Bài viết này trình bày về một trường hợp sử dụng thuốc chống đông được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa thành công. Thuốc chống đông đường uống thường được chỉ định dùng để phòng ngừa tắc mạch trong các trường hợp rung nhĩ, sau phẫu thuật thay van tim.
Trang 1192
THÔNG BÁO LÂM SÀNG:
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA THÀNH CÔNG
Lâm Ngọc Tú*; Nguyễn Ngọc Thạch*; Phạm Thị Thanh Huyền**
TÓM TẮT
Thuốc chống đông đường uống thường được chỉ định dùng để phòng ngừa tắc mạch trong các trường hợp rung nhĩ, sau phẫu thuật thay van tim Khi những bệnh nhân (BN) này phải phẫu thuật cấp cứu, bác sỹ gây mê cần phải trả lời các câu hỏi: thời điểm nào thích hợp để phẫu thuật? Khi nào ngừng uống thuốc chống đông? Ngày 17 - 8 - 2013, chúng tôi đã tiến hành gây mê nội khí quản cho
BN nam 57 tuổi được phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt ruột thừa với chẩn đoán khi vào viện là viêm ruột thừa cấp giờ thứ 10 có sử dụng thuốc chống đông đường uống sintrom 1 mg/ngày để điều trị rung nhĩ, suy tim độ II BN có tiền sử đột quỵ não năm 2009, đã được nong van 2 lá năm 2010 do hẹp van
2 lá Xét nghiệm khi vào viện INR (international normalized ratio) 2,4; tỷ lệ prothrombin 26%, aPTT 32
s, fibrinogen 5,9 g/l, tiểu cầu 272 G/L, hematocrit 47,7% Trước phẫu thuật, BN được truyền huyết tương tươi đông lạnh (fresh frozen plasma) 500 ml và tiêm tĩnh mạch vitamin K1 5 mg x 2 ống, sau khi xử trí, INR giảm xuống 1,7 và tỷ lệ prothrombin tăng 37% BN được PTNS cắt ruột thừa viêm ở giờ thứ 30 với lượng máu mất không đáng kể, trong và sau phẫu thuật, BN hoàn toàn ổn định
* Từ khóa: Thuốc chống đông; Phẫu thuật nội soi; Cắt ruột thừa
Trang 2193
CASE REPORT: SUCCESSFULLY LAPAROSCOPIC
APPENDECTOMY IN A PATIENT TAKING ANTICOAGULANTS
SUMMARY
Oral anticoagulants are often indicated for embolism prevention in cases of atrial fibrilation, after heart valve replacement surgery… When the patients need emergency operation, anesthetists must answer the following questions: When is the appropriate time for the operation? When should anticoagulants be stopped taking? On Aug 18 th 2013 we made endotracheal anesthesia for laparoscopic appendectomy in a male patient of 57 years old The patient was admitted with the diagnosis of 10 th hour acute appendicitis taking oral anticoagulants sintrom 1 mg per day for treatment of atrial fibrilation and the second degree heart failure The patient’s history was stroke in 2009, and mitral valve dilatation in 2010 due to mitral valve stenosis The laboratory results on the admission included INR (international normalized ratio) 2.4; prothrombin ratio 26%; aPTT (activated partial thromboplastin time) 32 s; fibrinogen 5.9 g/L, platelets 272 G/L, hematocrite 47.7% Before the surgery, the patient was transfused 500 mL fresh frozen plasma and intravenously injected vitamin K1 ampoule 5 mg x two ampoules After the treatment, INR fell 1.7 and prothrombin ratio increased 37% The patient had laparoscopic appendectomy in 30 th hour with negligible blood loss and perioperative condition of the patient was completely stable
