Nội dung nghiên cứu có mục tiêu sau: Xác định hiệu quả điều trị khô mắt của nước mắt nhân tạo ở bệnh nhân bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp trong vòng 4 tháng theo dõi; xác định hiệu quả điều trị khô mắt của cyclosporin 0,05% ở bệnh nhân bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp trong vòng 4 tháng theo dõi, và 3 và so sánh hiệu quả điều trị khô mắt của hai loại thuốc này qua 4 tháng theo dõi điều trị.
Trang 1SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ KHÔ MẮT TRONG BỆNH LÝ HỐC MẮT
LIÊN QUAN TUYẾN GIÁP CỦA NƯỚC MẮT NHÂN TẠO
VÀ THUỐC NHỎ MẮT CYCLOSPORIN 0,05%
Lê Ngọc Hùng*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp (BHMLQTG) là một bệnh rối loạn tự miễn tại hốc mắt bệnh nhân Triệu chứng khô mắt là một trong những triệu chứng thường gặp của bệnh này Trên thế giới nước mắt nhân tạo và thuốc nhỏ mắt cyclosporin 0,05% đã được sử dụng phổ biến vì tính an toàn và hiệu quả của hai loại thuốc này trong điều trị khô mắt Tuy nhiên tại Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của hai loại thuốc này cũng như so sánh hiệu quả của chúng trong điều trị khô mắt, đặc biệt là khô mắt trong BHMLQTG
Mục tiêu: 1 Xác định hiệu quả điều trị khô mắt của nước mắt nhân tạo ở bệnh nhân BHMLQTG trong vòng 4 tháng theo dõi, 2 Xác định hiệu quả điều trị khô mắt của cyclosporin 0,05% ở bệnh nhân BHMLQTG trong vòng 4 tháng theo dõi, và 3 So sánh hiệu quả điều trị khô mắt của hai loại thuốc này qua 4 tháng theo dõi điều trị
Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng được tiến hành tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh từ 1/8/2011 đến ngày 1/8/2012 Tổng cộng 36 bệnh nhân được phân bố ngẫu nhiên vào 2 nhóm điều trị trong đó nhóm 1 gồm 16 bệnh nhân sử dụng nước mắt nhân tạo và nhóm 2 gồm 20 bệnh nhân sử dụng cyclosporin 0,05% Cả hai nhóm được đo lường ba chỉ số chính đánh giá khô mắt là Schirmer test, TBUT và OSDI theo ba mốc thời gian: chưa điều trị, điều trị 2 tháng, điều trị 4 tháng
Kết quả: Có sự cải thiện đáng kể cả ba chỉ số Schirmer test, TBUT và OSDI ở nhóm bệnh nhân sử dụng nước mắt nhân tạo Cụ thể chỉ số OSDI giảm rõ rệt từ 54,4 ± 5,4 lúc chưa điều trị xuống còn 33 ± 3,5 sau 2 tháng điều trị (p < 0,001) và 32,6 ± 3,2 sau 4 tháng điều trị (p < 0,001) Chỉ số Schirmer test tăng từ 7,7 ± 4,6 lúc chưa điều trị lên 10,7 ± 2,8 sau 2 tháng điều trị (p < 0,001) và 12,1 ± 2,8 sau 4 tháng điều trị (p < 0,001) Chỉ số TBUT tăng lên từ 3,7 ± 1,5 lúc chưa điều trị lên 7,7 ± 1,5 sau 2 tháng điều trị (p < 0,001) và 8,5 ± 1,6 sau 4 tháng điều trị (p < 0,001) Cyclosporin 0,05% cũng có hiệu quả tương tự khi chỉ số OSDI giảm từ 53,7 ± 6 lúc chưa điều trị xuống còn 29,9 ± 5,2 sau 2 tháng điều trị (p < 0,001) và 28,4 ± 5 sau 4 tháng điều trị (p < 0,001) Chỉ số Schirmer test tăng có ý nghĩa thống kê từ 9,6 ± 7,9 lúc chưa điều trị lên 11,6 ± 3,9 (p < 0,001) sau 2 tháng và 12,9 ± 3,9 sau 4 tháng điều trị (p < 0,001) Chỉ số TBUT tăng lên
từ 4,1 ± 1,3 lúc chưa điều trị lên 9,3 ± 1,2 sau 2 tháng điều trị (p < 0,001) và 10,4 ± 1,4 sau 4 tháng điều trị (p < 0,001) Khi so sánh hiệu quả của hai loại thuốc này, kết quả nghiên cứu cho thấy cả hai đều có hiệu quả làm giảm chỉ số OSDI và tăng chỉ số Schirmer như nhau (p = 0,09 và p = 0,21) Tuy nhiên cyclosporin lại
có hiệu quả tốt hơn nước mắt nhân tạo trong việc cải thiện chỉ số TBUT (p < 0,001)
Kết luận: Nghiên cứu đã cho thấy cả hai loại thuốc đều có hiệu quả cải thiện như nhau trong việc làm tăng chỉ số Schirmer test và giảm chỉ số OSDI của bệnh nhân, do đó nên sử dụng hai loại thuốc này trong điều trị khô mắt ở bệnh nhân BHMLQTG Vì cyclosporin 0,05% có hiệu quả cải thiện chỉ số TBUT tốt hơn nước mắt nhân tạo, do đó nên sử dụng cyclosporin 0,05% trong việc điều trị các trường hợp khô mắt nặng do BHMLQTG
