Nội dung nghiên cứu với mục tiêu nhằm phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các thể chẩn đoán của bệnh lao trên bệnh nhân (BN) lao/HIV tại tỉnh Đồng Tháp. Nghiên cứu được thực hiện từ 1/2010 đến 12/2011, có 125 bệnh nhân lao/HIV.
Trang 1PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ CÁC THỂ CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO TRÊN BỆNH NHÂN LAO/HIV
TẠI TỈNH ĐỒNG THÁP
Ngô Thanh Bình*, Đinh Minh Lộc**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các thể chẩn đoán của bệnh lao trên bệnh nhân (BN) lao/HIV tại tỉnh Đồng Tháp
Phương pháp: Nghiên cứu (NC) cắt ngang phân tích
Kết quả: Từ 1/2010 đến 12/2011, có 125 BN lao/HIV (chia thanh hai nhóm: 36 BN HIV giai đoạn sớm và 89
BN HIV giai đoạn muộn) Tỉ số nam:nữ là 1,66:1 Đa số xảy ra từ 15 - 45 tuổi (86,4%) và tuổi trung bình là 32,9
± 10,2 tuổi Các BN lao/HIV cư trú ở các huyện của tỉnh Đồng Tháp (74,4%) 76% BN có trình độ học vấn từ cấp II trở xuống, 88,8% BN không nghề nghiệp, lao động chân tay, và 57,6% BN chích ma túy 52% BN có thời gian khởi bệnh từ 3 - 8 tuần Các triệu chứng cơ năng và toàn thân thường gặp nhất là sốt, tiêu lỏng, sụt cân trên 10% trọng lượng cơ thể, khó thở, ho khan, mệt mỏi, suy kiệt… và bệnh lý da niêm xảy ra chủ yếu ở BN lao/HIV giai đoạn muộn (p<0,05) Các triệu chứng thực thể chưa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm NC (p>0,05) 71 TH (56,8%) có AFB/đàm dương tính, trong đó, mức độ dương tính từ (2+) trở lên chiếm nhiều hơn dương tính ≤ (1+) (59,2% so với 40,9%) và xảy ra chủ yếu ở BN lao/HIV giai đoạn sớm (p>0,05) 94,4% BN lao/HIV có XQ phổi bất thường, bao gồm dạng thâm nhiễm nốt (74,6%), mô kẽ phổi (39,8%), phì đại hạch rốn phổi, cạnh trung thất (29,7%), TDMP (28,8%),… và dạng tạo hang (20,3%), xảy ra nhiều ở BN lao/HIV giai đoạn muộn (p>0,05) BN lao/HIV giai đoạn muộn có biểu hiện bạch cầu < 4.000, lympho bào < 1.200, lympho T
CD 4+ < 200 tế bào/mm 3 , Hb giảm, VS tăng, và men gan tăng một cách ý nghĩa (p < 0,05) Tỉ lệ mắc lao mới, tỉ lệ nhóm bệnh LNP, tỉ lệ thể LP AFB (-) và tỉ lệ thể lao phối hợp ở BN lao/HIV giai đoạn muộn chiếm nhiều hơn ở giai đoạn sớm (lần lượt là 92,1%; 20,2%; 32,4% và 43,8% so với 88,9%; 16,7%; 23,3% và 41,7%) (p>0,05) Kết luận: BN lao/HIV giai đoạn muộn có biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng không điển hình, phức tạp hơn, nặng nề hơn và tổn thương lao ở ngoài phổi nhiều hơn so với BN lao/HIV giai đoạn sớm
Từ khóa: Lao, HIV, AFB
ABSTRACT
ANALYSIS OF CLINICAL, PARACLINICAL FEATURES AND DIAGNOTIC PATTERNS OF
TUBERCULOSIS IN TB/HIV PATIENTS AT DONG THAP PROVINCE Ngo Thanh Binh, Dinh Minh Loc* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 1 - 2013: 49 - 59 Objective: to analyse clinical, paraclinical features and diagnostic patterns of tuberculosis (TB) in TB/HIV patients at Dong Thap province
Methods: Analytic cross-sectional study
Results: From 1/2010 to 12/2011, there were 125 TB/HIV patients (pts) (divided into two groups: 36 pts with early phase HIV infection and 89 pts with late phase HIV infection) Ratio of male pts and female was 1.66:1 Most of them were from 15 – 45 years old (86.4) and the average age was 32.9 ± 10.2 74.4% cases lived in the
* Bộ môn Lao và bệnh Phổi - Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
