Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật về dài hạn ở các bệnh nhân mắc hội chứng williams‐beuren. Nghiên cứu thực hiện trên các bệnh nhân mắc hội chứng williams‐beuren được phẫu thuật tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh từ 1995‐2012.
Trang 1TRONG HỘI CHỨNG WILLIAMS BEUREN
Văn Hùng Dũng*, Phan Kim Phương*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật về dài hạn ở các bệnh nhân mắc hội chứng Williams‐Beuren
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các bệnh nhân mắc hội chứng Williams‐Beuren được phẫu thuật tại Viện
Tim Thành Phố Hồ Chí Minh từ 1995‐2012
Kết quả: Có 6 bệnh nhân hẹp trên van động mạch chủ bẩm sinh mắc hội chứng Williams‐Beuren (WBS) được
phẫu thuật Phương thức phẫu thuật bao gồm: Nới rộng động mạch chủ lên và thân động mạch phổi và hai nhánh (4 trường hợp), nới rộng động mạch chủ lên và 2 nhánh động mạch phổi (1 trường hợp), nới rộng động mạch chủ lên đơn thuần (1 trường hợp) 2 trường hợp có cắt mép van động mạch phổi và 1 cắt màng ngăn dưới van động mạch chủ Không có tử vong phẫu thuật Theo dõi sau mổ từ 10 tháng đến 12 năm, trung bình 6 năm Có 1 trường hợp hẹp nhẹ động mạch phổi tái phát và một trường hợp hẹp vừa động mạch chủ tái phát Không có tử vong muộn
và cũng chưa có bệnh nhân nào cần mổ lại
Kết luận: Cắt bỏ mô xơ hóa và mở rộng tối đa đường kính động mạch chủ và ĐMP là phương pháp điều trị
phẫu thuật được chọn Theo dõi lâu dài sau phẫu thuật là cần thiết với các bệnh nhân WBS
Từ khóa: Triệu chứng Williams Beuren
ABSTRACT
SURGICAL EXPERIENCES WITH SUPRAVALVULAR AORTIC STENOSIS IN WILLIAMS‐BEUREN
SYNDROME
Van Hung Dung, Phan Kim Phuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 194 ‐ 197
Objective: To re‐value the result of surgical treatment on long‐term for William Beuren‘s patients
Methods: Retrospective study in WBS‘s patients underwent operations to treat congenital supravalvular aortic
and pulmonary stenosis at The Heart Institution HCMC between 1995 and 2012
Results: We reported 6 patients with Williams‐Beuren syndrome who had operated Surgical procedures
included patch enlargement of the aorta, pulmonary trunk and two branches (n = 4), patch enlargement of the aorta and two pulmonary branches (n =1) and patch enlargement of the aorta only (n = 1) There was no early deaths Follow up ranged from 10 months to 12 years (medium 6 years) One case had mild pulmonary stenosis and another case had moderate aortic stenosis at the time of study No late death and no case needs to re‐operation
Conclusions: The best surgical option are resection all of fibrotic tissue and maximal enlargement of the aorta
and pulmonary Long term follow up is necessary for all WBS’s patients
Key word: Williams Beuren syndrome
Trang 2Williams‐Beuren (WBS) là một hội chứng rối
loạn đa cơ quan, rất hiếm gặp chỉ 1/20.000 hay
1/25.000 số sinh, với trai và gái bằng nhau, bệnh
nhân có đủ số nhiễm sắc thể là 23 cặp, nhưng
nhiễm sắc thể số 7 bị mất đi một đoạn, do đó tế
bào sẽ thiếu khoảng 26‐28 gene trong đó các
gene CLIP2, ELN, GTF21, GTF21RD1, LIMK1.