Từ khóa: BHMLQTG, hiệu quả điều trị, Schirmer test, TBUT, OSDI
* Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Trang 2ABSTRACT
ARTIFICIAL TEAR DROPS AND CYCLOSPORIN 0.05%: A RANDOMISED CONTROLLED TRIAL ON DRY-EYE TREAMENT EFFECTIVENESS AMONG THYROID ORITOPATHY PATIENTS
Le Ngoc Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 1 - 2013: 254 - 262
Background: Thyroid orbitopathy (TO) is an organ-specific autoimmune disorder that occurs in orbital tissues Dry eye symptoms are one of the most common symptoms of TO For recent years, artificial tear drops and cyclosporin 0.05% have been accepted all over the world because of their effectiveness and safety on dry eye treatment However, until now there are not any studies on effectiveness of these two kinds of drug on dry eye treatment, especially dry eye on thyroid orbitopathy patients in Vietnam
Objectives: 1 To determine the dry eye treatment effectiveness of artificial tear drops on thyroid orbitopathy patient within four month of follow-up, 2 To determine the dry eye treatment effectiveness of cyclosporin 0.05%
on thyroid orbitopathy patients within four month of follow-up, and 3 To compare their effectiveness within four month of follow-up
Methods: A randomized controlled trial was conducted at Eye Hospital, Ho Chi Minh city from 1 August
2011 to 1 August 2012 There were a total of 36 patients in which 16 of them were randomized into group 1 which using artificial tear drops and the rest were randomized into group 2 which using cyclosporin 0.05% Both two groups were measured three dry eye indicators including Schirmer test, TBUT (Tear Breakup-time) and OSDI (Ocular Surface Disease Index) at three different periods of time: at baseline, after 2 month follow-up, and 4 month follow-up
Result: There was a significant improvement of Schirmer test, TBUT, and OSDI in group 1 Namely, the mean OSDI decreased from 54.5 ± 5.4 at baseline to 33 ± 3.5 after 2 month follow-up (p < 0.001) and 32.6 ± 3.2 after 4 month follow-up (p < 0.001) The mean Schirmer, on the other hand, increased significantly from 7.7 ± 4.6
at baseline to 10.7 ± 2.8 after 2 month follow-up (p < 0.001) and 12.1 ± 2.8 after 4 month follow-up (p < 0.001) The mean TBUT also increased from 3.7 ± 1.5 at baseline to 7.7 ± 1.5 after 2 month follow-up (p < 0.001) and 8.5
± 1.6 after 4 month follow-up (p < 0.001) In group 2, cyclosporin 0.05% also had similar effectiveness The mean OSDI decreased from 53.7 ± 6 at baseline to 29.9 ± 5.2 after 2 month follow-up (p < 0.001) and 28.4 ± 5 after 4 month follow-up (p < 0.001) The mean Schirmer test increased from 9.6 ± 7.9 at baseline to 11.6 ± 3.9 (p < 0.001) after 2 month follow-up, and 12.9 ± 3.9 after 4 month follow-up (p < 0.001) The mean TBUT also increased from 4.1 ± 1.3 at baseline to 9.3 ± 1.2 after 2 month follow-up (p < 0.001) and 10.4 ± 1.4 after 4 month follow-up (p < 0.001) As compared the effectiveness of these two drugs, there were not statistically difference found with the mean OSDI and Schirmer test (p = 0.09 and p = 0.21) However, cyclosporin 0.05% had a better improvement than artificial tear drops with the mean TBUT (p < 0.001)
Conclusion: The findings showed that two drugs have the same improvement of Schirmer test and OSDI on thyroid orbitopathy patients, so it is recommended to use both drug on dry eye treatment on thyroid orbitopathy patients As a result of better improvement on TBUT, cyclosporin 0.05 should be used for patient with severe dry eye in thyroid orbitopathy