* Key words: Anticogualants; Endoscopic surgery; Appendectomy
* Bệnh viện Quân y 103
** Học viện Quân y
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (thachgmhs@yahoo.com.vn)
Ngày nhận bài: 28/04/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 05/07/2014
Ngày bài báo được đăng: 30/07/2014
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kiểm soát các rối loạn đông chảy máu
trước, trong và sau phẫu thuật cho BN bị
bệnh lý tim mạch có dùng thuốc chống
đông máu là một thách thức lớn, liên quan
đến nhiều chuyên ngành Vì không có
hướng dẫn nào tuyệt đối tối ưu cho BN
dùng thuốc chống đông cần phẫu thuật,
do đó, nếu BN đang dùng thuốc chống
đông đường uống cần phẫu thuật, bác sỹ
gây mê cần phối hợp với phẫu thuật viên,
bác sỹ nội khoa, bác sỹ hồi sức cấp cứu
để cân nhắc thời điểm thích hợp để phẫu
thuật, thời điểm ngừng uống thuốc chống
đông do liên quan đến nguy cơ chảy máu
nếu phẫu thuật và huyết khối tắc mạch
nếu ngừng uống thuốc chống đông
GIỚI THIỆU CA BỆNH
1 Đặc điểm BN
BN nam, 57 tuổi, cao 1 m65, nặng 65 kg, phân loại sức khỏe theo Hiệp hội các nhà Gây mê Hoa Kỳ (ASA - American Society
of Anesthesiologist) III, phân loại đặt ống nội khí quản khó theo Mallampati độ II, vào viện với triệu chứng viêm ruột thừa cấp điển hình giờ thứ 10, suy tim độ II, rung nhĩ đang sử dụng thuốc chống đông sintrom 1 mg/ngày và betaloc 50 mg/ngày
BN không đau ngực, không khó thở,
2009, nong van 2 lá năm 2010 do hẹp van 2
lá
Khám tim mạch: nhịp tim 85 chu kỳ/phút không đều, tiếng thổi tâm thu 2/6 tại mỏm tim, huyết áp 110/75 mmHg
Trang 3194
Khám hô hấp: tần số thở 14 chu kỳ/phút,
không có ran Khám tiêu hóa: bụng mềm,
không u cục, gan lách không to, hố chậu
phải ấn điểm Macburney đau chói, dấu
hiệu Schotkin-Blumberg (++) Khám các
cơ quan khác không có gì đặc biệt
Xét nghiệm: công thức máu ngoại vi:
hồng cầu 4,95 T/l, huyết sắc tố 151 g/l,
hematocrit 0,477 l/l, tiểu cầu 272 G/L,
bạch cầu 14,1 G/L, tỷ lệ bạch cầu đa nhân
trung tính 92,4% Sinh hóa máu: glucose
7,4 mmol/l, protein 82 g/l, albumin 44 g/l,
creatinin 99 μmol/l, ure 4,5 mmol/l, SGOT
22 U/l, SGPT 25 U/l, CK-MB 18 U/l, Na
134 mmol/l, kali 3,9 mmol/l, Ca 2,1 mmol/l
Đông máu toàn bộ: INR 2,4, PT 26%,
aPPT 32 s, fibrinogen 5,9 g/l Siêu âm
tim: hẹp, hở van 2 lá mức độ vừa, hở nhẹ
van động mạch chủ, không tăng áp lực
động mạch phổi, giãn nhĩ trái, chức năng
tâm thu thất trái trong giới hạn bình
thường, không có huyết khối trong các
buồng tim Siêu âm ổ bụng: hình ảnh ruột
thừa viêm đường kính 1,3 cm Điện tim:
