Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về: Trình bày các trường hợp tiểu máu thứ phát do thương tổn mạch máu trong nhu mô thận đã được điều trị bằng phương pháp thuyên tắc mạch chọn lọc, và nhằm đánh giá hiệu quản của phương pháp điều trị này.
Trang 1ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN MẠCH MÁU TRONG NHU MÔ THẬN
BẰNG THUYÊN TẮC MẠCH CHỌN LỌC
Trần Lê Linh Phương*, Nguyễn Quang Thái Dương, Võ Tấn Đức**,Nguyễn Hoàng Đức, Lê Phúc Liên,
Vũ Hồng Thịnh, Nguyễn Tân Cương***
TÓM TẮT
Mục đích: Trình bày các trường hợp tiểu máu thứ phát do thương tổn mạch máu trong nhu mô thận đã
được điều trị bằng phương pháp thuyên tắc mạch chọn lọc Đánh giá hiệu quản của phương pháp điều trị này
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: trong thời gian 2005-2010, có 5 bệnh nhân bị thương tổn mạch
máu trong nhu mô thận bị tiểu máu tái phát tại bệnh viện Đại học Y Dược Các trường hợp này được điều trị thành công bằng phương pháp thuyên tắc mạch chọn lọc
Kết quả: Gồm 3 BN nam và 2 BN nữ, tuổi trung bình 40 (30-56 tuổi), 3 trường hợp sau phẫu thuật mở
nhu mô thận lấy sỏi, 1 trường hợp sau phẫu thuật cắt thận bán phần, một trường hợp sau lấy sỏi thận qua da Thời gian trung bình từ lúc thương tổn nhu mô thận đến lúc tiểu máu tái phát: 21 ngày (thay đổi từ 14- 37 ngày) Thương tổn mạch máu: 3 trường hợp giả phình mạch và 2 trường hợp rò động mạch- tĩnh mạch trong thận Xử trí: bơm thuyên tắc mạch máu bằng spongel Cả 5 trường hợp đều ngưng tiểu máu ngày thứ nhất sau khi thuyên tắc mạch Kiểm tra bằng siêu âm Doppler mạch máu trong thận sau 1 tháng đều cho két quả phân bố mạch máu trong thận bình thường
Kết luận: Các thương tổn mạch máu trong nhu mô thận sau các phẫu thuật thận có thể điều trị an toàn,
hiệu quản bằng phương pháp chụp động mạch chọn lọc và bơm tắc mạch
Từ khóa: thuyên tắc động mạch thận chọn lọc, giả phình động mạch, rò động mạch- tĩnh mạch thận
ABSTRACT
SELECTIVE ANGIOEMBOLIZATION IN THE MANAGEMENT OF HEMORRHAGE
AFTER RENAL INJURIES
Tran Le Linh Phuong, Nguyen Quang Thai Duong, Vo Tan Duc, Nguyen Hoang Duc, Le Phuc Lien,
Vu Hong Thinh, Nguyen Tan Cuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 170 - 174
Purpose: To evaluate selective embolization therapy for the management of arterial damage in patients with renal injuries
Materials and methods: From 2007-2009, at University Medical Center, 5 cases of renal injuries due to
different causes underwent selective renal artery embolization After the superselective catheterization with a microcatheter-microguidewire system, embolization was performed using NBCA and Lipiodol mixture
Results: The 5 patients (3 male, 2 female) with mean age 40 (range 30-56 year old) They are a
well-documented source of hemorrhage, renal surgery (3 cases), after nephron-sparing surgery (1 case) and percutaneous procedures (1 case) All the pseudoaneurysms (3 cases) and renal arterial-venous fistula (2 cases) were successfully embolized and excluded from the circulation without any other major intrarenal arterial branch occlusion There were no major or minor complications related to the embolization procedures Haematuria ceased
Trang 2in 1 days after the embolization, and during the follow-up period both re-bleeding and deterioration of renal function did not occur
Conclusion: The endovascular management of renal artery branch pseudoaneurysms and renal
arterial-venous fistula by embolization is a reasonable and an effective therapeutic technique
Key words: selective renal artery embolization, pseudoaneurysms, renal arterial-venous fistula
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiểu máu xuất hiện muộn sau các thương
tổn nhu mô thận thường là biến chứng của các
thương tổn mạch máu trong thận(11) Các thương
tổn này bao gồm rò động mạch- tĩnh mạch và
giả phình của nhánh động mạch trong nhu mô
thận Đây là nguyên nhân gây tiểu máu tái phát
sau các trường hợp có thương tổn nhu mô thận
trước đó như chấn thương thận, sinh thiết thận,
phẫu thuật thận, phẫu thuật xuyên nhu mô thận
qua da…(9,1) Các trường hợp tiểu máu tái phát