** Bệnh viện Phổi Đồng Tháp
Tác giả liên lạc: TS.BS Ngô Thanh Bình,ĐT: 0908955945, Email: bsthanhbinh@yahoo.com
Trang 2countryside of Dong Thap province 76% cases had low quality of education (under level of high school), 88.8% had no job or subsisted on manual labour and 57.6% shot heroin 52% cases had the incubation period between 3 and 8 weeks The most common symptoms were fever, diarrhea, loss over 10% of body weight, dyspnea, cough, fatigue, weakness… and disorders of skin that were mainly showed in pts with late phase HIV infection (p<0.05) Physical symptoms had no significant difference among two groups (p>0.05) 71 cases (56.8%) had positive sputum smear Rate of positive sputum smear at level (2+) was higher than rate of positive sputum smear at level ≤ (1+) (59.2% vesus 40.9%) and occurred more in pts with early phase HIV infection (p>0.05) 94.4% cases had lesion on chest X-rays, including infiltration lesion (74.6%), lung interstitial lesion (39.8%), mediastinal and hilar adenopathy (29.7%), pleural effusion (28.8%),… and cavity lesion (20.3%), occurred more in pts with late phase HIV infection (p>0.05) Most of TB/HIV patients with late phase HIV infection had number of leukocytes under 4,000/mm 3 , number of lymphocytes under 1,200/mm 3 , number of lymphocyte T CD 4+ under 200/mm 3 , low
Hb, high VS, and high transaminases significantly (p < 0.05) Rate of new TB incidence, rate of extrapulmonary disease, rate of negative pulmonary TB and rate of combined TB in TB/HIV patients with late phase HIV infection were higher than in TB/HIV patients with early phase HIV infection (in turn, 92.1%; 20.2%; 32.4%; and 43,8% vesus 88.9%; 16.7%; 23.3% and 41.7%) (p>0.05)
Conclusions: TB/HIV patients with late phase HIV infection showed clinical, paraclinical features without typical, more complicative, more severe and extrapulmonary TB occurred more than in TB/HIV patients with early phase HIV infection
Keyword: Tuberculosis, TB, HIV, AFB
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dịch nhiễm HIV/AIDS đã đặt ra cho các thầy
thuốc những thử thách mới trong việc chẩn đoán
và điều trị lao Ở người nhiễm HIV, biểu hiện
lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lao tùy thuộc
vào giai đoạn sớm hay muộn của nhiễm HIV,
đặc biệt biểu hiện bệnh lao không còn điển hình
khi nhiễm HIV chuyển sang giai đoạn AIDS
Ngược lại, bệnh lao cũng thúc đẩy tiến triển của
nhiễm HIV nhanh chóng chuyển sang giai đoạn
cuối (AIDS)(1,15,16,18,20) Tại tỉnh Đồng Tháp, một
tỉnh biên giới giáp với Campuchia, theo báo cáo
Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) vào
năm 2009, tình trạng nhiễm HIV khá nhiều, tính
tổng số người nhiễm HIV được thống kê cho đến
2/2009 là 4.539 người, trong đó đã có 1.556 BN ở
giai đoạn AIDS (34,3%) Chỉ tính riêng trong
năm 2009, có 61 trường hợp (TH) nhiễm HIV
mới được phát hiện và 109 TH nhiễm HIV
chuyển sang AIDS Trong khi đó, số TH mắc lao
có nhiễm HIV(+) được quản lý điều trị trong
năm là 54/2.824 BN lao(27) Đồng thời, tỉ lệ mắc lao
mới, tỉ lệ lao tái phát và tỉ lệ lao thất bại với điều
trị ngày càng gia tăng ở người nhiễm HIV/AIDS
làm cho việc chẩn đoán, điều trị, quản lý và phòng ngừa bệnh lao tại địa phương trở nên khó khăn Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành NC
“Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các thể chẩn đoán bệnh lao trên BN lao/HIV tại tỉnh Đồng Tháp” nhằm góp phần nâng cao chất lượng phát hiện, chẩn đoán sớm bệnh lao/HIV
để từ đó có hướng điều trị kịp thời và quản lý tốt
BN lao/HIV theo chương trình chống lao (CTCL) tại địa phương
Mục tiêu nghiên cứu
Phân tích đặc điểm dân số học, lâm sàng và cận lâm sàng của BN lao/HIV
Xác định chẩn đoán và các thể lao lâm sàng của bệnh lao trên BN lao/HIV
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
NC cắt ngang phân tích
Đối tượng NC
Tất cả BN lao/HIV đến khám và ĐT lao tại Trạm chống lao tỉnh Đồng Tháp từ ngày 01/2010 đến 12/2011, được chia làm 2 nhóm:
Trang 3- Nhóm 1 (BN lao và nhiễm HIV giai đoạn
sớm): gồm BN lao và nhiễm HIV giai đoạn I và II
theo phân loại của WHO (2003) và/hoặc có số
lượng lympho TCD4+ 200/mm3
- Nhóm 2 (BN lao và nhiễm HIV giai đoạn
muộn): gồm BN lao và nhiễm HIV giai đoạn III
và VI theo phân loại của WHO (2003) và/hoặc có
số lượng lympho TCD4+ < 200/mm3
Phương pháp tiến hành NC
BN được khai thác về hành chính, tiền căn,
bệnh sử bao gồm tuổi, giới, nghề nghiệp, trình
độ học vấn, nơi cư trú, hút thuốc lá, nghiện
rượu, nguồn lây lao, chủng ngừa BCG, chích
ma túy, quan hệ tình dục không an toàn, tiền
căn điều trị lao, điều trị ARV, bệnh lý nội khoa
mạn tính khác, …
BN được khám lâm sàng và thực hiện xét
nghiệm cận lâm sàng cần thiết giúp chẩn đoán
bệnh lao như soi AFB/đàm, XQ phổi, công thức
máu, VS, BUN, Creatinin, AST, ALT và thực
hiện soi AFB, cấy tìm VK lao, PCR lao, tế bào học
và sinh hóa, tế bào trong các mẫu thử, dịch tiết
thu được
Thực hiện các huyết thanh chẩn đoán nhiễm
HIV, viêm gan siêu vi (VGSV) B và C, và định
cơ sau khi đã được tư vấn và đồng ý tự nguyện
tham gia
Phân tích các dạng, vị trí tổn thương lao và
đánh giá mức độ tổn thương lao trên XQ phổi
theo Hiệp hội lồng ngực Hoa kỳ (ATS) (1990),
gồm 3 mức độ: nhẹ (I), trung bình (II) và nặng (III)
Phân loại mức độ AFB dương tính trong đàm thành 4 mức độ như sau: dưới 1+, 1+, 2+
và 3+
Xác định chẩn đoán bệnh lao, phân loại các nhóm bệnh lao theo CTCL và xác định các thể lao lâm sàng tùy thuộc vào từng vị trí tổn thương lao tại các cơ quan
Xử lý thống kê
Các biến số, dữ liệu được nhập và xử lý phân tích thống kê bằng phần mềm STATA phiên bản 8.0 Các biến số định tính sẽ được biểu diễn theo tần suất, tỉ lệ phần trăm và kiểm định theo phép kiểm 2 Các biến số định lượng sẽ được biểu diễn theo trung bình, độ lệch chuẩn và kiểm định theo phép kiểm Fisher Giá trị p < 0,05 và các mối liên quan được tính bằng tỉ số chênh OR (Odds ratio) không chứa 1 được xem là có ý nghĩa thống kê với khoảng tin cậy 95% (95%CI)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ 1/2010 đến 12/2011, có 125 BN lao/HIV được chia thành 2 nhóm NC:
- Nhóm 1 (BN lao/HIV giai đoạn sớm): gồm
36 TH (28,8%), trong đó, có 7 BN nhiễm HIV giai đoạn I và 29 BN nhiễm HIV giai đoạn II
- Nhóm 2 (BN lao/HIV giai đoạn muộn): gồm
89 TH (71,2%), trong đó, có 33 BN nhiễm HIV giai đoạn III và 56 BN nhiễm HIV giai đoạn VI
Đặc điểm dân số học, lâm sàng và cận lâm sàng của BN lao/HIV
Bảng 1: Đặc điểm dân số học của BN lao/HIV
Trang 4Đặc điểm Phân bố N(%) Nhóm 1 Nhóm 2 p
Nhận xét: BN nam gặp nhiều hơn nữ, tỉ lệ