Trong số những gene thiếu này có gene tạo ra
chất elastin là protein có tính co dãn và tăng sức
mạnh, vì vậy thành mạch máu của cơ thể thiếu
chất elastine nên mất tính đàn hồi và trở nên hẹp
xơ cứng. Hậu quả là trẻ bị tổn thương về tim
mạch, triệu chứng khác là trẻ bị chậm phát triển
về mặt trí tuệ. Bệnh này gặp ở mọi chủng tộc và
các nước trên thế giới. Bệnh nhân thường có nét
mặt đặc biệt tương tự nhau, tánh tình cởi mở,
thân thiện, ưa trò chuyện, nhỏ con và trí tuệ
kém. Bệnh do bác sĩ J.C.P. Wiliams ở New
Zealand phát hiện và báo cáo vào 1961 và ngay
sau đó là BS Beuren báo cáo 11 trường hợp mới
vào 1962.
Hình 1 Trẻ mắc hội chứng Williams‐Beuren
Hình 2 BN Ngo Ng Truong A Chẩn đoán xác định
Hình 3 Chụp mạch máu thấy hẹp trên van ĐMC
Hình 4 Vi thể mạch máu bình thường và không có
elastine
* Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh.
Tác giả liên lạc: Bs Văn Hùng Dũng ĐT: 0917882488 Email: vhdung2004@yahoo.com
Trang 3situ hybridization) hoặc real time PCR, ACGH là
các thử nghiệm DNA để tìm locus 7q11.23 nằm
trên nhiễm sắc thể số 7 bị mất. Đây là thử
nghiệm định bệnh cho 98% trường hợp trẻ WBS.
Tại Việt Nam, có thể dùng xét nghiệm MLPA
amplication) để chẩn đoán xác định.
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá kết quả phẫu thuật về dài hạn ở
các bệnh nhân mắc hội chứng Williams‐Beuren.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Hồi cứu các bệnh nhân mắc hội chứng Williams ‐ Beuren được phẫu thuật tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh từ 1995‐2012.
KẾT QUẢ
Chúng tôi hồi cứu 6 trường hợp mắc hội chứng WBS với thương tổn hẹp trên van ĐMC kết hợp với hẹp ĐMP đã phẫu thuật tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh từ 1995‐ 2012. Có 4 trường hợp là nam giới, tuổi nhỏ nhất là 1 và lớn nhất 6 tuổi.
Bảng 1 Đặc điểm phẫu thuật và theo dõi của 6 bệnh nhân WBS
BN 1: 1 tuổi,
Nam- 13,5kg
Hẹp ĐMC dạng ống,đk 5mm, dài 6mm Hẹp thân ĐMP+ 2 nhánh Patch ĐMC lên + patch thân ĐMP & 2 nhánh 10 tháng
Gd transAo:10/3
Gd transPul:40
BN 2: 2 tuổi,
Nam-10,5kg
Hẹp ĐMC dạng màng,Gd 60/40
Hẹp nhẹ thân ĐMP + van
Patch ĐMC lên + patch thân ĐMP+
Gd transAo:5/2
Gd transPul:8/4
BN 3: 2 tuổi, Nữ-
6,8kg
Hẹp ĐMC lên dạng ống+ hẹp dưới van Hẹp nặng thân ĐMP + 2 nhánh
Cắt màng ngăn dưới van ĐMC+
patch ĐMC lên Patch thân ĐMP + 2
Gd transAo: 6/2
Gd transPul: 25
BN 4: 6 tuổi, Nam-
18kg
Hẹp nặng ĐMC lên dạng ống,
BN 5: 3 tuổi, Nữ-
10kg
Hẹp nặng ĐMC lên dạng ống, Gd 50/20.Hẹp van+thân ĐMP,Gd 80/47
Patch ĐMC lên Patch thân ĐMP+
nhánh trái+ cắt bỏ van ĐMP 8 năm
Gd transAo:10/3
Gd transPul: 50/20
BN 6: 2 tuổi
Nam- 10kg
Hẹp nặng ĐMC lên dạng ống, Gd 80/48 Hẹp 2 nhánh ĐMP, Gd 60/45
Patch ĐMC lên dạng Y
Gd transAo:50/30
Gd transPul:7/2
Hiện tại, chúng tôi chẩn đoán chủ yếu dựa
vào biểu hiện lâm sàng (nét mặt đặc trưng:
“elfin‐like faces”, chậm phát triển trí tuệ, tăng
calci máu) phối hợp với siêu âm tim (hẹp trên
van ĐMC, ĐMP) và XN gene karyotype loại trừ
các khiếm khuyết về nhiễm sắc thể khác như
Down, Klinefelter, Turner. Chỉ một trường hợp
được định bệnh bằng phương pháp MLPA. Bốn
trường hợp có nhóm máu O, một nhóm máu A
và 1 nhóm máu B. Một số đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng được liệt kê trong bảng 1.