này có thể rất nặng ảnh hưởng đến huyết động
học cần phải được can thiệp ngoại khoa(7),
nhưng lại có thể được điều trị thuyên tắc mạch
chọn lọc để không phải cắt thận(2) Chúng tôi
thực hiện báo cáo này dựa trên cơ sở các trường
hợp tổn thương loại này đã được điều trị thành
công tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí
Minh
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Từ tháng 2/2007 đến tháng 10/2010, tại Bệnh
viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, chúng tôi
có 5 bệnh nhân bị tiểu máu tái phát do thương
tổn mạch máu sau thương tổn nhu mô thận
được diều trị bằng thuyên tắc mạch chọn lọc
Các thương tổn này bao gồm rò động mạch-
tĩnh mạch và giả phình nhánh động mạch trong
thận, được chẩn đoán nhờ vào chụp động mạch
thận chọn lọc
Phương pháp điều trị: Chọc dò và luồn
catheter vào động mạch đùi phải theo phương
pháp Seldinger Đưa catheter vào động mạch
thận bên thương tổn và bơm thuốc cản quang
chụp động mạch thận Sau khi xác định được vị trí và loại thương tổn mạch máu, luồn 1 microcatheter vào nhánh động mạch có túi giả phình hoặc có đường rò động mạch- tĩnh mạch trong Bơm vào nhánh động mạch này N-butyl cyanoacrylate (spongel) trộn với lipiodol
KẾT QUẢ
Có 5 bệnh nhân gồm 3 nam và 2 nữ Tuổi trung bình là 40 (thay đổi từ 30 đến 56 tuổi)
Nguyên nhân gây thương tổn mạch máu
- Sau mổ mở nhu mô thận lấy sỏi: 3 trường hợp
- Sau cắt thận bán phần do ung thư tế bào thận: 1 trường hợp
- Sau lấy sỏi thận qua da: 1 trường hợp Thời gian xuất hiện tiểu máu trung bình sau thương tổn thận ban đầu: 21 ngày (thay đổi từ 14-37 ngày)
Các thương tổn mạch máu
Giả phình nhánh động mạch trong thận: 3 trường hợp, rò động mạch- tĩnh mạch trong nhu
mô thận: 2 trường hợp
Cả 5 trường hợp bệnh nhân đều ngưng tiểu máu ngay ngày thứ nhất sau thuyên tắc Không
có trường hợp nào tiểu máu tái phát sau đó Thời gian nằm viện trung bình sau thuyên tắc: 3 ngày (thay đổi từ 2-7 ngày)
Kiểm tra bằng siêu âm Doppler mạch máu trong thận sau 1 tháng: cả 5 trường hợp đều có tưới máu nhu mô thận bình thường
Trang 3Hình 1: Túi giả phình sau phẫu thuật lấy sỏi thận trái, trước và sau khi thuyên tắc mạch
Hình 2: Túi giả phình sau lấy sỏi thận qua da, trước và sau khi thuyên tắc mạch
BÀN LUẬN
Các thương tổn của nhu mô thận: chấn
thương thận, sinh thiết thận, phẫu thuật thận,
phẫu thuật xuyên nhu mô thận qua da…đều có
thể gây thương tổn một nhánh của động mạch
thận Khi tổn thương động mạch xảy ra, máu
động mạch với lưu lượng áp lực cao sẽ thoát
mạch tràn vào hệ thống tĩnh mạch đang có áp
lực thấp gây ra rò động – tĩnh mạch; hoặc tràn
vào nhu mô thận và vùng mô quanh rốn thận
tạo ra túi phình giả Trong những trường hợp
thuật(4), trong đó các nguyên nhân thường gặp nhất là lấy sỏi thận qua da, mổ mở thận, sinh thiết thận Các nguyên nhân gây thương tổn mạch máu không do y thuật, vết thương thận chiếm tỷ lệ cao hơn (18% các vết thương thận) chấn thương thận (11% các chấn thương thận nặng)(6)
Srivastava (15) thống kê 1854 bệnh nhân lấy sỏi thận qua da có 27 trường hợp (1,4%) chảy máu sau mổ cần can thiệp nội mạch Trung bình thời gian từ PCNL đến khi chảy máu là 8 ngày
Trang 4lưng (3,7%) Có 11,3% trường hợp chảy máu
nhưng không phát hiện tổn thương khi chụp
động mạch chọn lọc Tắc mạch chọn lọc thực
hiện ở 24 bệnh nhân và thành công trong 22
trường hợp (91,6%) Vật liệu để tắc mạch: 13
trường hợp dùng coil kim loại, 5 trường hợp
dùng Gelfoam và 6 trường hợp dùng cả hai vật
liệu Sau tắc mạch có 2 trường hợp chảy máu tái
phát do trôi coil kim loại khỏi vị trí thuyên tắc
Nồng độ creatinine huyết thanh không thay đổi
so với trước và sau tắc mạch Theo Srivastava (15),
kích thước sỏi lớn là yếu tố nguy cơ duy nhất
gây chảy máu khi thực hiện PCNL Trái lại
El-nahas(3) cho rằng các yếu tố nguy cơ chảy máu
gồm: đường vào thận từ đài trên, thận duy nhất,
sỏi san hô toàn bộ, vào thận với nhiều đường
hầm và kinh nghiệm phẫu thuật viên kém
Mặc dù mặt sau đài dưới được xem là vùng
thao tác an toàn nhất khi nong đường hầm vào
thận, nhưng Sampaio đã phát hiện 38% các đơn
vị thận có một nhánh động mạch đi sát quanh cổ
đài dưới Nhánh mạch máu này là nguyên nhân