nam:nữ là 1,66:1 Đa số BN ở lứa tuổi từ 15 đến
45 tuổi chiếm 86,4% Tuổi trung bình là 32,94 ±
10,16 tuổi (1 – 68 tuổi) Không có sự khác biệt về đặc điểm dân số giữa hai nhóm NC (p>0,05)
Bảng 2: Đặc điểm tiền căn của BN lao/HIV
Tiền căn nhiễm HIV
và điều trị thuốc ARV
Gia đình có người nhiễm
HIV
Tiền căn bệnh lý
nội khoa khác
Nhận xét: không có sự khác biệt về đặc điểm
tiền căn của BN giữa hai nhóm nghiên cứu
(p>0,05)
Bảng 3: Thời gian khởi bệnh, triệu chứng toàn thân và cơ năng của BN lao/HIV
Triệu chứng toàn thân (P):
trọng lượng cơ thể
Trang 5Đặc điểm Phân bố N(%) Nhóm 1 Nhóm 2 p
Nhận xét: thời gian khởi bệnh gặp nhiều
nhất là từ 3 – 8 tuần (52%) và đa số BN có biểu
hiện triệu chứng toàn thân và cơ năng của một
tình trạng suy giảm miễn dịch cũng như của
nhiễm khuẩn cơ hội xảy ra chủ yếu ở BN lao/HIV giai đoạn muộn một cách có ý nghĩa (p<0,001)
Bảng 4: Triệu chứng thực thể của BN lao/HIV (Pearson 2 test)
Nhận xét: có sự khác biệt về triệu chứng sốt
và da niêm giữa hai nhóm NC (p<0,05) Các triệu
chứng khác chưa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa
giữa hai nhóm NC (p>0,05)
Bảng 5: Kết quả soi AFB/đàm và XQ phổi (Pearson 2 test)
Trang 6AFB/đàm Phân bố N(%) Nhóm 1 Nhóm 2 OR (95%CI) p
Các dạng tổn thương
trên XQ phổi
Mức độ tổn thương lao
(ATS, 1990)
Vị trí tổn thương lao ½ trên phổi 67 (56,8%) 18 49 0,99 (0,7-1,4) 0,9435
Nhận xét: không có sự khác biệt về AFB/đàm
và hình ảnh XQ phổi giữa hai nhóm NC (p>
0,05) Tuy nhiên, có sự khác biệt về mức độ tổn
thương lao trên XQ phổi giữa hai nhóm NC (p < 0,001)
Bảng 6: Xét nghiệm máu
Trang 7Đặc điểm Phân bố N (%) Nhóm 1 Nhóm 2 p
Nhận xét: có sự khác biệt về số lượng bạch
cầu, lympho bào, lympho T CD4+, chỉ số Hb, VS,
và men gan giữa hai nhóm NC một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Bảng 7: Kết quả một số thủ thuật giúp chẩn đoán lao tại các cơ quan khác
Chọc hút hạch ngoại vi
bằng kim (59 TH)
23 TH có hình ảnh nang lao được xác định qua tế bào học, 36 TH có hình ảnh hạch viêm mạn, 7
TH có AFB (+) / mủ hạch
Chọc dò màng phổi
(34 TH)
29 TH dịch thanh tơ huyết, 5 TH mủ màng phổi; trong đó: 13 TH có PCR lao (+), 5 TH có AFB (+),
16 TH có AFB (-) và PCR lao (-) Chọc dịch não tủy
(13 TH)
9 TH dịch não tủy trắng trong hơi vàng, và 4 TH dịch não tủy trắng trong hơi hồng; trong đó: 13 TH
có AFB (-), 5 TH có PCR lao (+) và 3 TH cấy có nấm Cryptococcus Neoformann kèm theo
Chọc dò màng bụng 7 TH dịch thanh tơ huyết; trong đó: 7 TH có AFB (-), và 4 TH có PCR lao (+)
Chọc dò màng tim 1 TH dịch thanh tơ huyết; có AFB (-) và PCR lao (-)
Xác định chẩn đoán và các thể lâm sàng của bệnh lao trên BN lao/HIV
Bảng 8: Xác định chẩn đoán và các thể lâm sàng của bệnh lao trên BN lao/HIV (Pearson 2 test)
Các nhóm bệnh lao
theo CTCL
Nhận xét: không có sự khác biệt về chẩn
đoán bệnh lao, phân nhóm bệnh lao theo CTCL,
các thể LP, và các thể lao lâm sàng giữa hai
nhóm NC (p > 0,05)
BÀN LUẬN
Đa số BN lao/HIV đến Trạm chống lao tỉnh
Đồng Tháp khám bệnh đều nhiễm HIV giai
đoạn muộn chiếm nhiều hơn giai đoạn sớm
(71,2% so với 28,8%) Trong đó, BN lao/HIV giai
đoạn IV (AIDS) chiếm tỉ lệ nhiều nhất (45%)
Điều này cũng phù hợp với y văn(1,9,20), khi BN nhiễm HIV tiến triển đến giai đoạn AIDS thường
có biểu hiện của nhiễm khuẩn cơ hội, nhất là mắc lao