Key words: Thyroid Orbitopathy, effectiveness, Schirmer test, TBUT, OSDI
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp
(BLHMLQTG) là một rối loạn tự miễn tại hốc
các phản ứng viêm, phù nề và xơ hóa tại mô hốc mắt cũng như các cơ ngoại nhãn tại hốc mắt Các dấu chứng và triệu chứng của BLHMLQTG là kết quả của sự tăng thể tích do
Trang 3tiết glycosaminoglycans và sự tăng thể tích các
mô mỡ
Triệu chứng khô mắt là một triệu chứng
thường gặp ở những bệnh nhân mắc
BLHMLQTG Cơ chế chủ yếu là sự tăng bay
hơi của phim nước mắt ở những bệnh nhân
này, gây nên bệnh khô mắt do tăng bay hơi
(Evaporative dry eye – EDE) Đây là kết quả
của sự tăng thể tích của các phần trong hốc
mắt khiến nhãn cầu bị đẩy ra trước và tăng độ
mở rộng khe mi Các bằng chứng gần đây đã
minh họa thêm cho các cơ chế khả dĩ có thể
góp phần vào cơ chế bệnh sinh của triệu
chứng khô mắt Theo các giả thuyết này, bệnh
khô mắt do tăng bay hơi có thể gây ra những
đặc điểm của bệnh khô mắt do thiếu hụt nước
mắt (Aqueous-deficient dry eye – ADDE)
Nước mắt nhân tạo từ lâu là một trong nhiều
loại thuốc được sử dụng phổ biến trên thế giới
cũng như tại Việt Nam trong điều trị khô mắt
Tuy nhiên, trong những năm gần đây có một
loại thuốc nhỏ mắt mới là cyclosporin 0,05% đã
được đưa vào sử dụng trong điều trị khô mắt
vừa và nặng ở các bệnh lý liên quan hốc mắt
Tính hiệu quả và độ an toàn của cyclosporin
0,05% cũng đã được chứng minh qua một số
nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng Mặc dù vậy,
việc so sánh hiệu quả giữa hai loại thuốc nhỏ
mắt này vẫn chưa được chứng minh cụ thể, do
đó khó có thể biết được cyclosporin 0,05% hiệu
quả hơn nước mắt nhân tạo trong điều trị khô
mắt hay không
Tại Việt Nam, cho đến thời điểm khảo sát
chưa có nghiên cứu nào đánh giá được hiệu quả
điều trị khô mắt của cyclosporin 0,05% trong
bệnh lý hốc mắt, đặc biệt là BHMLQTG Bên
cạnh đó cũng chưa có nghiên cứu nào so sánh
được hiệu quả điều trị khô mắt của nước mắt
nhân tạo và cyclosporin 0,05%
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “So sánh hiệu quả điều trị khô mắt
trong bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp của
nước mắt nhân tạo và thuốc nhỏ mắt cyclosporin 0,05%”
Mục tiêu đề tài
Xác định hiệu quả điều trị khô mắt của nước mắt nhân tạo ở bệnh nhân BHMLQTG thông qua sự thay đổi các chỉ số Schirmer, TBUT và OSDI của bệnh nhân trong 4 tháng điều trị Xác định hiệu quả điều trị khô mắt của cyclosporin 0,05% ở bệnh nhân BHMLQTG thông qua sự thay đổi các chỉ số Schirmer, TBUT
và OSDI của bệnh nhân trong 4 tháng điều trị
So sánh hiệu quả điều trị khô mắt của cyclosporin 0,05% và nước mắt nhân tạo thông qua việc so sánh sự thay đổi các chỉ số Schirmer, TBUT và OSDI trong 4 tháng điều trị
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân BHMLQTG đến khám tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 01/08/2011 đến 01/08/2012
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng
Tiêu chí đưa vào của nghiên cứu: 1) bệnh nhân được chẩn đoán BHMLQTG theo tiêu chuẩn Bartley và mắc BHMLQTG trong giai đoạn không hoạt tính theo tiêu chuẩn CAS, 2) bệnh nhân được chẩn đoán khô mắt dựa vào TBUT và Schirmer test trong đó Test Schirmer I trong 5 phút ≤ 10 mm và Test TBUT ≤ 10 s
Có tổng cộng 36 bệnh nhân phù hợp với các tiêu chí đưa vào của nghiên cứu được chia thành hai nhóm: nhóm 1 gồm 16 bệnh nhân được cho
sử dụng nước mắt nhân tạo và nhóm 2 gồm 20 bệnh nhân sử dụng cyclosporin 0,005% Cả hai nhóm sử dụng thuốc trong thời gian 4 tháng Các chỉ số chính bao gồm TBUT, OSDI và Schirmer test sẽ được đo tại 3 mốc thời gian: lúc chưa điều trị, điều trị hai tháng, điều trị 4 tháng
