U tuỷ sống là những tổn thương có nguồn gốc từ tế bào thần kinh hoặc do di căn đến gây chèn ép rễ thần kinh và tuỷ sống. Tuỳ thuộc vào vị trí và bản chất u mà có biểu hiện lâm sàng và kết quả phẫu thuật khác nhau. Đề tài này nhằm mục tiêu mô tả biểu hiện lâm sàng và kết quả phẫu thuật u tuỷ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Trang 1U TỦY TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Nguyễn Vũ*, Kiều Đình Hùng*
TÓM TẮT
Mục tiêu: U tuỷ sống là những tổn thương có nguồn gốc từ tế bào thần kinh hoặc do di căn đến gây chèn ép
rễ thần kinh và tuỷ sống. Tuỳ thuộc vào vị trí và bản chất u mà có biểu hiện lâm sàng và kết quả phẫu thuật khác nhau. Đề tài này nhằm mục tiêu mô tả biểu hiện lâm sàng và kết quả phẫu thuật u tuỷ tại Bệnh viện Đại học Y
Hà Nội.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu một loạt ca bệnh, 18 bệnh nhân được phẫu thuật
u tuỷ sống trong thời gian 4/2013‐9/2014.
Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ nữ/nam là 1,57/1. Tuổi trung bình là 54,22 (24‐83), độ tuổi gặp nhiều nhất là
60‐69. Biểu hiện lâm sàng với 61,1% chèn ép rễ, 38,9% chèn ép tuỷ, 16,7% chèn ép cả tuỷ và rễ thần kinh; với 100% có rối loạn cảm giác, 66,7% rối loạn vận động, đặc biệt có 16,7% rối loạn cơ tròn. Vị trí u tuỷ được phân bố: 22,2% u vùng cổ, 33,3% u vùng ngực và 44,5% u vùng thắt lưng. Phân loại theo giải phẫu bệnh: Neurinome (38,9%), Ependymome (22,2%), Meningioma (27,8%), chordoma (5,55%) và U di căn (5,55%). Kết quả phẫu thuật chung: Tốt (55,6%), trung bình (27,8%) và xấu (16,6%), tiên lượng tốt nhất với u vùng thắt lưng cùng với bản chất là neurinome, tiên lượng kém với u vùng ngực hay cổ với bản chất là u di căn và ependymome.
Kết luận: Biểu hiện lâm sàng của u tuỷ là triệu chứng của cả chèn ép rễ và chèn ép tuỷ. Điều trị phẫu thuật
u tuỷ cho kết quả tốt đặc biệt là neurinome ở vùng thắt lưng, kết quả kém hơn khi u ở vùng cổ‐ngực với bản chất
là u di căn hay ependymone.
Từ khóa: U tủy.
ABSTRACT
CLINICAL CHARACTERISTICS AND SURGICAL TREATMENT OUTCOMES
OF SPINAL TUMORS IN HANOI MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL
Nguyen Vu, Kieu Dinh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 86 – 90
Objects: Spinal tumors are abnormal lesions that originate from neurons or metastatic tumors and can
cause compression to the neural roots and spinal cords. Depending on the location and type of tumors, clinical features and treatment results vary considerably. This study was aimed to describe clinical characteristics and surgical outcomes of spinal cord tumors in
Materials and methods: This was a descriptive and prospective study of 18 consecutive patients who
underwent surgical procedures for spinal cord tumors from April 2013 to September 2014.
Results: Sex ratio: Female/male: 1.57/1. Mean age: 54.22 years (24‐83), most common age: 60‐69 years.
Clinical features: 61.1% nerve root compression, 38.9% spinal cord compression, 16.7% both nerve root and spinal cord compression in these 100% with sensory disorder, 66.7% with motor dysfunction and 16.7% with vesicorectal disorder. Distribution of tumor locations: 22.2% in cervical region, 33.3% in thoracic region and 44.5% in lumbar region. Histological classification: neurinoma (38.9%), ependymoma (22.2%), meningioma (27.8%), chordoma (5.55%) and metastatic origin (5.55%). General surgical outcomes: Good (55.6%), moderate (27.8%), bad (16.6%). Prognosis was good for patients with tumors in the lumbar area and with the type of
* Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Vũ, ĐT: 0936182005; Email: drvu29@gmail.com
Trang 2neurinoma; prognosis was bad for those with tumors in the cervical or thoracic region and with the type of ependymoma or metastatic cancer.
