Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: tiểu không kiểm soát và rối loạn cương (RLC). Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1HIỆU QUẢ CỦA BẢO TỒN BÓ MẠCH THẦN KINH TRONG PHẪU THUẬT CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC
Đào Quang Oánh*, Nguyễn Đạo Thuấn*, Văn Thành Trung*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: So với thế giới, nước ta có tỷ lệ ung thư bàng quang (BQ) rất cao. Đối với ung thư đã xâm lấn
lớp cơ thì cắt bàng quang tận gốc là phẫu thuật được chọn lựa. Tuy nhiên gần đây, ngay cả đối với giai đoạn chưa xâm lấn cơ nhưng có nguy cơ cao thì phẫu thuật trên vẫn được khuyến cáo. Tạo hình thay thế bàng quang
là phương thức nên làm khi cắt bàng quang. Vấn đề hiện nay là chú trọng đến chất lượng điều trị. Bảo tồn bó mạch – thần kinh là kỹ thuật góp phần tăng cải thiện chất lượng sống sau phẫu thuật.
‐ Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân
sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: tiểu không kiểm soát và rối loạn cương (RLC).
Đối tượng và phương pháp: Tiến cứu, can thiệp lâm sàng, mô tả. Kỹ thuật bảo tồn bó mạch‐thần kinh
được thực hiện trên những trường hợp (TH) ung thư BQ giai đoạn T1 nguy cơ cao và T2. Chức năng cương được ghi nhận trước và sau mổ. Sự hồi phục của chức năng đi tiểu và chức năng cương được theo dõi và đánh giá sau mổ 6 tháng.
Kết quả: Tổng cộng có 28 TH bảo tồn bó mạch thần kinh. Tuổi trung bình = 58,1 ± 10,7 tuổi (39 – 74). 18
bệnh nhân không RLC và 10 bệnh nhân RLC nhẹ trước mổ. Sau mổ: Chức năng kiểm soát đi tiểu 26 TH (92%) tốt, 2 TH (7,3%) trung bình. Chức năng tình dục 12 TH (42,9%) tốt, 6 TH (21,4%) khá, 7 TH (25%) trung bình và 6 TH (21,4%) xấu.
Kết luận: Bảo tồn bó mạch thần kinh góp phần tăng hiệu quả kiểm soát nước tiểu và phục hồi chức năng
cương sau mổ.
Từ khóa: cắt bàng quang tận gốc, bảo tồn bó mạch – thần kinh, tiểu không kiểm soát, rối loạn cương.
ABSTRACT
EVALUATION OF NEURO‐VASCULAR BUNDLES PRESERVATION IN RADICAL CYSTECTOMY
Đao Quang Oanh, Nguyen Dao Thuan, Van Thanh Trung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 287 ‐ 293
Introduction: Comparing to other countries in the world, the rate of bladder cancer is quite high in
Vietnam. Radical cystectomy is recommended for muscle‐invasive bladder cancer. However, recently, it is also
a choice for non muscle‐invasive stage but high‐risk tumors. Bladder replacement should be performed after cystectomy. The problem now is focused on quality of life. Neuro‐vascular preservation techniques help to improve quality of life after surgery.
‐ Objectives: Evaluation the effectiveness of neuro‐vascular bundles preservation on the quality of life after
surgery based on two criteria: urinary continence and erectile dysfunction (ED).
Patients and methods: Prospective, descriptive clinical study. Neuro‐vascular bundles preservation was
* Khoa Niệu B, BV Bình Dân
Tác giả liên lạc: TS.Đào Quang Oánh ĐT: 0955012301 Email: daoquangoanh53@yahoo.com
Trang 2performed in radical surgery of bladder cancer high risk stage T1 and stage T2. Erectile function were evaluated and compared before and after surgery. The urinary continence and erectile function was evaluated after 6 months.
Results: In total, 28 cases of nerve preservation. Mean age = 58.1 ± 10.7 years (39‐74). Preop: 18 patients
no ED and 10 patients with mild ED. Postop: Urinary continence: 26 cases (92%) good, 2 cases (7.3%) moderate results Sexual function 12 cases (42.9%) good, 6 TH (21.4%) fairly good, 7 cases (25%) moderate và 6 cases (21.4%) bad results.
Conclusions: Neuro‐vascular bundles preservation contribute to the recovery of urinary continence and
erectile function after surgery.