Như vậy chỉ có 1 trường hợp hẹp ĐMC lên
đơn thuần, còn lại đều hẹp nặng ĐMC và ĐMP.
Hai trường hợp có hẹp van ĐMP đi kèm. Về
phương diện phẫu thuật, 5 trường hợp đều cần
miếng vá màng ngoài tim tự thân (đã xử lý bằng
glutaraldehyte) để mở rộng tối đa đường kính
của ĐMC lên, ĐMP và 2 nhánh sau khi đã cắt bỏ
mô xơ. Bệnh nhân còn lại chỉ cần mở rộng gốc
ĐMC lên. 2 trường hợp cần cắt mép van hoặc cắt
bỏ van ĐMP kèm theo.
Theo dõi từ 10 tháng đến 12 năm sau mổ, có một trường hợp tái hẹp ĐMC lên (BN số 6) và một trường hợp khác bắt đầu bị tái hẹp chỗ chia ĐMP (BN số 5). Nguyên nhân có thể do lớp mô thành mạch máu lớn của bệnh nhân WBS dường như không ổn định hoặc do sự co rút của miếng
vá màng ngoài tim sau nhiều năm. Điều này cho thấy việc theo dõi lâu dài sau phẫu thuật là hết sức cần thiết.
BÀN LUẬN
Với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đặc thù, hội chứng WB không khó để chẩn đoán. Tuy nhiên, việc điều trị phẫu thuật cho nhóm bệnh nhân này cũng như nhóm bệnh nhân bị hẹp trên van ĐMC bẩm sinh thật sự không dễ dàng và cần phải theo dõi tiếp tục sau
mổ dài lâu. Yuan đã báo cáo 1 trường hợp cần
Trang 4mổ lại sau phẫu thuật lần đầu 8 năm do hẹp
đường thoát thất trái tái phát và BN này đã cần
làm phẫu thuật Konno và thay van ĐMC(9).
Tỷ lệ WBS trên nhóm bệnh hẹp trên van
ĐMC bẩm sinh rất thay đổi tùy theo báo cáo,
đơn cử như tác giả Brown là 14%, JAM van Son
tăng lên đến 38,7%, trong khi đó Stamm báo cáo
đến 61,3% và tỷ lệ của chúng tôi chỉ 10%. Ngược
lại, tỷ lệ hẹp ĐMP và nhánh đi kèm ở các BN
WBS lại tương đối giống nhau: Brown: 64%,
Stamm: 64,3%, JAM van Son: 68%, English: 64%
và chúng tôi là 83%.
Vật liệu dùng để mở rộng chỗ hẹp: Có rất
nhiều loại như màng ngoài tim tự thân, Dacron
thường, Dacron có tráng phủ collagen
(Haemashield), PTFE (Acuseal Gore), mô ĐMC
đồng loại (aortic homograft tissue). Các tác giả
Brown,Stamm và Minakata ưu tiên sử dụng
Haemashield và PTFE cho kết quả lâu dài tốt.
Chúng tôi và tác giả JAM van Son thích dùng
màng ngoài tim hơn các vật liệu khác vì đường
may ít chảy máu, chi phí vật liệu không đáng kể
và không bị thuyên tắc. Nhìn chung, vật liệu
làm miếng vá nới rộng ĐMC và ĐMP ít ảnh
hưởng đến kết quả về dài hạn.