Conclusions: Clinical features of spinal tumors were the symtoms of nerve root and/or spinal cord
compression. Generally, surgical outcomes were efficient, especially for patients with neurinoma in the lumbar region and surgical results were deficient for patients with ependymoma or metastatic tumor in the cervical or thoracic region.
Keyword: Spinal tumors
ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuỷ sống là những tổn thương tăng sinh
trong ống tuỷ có nguồn gốc từ tế bào thần kinh
hoặc từ nơi khác di căn đến gây chèn ép cấu trúc
xung quanh như rễ thần kinh hay tuỷ sống gây
ra các biểu hiện rối loạn vậy động, cảm giác hay
mất chức năng của tuỷ sống. Năm 1888, Horsley
và Gowers báo cáo về một trường hợp u trong
màng cứng ngoài tủy được mổ thành công đầu
tiên. Năm 1941 Greengood đã mổ thành công
một trường hợp lấy hết u nội tủy, bệnh nhân này
sau đó hồi phục hoàn toàn về mặt thần kinh và
35 năm sau vẫn chưa bị tái phát, đặc biệt sự phát
minh kính hiển vi phẫu thuật bởi Kurze vào
năm 1964 giúp cho việc điều trị phẫu thuật u tuỷ
phát triển vượt bậc.
Biểu hiện lâm sàng của u tuỷ thường là bệnh
cảnh chung của chèn ép rễ ở giai đoạn đầu và
chèn ép tuỷ‐thương tổn tuỷ ở giai đoạn tiếp theo.
Tuy nhiên, triệu chứng thường không điển hình
mà chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng để chẩn
đoán định khu và chụp cộng hưởng từ là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán xác định u tuỷ sống.
Trong các nhóm lớn u tủy sống, thường gặp
nhất là u bao dây thần kinh (Schwannoma và
Neurofibroma) chiếm 30%, u màng não tủy
(Meningioma) chiếm 22%, đại đa số là u lành
tính và ngoài tuỷ, với những loại u này, việc
phẫu thuật lấy triệt để u là biện pháp điều trị lý
tưởng nhất nhằm tránh tái phát. Ngoài ra u tế
bào màng lót ống nội tủy (Ependymoma) chiếm
13% và ít hơn nữa là u tế bào sao (Astrocytoma).
Đây là những loại u thường nội tuỷ, nên ngoài
việc cố gắng lấy u tối đa thì tạo hình ống sống
cũng giúp cho việc cải thiện triệu chứng cũng
như kéo dài thời gian biểu hiện bệnh trở lại…
Bên cạnh đó còn một số loại u tuỷ ít gặp khác như u di căn, u mỡ, u nguyên bào mạch máu, u dây sống…
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này bước đầu mô tả đặc điểm lâm sàng và bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật u tuỷ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Tất cả 18 trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán xác định, tiến hành phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh là u tuỷ trong thời gian từ 4/2013 đến 9/2014 tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Không có các bệnh lý thoái hoá kèm theo (thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống, hẹp ống sống do phì đại xương…) làm ảnh hưởng đến chẩn đoán.
Phương pháp nghiên cứu
+ Mô tả tiến cứu một loạt ca bệnh + Các thông tin nghiên cứu cần thu thập:
• Thông tin chung của người bệnh: tuổi, giới
• Biểu hiện lâm sàng của người bệnh
• Vị trí khối u, kích thước khối u
• Kết quả mô bệnh học
• Kết quả phẫu thuật và các biến chứng
• Đánh giá kết quả phẫu thuật: chúng tôi dựa vào sự tiến triển phục hồi của các triệu chứng lâm sàng (vận động, cảm giác, cơ tròn…) sau phẫu thuật khi bệnh nhân ra viện
+ Chúng tôi phân loại kết quả sau mổ:
• Tốt: Tự đi lại, hoạt động tương đối bình thường
• Trung bình: Cần có sự hỗ trợ một phần trong đi lại, hoạt động hàng ngày
Trang 3• Xấu: Liệt hoàn toàn, tử vong
Ngoài ra chúng tôi so sánh lâm sàng trước và
sau mổ theo phân loại của Nurick:
Độ HC CE rễ HC CE tuỷ Đi lại Việc làm
0 Có Không Không bị ảnh
hưởng Có thể làm được
1 Có Có Không bị ảnh
hưởng Có thể làm được
2 Có Có Bị ảnh hưởng
ít
Có thể làm được
3 Có Có Bị ảnh hưởng
nhiều
Không thể làm được
4 Có Có Chỉ đi với trợ
giúp Không thể làm được
5 Có Có Liệt giường Không thể
làm được
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trong 17 tháng chúng tôi tiến hành phẫu
thuật được 18 bệnh nhân u tuỷ với các thể khác
nhau thu được kết quả như sau:
Tuổi và giới tính
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng
tôi là 54,22, với tuổi nhỏ nhất là 24, tuổi lớn nhất
là 83, gặp nhiều nhất trong nhóm tuổi 60‐69. Các
nghiên cứu của Lương Viết Hoà, Phạm Anh
Tuấn, Sam Safavi‐Abbasi, Piero Conti cũng thấy
chủ yếu gặp ở người trưởng thành tuy nhiên độ
tuổi thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi(3,4,5,1).