Key words: radical cystectomy, nerve‐sparing, urinary incontinence, erectile dysfunction
ĐẶT VẤN ĐỀ
So với thế giới, nước ta có tỷ lệ ung thư bàng
quang rất cao. Ung thư bàng quang hiện nay
vẫn là ung thư hàng đầu của hệ tiết niệu trên
bệnh nhân nhập viện(3). Khác hẳn ung thư tuyến
tiền liệt mà đa số diễn tiến chậm, ung thư bàng
quang có diễn tiến nhanh hơn nhiều và có nguy
cơ tử vong cao hơn. Nhiều thống kê trên thế giới
trong lĩnh vực phẫu nghiệm tử thi cho thấy hầu
như không có phát hiện tình cờ ung thư bàng
quang trên người tử vong. Do ung thư bàng
quang có tỷ lệ tái phát cao nên quan điểm chung
hiện nay là khi chân bướu đã đến lớp cơ thành
bàng quang thì nên cắt bỏ bàng quang. Để tăng
dự hậu sống còn, nhiều tác giả còn khuyên nên
cắt bỏ sớm bàng quang ngay cả khi bướu còn
trong giai đoạn chưa xâm lấn cơ nếu là ung thư
ở nhiều vị trí, biệt hóa kém, tái phát hay có hiện
diện bướu dẹt Carcinoma In Situ.
Trở ngại đối với việc chấp nhận phẫu thuật
là chất lượng sống sau mổ. Phương pháp tạo
hình bàng quang thay thế đã được thực hiện
20 năm nay tại bệnh viện Bình Dân, đã gòp
phần giài quyết được vấn đề tiểu tiện cho bệnh
nhân(3). Yêu cầu về chất lượng sống ngày càng
cao đặt thêm vấn đề về đời sống tình dục sau
mổ. Walsh(17) đã chứng minh rằng rối loạn
cương sau mổ là do tổn thương bó mạch‐thần
kinh đến thể hang đi sát bên bờ ngoài tuyến
tiền liệt. Kỹ thuật bảo tồn thần kinh được áp
dụng đầu tiên trong cắt tuyến tiền liệt tận gốc,
sau này kỹ thuật này được triển khai trong cắt bàng quang tận gốc và tạo hình bàng quang thay thế(6). Kỹ thuật bảo tồn bó mạch‐thần kinh
có 2 tác dụng: (1) giúp tăng thêm hiệu quả kiềm chế nước tiểu, (2) góp phần bảo vệ chức năng cương.
Hiện nay BV Bình Dân, kỹ thuật bảo tồn bó mạch‐thần kinh vẫn chưa được triển khai một cách thường qui. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: tiểu không kiểm soát và rối loạn cương (có so sánh trước và sau mổ).
Mục tiêu
Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: tiểu không kiểm soát và rối loạn cương.
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
‐ Tất cả bệnh nhân ung thư bàng quang giai đoạn T1 nguy cơ cao (nhiều bướu, tái phát, biệt hóa kém) và T2 (chân bướu chưa xâm lấn đến lớp cơ ngoài thành bàng quang) có chỉ định cắt tận gốc và tạo hình bàng quang thay thế, có chức năng cương đạt tổng số IIEF‐5 từ 17 điểm trở lên (không RLC hoặc chỉ RLC nhẹ).
Trang 3Tiêu chuẩn loại trừ
‐ Bệnh nhân bị RLC từ trung bình nhẹ đến
nặng: có tổng số điểm IIEF‐5 từ 16 điểm trở xuống.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu mô tả, có can thiệp lâm
sàng và không có nhóm chứng.
Ghi nhận những đặc điểm tiền phẫu
‐ Chất lượng đi tiểu của bệnh nhân.
‐ Đời sống tình dục của bệnh nhân (tổng số
điểm IIEF‐5).
‐ Khảo sát về thể trạng chung của bệnh nhân
để xác định bệnh nhân có thể chịu đựng được
cuộc phẫu thuật.
Qui trình kỹ thuật trong lúc phẫu thuật
Một số điều cần tuân thủ để tránh tổn
thương bó mạch‐thần kinh trong khi mổ. Thật
sự rất khó nhìn rõ được bó mạch‐thần kinh.
Điều cốt yếu là cần bám sát mặt ngoài tuyến tiền
liệt vả giới hạn tối đa sử dụng dao điện. Qui
trình thao tác lần lượt như sau:
‐ Phẫu tích cẩn thận, không dùng dao đốt điện.
‐ Vào mặt trước‐bên tuyến tiền liệt.
‐ Cắt cột cẩn thận tĩnh mạch lưng.
‐ Tổn thương tối thiểu dây chằng mu‐tuyến
tiền liệt.