loạn nhịp hoàn toàn, rung nhĩ tần số
nhĩ 200 chu kỳ/phút, tần số thất 75 chu
kỳ/phút
BN được các bác sỹ nội tim mạch,
ngoại bụng, gây mê hồi sức, hồi sức cấp
cứu hội chẩn và thống nhất điều chỉnh rối
loạn đông máu bằng cách ngừng dùng
các thuốc chống đông đường uống,
truyền tĩnh mạch 500 ml huyết tương tươi,
tiêm tĩnh mạch vitamin K1 ống 5 mg x 2
ống, tiếp tục sử dụng kháng sinh đường
tĩnh mạch nhóm cephalosporin và
quinolon, xét nghiệm lại INR 3 giờ/lần
Nếu INR < 2, có thể tiến hành phẫu thuật
với sự chuẩn bị chu đáo về cả phương
diện huyết học lẫn gây mê hồi sức và phẫu thuật BN và gia đình được giải thích
về tình trạng bệnh cũng như những nguy
cơ có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật Giờ thứ 20 sau khi nhập viện, BN ý thức tỉnh táo, bụng chướng nhẹ, không có biểu hiện xuất huyết bất thường, các dấu hiệu của viêm ruột thừa khu trú hố chậu phải Xét nghiệm đông máu INR 1,71, PT 37%, fibrinogen 5,8 g/l, aPTT 33 s và có chỉ định PTNS cắt ruột thừa với phương pháp vô cảm gây mê nội khí quản
2 Quá trình gây mê và phẫu thuật
Tại phòng mổ, BN tỉnh táo, hợp tác tốt,
áp động mạch 120/70 mmHg, được thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi với kim luồn 18 G, cho BN thở oxy qua mũi 3 l/phút
Tiền mê: tiêm tĩnh mạch atropin 0,5 mg
và fentanyl 0,1 mg trước khởi mê 5 phút Khởi mê: tiêm tĩnh mạch chậm thuốc mê
suxamethonium 100 mg, sau đó đặt ống nội khí quản số 7,5 qua miệng một lần, thuận lợi Duy trì mê: thuốc mê đường hô hấp sevoflurane 1 - 2%, tiêm tĩnh mạch thuốc giãn cơ esmeron 0,6 mg/kg, bổ sung fentanyl 0,3 mg tiêm tĩnh mạch trước khi rạch da BN được thông khí nhân tạo bằng máy gây mê datex omeda (Hoa Kỳ) theo chế độ kiểm soát thể tích với thể tích khí lưu thông (Vt) 500 ml, tần số hô hấp (f) 14 chu kỳ/phút, tỷ lệ thời gian thở vào/thở ra (I:E): 1:2 Trong suốt quá trình gây mê và phẫu thuật, nhịp tim dao động 70 - 80 chu kỳ/phút, huyết áp dao động 120 - 140/70 -
Trang 4195
khi PTNS, tiến hành cài đặt áp lực bơm
tư thế BN đầu thấp nghiêng trái
thấy ruột thừa ở vị trí bình thường có viêm
hoại tử ở thân và gốc, kích thước 1,8 cm,
thành mỏng chưa vỡ, có ít dịch ở hố chậu
phải, tiến hành cắt ruột thừa ngược dòng
thuận lợi, lau rửa ổ bụng nhẹ nhàng, đặt
dẫn lưu ở túi cùng Douglas, lượng máu
mất không đáng kể Tổng lượng dịch
truyền trong phẫu thuật NaCl 0,9% 500 ml
và lượng nước tiểu 200 ml/3 giờ Thời
gian phẫu thuật 45 phút BN không được
sử dụng thuốc giải giãn cơ và được bóp
bóng chuyển Khoa Hồi sức cấp cứu theo
dõi tiếp Sau phẫu thuật 20 phút, BN tỉnh
táo hoàn toàn, phục hồi các phản xạ, hô
hấp và huyết động ổn định, BN được rút
ống nội khí quản Tại Khoa Hồi sức cấp
cứu, tình trạng huyết động và hô hấp của
BN ổn định, dẫn lưu ngày đầu tiên sau mổ
100 ml dịch màu hồng nhạt, các ngày sau
giảm dần và rút sonde dẫn lưu vào ngày