Trang 4KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học ở hai nhóm nghiên cứu trước điều trị
Biến số Nhóm 1 (n = 16) Nhóm 2 (n = 20) p Tuổi (TB ± ĐLC (KGT)) 47,9 ± 15,8 (21-72) 42,4 ± 12,8 (23-71) 0,24a
Nghề nghiệp (n (%))
Nông dân Buôn bán Công nhân, viên chức
Nội trợ Khác
3 (18,8)
2 (12,5)
3 (18,8)
2 (12,5)
6 (37,5)
2 (10)
0 (0)
1 (5)
2 (10)
15 (75)
0,14c
Khu vực sinh sống (n (%))
Đông Nam Bộ
Tây Nam Bộ
Khác
11 (61,1)
4 (22,2)
3 (16,7)
9 (50)
4 (22,2)
5 (27,8)
0,9c
Từ viết tắt: TB-Trung bình, ĐLC - độ lệch chuẩn, KGT-Khoảng giá trị a: phép kiểm Wilcoxon-Mann-Whitney b:phép kiểm chi bình phương c: phép kiểm Fisher’s exact
Về độ tuổi, giữa hai nhóm không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê về độ tuổi trung bình (p
= 0,24) Nếu xét toàn bộ mẫu nghiên cứu đỉnh
tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 48-57 tuổi (34%)
Đỉnh tuổi này phù hợp với nhiều y văn nghiên
cứu về độ tuổi dễ mắc BHMLQTG(11)
Tỷ lệ nữ/nam của toàn bộ mẫu nghiên cứu là
26/10 = 2,6 thấp hơn một số nghiên cứu trên thế
giới trong đó tỷ lệ nữ mắc bệnh cao gấp 6 lần
nam(3,4) Có thể lý giải điều này do mẫu nhỏ nên
chưa thể hiện được đặc điểm giới tính của
BHMLQTG là thường xảy ra ở nữ
Về nghề nghiệp mặc dù nhóm khác có tỷ lệ
cao nhất (37,5% ở nhóm 1 và 75% ở nhóm 2)
nhưng các nghề nghiệp khác như lao động phổ
thông, lao động tự do… lại chiếm tỷ lệ rất thấp,
do đó thực chất nhóm nghề nghiệp chiếm tỷ lệ
cao nhất là nông dân (18,8% ở nhóm 1 và 10% ở
nhóm 2)
Về khu vực sinh sống đa số bệnh nhân sống
tại khu vực Đông Nam Bộ (61,1% ở nhóm 1 và
50% ở nhóm 2) Điều này phản ánh đúng thực tế
vì BHMLQTG, một bệnh lý thường đi kèm với
bệnh cường giáp, mà bệnh cường giáp lại có tần
suất mắc tại các tỉnh Đông Nam Bộ và Tây Nam
Bộ cao hơn so với các khu vực khác
Khi tìm hiểu sự khác biệt giữa hai nhóm về các yếu tố dịch tễ học, không thấy có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Điều này cho thấy
có sự phân bố ngẫu nhiên các đối tượng vào hai nhóm
Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu
Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu trước khi điều trị
Biến số Nhóm 1
(n = 16)
Nhóm 2 (n=20) p Tình trạng chức năng tuyến
giáp (n (%)) Cường giáp Nhược giáp Bình giáp
13 (90)
1 (3,5)
2 (6,5)
17 (91) 1(2,4)
2 (5,6)
0,9a
Triệu chứng lâm sàng BHMLQTG
Co trợn mi (TB ± ĐLC (KGT))
(mm)
6,2 ± 0,7 (5,5-7,5)
6,4 ± 0,8 (5,5-8)
0,29b Lồi mắt (TB ± ĐLC (KGT)) (mm) 17,1 ± 3,3
(9-23)
17,3 ± 2,8 (12-24)
0,86b Ảnh hưởng cơ vận nhãn (n(%) 9 (55,3) 15 (75) 0,29a
Từ viết tắt: TB-Trung bình, ĐLC - độ lệch chuẩn, KGT-Khoảng giá trị; a: phép kiểm Fisher’s exact; b: phép kiểm Wilcoxon-Mann-Whitney
Tỷ lệ bệnh nhân cường giáp ở cả hai nhóm đều chiếm tỷ lệ cao (nhóm 1: 90%, nhóm 2: 91%) Kết quả này tương tự như trong các y văn kinh điển nghiên cứu về BHMLQTG cho thấy
Trang 5BHMLQTG thường xảy ra trên 80-90% bệnh
nhân cường giáp(3,4,6)
Kết quả đo cơ trợn mi ở bệnh nhân hai nhóm
cho thấy, 100% mắt của 36 bệnh nhân (72 mắt)
đều bị co trợn mi Kết quả này phù hợp với y
văn thế giới trong đó triệu chứng co trợn mi
trong BHMLQTG xuất hiện ở > 75% các ca
bệnh(3) Giá trị trung bình co trợn mi của hai
nhóm không có sự chênh lệch lớn (nhóm 1: 6,2 ±
0,7, nhóm 2: 6,4 ± 0,8) và sự khác biệt này không
có ý nghĩa thống kê (p = 0,43)
Về triệu chứng lồi mắt, giá trị trung bình lồi mắt của bệnh nhân ở hai nhóm lần lượt là 17,1 ± 3,3 và 17,3 ± 2,8, và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,86) Tỷ lệ bệnh nhân lồi mắt ở cả hai bên của toàn bộ mẫu nghiên cứu lên đến 93% Kết quả này cũng phù hợp với các tổng quan y văn trên thế giới khi cho biết có từ 80-90% số bệnh nhân bị lồi mắt cả ở hai bên(3)