Đặc điểm dân số học, lâm sàng và cận lâm sàng của BN lao/HIV
Theo bảng 1, BN nam mắc lao/HIV gặp nhiều hơn nữ với tỉ số là 1,66:1, đa số xảy ra từ
15 - 45 tuổi (86,4%) và tuổi trung bình là 32,9 ± 10,2 tuổi Các BN lao/HIV cư trú ở các huyện nhiều hơn ở thành phố, thị xã của tỉnh Đồng
Trang 8Tháp (74,4% so với 25,6%) Kết quả này được
ghi nhận tương tự trong NC của Ayuo PO(3),
nhưng trái ngược với kết quả của các NC
khác(15,5) là BN lao/HIV cư trú chủ yếu ở các
thành phố lớn, đông dân cư, … Ngoài ra,
phần lớn BN có trình độ học vấn từ cấp II trở
xuống (76%) và đa số BN không nghề nghiệp,
lao động chân tay (88,8%), nhất là thợ hồ, các
tài xế xe tải đường dài và xe ôm Các BN này
thiếu nhận thức về nguy cơ lây nhiễm bệnh,
không có sự chăm sóc y tế đúng mức từ bản
thân, gia đình, cộng đồng xã hội Chính vì
những lý do này đã tác động không nhỏ đến
sự gia tăng của nhiễm HIV và lao Các kết quả
này được ghi nhận tương tự trong y
văn(1,15,5,20,30,26) Tuy nhiên, không có sự khác
biệt về đặc điểm dân số học giữa hai nhóm NC
(p>0,05)
Về đặc điểm tiền căn của BN lao/HIV, theo
bảng 2, yếu tố nguy cơ nhiễm HIV thường xảy
ra ở những BN dùng ma túy bằng đường tiêm
chích chung kim nhiều hơn là quan hệ tình dục
không an toàn (57,6% so với 37,6%) Điều này
cũng phù hợp với tình hình lây nhiễm HIV trên
thế giới(1,20,25,26) Đồng thời, có 44,8% TH nhiễm
HIV không được điều trị thuốc ARV vì có thể
phần lớn BN này là những đối tượng có hoàn
cảnh kinh tế khó khăn, cũng như thuốc ARV
hiện tại còn quá đắt tiền, vượt quá khả năng tài
chính của họ, chưa kể nguồn cung cấp thuốc
ARV cũng tương đối khó khăn, hoặc một số TH
nhiễm HIV, đặc biệt giai đoạn sớm, chưa có chỉ
định điều trị ARV… Ngoài ra, ghi nhận có
48,8% TH chưa biết đã nhiễm HIV và 16,8% TH
có người thân bị nhiễm HIV như cha và/hoặc
mẹ của bệnh nhi, chồng và/hoặc vợ bị nhiễm
HIV trước đó Đây là những nguồn lây nhiễm
HIV quan trọng Phần lớn BN lao/HIV đều
được chủng ngừa BCG (98,4%) nhưng BN vẫn
mắc bệnh lao Điều này được lý giải ở BN HIV
có tình trạng suy giảm miễn dịch mắc phải nên
tác dụng chủng ngừa BCG không còn hiệu quả
ngăn bệnh lao bùng phát(2,6,7,13,30) Mặt khác, có
8% TH tiếp xúc với nguồn lây lao từ gia đình và
từ cộng đồng là 92% Điều này cũng được ghi nhận trong y(2,7,21) Chỉ có 19 TH (15,2%) đã mắc lao trước đây, 19,2% TH có mắc bệnh lý nội khoa mạn tính đi kèm, trong đó có 2,4% mắc đái tháo đường, 36,8% BN hút thuốc lá nhiều và 4% BN nghiện rượu Đây là các yếu tố sẽ làm tăng nguy cơ bùng phát bệnh lao nhiều hơn nữa Ngoài ra, có 11,2% BN đồng nhiễm VGSV
B và/hoặc C trước đó Điều này có thể lý giải nguy cơ lây nhiễm HIV cũng chính là nguy cơ lây nhiễm VGSV B và C(9,14) Tuy nhiên, không
có sự khác biệt về đặc điểm tiền căn của BN lao/HIV giữa hai nhóm NC (p>0,05)
Theo bảng 3, có 52% BN lao/HIV có thời gian khởi bệnh xảy ra nhiều nhất là từ 3 - 8 tuần Mặt khác, BN lao/HIV giai đoạn muộn có thời gian khởi bệnh trên 2 tuần xảy ra nhiều hơn ở giai đoạn sớm và sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p = 0,027) Ngoài ra, trong NC này biểu hiện triệu chứng cơ năng và toàn thân của BN lao/HIV thường gặp nhất là sốt, ho khan, sụt cân trên 10% trọng lượng cơ thể, khó thở, tiêu lỏng, đau bụng, mệt mỏi, ăn uống kém và suy kiệt… xảy ra chủ yếu