‐ Cắt xẻ lá trên của mạc nội chậu, không
phạm dây chằng mu‐tuyến tiền liệt
‐ Xẻ lá dưới và vén đẩy bó mạch‐thần kinh
ra ngoài thành bên tuyến tiền liệt.
‐ Định vị và khâu cột mạng tĩnh mạch
Santorini, cắt cao ở khoảng giữa tuyến tiền liệt
‐ Tiếp tục phẫu thuật còn lại: bóc tách và cắt
lấy trọn tuyến tiền liệt sau đó là cả bàng quang.
‐ Bảo tồn bó mạch thần kinh 2 bên.
‐ Phần cắt bỏ bàng quang và nạo hạch tiến
hành như bình thường.
Chức năng kiểm soát nước tiểu
Tùy theo mức độ kiểm soát được nước tiểu, ban ngày và ban đêm, mà phân làm 3 mức độ: tốt, trung bình, xấu (1) theo tiêu chuẩn mà chúng tôi đã đề ra trong công trình tạo hình bàng quang bằng ruột. Thường thì sự phục hồi diễn tiến chậm ở tháng đầu tiên, khi bàng quang còn tiết nhiều chất nhày và còn những cơn co thắt tự phát. Sau đó thay đổi nhanh dần và đến tháng thứ 6, đa số bàng quang tân tạo ổn định. Kết quả được đánh giá 6 tháng sau mổ.
Bảng 1: Tiêu chuẩn đánh giá chức năng kiểm soát
nước tiểu.
Kiểm soát được hoàn toàn ban ngày, thỉnh thoảng không được ban
đêm
Ban ngày có lúc không kiểm soát được, ban đêm không được
Không kiểm soát được cả ngày lẫn đêm
Chức năng tình dục
Áp dụng bảng câu hỏi quốc tế về chức năng tình dục (IIEF‐5)(12) để đánh giá chức năng cương của bệnh nhân trước và sau khi phẫu thuật. Loại trừ không đưa vào nghiên cứu nếu như bệnh nhân thuộc nhóm rối loạn cương nặng, trung bình, trung bình nhẹ.
Bảng 2. Mức độ RLC được xếp theo tổng số điểm
IIEF‐5
RLC nặng
RLC trung bình
RLC trung bình nhẹ RLC nhẹ
Không RLC
5 – 7 điểm 8 – 11 điểm 12 – 16 điểm 17 – 21 điểm 22 – 25 điểm
So sánh khả năng cương trước và sau khi phẫu thuật. Phân làm 4 mức độ: tốt, khá, trung bình, xấu. Kết quả được đánh giá 6 tháng sau mổ.
Bảng 3. Tiêu chuẩn đánh giá chức năng tình dục
dựa trên sự thay đổi RLC.
Giữ nguyên hoặc tốt hơn
Giảm một bậc
Giảm hai bậc (trừ RLC trung bình nhẹ)
Giảm nhiều hơn
Trang 4Số liệu chung
Tổng cộng 28 bệnh nhân.
Bệnh nhân trẻ tuổi nhất: 39 tuổi, lớn tuổi
nhất: 74 tuổi.
Tuổi trung bình = 58,1 ± 10,7 tuổi.
Số lượng bênh nhân đông nhất ở lứa tuổi 50
‐ 70 tuổi.
Bảng 4. Phân phối bệnh nhân theo tuổi.
Lứa tuổi < 50 tuổi 50 – 60
tuổi
60 – 70 tuổi
> 70 tuổi Tổng
Số TH
(%)
6 (21,43) 12 (42,86) 5
(17,86)
5 (17,86) 28 (100)
Chức năng tình dục trước phẫu thuật
18 bệnh nhân không RLC trước mổ.
10 bệnh nhân RLC nhẹ trước mổ.
Bảng 5. Chức năng tình dục trước phẫu thuật (theo
độ tuổi)
Chức năng
tình dục
Tuổi bệnh nhân Số TH
Tỷ lệ (%)
< 50 tuổi 50 – 70 tuổi > 70 tuổi
Kết quả chất lượng cuộc sống sau phẫu
thuật
Chức năng kiểm soát nước tiểu
26 bệnh nhân (92%) kiểm soát nước tiểu
được hoàn toàn ban ngày, thinh thoảng còn són
tiểu ban đêm khi ngủ quên. Chỉ có 2 bệnh nhân
(7,3%) là còn chưa tiểu són về đêm.