Triệu chứng khô mắt của mẫu nghiên cứu
Bảng 3: Triệu chứng cơ năng và thực thể của hai nhóm nghiên cứu trước khi điều trị
Biến số Nhóm 1 (n = 16) Nhóm 2 (n = 20) p
Triệu chứng cơ năng Chỉ số OSDI (TB ± ĐLC (KGT)) 54,1 ± 5,4 (39,28-60,71) 53,7 ± 6 (31,25-62,5) 0,83a Phân độ OSDI (n(%)) Nhẹ
Vừa Nặng Rất nặng
1 (6,2)
15 (93,8)
0 (0)
0 (0)
1 (5)
19 (95)
0 (0)
0 (0)
1b
Triệu chứng thực thể Chỉ số Schirmer (TB ± ĐLC (KGT)) (mm) 7,7 ± 4,6 (2-25) 9,6 ± 7,9 (1-35) 0,66a Phân độ Schirmer (n(%) Nhẹ
6 (18,8)
16 (50)
9 (28,1)
1 (3,1)
8 (20)
15 (37,5)
15 (37,5)
2 (5)
0,74b
Chỉ số TBUT (TB ± ĐLC (KGT)) (s) 3,7 ± 1,5 (1-7) 4,1 ± 1,3 (1-7) 0,15a Phân độ Schirmer (n (%)) Nhẹ
Vừa Nặng Rất nặng
0 (0)
4 (12,5)
28 (87,5)
0 (0)
0 (0)
6 (15)
34 (85)
0 (0)
1b
Từ viết tắt: TB-Trung bình, ĐLC - độ lệch chuẩn, KGT-Khoảng giá trị a: phép kiểm Wilcoxon-Mann-Whitney; b: phép kiểm Fisher’s exact
Kết quả thống kê cho thấy chỉ số trung
bình OSDI của hai nhóm không có sự khác
biệt lớn (nhóm 1: 54,1 ± 5,4 và nhóm 2: 53,7 ± 6)
và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê
(p = 0,83) Về phân độ OSDI, cả hai nhóm đều
không có bệnh nhân phân độ nặng và rất
nặng Mặc dù có sự khác biệt giữa phân độ
vừa và nhẹ giữa hai nhóm nhưng không có ý
nghĩa thống kê (p = 0,74)
Chỉ số Schirmer trung bình của cả hai nhóm
trước khi điều trị không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p = 0,66) trong đó nhóm 1 là 7,7 ±
4,6 và nhóm 2 là 9,6 ± 7,9 Về phân độ Schirmer,
bảng 3 cho thấy ở cả hai nhóm đều có bệnh nhân
thuộc các phân độ khác nhau Như vậy có thể thấy các bệnh nhân trong nghiên cứu này đều có hiện tượng viêm tuyến lệ Chính điều này ảnh hưởng đến sự tiết nước mắt ở bệnh nhân
Chỉ số TBUT của cả hai nhóm mặc dù có sự khác biệt (nhóm 1: 3,7 ± 1,5 và nhóm 2: 4,1 ± 1,3) nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống
kê (p = 0,15) Về phân độ TBUT, cả hai nhóm đều
có tỷ lệ bệnh nhân phân độ nặng rất cao (nhóm 1: 87,5%, nhóm 2: 85%) Như vậy có thể thấy mặc
dù hầu hết các bệnh nhân trong giai đoạn không hoạt tính nhưng các phản ứng tự miễn trong các
mô và tổ chức hốc mắt làm chết nhiều tế bào đài
và tế bào biểu mô và viêm tuyến lệ Khi tế bào
Trang 6đài và tuyến lệ bị viêm sẽ dẫn đến sự mất ổn
định của màn phim nước mắt Điều này được
phản ánh qua chỉ số TBUT và Schirmer của bệnh nhân sẽ xuống thấp
Hiệu quả điều trị của nước mắt nhân tạo
Bảng 4: Sự thay đổi các chỉ số khô mắt qua 4 tháng điều trị nước mắt nhân tạo ở nhóm 1
TB ± ĐLC (KGT) Chỉ số đo lường khô mắt
Chưa điều trị Điều trị 2 tháng Điều trị 4 tháng
p* Chỉ số OSDI 54,1 ± 5,4 (39,28-60,71) 33 ± 3,5 (25-39,28) 32,6± 3,2 (25-39,28) < 0,001 Chỉ số Schirmer’s test (mm) 7,7 ± 4,6 (2-25) 10,7 ± 2,8 (6-18) 12,1 ± 2,8 (7-19) < 0,001 Chỉ số BUT (s) 3,7 ± 1,5 (1-7) 7,7 ± 1,5 (5-10) 8,5 ± 1,6 (5-11) < 0,001
Từ viết tắt: mm - milimet; s -giây; TB-Trung bình, ĐLC- độ lệch chuẩn, KGT-Khoảng giá trị
*: phép kiểm ANOVA lập lại một chiều
Kết quả cho thấy sau khi điều trị 2 tháng chỉ
số OSDI giảm xuống 21,1 điểm từ 54,1 ± 5,4 còn
33 ± 3,5 (p < 0,001) và sau 4 tháng giảm tiếp 0,4
điểm (p < 0,001) Như vậy, nước mắt nhân tạo có
hiệu quả làm giảm chỉ số OSDI theo thời gian,
hay nói cách khác có thể cải thiện chỉ số OSDI
theo thời gian điều trị
Đối với chỉ số Schirmer, kết quả phân tích
cho thấy sau 2 tháng sử dụng nước mắt nhân
tạo, chỉ số Schirmer của bệnh nhân nhóm 1 tăng
3 điểm từ 7,7 ± 4,6 lên 10,7 ± 1,5 (p < 0,001) Kết
quả này cũng tương tự như trong nghiên cứu
của Altimapak(1) Đến tháng thứ 4, chỉ số
Schirmer của bệnh nhân nhóm 1 tiếp tục tăng lên