ở BN lao/HIV giai đoạn muộn (p<0,001) Đây là có biểu hiện triệu chứng của một tình trạng suy giảm miễn dịch cũng như các biểu hiện của nhiễm khuẩn cơ hội ở BN lao/HIV giai đoạn muộn Tuy nhiên, trên thực tế rất khó phân biệt các triệu chứng này của bệnh lao với triệu chứng của nhiễm HIV Trên thực tế, nhiễm HIV có thể gây ra nhiều bệnh cảnh có triệu chứng giống như bệnh lao và làm các triệu chứng này kém phần đặc hiệu(1,9,10,14,20) Mặc khác, theo bảng 4, đa số BN lao/HIV giai đoạn muộn
có sốt 380C xảy ra nhiều hơn ở giai đoạn sớm (75,3% so với 47,2%) (p=0,003) và phần lớn biểu hiện bệnh lý da niêm xảy ra nhiều ở các BN lao/HIV giai đoạn muộn (p<0,001) Khám thực thể phát hiện có triệu chứng bất thường ở các cơ quan khác như ở phổi, bụng, tim, thần kinh, hạch ngoại vi,… cũng xảy ra chủ yếu ở các BN lao/HIV giai đoạn muộn (p>0,05) Các biểu hiện này cũng được ghi nhận tương tự trong y văn(1,9,10,14,20,23,30)
Trang 9Theo bảng 5, tỉ lệ AFB/đàm dương tính ở các
BN lao/HIV chiếm 56,8%, thấp hơn so với BN lao
không nhiễm HIV (chiếm 60 – 70%) Đồng thời,
trong 71 BN lao/HIV có AFB/đàm dương tính,
mức độ dương tính từ (2+) trở lên chiếm nhiều
hơn dương tính ≤ (1+) (59,15% so với 40,85%)
Ngoài ra, tỉ lệ AFB/đàm dương tính và mức độ
AFB/đàm dương tính từ (2+) trở lên xảy ra ở
nhóm 1 nhiều hơn nhóm 2 (p>0,05) Có thể là do
số BN lao/HIV giai đoạn muộn chiếm nhiều hơn
ở các giai đoạn khác và tỉ lệ AFB/đàm dương
tính giảm dần khi nhiễm HIV tiến triển sang giai
đoạn AIDS(1,9,12,14,17,20,24,30) Về hình ảnh XQ phổi, có
94,4% BN lao/HIV có XQ phổi bất thường Các
dạng tổn thương lao ở phổi thường gặp nhất là
dạng thâm nhiễm nốt (74,6%), phì đại hạch rốn
phổi, cạnh trung thất (29,7%), xảy ra ở hai bên
nhiều hơn một bên, kèm TDMP (28,8%) và/hoặc
TKMP, chủ yếu xảy ra ở một bên, trong khi đó,
dạng tạo hang chiếm tỉ lệ ít hơn (20,3%), xảy ra
nhiều ở BN lao/HIV giai đoạn muộn (p>0,05)
Điều này cũng được ghi nhận tương tự trong
nhiều NC khác(8,12,19,20,22), các dạng tổn thương lao
trên XQ phổi thay đổi theo tiến triển của nhiễm
HIV, ở giai đoạn muộn chủ yếu là dạng thâm
nhiễm, nốt lan tỏa, dạng mô kẽ và phì đại hạch
rốn phổi, cạnh trung thất, nhưng ít có tạo hang
Ngoài ra, vị trí tổn thương lao trên XQ phổi ở BN
lao/HIV thường xảy ra ở một phần phổi (½ trên
hoặc ½ dưới phổi) nhiều hơn cả phổi (63,6% so
với 36,4%) và ở ½ trên nhiều hơn ½ dưới (56,8%
so với 6,8%) (p>0,05) Mặt khác, tổn thương lao
mức độ vừa và nặng trên XQ phổi xảy ra ở BN
lao/HIV giai đoạn muộn nhiều gấp 2,3 lần so với
ở giai đoạn sớm (RR=2,3; 95%CI: 1,1-4,5; p =
0,0209) Điều này cũng phù hợp y văn(8,12,14,17,23)
Theo bảng 6, BN lao/HIV giai đoạn muộn có
bạch cầu < 4.000, lympho bào < 1.200, và lympho
T CD4+ < 200 tế bào/mm3, Hb giảm, VS tăng, men
gan tăng chiếm tỉ lệ nhiều hơn so với ở BN
lao/HIV giai đoạn sớm một cách có ý nghĩa
thống kê (p < 0,05) Điều này cũng phù hợp với y
văn(9,12,14,16,17,20,22,30) Một số TH có biểu hiện tăng
đường huyết, tăng creatinine, và tăng bilirubin
trong máu và các xét nghiệm VGSV B và/hoặc C dương tính xảy ra nhiều ở BN lao/HIV giai đoạn muộn (p>0,05) Điều này cũng được ghi nhận trong y văn, VGSV, đặc biệt do siêu vi B và C, là những nhiễm khuẩn thường gặp ở BN nhiễm HIV/AIDS Đến 90% TH AIDS có bất thường về men gan, thường xảy ra khi tế bào lympho T
