôi báo cáo 1 trường hợp đã được chẩn đoán và điều trị có kết quả tốt tại bênh viện đa khoa Xanh Pôn.
CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ 29t, đã có 1 con 3 tuổi, tiền
* Bệnh viện Saint Paul
Trang 2sử nhiều lần nạo phá thai và mổ cắt vòi trứng
bên phải do chửa ngoài tử cung vỡ cách đây 2
năm. Vào viện ngày 13/08/2014 vì đau đầu dữ
đội kèm theo nôn, sau đó 2 giờ biểu hiện rối
loạn ý thức và giảm vận động nửa người bên
phải, bệnh nhân trong tình trạng Glasgow 12
(E4, M5, V3), HA 120/70, M 70, Nt 22, SPO2
100%, đồng tử 2 bên kích thước 2 mm có phản
xạ ánh sáng, không có hội chứng màng não,
liệt không hoàn toàn ½ người bên (P), la hét
kích động, không có dấu hiệu Babinsky và
Hoffmann. Trên phim CT scanner sọ não có hình ảnh khối máu tụ trong nhu mô não vùng thái dương đỉnh chẩm bên trái kích thước khoảng 5 x 4 cm, có chảy máu vào não thất bên, gây hiệu ứng khối, đè đẩy đường giữa sang bên đối diện. Nghĩ đến tổn thương chảy máu não do vỡ khối dị dạng mạch não hoặc máu tụ tiên phát. Bệnh nhân đã được phẫu thuật mở sọ, lấy tổ chức máu tụ và gửi giải phẫu bệnh.
Hình 1: A – Phim chụp CT trước mổ với hình ảnh máu tụ trong nhu mô não vùng thái dương, chẩm bên trái kèm chảy máu não thất có hiệu ứng khối, đè đẩy đường giữa. B – Phim chụp CT sau mổ 3 ngày.
Hình 2: Tiêu bản giải phẫu bệnh lý tổ chức tổn thương lấy từ vị trí chảy máu não của bệnh nhân. 2‐A: Ảnh tiêu bản. 2‐B: Tổ chức u dưới vật kính 04x. 2‐C: hình ảnh tổn thương dưới vật kính 10x – tổn thương có dạng hồ
máu với các tế bào dạng rau thai xếp thành bè, đám xen kẽ, các tế bào ác tinh tập trung thành đám với các nhân
chia, nhân quái trong tế bào khổng lồ. 2‐D: Hình ảnh tổn thương dưới vật kính 40x – các tế bào ung thư ác tính
với nhiều nhân chia và nhân quái bắt thuốc nhuộm mạnh.
Sau phẫu thuật 3 ngày, G 15 điểm, huyết
động ổn định, vết mổ khô, không liệt, không
có biểu hiện cứng gáy, ra nhiều máu đen âm
đạo. Xét nghiệm định lượng Beta‐HCG cho kết
quả 46692 UI/ml, siêu âm ổ bụng tại chỗ cho thấy hình ảnh tử cung tăng kích thước, có cấu trúc tăng giảm âm lẫn lộn. Ngoài ra không phát hiện tổn thương gan và phổi. Kết quả giải
Trang 3mô dạng rau thai, có nhân lớn, nhiều nhân
chia tập trung thành đám, bè, xen lẫn với tổ
chức máu cục. Dựa vào những kết quả trên,
chúng tôi kết luận chẩn đoán xác định nguyên
nhân đột quỵ của bệnh nhân là khối ung thư
nguyên bào nuôi di căn não chảy máu.
Sau mổ ngày thứ 7, bệnh nhân tỉnh, không
đau đầu, tự vận động được trong phòng, băng
vết mổ khô, không sốt, gáy mềm, không có
dấu hiệu Kernig và Brudzinsky, nhưng còn ra
máu đen âm đạo nên được chuyển đến bệnh
viện phụ sản để tiếp tục điều trị. Tại bệnh viện
phụ sản, bệnh được siêu âm kiểm tra lại, làm
xét nghiệm sau khi nạo bỏ tổ chức bệnh lý tại
tử cung. Kết quả giải phẫu bệnh tổ chức bệnh
lý lấy từ tử cung cho thấy hình ảnh của ung
thư nguyên bào nuôi. Phác đồ đa hóa trị liệu
được áp dụng cho bệnh nhân trong thời gian
điều trị hậu phẫu là EMA‐CO (Etoposide,
cyclophosphamide, vincristine).