các xét nghiệm INR 1,13, PT 70%, aPTT
25,7 s, fibrinogen 5,57 g/l Sau mổ, BN
được tiếp tục sử dụng thuốc betaloc 50
mg/ngày, tiêm tĩnh mạch vitamin K1 ống 5
mg x 2 ống/ngày và tiêm tĩnh mạch
transamin 1 g/ngày Tiếp tục tạm dừng
sintrom sau mổ, ngày thứ 5 sau mổ, cắt
chỉ, dùng lại sintrom uống 1 mg/ngày,
kiểm soát chặt chẽ dịch vào, dịch ra BN
được ra viện ngày thứ 9 sau mổ
BÀN LUẬN
Đối với BN đang sử dụng thuốc chống
đông đường uống cần phẫu thuật, bác sỹ
gây mê sẽ phải cân nhắc 2 nguy cơ: nguy
cơ chảy máu trong và sau phẫu thuật
do tác dụng của thuốc chống đông và nguy cơ huyết khối tắc mạch đột quỵ khi ngừng thuốc chống đông trước phẫu thuật
BN của chúng tôi có tiền sử đột quỵ, hiện đang phải dùng thuốc chống đông sintrom
để điều trị rung nhĩ cần phải phẫu thuật cắt ruột thừa viêm Vì thế, chiến lược gây
mê hồi sức trước, trong, sau phẫu thuật cũng như việc lựa chọn thời điểm thích hợp cho phẫu thuật là rất quan trọng nhằm
1 Một vài nét về sintrom
Acenocoumarol (biệt dược sintrom) là dẫn xuất của 4-hydroxycoumarin và là một thuốc chống đông kháng vitamin K Sintrom tác động theo cơ chế cạnh tranh với vitamin K làm ức chế tổng hợp ở gan một số yếu tố đông máu như yếu tố II, VII,
IX, X, protein C, protein S và như vậy cản trở quá trình đông máu Thuốc được hấp thu gần hoàn toàn trong vài giờ sau khi uống Trong máu, thuốc được liên kết gần hoàn toàn > 90% với protein huyết tương
và có thể tách ra dễ dàng Gan chuyển hóa thuốc thành các chất để đào thải vào trong mật Sintrom còn được đào thải nguyên dạng qua thận Sau khi uống, thuốc bắt đầu có tác dụng trong 24 - 48 giờ và kéo dài từ 2 - 4 ngày với thời gian bán thải 8 - 9 giờ Vì vậy, sintrom không bao giờ được dùng khi có cấp cứu và sau khi ngừng thuốc, tác dụng còn kéo dài tương ứng với thời gian cần cho gan tổng hợp được các yếu tố đông máu và cần cho thải trừ thuốc Sintrom hàm lượng 4
mg, liều dùng 2 - 12 mg/24 giờ Liều dùng thuốc phải điều chỉnh thích hợp cho từng
BN trong từng giai đoạn, căn cứ vào xét nghiệm đông máu INR Khi ngừng thuốc, phải giảm liều dần để tránh phản ứng tăng
Trang 5196
đông đột ngột [2] Khi sử dụng thuốc này,
duy trì INR 1,5 - 2 để dự phòng huyết khối
tĩnh mạch sâu, 2 - 3 trong rung nhĩ, bệnh
van tim do thấp và 2,5 - 4 với van tim nhân
tạo [2] Khi sử dụng sintrom, BN phải
ngưng thuốc chống đông trước phẫu thuật
4 - 5 ngày với phẫu thuật chương trình và
phẫu thuật an toàn nếu INR < 1,5 Nếu
đông đường uống, phải ngừng thuốc này ít
nhất 5 ngày để INR < 1,5 Nếu INR > 3
có thể phải ngừng thuốc trên 5 ngày để
thần kinh và những phẫu thuật lớn ngoài
tim, INR < 1,2 trước phẫu thuật là tốt nhất
[3]
2 Nguy cơ chảy máu trong và sau
phẫu thuật
James D Douketis và CS (2012) đã đề
xuất một số phẫu thuật liên quan với gia
tăng nguy cơ chảy máu ở BN đang sử
dụng thuốc chống đông bao gồm: phẫu