Bảng 6. Chức năng kiểm soát nước tiểu sau khi cắt
BQ tận gốc.
Chức năng kiểm soát nước tiểu Số TH (%)
Chức năng tình dục sau phẫu thuật
Tổng số điểm IIEF‐5 trung bình trước phẫu
thuật = 22,15 ± 7,6 điểm.
Tổng số điểm IIEF‐5 trung bình sau phẫu thuật = 16,41 ± 6,3 điểm.
Bảng 7. Đánh giá chức năng tình dục sau phẫu thuật
cắt BQ tận gốc (số TH (%))
Không RLC
18 TH
Không RLC = 7 (38,9%) Tốt
RLC nhẹ = 5 (27,8%) Khá RLC trung bình nhẹ = 3 (16,7%) Trung bình RLC trung bình = 3 (16,7%) Xấu RLC nhẹ
10 TH
RLC nhẹ = 5 (50%) Tốt
RLC trung bình nhẹ = 1 (10%) Khá
RLC trung bình = 4 (40%) Trung bình
Kết quả cho thấy có 18/28 bệnh nhân (64,9%) phục hồi chức năng cương tốt và khá. Trong đó
có 12 bệnh nhân (42,9%) phục hồi tốt, 6 bệnh nhân (21,4%) phục hồi khá. 7 bệnh nhân (25%) thuộc nhóm trung bình và 6 bệnh nhân (21,4%) thuộc nhóm xấu.
Khi kiểm tra mối tương quan giữa chức năng cương và độ tuổi bằng phép kiểm Chi bình phương (p = 0,043 < 0,05), thấy có mối liên hệ với nhau. Những bệnh nhân có độ tuổi càng nhỏ phục hồi chức năng tình dục tốt, những bệnh nhân lớn tuổi khả năng phục hồi chậm hơn.
BÀN LUẬN
Lý do cần thiết phải bảo tồn bó mạch – thần kinh
Ung thư bàng quang, như trên đã trình bày,
có nguy cơ cao và diễn tiến nhanh hơn ung thư tuyến tiền liệt nhiều. Do đó, lúc đầu đã có nhiều nghi ngờ khi vấn đề bảo tồn bó mạch – thần kinh được đặt ra, ngay cả khi đã có những báo cáo với kết quả khích lệ của kỹ thuật này sau cắt tuyến tiền liệt tận gốc. Có chủ trương cho rắng điều cốt yếu là lấy hết mô ác tính, cứu sống bệnh nhân và không nên vi phạm những tiêu chuẩn
cơ bản của một phẫu thuật u ác tính: cắt rộng và nguyên khối. Ngược lại, vẫn có những phản bác
Trang 5sự muốn tăng dự hậu sống còn thì không nên
chờ đợi đến giai đoạn tiến triển để phải tiến
hành cắt rộng; mà nên cắt bàng quang sớm hơn,
ngay cả trong giai đoạn chưa xấm lấn cơ nếu
thấy có nguy cơ tiến triển hoặc tái phát cao. Khi
muốn thực hiện phẫu thuật sớm thì chất lượng
sống sau mổ phải thật tốt thì mới thuyết phục
được người bệnh chấp nhận.
Hautmann và Studer là hai tác giả nhiều
kinh nghiệm trong tạo hình thay thế bàng
quang. Năm 2009, khi điểm lại hiệu quả của
phẫu thuật này, hai ông đã đưa ra 10 lời
khuyên(6) nên làm. Một trong những lời khuyên
đó là sự cần thiết phải bảo tồn bó mạch – thần
kinh. Studer, trong một hội nghị tại Bangkok –
Thái Lan, đã phát biểu: nếu không biết kỹ thuật
bảo tôn bó mạch – thần kinh thì không nên thực
hiện tạo hình bàng quang. Kỹ thuật này giúp cải
thiện chức năng kiểm soát nước tiểu, đặc biệt
đối với bàng quang trực vị trên phụ nữ, đồng
thời cải thiện đời sống tình dục trên cả hai
giới(6,7,8,14).
Chức năng kiểm soát nước tiểu
Rối loạn chức năng kiểm soát nước tiểu và
rối loạn chức năng cương là những biến chứng
thường gặp sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận
gốc và cắt bàng quang tận gốc Bảo tồn bó mạch‐
thần kinh có hiệu quả rõ ràng đối với chức năng
kiểm soát nước tiểu sau mổ. Những báo cáo về
khả năng kiểm soát nước tiểu tốt sau tạo hình
bàng quang khi chưa triển khai kỹ thuật bảo tồn
bó mạch – thần kinh thường chỉ trong khoảng 80
– 90%(3). Nếu có bảo tồn bó mạch – thần kinh thì
có thể nâng tỷ lệ kiểm soát nước tiểu cao hơn.