12,1 ± 2,8 (p < 0,001) Như vậy nước mắt nhân tạo
có hiệu quả thực sự trong việc tăng chỉ số
Schirmer theo thời gian điều trị
Sự cải thiện đáng kể chỉ số Schirmer ở bệnh
nhân sử dụng nước mắt nhân tạo có thể lý giải
phần lớn là do cơ chế tác dụng của nước mắt
nhân tạo Nước mắt nhân tạo khi sử dụng trong
điều trị khô mắt sẽ đóng vai trò cung cấp lớp
nước cho phim nước mắt cũng như làm giảm
dần áp suất thẩm thấu trên bề mặt nhãn cầu, cắt
đứt được chu trình viêm có thể diễn ra sau đó
Test Schirmer là một test đo lường mức độ tiết
xuất nước mắt ở bệnh nhân Do đó việc cải thiện
chỉ số Schirmer của bệnh nhân đã phản ánh
được cơ chế tác dụng chính của nước mắt nhân
tạo trong điều trị khô mắt
Sau hai tháng điều trị chỉ số TBUT cũng cải
thiện khi tăng 4 điểm từ 3,7 ± 1,5 lên 7,7 ± 1,5 (p <
0,001) và 8,5 ± 1,6 sau 4 tháng điều trị (p < 0,001) Kết quả của nghiên cứu này tương tự như trong nghiên cứu của Aragona và Altiparmak(1,2)
Hiệu quả điều trị của cyclosporin 0,05%
Bảng 5: Sự thay đổi các chỉ số khô mắt qua 4 tháng điều trị cyclosporin 0,05% ở nhóm 2
TB ± ĐLC (KGT) Chỉ số đo
lường khô mắt Chưa điều
trị
Điều trị 2 tháng
Điều trị 4 tháng
p*
Chỉ số Schirmer’s test (mm)
9,6 ± 7,9 (1-35)
11,6 ± 3,9 (4 -22)
12,9 ± 3,9 (6-23)
< 0,001 Chỉ số BUT (s) 4,1 ± 1,3
(1-7)
9,3 ± 1,2 (7-12)
10,4 ± 1,4 (9-14)
< 0,001 Chỉ số OSDI 53,7 ± 6
(31,25-62,5)
29,9 ± 5,2 (15,62-39,28)
28,4± 5 (15,62-37,5)
< 0,001
Từ viết tắt: mm - milimet; s -giây; TB-Trung bình, ĐLC- độ lệch chuẩn, KGT-Khoảng giá trị
*: phép kiểm ANOVA lập lại một chiều
Sau khi điều trị 2 tháng chỉ số OSDI giảm xuống 23,8 điểm từ 52,7 ± 6 còn 29,9 ± 5,2 (p < 0,001) Kết quả này tương tự nghiên cứu của Canan(5) Đến tháng thứ 4, chỉ số OSDI tiếp tục giảm 1,5 điểm (p < 0,001) Như vậy, sau 4 tháng điều trị cyclosporin 0,05% có hiệu quả làm giảm chỉ số OSDI theo thời gian, hay nói cách khác có thể cải thiện chỉ số OSDI theo thời gian điều trị Đối với chỉ số Schirmer, kết quả phân tích cho thấy sau 2 tháng chỉ số Schirmer của bệnh nhân nhóm 2 tăng 2 điểm từ 9,6 ± 7,9 lên 11,6 ± 3,9 (p < 0,001) Kết quả này cũng tương tự như trong nghiên cứu của Canan(5) Đến tháng thứ 4, chỉ số Schirmer của bệnh nhân nhóm 2 tiếp tục
Trang 70,05% làm tăng có ý nghĩa thống kê chỉ số
Schirmer theo thời gian điều trị
Cyclosporin 0,05% cũng có hiệu quả cải thiện
chỉ số TBUT Sau hai tháng điều trị chỉ số TBUT
tăng 5,2 điểm từ 4,1 ± 1,3 lên 9,3 ± 1,2 (p < 0,001)
Đến tháng thứ 4, chỉ số TBUT tiếp tục tăng lên
10,4 ± 1,4 (p < 0,001) Nghiên cứu của Canan
cyclosporin 0,05% làm tăng chỉ số TBUT của
bệnh nhân ngay trong 2 tháng đầu, và sau đó
tiếp tục cải thiện chỉ số này trong vòng 2 tháng
tiếp theo
Việc lý giải sự thay đổi có ý nghĩa thống kê
của cả chỉ số Schirmer test và TBUT của bệnh
nhân sử dụng cyclosporin 0,05% cũng dựa vào
cơ chế tác động của nó lên cơ chế sinh bệnh học
của khô mắt trong BHMLQTG Cyclosporin
0,05% ức chế hoạt động của lymphocytes T từ đó
làm giảm sự sản xuất các cytokines tiền viêm
Khi đó các cytokine sẽ không thể ức chế vòng
phản xạ tiết nước mắt, và kết quả là vòng phản
xạ tiết nước mắt được tái lập lại như bình
thường Bên cạnh đó cyclosporin 0,05% ức chế
sự chết của tế bào đài sản xuất lớp mucin của
phim nước mắt Các tế bào đài được khôi phục
sẽ tạo nên lớp mucin từ đó ổn định được phim
nước mắt Hệ quả này được phản ánh thông qua
sự tăng chỉ số TBUT của các bệnh nhân sử dụng
cyclosporin 0,05%
So sánh hiệu quả điều trị của hai nhóm
Bảng 6 Sự thay đổi chỉ số OSDI theo thời gian điều
trị ở hai nhóm
Chỉ số OSDI Nhóm 1
TB ± ĐLC (KGT)
Nhóm 2
TB ± ĐLC (KGT)
p*
Chỉ số OSDI lúc
chưa điều trị
54,1 ± 5,4 (39,28-60,71)
