Mục tiêu của bài viết là so sánh chỉ số thoái hóa mỡ trung bình giữa trước và sau mổ ở bệnh nhân khâu chóp xoay. So sánh chỉ số thoái hóa mỡ ở nhóm lành gân (Sugaya độ I, II, III) và nhóm rách lại.
Trang 1KẾT QUẢ CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU CHÓP XOAY RÁCH: SO SÁNH CHỈ SỐ THOÁI HÓA MỠ GIỮA NHÓM LÀNH VÀ NHÓM RÁCH LẠI CHÓP XOAY SAU MỔ
Phan Đình Mừng 1 ; Trần Đình Chiến 2 ; Phạm Đăng Ninh 2
T M TẮT
Mục tiêu: so sánh chỉ số thoái hóa mỡ trung bình giữa trước và sau mổ ở bệnh nhân khâu
chóp xoay So sánh chỉ số thoái hóa mỡ ở nhóm lành gân (Sugaya độ I, II, III) và nhóm rách lại
Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả tiến cứu 67/114 bệnh nhân khâu chóp xoay qua
nội soi được chụp cộng hưởng từ, chẩn đoán có rách chóp xoay trên phim cộng hưởng từ, được phẫu thuật nội soi khớp vai điều trị rách chóp xoay tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 175 từ tháng 05 - 2015 đến 11 - 2017 Kết quả: trong số bệnh nhân khâu chóp xoay rách qua nội soi, 67 bệnh nhân chụp cộng hưởng từ lại sau mổ, lành gân (độ I, II, III theo Phân loại Sugaya) chiếm đa số: 58 bệnh nhân (86,5%) Chỉ có 9 bệnh nhân (13,5%) rách lại (độ IV, V) Chỉ số thoái hóa mỡ trung bình giữa trước mổ 1,66 ± 0,962 và sau mổ 1,58 ± 0,890, khác biệt không có ý nghĩa p > 0,05 Nhóm bệnh nhân rách lại chóp xoay sau mổ
có chỉ số chỉ số thoái hóa mỡ trung bình cao hơn nhóm lành gân ở cả hai thời điểm trước mổ (3,00 ± 0,707 so với 1,45 ± 0,820) và sau mổ (3,00 ± 0,5 so với 1,36 ± 0,718) có ý nghĩa thống kê Bệnh nhân rách lại đều có chỉ số chỉ số thoái hóa mỡ độ IV và V Kết luận: không có khác biệt
về chỉ số thoái hóa mỡ trung bình giữa trước và sau mổ ở bệnh nhân khâu chóp xoay Chỉ số thoái hóa mỡ ở nhóm rách lại (độ IV, V theo Sugaya) cao hơn nhóm lành gân ở cả hai thời điểm trước và sau mổ
* Từ khóa: Rách chóp xoay; Cộng hưởng từ; Nội soi khớp vai; Thoái hóa mỡ
Magnetic Resonance Imaging Results after Arthroscopic Rotator-Cuff Repair: Correlation between Fatty Degeneration and Rehabilitation Shoulder Functions
Summary
Objectives: To make a comparison on average global fatty degeneration index between
preoperation and postoperation Comparison average global fatty degeneration index between the healing group (I, II, III Sugaya’s classification) and the re-tear group (IV, V Sugaya’s
classification) Subjects and methods: Descriptively prospective study on 67 arthroscopic
shoulder patients who were taken magnetic resonance imaging postoperation and diagnosed with rotator cuff-tear in Department of Trauma and Orthopedics in 175 Military Hospital, Hochiminh City from 05 - 2015 to 11 - 2017 Results: Among patients taken magnetic resonance
1 Bệnh viện Quân y 175
2 Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Phan Đình Mừng (bacsipdmung@gmail.com)
Ngày nhận bài: 12/06/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/08/2018