Khi tham khảo các nghiên cứu trên, nhận thấy
nhiều tác giả cũng có kết quả tương tự chúng
tôi.
Bảng 8. Chức năng kiểm soát nước tiểu sau mổ.
Tác giả Tỷ lệ kiểm soát nước tiểu tốt Thời gian theo dõi
Kessler TM (9)
92% 12 tháng Venn SN (15) 80% 12 tháng
Nghiên cứu này 92% 6 tháng Turner và cs(14) đã thực hiện so sánh hiệu quả của bảo tồn thần kinh với 3 nhóm bệnh nhân: nhóm (1) 20 bệnh nhân, bảo tồn 2 bên; nhóm (2)
96 bệnh nhân, bảo tồn 1 bên; nhóm (3) 49 bệnh nhân không bảo tồn thần kinh. Nhóm (1) phục hồi nhanh hơn bà nhiều hơn nhóm (2) và (3). Nhóm (3) kém nhất. Các tác giả cho rằng nên bảo tồn thần kinh khi có thể được, ngay cả 1 bên. Tình trạng đi tiểu sau mổ còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như cơ thắt vân không bị tổn thương, bảo tồn được tối đa đoạn niệu đạo chức năng (8). Hai yếu tố cần chú ý là việc bảo tồn bó mạch thần kinh và tuổi tác. Phần thần kinh quan trọng gồm các nhánh vùng chậu và nhánh thẹn trong có ảnh hưởng nhiều đến tình trạng đi tiểu sau này(14). Tuy nhiên không chỉ các nhánh thần kinh đến phân bố vận động cho cơ thắt niệu đạo
mà ngay cả các nhánh hướng tâm đến niệu đạo màng cũng quan trọng không kém. Điều này đã được chứng minh trong các trường hợp giảm cảm giác tại niệu đạo màng dễ bị rối loạn đi tiểu sau mổ(8,9).
Khi thao tác tại đám rối Santorini, các nút chỉ cầm máu không nên cột quá xa chỗ nối niệu đạo
và tuyến tiền liệt để tránh tổn thương cơ thắt. Để cầm máu chỗ này chỉ cần 1 mối chỉ cột theo mặt phẳng ngang giữa đám rối tĩnh mạch và niệu đạo, vuông góc với củ mu để cột hết đám rối Santorini nhưng không chạm đến cơ thắt ngoài.
Tỷ lệ phục hồi sau mổ ở những bệnh nhân lớn tuổi thấp. Các nghiên cứu về chức năng cơ thắt của người lớn tuổi, độ dài cơ thắt và áp lực đóng niệu đạo tối đa lúc nghỉ ngơi và trong lúc
co thắt có tự chủ giảm dần theo tuổi. Mặc dù không rõ là các dữ liệu này phản ảnh sự thay đổi bình thường theo tuổi tác hay một bệnh lý đường tiểu dưới đi kèm nhưng tầm quan trọng của tuổi đã được chứng minh bởi tuổi tác có liên quan đến việc giảm phân bố các sợi thần kinh đến cơ chóp bàng quang (4).
Trang 6Tổng số điểm IIEF‐5 trung bình trước mổ là
22,15 ± 7,6 điểm. Sau phẫu thuật, tổng số điểm
IIEF‐5 trung bình là 16,41 ± 6,3 điểm. Sự thay đổi
này có ý nghĩa thống kê. 12/28 bệnh nhân
(42,9%) được đánh giá là phục hồi tốt. 6/28 bệnh
nhân (21,4%) phục hồi chức năng cương khá.
Tuy tổng số điểm IIEF‐5 có giảm đi một bậc
nhưng những bệnh nhân này vẫn có khả năng
giao hợp và giữ cho dương vật được cương
cứng cho đến khi giao hợp xong là hơi khó
khăn. 7/18 bệnh nhân (25%) phục hồi chức năng
cương trung bình; 6/28 bệnh nhân (21,4%) thuộc
nhóm xấu. Những bệnh nhân được đánh giá là
phục hồi cương tốt đều ở lứa tuổi tương đối trẻ
hơn <60 tuổi.
Walsh PC(16,17) là người đầu tiên cho thấy bảo
tồn bó mạch thần kinh làm tăng khả năng cương
ở những bệnh nhân cắt bàng quang tận gốc sau
phẫu thuật, có 9/11 bệnh nhân (chiếm 82%) có
khả năng hoạt động tình dục sau 1 năm.
