Bài giảng Sốc chấn thương và xử trí cấp cứu - TS. Phạm Quang Minh

Bài giảng Sốc chấn thương và xử trí cấp cứu cung cấp kiến thức về: Lịch sử chấn thương, đại cương, sinh lý bệnh sốc chấn thương, sốc mất máu, xử trí sốc mất máu... Mời các bạn tham khảo bài giảng để nắm rõ các giai đoạn sinh lý bệnh của số chấn thương, chẩn đoán được các loại sốc chấn thương trên lâm sàn, biết được các nguyên tắc xử trí cấp cứu bệnh nhân sốc chấn thương.

• Số người chết do TNGT ở VN 10 tháng đầu năm 7000

• Bằng 75% số người chết do thảm họa kép ỏ nhật 2011

• Bằng số người chết trong 1 năm ở nội chiến Syria, Ucraina

Tử vong sau chấn thương

0 50 100 150 200 250 300 350 400

Mục tiêu bài giảng

1 Hiểu đưược các giai đoạn SLB cuả sốc chấn

LỊCH SỬ SỐC CHẤN THƯƯƠNG

 SHOCK = va đập, một tỏc giả người Phỏp sử dụng

(1743)

 1899 Crille GeorgeW (PTV Mỹ) gây sốc thực nghiệm

 1901 phát hiện nhóm máu và chống đông

 1930 dịch tinh thể được sử dụng

 1950: sốc không hồi phục (Carl J Wiggers - SLHTM)

 Chiến tranh Triều Tiên

 Chiến tranh Việt Nam: Đà nẵng Lung, ARDS

 Ngày nay: quan niệm mới về chiến lưược xử trí

ĐẠI CƯƯƠNG

 Sốc: tình trạng suy sụp toàn thân kộo dài, thể hiện rõ trên ls bằng hội chứng suy tuần

và nhu cầu oxy cơ thể

 Sốc chấn thưương: những bn chấn thương

bị Shock tỷ lệ tử vong 80%

 3 loại: sốc mất máu, sốc chèn ép tim, sốc tủy.

SINH LÝ BỆNH SỐC CHẤN

THƯƯƠNG

SỐC CÒN BÙ (FREDRICK W BURGER 1995)

Thời gian đáp ứng Phản ứng của hệ thống

Sau vài giây

Vài phút

Vài chục phút

TK giao cảm: co mạch, mạch nhanh

Hệ Renine-Angiotensine, Vasopressine: co mạch, giữ muối-nưước, tăng Glucocorticoid Dịch chuyển dịch, tái tạo huyết tưương

30 20

10 40 50 60

HAĐM

100

50

SINH LÝ BỆNH SỐC CHẤN

THƯƯƠNGSốc mất bù

Thiếu máu, oxy tổ chức

Tổn thưương tế bào Tế bào thiếu máu

 ATP, ADP Các chất hoạt mạch

 Hoạt động ATPase

Rối loạn các màng

Tổn thưương vi tuần hoàn: Tăng thấm, tắc mạch

A.lactic: độc với tim Enzyme ty thể: giáng hóa Proteine Prostaglandine: giãn mạch

Opioide: ức chế tim MDF: ức chế tim Endotoxine: độc tế bào, ty thể

Rối loạn tế bào trong sốc

SINH LÝ BỆNH SỐC CHẤN

THƯƯƠNG

Tổn thưương cơ quan do rối loạn chuyển hóa và tuần

hoàn

 Thận: vỏ thận Suy thận cơ năng  thực thể

 Phổi: Xẹp phổi do ATPase  V/Q, co mạch phổi, tắc mạch phổi, phù phổi.

 Gan: ứ máu gan và nội tạng, tổn thưương tế bào gan.

 Ống tiêu hóa: tổn thưương niêm mạc, xâm nhập VK

 Cơ tim: suy tim, tổn thưương tế bào cơ tim.