Trang 2imaging postoperative, healing tendon patients (grade I, II, III) occupied the highest proportion with 58 patients (86.5%) There were only 9 patients (13.5 %) with retear tendon (grade IV, V) There was no statistically significant difference (p > 0.05) in average global fatty degeneration preoperative (1.66 ± 0.962) and postoperative (1.58 ± 0.890) Postoperative retear group had average global fatty degeneration index higher than healing group in both preoperation (3.00 ± 0.707 vs 1.45 ± 0.820) and postoperation (3.00 ± 0.5 vs 1.36 ± 0.718) with statistical significance All retear patients's global fatty degeneration index were grade IV and V Conclusion: Average global fatty degeneration index rotator-cuff repaire were not significantly different between preoperative and postoperative in rotator cuff repair patients Global fatty degeneration index in retear group (grade IV, V Sugaya’s) was higher than that in healed group in preoperation and post-operation
* Keywords: Rotator-cuff tear; Magnetic resonance imaging; Arthroscopic shoulder;
Fatty degeneration
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa mỡ của chóp xoay được coi
như là một biến chứng, phản ánh tình
trạng mạn tính giảm số lượng tế bào cơ,
tăng tổ chức sợi, tế bào mỡ và teo cơ [1]
Gladstone và CS sử dụng tỷ lệ thoái hóa
mỡ như là yếu tố đánh dấu cho tiên
lượng xấu Mặc dù thoái hóa mỡ ảnh
hưởng đến kết quả điều trị đã được chấp
nhận rộng rãi, nhưng tình trạng thoái hóa
mỡ tốt lên hay xấu đi sau mổ là vấn đề
còn đang tranh cãi [1] Hệ thống phân loại
thoái hóa mỡ của Goutallier và CS được
sử dụng rộng rãi Nguyên bản chỉ số này
căn cứ trên hình ảnh CT-scanner lát cắt
ngang, nhưng vì cộng hưởng từ (CHT) là
tiêu chuẩn vàng trong đánh giá chóp xoay
nên phân loại này dựa trên lát cắt đứng
dọc trên CHT chia làm 5 giai đoạn thoái
hóa mỡ trong cơ [2]
Để đánh giá bệnh nhân (BN) lành gân
chóp xoay hay rách lại dựa theo hệ thống
phân loại Sugaya [3] về sự nguyên vẹn
của chóp xoay dựa trên cường độ tín hiệu
và cấu trúc trên CHT, phân loại này được
sử dụng rộng rãi vì tính linh hoạt của nó
Hệ thống phân loại này chỉ ra độ tin cậy tốt giữa các phẫu thuật viên chỉnh hình, giữa phẫu thuật viên chỉnh hình và bác sỹ chẩn đoán hình ảnh với khả năng tái sinh tốt trong quan sát, cũng như tương quan với kết quả lâm sàng sau mổ Theo Young Lae Moon [1], BN rách chóp xoay đã phẫu thuật, nhóm rách lại có chỉ số thoái hóa mỡ trên phim CHT trong thời gian theo dõi có tiên lượng xấu đi có ý nghĩa
so với CHT thời điểm khởi đầu chưa mổ (p = 0,024)
Đánh giá nguyên vẹn của gân là tiêu chí về hình ảnh có ý nghĩa nhất trong thời gian theo dõi, CHT còn cho phép đánh giá kích cỡ vết rách lại, mức độ teo cơ và thâm nhiễm mỡ, có thể giải thích lý do thiếu hụt thông tin giữa kết quả lâm sàng
và giải phẫu [4, 5] Vì vậy, nghiên cứu nhằm mục tiêu:
- So sánh chỉ số thoái hóa mỡ trung bình trước và sau mổ ở BN nội soi khâu chóp xoay
- So sánh chỉ số thoái hóa mỡ trung bình ở nhóm lành gân (Sugaya độ I, II, III)
và nhóm rách lại (Sugaya độ IV, V)
Trang 3ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
67/114 BN khâu chóp xoay chẩn đoán
có rách chóp xoay trên phim CHT, được
phẫu thuật nội soi khớp vai điều trị rách
chóp xoay tại Khoa Chấn thương Chỉnh
hình, Bệnh viện Quân y 175 từ tháng
05 - 2015 đến 11 - 2017