Nữ giới gặp nhiều hơn nam trong nghiên
cứu này với tỷ lệ nữ/nam=1,57/1. Nghiên cứu
của Lương Viết Hoà cũng cho kết quả tương tự,
còn nghiên cứu của Sam Safavi‐Abbasi, Piero
Conti gặp nam nhiều hơn nữ(5,1).
Thời gian biểu hiện bệnh và triệu chứng
lâm sàng
Đa số bệnh nhân đều đến viện muộn khi
đã có cả biểu hiện chèn ép rễ và chèn ép tuỷ,
bệnh nhân thường lựa chọn các phương pháp
dân gian để điều trị trước khi đến cơ sở y tế
chuyên khoa để chụp phim chẩn đoán. Trong
nghiên cứu của chúng tôi thời gian trung bình
từ lúc biểu hiện bệnh đến lúc được chẩn đoán
là 16,72 tháng, sớm nhất là 12 tháng và muộn
nhất là 28 tháng.
Biểu hiện triệu chứng lâm sàng khi vào viện
là 100% bệnh nhân có chèn ép tuỷ và rễ thần kinh với 61,1% chèn ép rễ đơn thuần, 38,9% chèn
ép tuỷ đơn thuần và 16,7% có cả triệu chứng của chèn ép rễ và chèn ép tuỷ. 66,7% bệnh nhân có rối loạn vận động trong đó có 3 bệnh nhân không tự đi lại được. Rối loạn cảm giác chúng tôi gặp ở 100% bệnh nhân từ cảm giác nông đến cảm giác sâu bao gồm cả cảm giác dị cảm kiến bò‐tê bì của chèn ép rễ và mất cảm giác nông sâu của chèn ép cột sau tuỷ sống. Đặc biệt có 3 bệnh nhân (16,7%) có biểu hiện rối loạn cơ tròn.
Nghiên cứu của Lương Viết Hoà tỷ lệ rối loạn vận động là 66,7%, rối loạn cảm giác 77,8%(3).
Đặc điểm của u tuỷ trong nghiên cứu
Phân loại u tuỷ theo vị trí khối u
Trong nghiên cứu của chúng tôi: U tuỷ có ở mọi vị trí, 4 bệnh nhân (22,2%) u nằm ở vùng tuỷ cổ; 6 bệnh nhân (33,3%) u nằm ở vùng tuỷ ngực
và 8 bệnh nhân (44,5%) u nằm ở vùng thắt lưng cùng. Nghiên cứu của Piero Conti vùng cổ (18,4%), ngực (33%), thắt lưng cùng (48,6%)(1). Kích thước của khối u trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy đa số bệnh nhân đến viện muộn khi khối u đã lớn, với 55,6% bệnh nhân khối u >2cm, 27,8% bệnh nhân khối u 1‐
2cm và chỉ có 16,6% bệnh nhân khối u <1cm.
Phân loại u tuỷ theo giải phẫu bệnh Bảng 3.1: Phân loại u tủy theo giải phẫu
NeurinomeEpendynome Chordoma Meningioma U di
căn
Đa phần trong nghiên cứu của chúng tôi gặp là u màng não tuỷ và u bao dây thần kinh, đặc biệt có 2 trường hợp u vùng chóp tuỷ là ependynome. Nghiên cứu của Herbert H Engelhard gặp: meningioma (24,4%), ependymoma (23,7%) và schwannoma (21,2%)…(2).
Đa phần trong nghiên cứu của chúng tôi neurinome gặp ở u vùng thắt lưng cùng, u màng
Trang 4não tuỷ thường gặp ở vùng cổ còn ependymome
gặp ở vùng tuỷ ngực. Với mỗi loại u khác nhau
thì mức độ hồi phục và tiến triển bệnh cũng
khác nhau.