gây chảy máu trong 13% trường hợp vào thận
qua đài dưới(13) Để tránh chảy máu trong PCNL,
phẫu thuật viên phải tuân thủ một số nguyên
tắc: vào thận từ đài sau(13), vào thận từ đáy của
đài thận(5), không nong đường hầm quá sâu vào
đến bể thận(16) và không xoắn vặn ống soi thận
quá mức trong lúc tháo tác để tránh làm rách
nhu mô thận(5) Ngoài ra để hạn chế chảy máu,
nên nong đường hầm vào thận bằng bóng thay
vì nong bằng ống nong Amplatz hoặc Alken(17)
Hiện nay có nhiều loại vật liệu được sử dụng
làm tắc mạch như Ethanol, Gel foam, coil, bóng
hoặc N-butyl-cyanoacrylate(10) Gel foam có
khuyết điểm như dễ trào ngược trở vào các
động mạch bình thường, không gây tắc được
mạch máu kích thước lớn và có thể bị hấp thu
sau một thời gian sử dụng Coil và bóng là
những vật liệu gây tắc mạch tốt nhưng khá đắt
tiền(8) Ở các bệnh nhân của chúng tôi, chúng tôi
chọn keo cyanoacrylic có hoặc không có trộn với
lipiodol để gây tắc mạch do tính bền vững của
vật liệu và giá thành rẻ hơn coil hoặc bóng(14)
KẾT LUẬN
Tắc mạch chọn lọc là biện pháp ít xâm lấn rất hữu hiệu để điều trị biến chứng chảy máu
do các thương tổn mạch máu trong thận sau các thương tổn do y thuật và không do y thuật của nhu mô thận
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Albani JM, Novick AC (2003) Renal artery pseudoaneurysm after partial nephrectomy: three case reports and a literature review Urology, 62(2): 227-31
2 Corr P, Hacking G (1991) Embolization in traumatic intrarenal vascular injuries Clin Radiol, 43: 262–264
3 El-Nahas AR, Shokeir AA, El-Assmy AM, Mohsen T, Shoma
AM, et al (2007) Post-percutaneous nephrolithotomy extensive hemorrhage: a study of risk factors J Urol, 177:
576-579
4 Fisher RG, Ben-Menachem Y, Whigham C (1989) Stab wounds of the renal artery branches: angiographic diagnosis and treatment by embolization AJR Am J Roentgenol, 152: 1231–1235
5 Gupta M, Bellman GC, Smith AD (1997) Massive hemorrhage from renal vein injury during percutaneous renal surgery: endourological management J Urol, 157: 795-797
6 Heyns CF, van Vollenhoven P (1992) Increasing role of angiography and segmental artery embolization in the management of renal stab wounds J Urol,147: 1231–1234
7 Hunter Wessells, Donald Suh, James R Porter, Frederick Rivara, Ellen J MacKenzie, Gregory J Jurkovich and Avery B Nathens (2003) Renal Injury and Operative Management in the United States: Results of a Population-Based Study J Trauma, 54: 423–430
8 Jain R, Kumar S, Phadke RV, Baijal SS, Gujral RB (2001) Intra-arterial embolization of lumbar artery pseudoaneurysm following percutaneous nephrolithotomy Australias Radiol, 45: 383-386
9 JW McAninch, RA Santucci (2002) Genitourinary Trauma Walsh: Campbell's Urology, 8th ed, 3707- 3715 Elsevier
10 Massulo-Aguiar MF, Campos CM, Rodrigues-Netto N, Jr (2006) Intrarenal pseudoaneurysm after percutaneous nephrolithotomy Angiotomographic assessment and endovascular management Int Braz J Urol, 32: 440-442
11 Richard S Lee, and James R Porter (2003) Traumatic Renal Artery Pseudoaneurysm: Diagnosis and Management Techniques J Trauma, 55: 972–978
12 Richstone L, Reggio E, Ost MC, Seideman C, Fossett LK, et al (2008) First Prize (tie): Hemorrhage following percutaneous renal surgery: characterization of angiographic findings J Endourol 22: 1129-1135
13 Sampaio FJ, Aragao AH (1990) Anatomical relationship between the intrarenal arteries and the kidney collecting system J Urol, 143: 679-681
14 Soyer P, Desgrippes A, Vallee JN, Rymer R (2000) Intrarenal pseudoaneurysm after percutaneous nephrostolithotomy: endovascular treatment with N-butyl-2-cyanoacrylate Eur Radiol, 10: 1358
15 Srivastava A, Singh KJ, Suri A, Dubey D, Kumar A, et al (2005) Vascular complications after percutaneous
Trang 5nephrolithotomy: are there any predictive factors? Urology,
66: 38-40
16 Stoller ML, Wolf JS, Jr., St Lezin MA (1994) Estimated blood
loss and transfusion rates associated with percutaneous
nephrolithotomy J Urol, 152: 1977-1981
17 White EC, Smith AD (1984) Percutaneous stone extraction from 200 patients J Urol, 132: 437-438