Mức độ mở rộng: Đại đa số các tác giả đều
yêu cầu mở rộng tối đa có thể (từ gốc ĐMC
ngang mức xoang Valsalva đến vùng có mô
bình thường) với miếng vá hình thoi (diamond
shape) hoặc chữ Y (Doty procedure). Cần chú ý
cắt bỏ các mô xơ dày hoặc phải lột nội mạc (2,7)
đến tận mô tương đối bình thường trước khi
tiến hành mở rộng ĐMC lên.Đây là hai điểm rất
quan trọng quyết định sự thành công của phẫu
thuật cũng như làm giảm tỷ lệ tái hẹp sau mổ.
Hẹp van, thân ĐMP và 2 nhánh đi kèm
thường gặp nên cần can thiệp mở rộng, cắt mép
van như phía ĐMC. Một số ít trường hợp cần
phải cắt bỏ van ĐMP và cắt mô xơ gây hẹp trong
lòng thất phải. Với các BN nhẹ cân việc mở rộng
thân ĐMP và nhánh sẽ dễ dàng và chính xác
hơn khi còn kẹp ngang ĐMC. Monge còn lưu ý
cần phải chụp mạch máu phổi chọn lọc để chẩn
đoán có hẹp mạch máu phổi ngoại biên và phải
mở rộng hoặc cắm lại các nhánh ĐMP bị hẹp để tránh hẹp đường thoát thất phải tồn lưu và giảm
tỷ lệ tử vong về dài hạn(5).
KẾT LUẬN
Cần nghĩ đến WBS khi gặp một bệnh nhân
có hẹp ĐMC lên bẩm sinh có hoặc không đi kèm với hẹp thân ĐMP và 2 nhánh.
Cắt bỏ mô xơ hóa và mở rộng tối đa đường kính ĐMC và ĐMP là phương pháp điều trị phẫu thuật được chọn.
Theo dõi lâu dài sau phẫu thuật là cần thiết với các bệnh nhân WBS.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Albacker TB, Payne DM, Dancea A, Tchervenkov C (2009). Management of supravalvar aortic stenosis and severely depressed left ventricular function in a neonate with Williams syndrome. Euro J Cardio‐thorac Surg;35: pp 915—916.
2 Brown JW, Ruzmetov M, Vijay P, Turrentine MW (2002). Surgical repair of congenital supravalvular aortic stenosis in children. Eur J Cardiothorac Surg; 21: pp 50–56.
3 English RF, Colan SD, Kanani PM, Ettedgui JA (2003). Growth of the aorta in children with Williams syndrome: does surgery make a difference? Pediatr Cardiol; 24:pp 566–
568.
4 Eronen M, Peippo M, Hiippala A, Raatikka M, Arvio M, Johansson R, Kähkönen M (2002). Cardiovascular manifestations in 75 patients with Williams syndrome. J Med Genet;39:pp 554–558
5 Minakata K, Nishimura K., Nomoto S, Matsuda K, Ban T (1997). Surgical repair for supravalvular aortic stenosis: intermediate to long‐term follow‐up. J Card Surg; 12:pp 398–
402.
6 Monge MC, Mainwaring RD, Sheikh AY, Reddy M, Hanley
FL (2013). Surgical reconstruction of peripheral pulmonary artery stenosis in Williams and Alagille syndromes. J Thorac Cardiovasc Surg;145:pp 476‐81.
7 Pober BR (2010). Williams‐Beuren syndrome. N Engl J Med;362:pp 239‐52.
8 Pober BR, Johnson M, Urban Z (2008). Mechanisms and treatment of cardiovascular disease in Williams‐Beuren syndrome. J Clinical Investigation;118:pp 1606‐1615.
9 Stamm C (1999). Forty‐one years of surgical experience with congenital supravalvular aortic stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg; 118:pp 874–885.
10 Van Son JA, Edwards WD, Danielson GK (1994). Pathology of coronary arteries, myocardium, and great arteries in supravalvular aortic stenosis.Report of five cases with implications for surgical treatment. J Thorac Cardiovasc Surg; 108: pp 21–28.
11 Wessel A, Pankau R, Kececioglu D, Ruschewski W, Bürsch JH ( 1994) Three decades of follow‐up of aortic and pulmonary
vascular lesions in the Williams‐Beuren syndrome Am J Med
Trang 5
Ngày nhận bài 20/06/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo 20/07/2013
Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013