CD4+ < 200/mm3 Quá trình suy giảm miễn dịch
do HIV có thể thúc đẩy VGSV bùng phát tiến triển đến viêm gan mạn tính nhưng ngược lại thì chưa rõ ràng(9,11,14,17,23,28)
Theo bảng 7, cho thấy một số thủ thuật giúp chẩn đoán lao tại các cơ quan khác ngoài phổi, vì
lý do khách quan và chủ quan, chúng tôi không thể tiến hành sinh thiết hạch, sinh thiết màng phổi, sinh thiết màng bụng… nên giá trị chẩn đoán lao trong nghiên cứu cũng còn nhiều hạn chế, kết quả không cao, có thể do điều kiện và trình độ kỹ thuật y tế về các xét nghiệm chẩn đoán lao tại chỗ còn nhiều thiếu sót và hạn chế
Xác định chẩn đoán và các thể lâm sàng của bệnh lao trên BN lao/HIV
Theo bảng 8, 84,8% BN lao/HIV được chẩn đoán mắc bệnh lao mới chiếm nhiều hơn BN mắc lao tái phát (4,8%) và lao đang điều trị (4%) Trong đó, tỉ lệ mắc lao mới ở BN lao/HIV giai đoạn muộn chiếm nhiều hơn ở giai đoạn sớm (92,1% so với 88,9%) (p>0,05) Theo y văn(12,14,17,23), BN nhiễm HIV có nguy cơ mắc lao tái phát cũng như thất bại điều trị lao rất cao sau lần điều trị lao đầu tiên, đặc biệt ở BN nhiễm HIV đã chuyển sang AIDS Mặc khác,
có 80,8% TH thuộc nhóm bệnh LP, trong đó tỉ
lệ nhóm bệnh LP ở BN lao/HIV giai đoạn sớm nhiều hơn ở giai đoạn muộn (83,3% so với 79,8%) Chỉ có 19,2% BN lao/HIV thuộc nhóm bệnh LNP, trong đó tỉ lệ nhóm bệnh LNP ở
BN lao/HIV giai đoạn muộn nhiều hơn ở giai đoạn sớm (20,2% so với 16,7%) Điều này cũng được ghi nhận trong y văn(9,14,29), ở BN lao/HIV giai đoạn muộn, đặc biệt là AIDS, nguy cơ mắc các LNP nhiều hơn Đồng thời, tỉ lệ thể LP AFB (+) chiếm nhiều hơn LP AFB (-) (70,3% so
Trang 10với 29,7%) Trong đó, tỉ lệ thể LP AFB (-) ở BN
lao/HIV giai đoạn muộn chiếm nhiều hơn ở
BN lao/HIV giai đoạn sớm (32,4% so với
23,3%) (p>0,05) Điều này cũng được ghi nhận
tương tự như trong y văn, ở BN lao/HIV giai
đoạn muộn, nhất là khi đã chuyển sang AIDS,
dễ mắc các thể LP AFB (-) do tỉ lệ soi AFB/đàm
thường âm tính(9,12,14) Tuy nhiên, xem xét vị trí
tổn thương lao thường gặp nhất là ở phổi
(chiếm 80,8%), trong đó tỉ lệ nhóm bệnh LP ở
BN lao/HIV giai đoạn sớm chiếm nhiều hơn ở
giai đoạn muộn (83,3% so với 79,8%) Ngoài
ra, các vị trí tổn thương lao ở ngoài phổi
thường gặp nhất là tổn thương lao ở hạch
(47,2%), kế đến là ở màng phổi (27,2%), ở
màng não (10,4%), ở màng bụng (5,6%), ở ruột
(4%) và ít gặp nhất là ở màng ngoài tim (0,8%),
xảy ra chủ yếu ở BN lao/HIV giai đoạn muộn
một cách có ý nghĩa thống kê với p = 0,006
Tuy nhiên, theo Berenguer J và cs(4), trong 445
BN HIV và lao có 10% TH bị lao màng não và
là vị trí tổn thương lao xảy ra nhiều ở bệnh
nhân AIDS Về xác định các thể lao lâm sàng,
tỉ lệ thể lao phối hợp (bao gồm tổn thương lao
ở phổi và tổn thương LNP) chiếm nhiều nhất
(43,2%), trong đó tỉ lệ thể lao phối hợp ở BN
lao/HIV giai đoạn muộn chiếm nhiều hơn ở
giai đoạn sớm (43,8% so với 41,7%) Kế đến là
thể LP đơn thuần (37,6%), tập trung nhiều ở
BN lao/HIV giai đoạn sớm hơn ở giai đoạn
muộn (41,7% so với 36%) Ngoài ra, tỉ lệ thể
LNP ở BN lao/HIV chiếm 19,2%, thấp hơn so
với ghi nhận trong y văn(9,12,14,30), thể LNP
chiếm 32 – 70% BN lao/HIV Tuy nhiên, không
có sự khác biệt về xác định các thể lao lâm
sàng giữa hai nhóm NC (p > 0,05)
KẾT LUẬN
BN lao/HIV giai đoạn muộn có biểu hiện lâm