BÀN LUẬN
Ung thư nguyên bào nuôi là khối u ác tính
xuất phát từ rau thai có thể gặp ở những
trường hợp sau đẻ thường, nạo phá thai, chửa
ngoài tử cung. Do có tính xâm lấn mạnh vào tổ
chức thành mạch máu, nên những bệnh nhân
có di căn não thường biểu hiện các triệu chứng
chảy máu não đột ngột. Có thể gặp các thể
chảy máu như: máu tụ dưới màng cứng, xuất
huyết dưới nhện hay máu tụ trong nhu mô
não. Các triệu chứng thường gặp nhất gồm có:
đau đầu, nôn, liệt nửa người, giảm tri giác và
động kinh(4). Với trường hợp được chúng tôi
điều trị, bệnh nhân nhập viện vì đột ngột đau
đầu dữ dội kèm theo nôn, rồi liệt nửa người
bên P và giảm tri giác. Những biểu hiện này
tương đồng với những nhận định của nhóm
tác giả Giannapokoulos và cộng sự(4). Tuy
nhiên, những dấu hiệu trên cũng nằm chung
trong bệnh cảnh tai biến mạch não, khó khăn
trong gặp phải trong khâu chẩn đoán xác định
nguyên nhân chảy máu của chúng tôi là ở chỗ chỉ có thể chụp phim cắt lớp vi tính trong trường hợp cấp cứu, sự hiện diện của khối máu tụ nằm sát vỏ não kích thước lớn và gây
di lệch đường giữa trên 5 mm đưa đến quyết định mổ cấp cứu vì vậy việc chẩn đoán trước
mổ với sự hỗ trợ của phim cộng hưởng từ và chụp mạch não là không thực hiện được. Do
sự bất tương đồng giữa hình ảnh đại thể tổn thương trong mổ và những suy đoán dựa trên kinh nghiệm cho rằng nguyên nhân chảy máu
là do vỡ khối dị dạng mạch hoặc máu tụ tiên phát, xét nghiệm giải phẫu bệnh lý được thực hiện với tổ chức máu cục đã lấy bỏ khỏi nhu
mô não của bệnh nhân. Chẩn đoán xác định nguyên nhân của tình trạng chảy máu não nơi bệnh nhân chỉ được thiết lập khi bệnh nhân có
ra máu đen từ âm đạo, kết quả siêu âm cho biết trong lòng tử cung có tổ chức tăng giảm
âm không đồng nhất dạng tổ ong, nồng độ Beta HCG trong máu tăng quá cao 46692 UI/ml cùng với kết quả giải phẫu bệnh lý lấy từ tổ chức não và tử cung của bệnh nhân cho thấy tổn thương có dạng hồ máu với các tế bào dạng rau thai xếp thành bè, đám xen kẽ, các tế bào ác tinh tập trung thành đám chứa các nhân chia, nhân quái trong tế bào khổng lồ bắt thuốc nhuộm mạnh. Nhóm nghiên cứu của M Singhal còn sử dụng chỉ số nồng độ Beta‐HCG trong dịch não tủy để chẩn đoán và theo dõi trong điều trị(8). Tuy nhiên, ở điều kiện bệnh viện chúng tôi không đủ thiết bị để định lượng được nồng độ Beta‐HCG trong dịch não tủy, nên không thể thực được được xét nghiệm này. Với chẩn đoán xác định nguyên nhân chảy máu não là do khối ung thư nguyên bào nuôi di căn não, việc cần làm là xác định sự tồn tại của các điểm di căn khác ở bệnh nhân. Theo Wier B và Tai NS, 80% các trường hợp ung thư nguyên bào nuôi có di căn xa. Tế bào ung thư có xu hướng lan nhanh theo đường máu vào các cơ quan như: gan (28%), phổi (94%), thận, buồng trứng, não (28%), âm đạo (44%)(9,11). Còn tác giả Athanassiou A và Cs
Trang 4công bố, vị trí hay gặp di căn não do ung thư
nguyên bào nuôi đứng đầu là vùng đỉnh, tiếp
đến là thái dương và cuối cùng là thùy trán.
Tất cả bệnh nhân có di căn nào đều có tổn
thương di căn phổi hoặc âm đạo hoặc cả 2(1).
Nhóm tác giả này cho rằng, khối u di căn tại
não bắt nguồn từ các tế bào ung thư từ phổi,
do vậy rất khó có thể gặp di căn não mà không
có di căn phổi(1). Nhưng khác với kết quả do
Athanassiou đã báo cáo, chúng tôi không tìm
thấy tổn thương di căn tại phổi cũng như các
tạng khác trong ổ bụng bệnh nhân. Ngoài ra,
theo nghiên cứu của Iszhizuka, tổn thương di
căn phổi tồn tại ở 27 trong số 28 trường hợp có
di căn não(5), không những thế Fisher cũng đã
có báo cáo về những trường hợp ung thư
nguyên bào nuôi di căn não mà không có tổn
thương di căn tại phổi và khung chậu(3). Từ đó
có thể thấy, chẩn đoán ung thư nguyên bào
nuôi di căn não là hoàn toàn có thể xác định kể
cả khi không có tổn thương di căn ở phổi hoặc
các cơ quan khác như chúng tôi đã gặp phải.
Như vậy, với các bệnh nhân nữ trong độ tuổi
sinh đẻ vào viện vì tai biến mạch não thể chảy
máu có hình ảnh máu tụ trong nhu mô não sát
vỏ cần được loại trừ nguyên nhân chảy máu từ
khối ung thư nguyên bào nuôi di căn bằng
cách hỏi kỹ về tiền sử thai sản, làm xét nghiệm
Beta HCG để sàng lọc(10).