thuật cắt bỏ tiền liệt tuyến, bàng quang,
thận, polýp đại tràng; phẫu thuật ở các
tạng giàu mạch máu như gan, lách; phẫu
thuật tim, sọ não, cột sống; phẫu thuật lớn
gây tổn thương mô nhiều như phẫu thuật
ung thư, tạo hình khớp [5] BN của chúng
tôi mặc dù đang sử dụng thuốc chống
đông đường uống, nhưng phẫu thuật cắt
ruột thừa nội soi không nằm trong số các
loại phẫu thuật trên gây gia tăng nguy cơ
chảy máu trong và sau phẫu thuật Hơn
nữa, liều sintrom 1 mg/ngày không phải
là liều cao, do đó chúng tôi quyết định tiếp
tục điều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu
và chờ xét nghiệm INR đạt tối ưu sẽ tiến
hành phẫu thuật cấp cứu có trì hoãn cho
BN
3 Nguy cơ huyết khối tắc mạch và đột quỵ trong và sau phẫu thuật
Bảng điểm CHADS2 để đánh giá nguy
cơ đột quỵ đối với BN bị rung nhĩ, trong đó: C (congestive heart failure) - suy tim
ứ huyết, H (hypertension) - tăng huyết áp,
A (age) - tuổi ≥ 75, D (diabetes mellitus) - đái tháo đường, S2 (prior stroke or transient ischemic attack) - tiền sử có đột quþ hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua Mỗi thông số trên được tính 1 điểm, riêng thông số S2 được tính 2 điểm Nếu tổng số điểm 0 điểm: nguy cơ thấp, 1
- 2 điểm: nguy cơ vừa, > 3 điểm: nguy cơ cao [1] BN của chúng tôi 57 tuổi, suy tim
độ II, rung nhĩ, tiền sử đột quỵ não 4 năm Theo bảng điểm CHADS2, BN được 3 điểm, thuộc nhóm nguy cơ vừa, nguy cơ
bị đột quỵ khi không dùng warfarin là 5,27% và có dùng warfarin là 2,2% [1] Hiệp hội Gây mê châu Âu (2013) khuyến cáo thuốc kháng vitamin K nên tiếp tục dïng cho BN ở nhóm 1 bao gồm
BN trải qua các phẫu thuật ngoài da, răng miệng, mắt, nội soi chẩn đoán bệnh lý dạ dày, đại tràng (phân loại 1C) BN thuộc nhóm 2 là nhóm nguy cơ thấp (rung nhĩ với điểm CHADS2 ≤ 2, BN điều trị > 3 tháng không có huyết khối tắc mạch tái phát) Nếu cần phẫu thuật, yêu cầu INR < 1,5 và ngừng thuốc kháng vitamin K
5 ngày trước phẫu thuật, không cần thiết
sử dụng liệu pháp điều trị bắc cầu heparin, phải xét nghiệm INR vào ngày trước phẫu thuật và uống 5mg vitamin K nếu INR > 1,5 (phân loại 1C) [6] BN thuộc nhóm 3 là nhóm nguy cơ cao (rung nhĩ với điểm CHADS2 > 2, BN bị huyết khối tắc mạch tái phát được điều trị < 3 tháng, BN thay
Trang 6197
van tim cơ học) Nên sử dụng liệu pháp
điều trị bắc cầu heparin, cụ thể: ngày thứ
5 sử dụng liều kháng vitamin K cuối cùng,
ngày thứ 4 không sử dụng heparin, ngày
thứ 3 và thứ 2 tiêm dưới da heparin
trọng lượng phân tử thấp 2 lần/ngày,
ngày thứ 1: nhập viện và xét nghiệm INR,
ngày thứ 0: phẫu thuật (phân loại 1C) [6]
Với BN thuộc nhóm 1 và 2, nên bắt đầu
sử dụng lại thuốc kháng vitamin K vào
ngay buổi tối sau phẫu thuật bằng cách
tiêm dưới da heparin trọng lượng phân tử
thấp cho đến khi đạt được giá trị đích của
INR trong hai lần xét nghiệm (phân loại
1C) [6] BN thuộc nhóm 3 nên bắt đầu