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả, so sánh
đối chiếu
* Mô tả kết quả trên phim CHT sau mổ:
- Chỉ số thoái hóa mỡ trên phim CHT
trước và sau mổ
- Phân loại mức độ lành gân trên phim
CHT sau mổ theo Sugaya, chia làm hai
nhóm: nhóm lành gân: độ I, II, III; nhóm rách lại: độ IV, V
* So sánh, đối chiếu:
- Chỉ số thoái hóa mỡ trung bình trước
và sau mổ
- So sánh chỉ số thoái hóa mỡ trung bình giữa trước và sau mổ ở nhóm lành gân
- So sánh chỉ số thoái hóa mỡ trung bình giữa trước và sau mổ ở nhóm rách lại
- Chỉ số thoái hóa mỡ trung bình trước
mổ ở nhóm lành gân và nhóm rách lại
- Chỉ số thoái hóa mỡ trung bình sau
mổ ở nhóm lành gân và nhóm rách lại
* Xử lý số liệu: sử dụng phần mềm
SPSS 22.0 và thuật toán thống kê y học
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 So sánh chỉ số thoái hóa mỡ trung bình trước và sau mổ trên phim CHT ở
BN khâu chóp xoay
Bảng 1: So sánh chỉ số thoái hóa mỡ trước và sau mổ trên phim chụp CHT (n = 67)
Sử dụng kiểm định từng cặp Pair sample t-test so sánh giá trị trung bình phân loại thoái hóa mỡ trên CHT giữa trước và sau mổ thấy khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
2 Chỉ số thoái hóa mỡ giữa nhóm lành gân và nhóm rách lại (theo Sugaya)
* Sự khác nhau của chỉ số chỉ số thoái hóa mỡ giữa nhóm lành gân và nhóm rách lại:
Bảng 2: Phân độ lành gân sau mổ (n = 67)
Nhóm BN lành gân (độ I, II, III) chiếm đa số (58 BN = 86,5%) Nhóm BN rách lại (độ III, IV) 9 BN (13,5%)
p = 0,450 > 0,05
Trang 4Bảng 3: So sánh chỉ số thoái hóa mỡ trước và sau mổ trên phim chụp CHT ở BN
lành gân chóp xoay (n = 58)
0,440 > 0,05
Sau khi loại những trường hợp rách lại, sử dụng kiểm định từng cặp t-test so sánh giá trị trung bình chỉ số thoái hóa mỡ trên CHT giữa trước và sau mổ thấy khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Bảng 4: So sánh chỉ số thoái hóa mỡ trước và sau mổ trên phim chụp CHT BN rách
lại chóp xoay (n = 9)
Sử dụng kiểm định từng cặp t-test so sánh giá trị trung bình chỉ số thoái hóa mỡ trên CHT ở BN rách lại chóp xoay giữa trước và sau mổ thấy khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
* Chỉ số thoái hóa mỡ trước mổ nhóm BN lành gân và nhóm rách lại chóp xoay: Bảng 5: Chỉ số thoái hóa mỡ trước mổ trung bình giữa nhóm lành gân và rách lại
chóp xoay
0,000 < 0,05
Sử dụng kiểm định so sánh hai trung bình cỡ mẫu khác nhau thấy chỉ số thoái hóa
mỡ trước mổ ở hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01
* Chỉ số thoái hóa mỡ sau mổ nhóm BN lành gân và nhóm rách lại chóp xoay: Bảng 6: Chỉ số thoái hóa mỡ trên CHT sau mổ trung bình nhóm lành gân và nhóm
rách lại
Sử dụng kiểm định so sánh hai trung bình có cỡ mẫu khác nhau thấy chỉ số thoái hóa mỡ trước mổ ở hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê
Trang 5* Chỉ số thoái hóa mỡ hai nhóm ở thời điểm trước mổ và sau mổ:
Bảng 7: So sánh chỉ số thoái hóa mỡ nhóm lành gân và rách lại ở thời điểm trước và sau mổ
BÀN LUẬN
hai thời điềm trước và sau mổ ở BN
nội soi khâu chóp xoay
Trong nhóm BN nghiên cứu này,
chúng tôi thấy giá trị trung bình chỉ số
thoái hóa mỡ trên CHT giữa trước và sau