53,7 ± 6 (31,25-62,5) Chỉ số OSDI lúc
điều trị 2 tháng
33 ± 3,5 (25-39,28)
29,8 ± 5,2 (15,62-39,28) Chỉ số OSDI lúc
điều trị 4 tháng
32,6 ± 3,2 (25-39,28)
28,4 ± 5 (15,62-37,5)
0,09
Từ viết tắt: TB- trung bình, ĐLC - độ lệch chuẩn;
KGT-khoảng giá trị *:phép kiểm ANOVA lập lại hai chiều
Kết quả khảo sát cho thấy cả hai loại thuốc
đều có hiệu quả về thời gian khi chỉ số OSDI
giảm dần theo thời gian điều trị (p < 0,001) Về hiệu quả điều trị, cả hai nhóm có hiệu quả như nhau trong việc cải thiện chỉ số OSDI của bệnh nhân (p = 0,09) Đối với hiệu quả điều trị theo thời gian, kết quả phân tích cho thấy trong hai tháng đầu cả hai loại thuốc đều có hiệu quả như nhau trong việc làm giảm chỉ số OSDI của bệnh nhân ở hai nhóm (p = 0,4), tuy nhiên trong giai đoạn từ 2 tháng đến 4 tháng cyclosporin 0,05% lại có hiệu quả tốt hơn nước mắt nhân tạo (p = 0,02) Điều này có thể giải thích do cơ chế tác động của cyclosporin 0,05% trong điều trị khô mắt là loại trừ hiện tượng viêm trên bề mặt nhãn cầu do đó trong thời gian điều trị lâu dài có thể duy trì được hiệu quả điều trị, trong khi đó cơ chế tác động của nước mắt nhân tạo chủ yếu là
bù lượng nước mắt hao hụt do bốc hơi nước mắt gây ra chứ không loại trừ được hiện tượng viêm của bệnh nhân do đó nếu điều trị trong thời gian dài mặc dù có sự cải thiện chỉ số OSDI nhưng không hiệu quả bằng cyclosporin 0,05%
Bảng 7 Sự thay đổi chỉ số Schirmer theo thời gian điều trị ở hai nhóm
Chỉ số Schirmer test Nhóm 1
TB ± ĐLC (KGT)
Nhóm 2
TB ± ĐLC (KGT)
p*
Chỉ số Schirmer lúc chưa điều trị (mm)
7,7 ± 4,6 (2-25)
9,6 ± 7,9 (1-35) Chỉ số Schirmer lúc điều
trị 2 tháng (mm)
10,7 ± 2,8 (6-18)
11,6 ± 3,9 (4-22) Chỉ số Schirmer lúc điều
trị 4 tháng (mm)
12,1 ± 2,8 (7-19)
12,9 ± 3,9 (6-23)
0,21
Từ viết tắt: TB-trung bình, ĐLC - độ lệch chuẩn, KGT-khoảng giá trị, mm-millimet *:phép kiểm ANOVA lập lại hai chiều
Kết quả phân tích cho thấy cả hai loại thuốc đều có hiệu quả thời gian tức là làm tăng chỉ số Schirmer ở bệnh nhân theo thời gian điều trị (p < 0,001) Về hiệu quả điều trị, cyclosporin 0,05% và nước mắt nhân tạo có hiệu quả như nhau trong việc làm tăng chỉ số Schirmer ở bệnh nhân (p = 0,21) Kết quả phân tích hiệu quả điều trị theo thời gian cho thấy ở cả hai giai đoạn điều trị (chưa điều trị - điều trị 2 tháng, điều trị 2 tháng – điều trị 4 tháng) cả hai loại thuốc đều có hiệu quả điều trị không khác biệt (p = 0,39 và p = 0,96)
Trang 8Bảng 8 Sự thay đổi chỉ số TBUT theo thời gian điều
trị ở hai nhóm
Chỉ số TBUT Nhóm 1
TB ± ĐLC (KGT)
Nhóm 2
TB ± ĐLC (KGT)
p*
Chỉ số TBUT lúc
chưa điều trị (s)
3,7 ± 1,5 (1-7) 4,1 ± 1,3 (1-7) Chỉ số TBUT lúc
điều trị 2 tháng (s)
7,7 ± 1,5 (5-10) 9,3 ± 1,2
(7-12) Chỉ số TBUT lúc
điều trị 4 tháng (s)
8,5 ± 1,6 (5-11) 10,4 ± 1,4
(9-14)
< 0,001
Từ viết tắt: TB-trung bình, ĐLC - độ lệch chuẩn,
KGT-khoảng giá trị, s-giây *:phép kiểm ANOVA lập lại hai chiều
Khi so sánh hiệu quả về thời gian của
cyclosporin 0,05% và nước mắt trong việc cải
thiện chỉ số TBUT, chúng tôi nhận thấy cả hai
điều có hiệu quả làm tăng chỉ số TBUT theo thời
gian điều trị Khi so sánh hiệu quả điều trị,
cyclosporin 0,05% có hiệu quả điều trị tốt hơn,
tức làm tăng chỉ số TBUT của bệnh nhân cao hơn
có ý nghĩa thống kê so với nước mắt nhân tạo (p
< 0,01) Về hiệu quả điều trị theo thời gian,
cyclosporin 0,05% đều có hiệu quả tốt hơn nước
mắt nhân tạo ở cả hai giai đoạn (p < 0,001) Kết
quả này cũng phản ánh đúng với bản chất cơ chế
tác động của cyclosporin 0,05% và nước mắt
nhân tạo
Điểm mạnh của đề tài
Mặc dù điều trị khô mắt bằng cyclosporin
0,05% không mới, nhưng dùng cyclosporin
0,05% điều trị khô mắt trong BHMLQTG là một