Ung thư nguyên bào nuôi di căn cần phải
được điều trị càng sớm càng tốt do khối u có
thể di căn rất nhanh theo đường máu. Phẫu
thuật được chỉ định khi biến chứng chảy máu
đe dọa tính mạng bệnh nhân. Phẫu thuật mở
sọ là hoàn toàn cần thiết để lấy máu tụ, giải tỏa
chèn ép và cầm máu tổ chức não tổn thương(7).
Theo Kobayashi T, phẫu thuật phối hợp với xạ
và hóa trị liệu cho kết quả tốt hơn(Error! Reference
source not found.). Cho đến nay, hóa trị liệu được chỉ
định điều trị thường quy với ung thư nguyên
bào nuôi, liều điều trị thích hợp phụ thuộc vào
các yếu tố tiên lượng như: số lượng di căn, tuổi
của bệnh nhân, thời gian dùng hóa chất, nồng
độ HCG, kích thước khối u và tiền sử thai sản
trước đó. Hóa chất cường độ mạnh được chỉ định cho những trường hợp có di căn xa hoặc nguy cơ cao(2,6). Đối với bệnh nhân của chúng tôi 7 ngày sau phẫu thuật mở sọ lấy máu tụ cầm máu, chỉ định điều trị hóa chất là liệu pháp phối hợp giữa: Etoposide, Metrhotrexate, Actinomycin D, cyclophosphamide, vincristine (EMA‐CO). Thời gian sống thêm sau mổ của bệnh nhân theo các báo cáo kéo dài từ 6 tháng đến 2 năm hoặc lâu hơn tùy theo thương tổn
di căn vào các cơ quan khác(5,7,10). Bệnh nhân của chúng tôi hiện tại vẫn trong tình trạng ổn định, đang điều trị hóa chất theo phác đồ trên
ở tháng thứ 3, chưa phát hiện có tổn thương di căn tại phổi hoặc các cơ quan khác trong ổ bụng.
KẾT LUẬN
Tổn thương chảy máu khu trú trong nhu
mô não với viền phù não xung quanh ở phụ
nữ trẻ trong độ tuổi sinh sản có thể nghi ngờ đặt chẩn đoán do ung thư nguyên bào nuôi di căn. Do đó, việc khai thác tiền sử thai sản tất cả các trường hợp này là rất cần thiết. Chẩn đoán xác định chính xác phải dựa vào kết quả mô bệnh học sau khi lấy bỏ tổ chức máu tụ, ngoài
ra định lượng nồng độ Beta‐HCG trong máu
và dịch não tủy có thể giúp chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Athanassiou A, Begent RH, Newlands ES, Parker D, Rustin GJ, Bagshwe KD (1983). Central nervous systemmetastases of choriocarcinoma 23 years experience at Charing Cross Hospital. Cancer. ;52:1728–35. (PubMed)
2 Bower M, Newlands ES, Holden L (1997). EMA/CO for high risk gestational trophoblastic tumors: Results from a cohort of
272 patients. J Clin Oncol. ;15:2636–43. (PubMed)
3 Fisher RG, Bennion S, Frimeer D et al (1979): Metastatic cerebral choriocarcinoma without pelvic or pulmonary metastasis. Surg Neurol;11:57‐59.
4 Giannakopoulos G, Nair S, Snider C, Amenta PS (1992). Implication for the pathogenesis of aneurysm formation: Metastatic choriocarcinoma with spontaneous splenic rupture. Case report and a review. Surg Neurol. ;38:236–40. (PubMed)
5 Iszhizuka T, Tomoda Y, Hesaki S et al (1982): Intracranial metastasis of choriocarcinoma – A clinico pathological study. Cancer 1983;52:1896‐1903.
6 Newlands ES, Bower M, Holden L (1998). Management of
Trang 5resistant gestational trophoblastic tumors. J Reprod
Med. ;43:111–8. (PubMed)
7 Seigle JM, Caputy AJ, Manz HJ, Wheeler C, Fox JL (1987)
Multiple oncotic intracranial aneurysms and cardiac metastasis
from choriocarcinoma: Case report and review of the
literature. Neurosurgery. ;20:39–42. (PubMed)
8 Singhal M, Kudesia S, Bhat K, Arora P, Sharma A
(2009).Spontaneous intracerebral haemorrhage as initial
presentation of gestational choriocarcinoma in a young woman:
A case report and review of literature. The internet Journal of
Pathology. Volumn 10, Number 2
9 Tai KS, Chan FL, Ngan HY (1998). Renal metastasis from
choriocarcinoma: MRI appearance.Abdom Imaging. ;23:536–
8. (PubMed)
10 Wanarak W and Songkiet S (2013). Intracerebral hemorrhage cause by a ruptured oncotic aneurysm from choriocarcinoma metastasis.Asian J Neurosurgery. Jan‐Mar 8(1), 48‐50.
11 Weir B, McDonald N, Mielke B (1987). Intracranial
42. (PubMed).
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 2/11/2014