mổ khác biệt không có ý nghĩa thống kê
(p > 0,05) (bảng 1) Theo Chris Hyunchul
[6], nội soi sửa chóp xoay có thể làm thay
đổi tình trạng thoái hóa mỡ và teo cơ trên
CHT Tác giả nhận thấy khi sửa chóp
xoay có cải thiện thâm nhiễm mỡ ở cơ
trên gai và dưới gai Tình trạng teo cơ cải
thiện ít nhất 1 độ ở hầu hết BN có phân
độ teo cơ 1 hoặc 2 trước mổ và ≤ 1 độ
với BN độ 3 trước mổ Thêm vào đó, diện
tích gân trên gai và dưới gai trên mặt
cắt ngang tăng có ý nghĩa
Ngược lại, Liem và CS cho rằng mặc
dù sửa chóp xoay, nhưng quá trình thoái
hóa mỡ trong cơ không cải thiện mà còn
tiến triển xấu hơn Cũng đồng nhất quan
điểm này, Yuong Lae Moon [1] (ngoại
trừ 2 BN có cải thiện không đáng kể)
nhận thấy tất cả BN ở nhóm đã sửa chóp
xoay và nhóm rách lại có chỉ số thoái hóa
mỡ tiến triển Tác giả nhận thấy chỉ số
thoái hóa mỡ trước mổ trong nhóm rách lại (1,424) xấu đi có ý nghĩa sau mổ (1,727) Tuy nhiên, chỉ số này có thể ảnh hưởng ở 4 BN có chỉ số thoái hóa mỡ
độ ≥ 3 trong nhóm này đẩy thoái hóa mỡ cao hơn
2 Liên quan chỉ số thoái hóa mỡ với khả năng lành gân, sự khác nhau
về chỉ số thoái hóa mỡ giữa nhóm lành gân và nhóm rách lại (theo Sugaya)
Chỉ số thoái hóa mỡ và chỉ số thoái hóa mỡ trung bình ở cả hai nhóm lành gân và nhóm rách lại chóp xoay không có
khác biệt giữa trước và sau mổ (bảng 3
và 4) Theo Gokmen Deniz và CS [7], chỉ số thoái hóa mỡ không cải thiện sau phẫu thuật nội soi ngay cả khi phẫu thuật thành công Gân phục hồi nguyên vẹn phải mất
ít nhất 2 năm Chỉ số này có thể xấu hơn, mức tốt nhất là giữ nguyên tình trạng như trước mổ Với những ca rách lại, chỉ số này tiến triển xấu hơn có ý nghĩa Cũng theo tác giả, chỉ số thoái hóa mỡ trước
mổ và mức độ teo cơ không cải thiện ngay cả khi phẫu thuật thành công và gân lành nguyên vẹn, khả năng tốt nhất là bảo tồn tình trạng thoái hóa mỡ khởi đầu Tuy nhiên, ở BN rách lại, quá trình thoái hóa mỡ vẫn tiếp tục và có thể diễn biến
Trang 6xấu đi Tuổi BN, độ rộng của vết rách,
mức độ thoái hóa mỡ khởi đầu tương quan
nghịch với thoái hóa mỡ của gân và sự
nguyên vẹn của chóp xoay
Có sự khác biệt rõ rệt giữa nhóm BN
lành gân và nhóm BN rách lại chóp xoay
về chỉ số thoái hóa mỡ ở thời điểm trước
mổ (3,00 ± 0,707) (nhóm rách lại) so với
1,34 ± 0,803 (nhóm lành gân) (bảng 3
và 7)
Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có
khác biệt rõ rệt về chỉ số thoái hóa mỡ
sau mổ: 3,00 ± 0,500 ở nhóm rách lại so
với 1,29 ± 0,716 ở nhóm lành gân Điều
này có ý nghĩa để tiên lượng lành gân
sau mổ nên dựa vào chỉ số thoái hóa mỡ
trên CHT trước mổ
Young Lae Moon [1] nghiên cứu “Tiến
triển thoái hóa mỡ của các cơ chóp xoay
sau khi sửa” nhận thấy thoái hóa mỡ và
teo cơ chóp xoay tiến triển không ảnh
hưởng khi tuổi tăng lên Tác giả cho rằng
trong nhóm rách chóp xoay có tăng thoái
hóa mỡ và teo cơ chóp xoay so với nhóm
chóp xoay bình thường có ý nghĩa thống
kê Trong nhóm rách chóp xoay đã phẫu
thuật, nhóm rách lại có chỉ số thoái hóa
mỡ trên phim CHT trong thời gian theo
dõi xấu đi có ý nghĩa so với CHT thời
điểm khởi đầu chưa mổ (p = 0,024) và
xấu hơn so với nhóm rách chóp xoay đã
phẫu thuật nhưng không có ý nghĩa thống