Kết quả phẫu thuật
Bảng 3.2: kết quả phẫu thuật
GPB Tốt Trung bình Xấu N
Thắt lưng cùng Neurinome 6 1 0 8
Qua nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ thành công
cao nhất nằm ở nhóm u vùng thắt lưng cùng (7/8
bệnh nhân) với giải phẫu bệnh là u bao dây thần
kinh (6/8 bệnh nhân) và u dây sống. Nghiên cứu
của Sam Safavi‐Abbasi cho kết quả tương tự(5).
Ependynome phẫu thuật cho kết quả khả quan ở
25%, 50% cho kết quả chấp nhận được và 25%
cho kết quả kém. Phẫu thuật u vùng tuỷ ngực
cho kết quả tốt ở 33,3% số trường hợp. U vùng
cổ cho kết quả thấp nhất do thường ảnh hưởng
đến vận động và cảm giác tứ chi, đặc biệt là với
trường hợp u di căn. Kết quả phẫu thuật chung:
tốt (55,6%), trung bình (27,8%), xấu (16,6%).
Với 3 trường hợp không tự đi lại được và rối
loạn cơ tròn, ngay sau mổ bệnh nhân chỉ cảm
thấy có phục hồi về mặt cảm giác, phục hồi vận
động không rõ rệt và chưa có biến chuyển về rối
loạn cơ tròn. Sau 6 tháng thì hai bệnh nhân có
hồi phục về vận động và đại tiểu tiện tự chủ, 1
bệnh nhân diễn biến bệnh nặng hơn. Nghiên
cứu của Lương Viết Hoà cũng cho kết quả tương
tự như chúng tôi. Nghiên cứu của Phạm Anh
Tuấn cho thấy tỷ lệ hồi phục của meningiome
tuỷ 53‐95%, với neurinome là 80‐93,6%(4). Nghiên
cứu của Võ Văn Nho tỷ lệ hồi phục của
Ependymome là 50%. Nghiên cứu của Piero Conti tỷ lệ hồi phục của Neurinome là 60,3%(1).
KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân u tuỷ
Bệnh nhân đến viện với biểu hiện chèn ép rễ thần kinh và chèn ép tuỷ hoặc cả hai với các rối loạn vận động từ nhẹ đến nặng và rối loạn cảm giác từ tê bì dị cảm đến rối loạn cảm giác sâu‐ bản thể. Đôi khi gặp rối loạn cơ tròn đặc biệt với những trường hợp u nằm trong chóp tuỷ.
Với vị trí u gặp nhiều nhất ở vùng thắt lưng cùng, sau đó đến ngực và cổ, giải phẫu bệnh khối u gặp trong nghiên cứu giảm dần theo thứ
tự là neurinome, meningiome, ependymome, chordoma và u di căn.
Kết quả phẫu thuật u tuỷ
Kết quả phẫu thuật chung cho các loại u là tốt 55,6%, trung bình 27,8% và xấu 16,6%. Tiên lượng tốt với những khối u vùng thắt lưng cùng với bản chất là neurinome, tiên lượng kém dần nếu u ở vùng ngực với bản chất là ependymome
và kém nhất là vùng cổ với bản chất là u di căn. Những trường hợp không tự đi lại được và rối loạn cơ tròn trước mổ cần có thời gian dài sau
mổ để hồi phục nhưng kết quả không khả quan.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Conti, P., Pansini, G., Mouchaty, H., Capuano C, Conti R., (2004). Spinal neurinomas: retrospective analysis and long‐term outcome of 179 consecutively operated cases and review of the literature. Surgical neurology, 61(1), p. 34‐43.
2 Engelhard, H.H., Villano, J.L., Porter, K.R., et al., (2010). Clinical presentation, histology, and treatment in 430 patients with primary tumors of the spinal cord, spinal meninges, or cauda equina: Clinical article. Journal of Neurosurgery: Spine, 13(1), p. 67‐77.
3 Lương Viết Hoà, Trần Thị Mai Linh, and Hoàng Thế Hưng, (2013). Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật u tuỷ. Y học thực hành, 891‐892, p. 153‐155.
4 Phạm Anh Tuấn, (2013). U trong màng cứng ngoài tuỷ sống. Phẫu thuật thần kinh. p. 501‐508. Nhà xuất bản Y Học.
Trang 55 Safavi‐Abbasi S, Senoglu M, Theodore N, Workman RK,
Gharabaghi A, Feiz‐Erfan I, Spetzler RF, Sonntag VK ,
(2008). Microsurgical management of spinal
schwannomas: evaluation of 128 cases. Journal of
Neurosurgery: Spine, 9(1), p. 40‐47.
Ngày nhận bài báo: 24/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 05/12/2014