sàng, cận lâm sàng không còn điển hình, phức
tạp hơn, nặng nề hơn và gây tổn thương lao ở
ngoài phổi nhiều hơn so với ở BN lao/HIV giai
đoạn sớm Xác định các đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và các thể chẩn đoán bệnh lao trên BN
lao/HIV nhằm góp phần nâng cao chất lượng
phát hiện, chẩn đoán sớm bệnh lao/HIV, để từ
đó có hướng điều trị kịp thời và quản lý tốt BN lao/HIV theo CTCL tại tỉnh Đồng Tháp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Aaron L, Saadoun D, Calatroni I, et al (2004), “Tuberculosis in
HIV infected patients: a comprehensive review”, Clin
Microbiol Infect., (10), pp.388-98
2 American Thoracic Society and the Centers for Disease Control and Prevention (2000), "Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children This statement was endorsed by the Council of the Infectious
Disease Society of America, September 1999", Am J Respir Crit
Care Med, 161(4 Pt 1), pp.1376-1395
3 Ayuo, PO, Diero LO, et al (2008), "Causes of delay in diagnosis
of pulmonary tuberculosis in patients attending a referral
hospital in Western Kenya" East Afr Med J., 85(6), pp.263-268
4 Berenguer J, Moreno S, Laguna F, et al (1992), “Tuberculous
immunodeficiency virus”, N Eng J Med, (326), pp 668-72
5 Canwell MF, Snider DE, Cauthen GM, et al (1991),
“Epidemiology of tuberculosis in the United States, 1985
through 1992”, JAMA, 272, pp 535
6 Centers for Disease Control and Prevention (2005), “Guidelines
for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings, 2005”, MMWR, (54) (RR-17), pp.1-141
7 Chang CT, Esterman A (2007), "Diagnostic delay among pulmonary tuberculosis patients in Sarawak, Malaysia: a
cross-sectional study" Rural Remote Health, 7(2), p.667
8 Daley CL (1995), “The typically 'atypical' radiographic
presentation of tuberculosis in advanced HIV disease”, Tuber
Lung Dis., (76), pp.475-6
9 Domingo JP (2007), “Tuberculosis and HIV/AIDS”, Textbook of
tuberculosis, chapter 17, pp.559-592
10 Fangman JJW, Sax PE (2008), “Human Immunodeficiency
Virus and Pulmonary Diseases”, Fishman’s Pulmonary Diseases
and Disorders, pp 2241-2264
11 Fauci AS., Longo DL et al (2008), “Human Immunodeficiency
Virus disease: AIDS and related Disorders”, Harrison’s
Principles and Practice of Internal Medicine, Mc Graw Hill, 182,
pp 1791-1885
12 Fraser RS, Pare PD et al (2005), “Mycobacteria”, Synopsis of
Diseases of the Chest, pp.249-267
13 Gagneux S, Burgos MV, DeRiemer K, Encisco A, et al (2006),
“Impact of bacterial genetics on the transmission of
isoniazid-resistant Mycobacterium tuberculosis”, PloS Pathog., (2), p.61
14 Gordin F (1999), “Mycobacterium tuberculosis”, AIDS therapy,
pp 359-374
15 Harries AD (2003), “The association between HIV and tuberculosis in the developing world with a special focus on
sub-Sahara Africa”, Clinical Tuberculosis, pp.253-277
16 Hoffmann-Rockstroh-Kamps (2006), HIV Medicine 2006, Flying
Publisher
17 Kathleen RP et al (2006), “Tuberculosis – HIV coinfection:
Epidemiology, Clinical aspects, and interventions”, Reichman
and Hershfield’s Tuberculosis, pp.371-416
18 Moore D, Liechty C, Ekwaru P, et al (2007), “Prevalence, incidence and mortality associated with tuberculosis in HIV-infected patients initiating antiretroviral therapy in rural
Uganda”, AIDS, (21), pp.713-719