kê Mặc dù về kết quả lâm sàng, nhiều
BN hài lòng hơn trong nhóm đã phẫu
thuật so với nhóm rách lại sau mổ, nhưng
không có nghĩa thống kê Tác giả nhận
thấy ở BN có chỉ số thoái hóa mỡ độ 3
trước mổ thường có tỷ lệ rách lại cao sau
mổ chóp xoay
4 Giới hạn khi áp dụng chỉ số thoái hóa mỡ
Theo Maristella F Saccomanno và CS [4], CHT là tiêu chuẩn đánh giá đặc điểm chóp xoay, mức độ thâm nhiễm mỡ đo trên hình ảnh cắt ngang và vị trí lát cắt nằm ở phần gần phía trong bụng cơ, nhưng không đại diện cho toàn bộ bụng
cơ, hơn nữa khu vực cắt ngang của cơ
có thể chịu ảnh hưởng do co rút chỗ nối gân cơ của chóp xoay Nghiên cứu trên
mô hình động vật đã chỉ ra thâm nhiễm
mỡ là quá trình xâm nhập tiến triển theo thời gian từ chỗ nối gân cơ về phía nguyên ủy gân Trong nghiên cứu lâm sàng, sau khi khâu gân, nếu việc khâu thành công và mép gân co rút được kéo trở lại nơi bám chỗ mấu động lớn, nghĩa
là dịch chuyển bụng cơ ra phía ngoài nên cải thiện mức độ thâm nhiễm mỡ trong
cơ giả Cuối cùng, chất lượng đánh giá của hệ thống Goutallier mang tính chủ quan về mức độ thâm nhiễm mỡ Hơn nữa, yếu tố kinh nghiệm của người đánh giá cũng là yếu tố cần xem xét Do vậy, đo lường chất lượng cơ bằng chỉ số teo cơ cũng đã được đề nghị, nhưng chưa chấp nhận rộng rãi
KẾT LUẬN
- Chỉ số thoái hóa mỡ trung bình giữa trước và sau mổ không khác biệt có ý nghĩa thống kê
- Nhóm BN rách lại chóp xoay sau mổ
có chỉ số thoái hóa mỡ trung bình cao hơn nhóm lành gân ở cả hai thời điểm trước mổ (3,00 ± 0,707 so với 1,34 ± 0,803) và sau mổ (3,00 ± 0,500 so với 1,29 ± 0,716) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
Trang 7TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Moon Y.L, Kim B.S, Park S.H
Progression of fatty degeneration of rotator-
cuff muscles after cuff repairs Arthrosc Orthop
Sport Med AOSM 2015, Vol 2, No 1, p.3441
2 Goutallier D, Postel J.M, Gleyze P,
Leguilloux P et al Influence of cuff muscle
fatty degeneration on anatomic and functional
outcomes after simple suture of full-thickness
tears J Shoulder Elb Surg 2003, Vol 12, No 6,
pp.550-554
3 Yoshida M et al Post-operative
rotator-cuff integrity, based on Sugaya’s
classification, can reflect abduction muscle
strength of the shoulder Knee Surgery Sport
Traumatol Arthrosc 2018, Vol 26, No 1
pp.161-168
4 Saccomanno M.F, Cazzato G, Fodale
M Magnetic resonance imaging criteria for
the assessment of the rotator cuff after repair:
a systematic review Knee Surgery Sport
Traumatol Arthrosc 2015, Vol 23, No 2,
pp.423-442
5 Malavolta E.A et al Serial structural
MRI evaluation of arthroscopy rotator cuff repair: does Sugaya’s classification correlate with the postoperative clinical outcomes?
Arch Orthop Trauma Surg 2016, Vol 136, No 6,
pp.791-797
6 Jo C.H, Shin W.H, Park J.W et al
Degree of tendon degeneration and stage of rotator cuff disease Knee Surgery, Sport
Traumatol Arthrosc 2017, Vol 25, No 7,
pp.2100-2108
7 Deniz G, Kose O, Tugay A et al Fatty
degeneration and atrophy of the rotator cuff muscles after arthroscopic repair: Does it improve, halt or deteriorate? Arch Orthop Trauma Surg 2014, Vol 134, No 7, pp.985-990