dùng lại heparin trọng lượng phân tử thấp
hoặc heparin không phân đoạn sau phẫu
thuật 6 - 48 giờ, có thể sử dụng lại thuốc
kháng vitamin K nếu sau phẫu thuật đã ổn
định cầm máu (phân loại 1C) [6] BN
của chúng tôi theo bảng điểm CHADS2
được 3 điểm nằm trong nhóm nguy cơ cao
theo khuyến cáo của Hiệp hội Gây mê
châu Âu (2013), tuy nhiên, do phẫu thuật
cắt ruột thừa viêm là phẫu thuật cấp cứu
có trì hoãn nên không thể áp dụng liệu
pháp điều trị bắc cầu heparin trong 5
ngày Với BN sử dụng thuốc kháng
vitamin K mà phải phẫu thuật cấp cứu
hoặc xuất hiện biến chứng chảy máu thì
truyền phức hợp prothrombin đậm đặc 25
đơn vị FIX/kg (phân loại 1B) [4] BN của
chúng tôi uống sintrom 1 mg/ngày, thuốc
kháng vitamin K, cần phải phẫu thuật cấp
cứu cắt ruột thừa nội soi do không có
phức hợp prothrombin đậm đặc nên được
truyền 500 ml huyết thanh tươi đông lạnh
trước phẫu thuật Vào ngày thứ 5 sau
phẫu thuật, BN được dùng lại thuốc chống
đông kháng vitamin K, như vậy chúng tôi
đã sử dụng lại thuốc này muộn hơn so với khuyến cáo [6] Tuy nhiên, có lẽ do BN của chúng tôi có được đặt dẫn lưu Douglas giúp theo dõi chảy máu sau phẫu thuật, nhưng đây cũng là một sang chấn gia tăng nguy cơ chảy máu cho BN Vì thế, tiếp tục tiêm tĩnh mạch vitamin K1 ống 5
mg/ngày tới ngày thứ 3 sau khi rút dẫn lưu Douglas Sau phẫu thuật, BN được tiếp tục theo dõi diễn biến đông chảy máu cả trên lâm sàng và xét nghiệm, duy trì giá trị INR sau phẫu thuật 1,13 - 1,5 BN ổn định
ra viện vào ngày thứ 7 sau phẫu thuật
KẾT LUẬN
Gây mê cho phẫu thuật ở BN đang sử dụng thuốc chống đông đường uống để điều trị bệnh lý tim mạch, bên cạnh những khó khăn về vô cảm cho BN bị bệnh lý tim mạch nói chung, cần có những kiến thức cập nhật về rối loạn đông chảy máu để cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi tạm dừng thuốc chống đông trước phẫu thuật
và tiếp tục dùng lại thuốc chống đông sau phẫu thuật, giúp đưa ra phương án tối ưu tránh tai biến chảy máu cũng như huyết khối tắc mạch đột quỵ xung quanh cuộc phẫu thuật, đặc biệt trong trường hợp phẫu thuật cấp cứu cho BN nguy cơ cao
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Lân Việt, Phạm Quang Vinh, Nguyễn Quốc Anh Các
thang điểm thiết yếu sử dụng trong thực hành lâm sàng NXB Y học 2007, tr.315
2 Phạm Tử Dương Thuốc tim mạch NXB
Y học 2007, tr.545-551
Trang 7198
3 Trịnh Anh Trí Điều trị bằng các thuốc kháng đông Đông máu ứng dụng trong lâm sàng NXB Y
học 2002, tr.191-213
4 Kearon Clive, Hirsh Jack Management of anticoagulation before and after elective surgery
NEJM 1997, 22, pp.1506-1512
5 James D Douketis et al Perioperative management of antithrombotic therapy:
Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis Chest 2012, 141 (2), pp.326S-350S
6 European Society of Anaesthesiology Management of severe perioperative bleeding.