ý tưởng mới chưa được thử nghiệm ở Việt Nam
Đây là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh vì vậy kết
quả thu được có độ tin cậy cao
Điểm hạn chế của đề tài
Nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ, do đó việc suy
diễn kết quả cho toàn bộ dân số nghiên cứu có
thể không chính xác
Trong việc đo lường chỉ số OSDI, chúng tôi
sử dụng bộ câu hỏi OSDI phiên bản tiếng Anh
dịch sang tiếng Việt chính vì vậy khi áp dụng bộ
câu hỏi cho các bệnh nhân đến khám tại bệnh
viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh có thể cho kết
quả không chính xác vì bệnh nhân có thể hiểu sai hoặc hiểu không rõ ý nghĩa câu hỏi
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
Sử dụng nước mắt nhân tạo trong vòng 2 tháng điều trị đã mang lại hiệu quả cải thiện cao Nếu tiếp tục sử dụng nước mắt nhân tạo để điều trị khô mắt thì vẫn có hiệu quả cải thiện chỉ số Schirmer, TBUT và OSDI nhưng hiệu quả này không cao như hai tháng điều trị ban đầu
Sử dụng cyclosporin 0,05% trong vòng 2 tháng đầu điều trị đã mang lại hiệu quả cải thiện cao Nếu tiếp tục sử dụng cyclosporin 0,05% để điều trị khô mắt thì vẫn có hiệu quả cải thiện chỉ
số Schirmer, TBUT và OSDI nhưng hiệu quả này không cao như hai tháng điều trị ban đầu Cyclosporin 0,05% và nước mắt nhân tạo có hiệu quả cải thiện chỉ số OSDI giống nhau (p = 0,09) Cả hai loại thuốc đều cùng cải thiện chỉ số OSDI theo thời gian điều trị
Cyclosporin 0,05% và nước mắt nhân tạo có hiệu quả cải thiện chỉ số Schirmer giống nhau (p
= 0,29) Cả hai loại thuốc đều cùng cải thiện chỉ
số Schirmer theo thời gian điều trị
Cyclosporin 0,05% có hiệu quả cải thiện chỉ
số TBUT tốt hơn so với nước mắt nhân tạo theo thời gian điều trị (p < 0,001)
Với kết quả như trên, chúng tôi đưa ra một
số đề xuất như sau:
Tiếp tục sử dụng nước mắt nhân tạo và cyclosporin 0,05% là thuốc điều trị đặc hiệu khô mắt trong BHMLQTG tại các bệnh viện mắt hoặc các chuyên khoa mắt của các bệnh viện trên địa bàn thành phố
Đối với các bệnh nhân có tình trạng khô mắt nặng thì nên điều trị bằng cyclosporin 0,05% vì cyclosporin 0,05% có hiệu quả tốt hơn nước mắt nhân tạo trong việc cải thiện chỉ số TBUT, mà TBUT chính là chỉ số chính phản ánh sự ổn định của phim nước mắt
Cần tiến hành các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh
Trang 9để từ đó có thể làm rõ thêm hiệu quả của
cyclosporin 0,05% trong điều trị khô mắt ở bệnh
nhân BHMLQTG
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Altiparmak UE, Acar DE, Ozer PA, Emec SD, Kasim R, Ustun
H, Duman S (2010) "Topical cyclosporine A for the dry eye
findings of thyroid orbitopathy patients" Eye, 24, 1044–1050
2 Aragona P, Di Stefano G, Ferreri F, Spinella R, Stilo A (2002)
"Sodium hyaluronate eye drops of different osmolarity for the
treatment of dry eye in Sjögren’s syndrome patients" Br J
Ophthalmol, 86, 879–884
3 Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF, et al (1996) "Chronology
of Graves’ ophthalmopathy in an incidence cohort" Am J
Ophthalmol, 1996, 121, 426-434
4 Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF, Jacobsen SJ, Ilstrup DM, Garrity JA, et al (1995) "The incidence of Graves'
ophthalmopathy in Olmsted County, Minnesota" Am J
Ophthalmol, Oct 1995, 120, (4), 511-7
5 Canan G, İpek G, Özge S, İpek GO, Tamer T, İzzet C (2010)
"Topical Cyclosporine in Thyroid Orbitopathy-Related Dry Eye: Clinical Findings, Conjunctival Epithelial Apoptosis, and
MMP-9 Expression" Current Eye Research, 35, (9), 771–777
6 Vikram DD, et al (2006) "Clinical Features and Treatment of
Graves Ophthalmopathy in Pediatric Patients Ophthalmic
Plastic and Reconstructive Surgery, 22, (1), pp 7–12