 Đông máu: tiêu SH, thiếu oxy khởi động Kinase, CIVD

 Thần kinh trung ưương : Thiếu máu não

 Tổn thưương trung tâm vận mạch  phóng thích 

SINH LÝ BỆNH SỐC CHẤN

THƯƯƠNG

• Sốc không hồi phục

Thoát dịch ra ngoài lòng mạch Lưưu lưượng tim thấp, suy tim

ứ trệ tuần hoàn ngoại vi

Rối loạn đông máu, CIVD

Sốc không hồi phục Cạn kiệt dự trữ năng lưượng tế bào (Olson P)

Nợ oxy tổ chức nghiêm trọng (CrowellJW)

Mạch chậm : cơ chế Oberg do Receptor ở thành thất trái.

SỐC MẤT MÁU

• Phân loại sốc mất máu trên lâm sàng

(L.Halvorsen, JW Holcroft-1990)

• Sốc nhẹ (mất  20% thể tích máu)

Sinh lý bệnh: giảm tưới máu ở các cơ quan và tổ chức ít

quan trọng như da, mỡ, cơ xương và xương.

Lâm sàng: nhợt, da và chi lạnh Tụt HA nếu phối hợp với ngộ độc rưượu.

• Sốc vừa (mất 20-40% thể tích máu)

Sinh lý bệnh: giảm tưới máu ở các cơ quan nội tạng và thận Lâm sàng: thiểu niệu, tụt HA, lơ mơ hoặc kích động.

• Sốc nặng (mất  40% thể tích máu)

Sinh lý bệnh: giảm tưới máu nặng ở cả tim và não.

Lâm sàng: hôn mê, kích động, thiếu máu cơ tim, ngừng tim.

XỬ TRÍ SỐC MẤT MÁU

Ấn trực tiếp

Nẹp kéo Giảm máu chi dưới

ACS

Cầm máu! Mổ cầm máu

XỬ TRÍ SỐC MẤT MÁU

• Khụi phục khối lượng tuần ho#n

• Tưư thế đầu thấp

• Bù dịch: thời điểm, số lưượng, loại dịch

• Quần chống sốc (Military Antishock trousers)

• Bù máu: nhóm O, truyền ồ ạt, máu tự thân.

• Động tác tạm thời: đè ấn, tưư thế.

• Thuốc co mạch, trợ tim

• Phẫu thuật cầm máu.

XỬ TRÍ SỐC MẤT MÁU

• Bù dịch ngoài bệnh viện-vấn đề tranh cãi

• Stenn SA (1993): nhóm HA = 40, HA = 60 và HA = 80

Nhóm 2: tử vong, V máu ổ bụng, CO,  vc O 2 , HCO 3

• Bickell WH(1994): thực nghiệm lâm sàng trên 598 bn

CẤP CỨU SỐC CHẤN THƯƯƠNG :

VAI TRÒ QUAN TRỌNG CỦA HAĐM TRONG

CTSN

• ÁP LỰC TƯƯỚI MÁU NÃO (ALTMN) =

HAĐM TRUNG BÌNH (HATB) - ÁP LỰC NỘI

SỌ (ALNS)

 70 MMHG = 90 - 10 (BỠNH THƯỜNG)

• HATB = ALNS: NGỪNG TIM TẠI NÃO

60 - 60  0 MMHG

XỬ TRÍ SỐC MẤT MÁU

• Truyền máu

• Người theo đạo Jehovah

• Pha loãng máu đồng thể tích: Ht 25-30%.

• Nguy cơ khi Ht < 20%, tối đa Ht = 10%.

• Khuyến cáo Ht 20-25% trong mổ, > 25% sau mổ

• CTSN phối hợp 30-34%.

• Nhóm O (Rh-) khi tối cấp.

• Truyền máu ồ ạt (Massive transfusion).

• Lấy lại máu: Thủ công, Cell-saver

SỐC TỦY

• Đặc điểm sinh lý bệnh và lâm sàng

• Mất hoạt tính giao cảm và phản xạ bù trừ của tuần hoàn (> D6)

• Tụt HA + mạch chậm

• Mạch chậm + kích thích hầu họng  ngừng tim (15%)

• Mất máu ổ gãy: 500-2000 ml (thắt lưng)

• Rối loạn khác: hô hấp, C4 và C4-C7

Thân nhiệt < 37O CTiêu hóa: mất dịch, trào ngược, hô hấp

• Hoàn toàn ko mong muốn

)

SỐC TỦY

• Thái độ xử trí

• Truyền dịch: cơ bản, nguy cơ cao = theo dõi CVP

• Kiểm soát hô hấp, thông khí nhân tạo

• Nội khoa: hạn chế tối đa lan rộng tổn thương và loại

bỏ nguyên nhân gây tổn thưương thứ phát:

• HAtb > 70, ALTMT > 60 mmHg

• SpO 2 > 95%, ETCO 2 30-35 mmHg

• Kiểm soát đường mỏu

• ức chế Ca ++ , Naloxone, ức chế NMDA, Corticoide

Đặt nẹp cố định cột sống cổ

Vận chuyển bệnh nhân CT cột sống (log rolling)

SỐC DO CHÈN ÉP TIM

• Chèn ép TM chủ trên, dưưới, buồng tim   làm

đầy, tống máu thất trái

• Lâm sàng = sốc giảm KLTH + CVP cao

• Tổn thưương có thể gây chèn ép tim:

 Mảng sưườn di động: chèn ép, trung thất lắc lưư

 Tràn khí màng phổi, tràn khí dưưới áp lực

 Tràn máu màng phổi.

 Tamponade.

SỐC DO CHÈN ÉP TIM

• Mảng sưườn di động

• Sốc: rối loạn tuần hoàn + hô hấp.

• Điều trị: chống xẹp phổi và đảm bảo oxy máu.

SỐC DO CHÈN ÉP TIM

• Tràn máu màng tim cấp (Tamponade)

• Tam chứng Beck: 41% (HA, tiếng tim, PVC)

• Chọc dẫn lưưu tối thiểu màng tim đưường

Marfant, tưư thế đầu cao, tự thở Oxy nếu phải vận chuyển

NGUYÊN TẮC cÊp cøu sèc chÊn

3 Kiểm soát đưường hô hấp và thông khí.

4 Kiểm soát huyết động.

5 Đánh giá độ nặng chấn thưương (ISS).

Nâng cằm giải phóng đưường thở

CẤP CỨU SỐC CHẤN THƯƯƠNG

(AD Kalin, SJ.Backer)

Đặt NKQ kiểm soát đưường thở

"You don’t have to know everything, but you shouldlearn how and where to findthe things you need and

want to know"

Sophonisba Breckinridge,

American educator and social activist

Tài liệu tham khảo

• Bài giảng GMHS 2008, tập 1, NXB Y học

• Bệnh học ngoại khoa, NXB Y học

• www.primarytraumacare.org

Thank you…

Biểu hiện của sốc

Mạnh nhanh Thay đổi tri giác

Da lạnh, ẩm

Nước tiểu Tụt HA

Thở nhanh, nông

ACS

Sốc vừa

Kích động, lú lẫn 25-35/min

100/min 20-30 mL/hr

Sốc nặng

Kích động, hôn mê 30-40/min

120/min 0-15 mL/hr

 HA

Tinh thể, keo, máu, mổ

1500-2000 mL (>40%)

ACS

BN loại 2 Huyết động tạm thời ổn định

Phòng mổ

XQ cơ bản, SA

CT SCAN

XQ xưương khớp

+/-QUY TẮC XỬ TRÍ SỐC CHẤN THƯƯƠNG

• Sốc mất máu:

ABCD Hồi sức tuần hoàn Phẫu thuật cầm máu sớm nhất

• Sốc tuỷ:

ABCD Kiểm soát đường thở và thông khí nhân tạo

Sử dụng thuốc vận mạch sớm

• Sốc do chèn ép tim:

ABCD Tránh thông khí nhân tạo Giải ép sớm nhất