Brendler CB(1) báo cáo 27 trong 52 bệnh nhân
(52%) cắt bàng quang tuyến tiền liệt có bảo tồn
bó mạch thần kinh phục hồi chức năng cương lại
được sau 1 năm. Kể từ nghiên cứu đó các tác giả
khác đều cho tỷ lệ tương tự về tỷ lệ cương sau
cắt bàng quang tận gốc thay đổi từ 42 – 71%(9,15).
Bảng 9. Chức năng cương sau mổ.
Tác giả Tỷ lệ cương sau
phẫu thuật
Thời gian theo dõi
Walsh PC (16)
82% 12 tháng Venn SN(15) 81,7% 12 tháng
Salem HK (13)
90% 12 tháng Brendler CB(1) 52% 12 tháng
Girgin C (5)
95% 20 tháng Nghiên cứu này 58,8% 6 tháng
Tỷ lệ cương sau phẫu thuật của chúng tôi
có thấp so với một số tác giả nhưng cũng
tương đồng với một vài nghiên cứu là do số
lượng mẫu của chúng tôi nhỏ và thời gian theo
dõi chưa đủ dài.
Chúng tôi khảo sát mối liên quan giữa chức năng tình dục sau phẫu thuật và độ tuổi, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có liên quan giữa các yếu tố này. Những bệnh nhân phục hồi chức năng tình dục tốt có 5 trong 6 trường hợp nằm ở
độ tuổi < 50 tuổi, còn lại ở độ tuổi <60 tuổi. Rối loạn cương là biến chứng thường gặp ở những bệnh nhân có cắt bàng quang tận gốc. Năm 1984, Walsh PC(16) cho rằng rối loạn cương
là do tổn thương đám rối thần kinh chậu, chi phối thần kinh cho thể hang. Dựa trên điều này, các phẫu thuật tiến hành cắt tuyến tiền liệt tận gốc và cắt bàng quang ‐ tuyến tiền liệt tận gốc đều cố gắng tránh tổn thương thần kinh thể hang này.
Một số ý kiến lại cho rằng kỹ thuật bảo tồn
bó mạch thần kinh sẽ tạo điều kiện bỏ sót ung thư. Tuy nhiên, Brendler CB(1) chứng minh rằng
tỷ lệ sống 5 năm và tỷ lệ khỏi hẳn là 65 – 70% tương đồng với phẫu thuật cắt bàng quang ‐ tuyến tiền liệt thường qui. Tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm là 7,5%, cho thấy kỹ thuật này không ảnh hưởng đến việc kiểm soát ung thư. Schoenberg MP (1996) cho rằng nếu áp dụng cắt bàng quang ‐ tuyến tiền liệt tận gốc có bảo tồn
bó mạch thần kinh đối với ung thư chưa xâm lấn thì tỷ lệ sống còn sau 10 năm cho các giai đoạn được điều trị là 69% và tỷ lệ không tái phát là 94%.
Khi phẫu thuật nội soi ổ bụng được triển khai áp dụng trong cắt bàng quang tận gốc và taạo hình thay thế bàng quang, thì kỹ thuật bảo tồn thần kinh cũng được song song thực hiện(10). Một số tác giả, bên cạnh chức năng cương, còn muốn giữ lại cả chức năng xuất tinh để bệnh nhân có thể có con sau mổ. Hautmann đề nghị giữ lại 2 túi tinh(7), Girgin(4)
và Nieuwenhuijzen(11) còn đề nghị giữ lại cà tuyến tiền liệt và túi tinh.
Hiện nay, hiệu quả của bảo tồn bó mạch
Trang 7trên phụ nữ cũng được lưu tâm, đồng thời
hiệu quả trên chủ động kiểm soát nước tiểu
cũng rõ ràng hơn(2,6,15).
KẾT LUẬN
Nếu chỉ định cắt bàng quang tận gốc được
thực hiện sớm ở giai đoạn khu trú ≤ T2, nếu vị
trí bướu nằm cách xa vùng tam giác và cổ bàng
quang, kỹ thuật mổ tuân thủ đúng qui định thì
việc bảo tồn bó mạch thần kinh có hiệu quả rõ
ràng về kiểm soát đi tiểu và bảo tồn chức năng
tình dục. Đặc biệt, chức năng tình dục sau mổ
khả quan hơn nhiều nếu không bảo tồn thần
kinh. Hiệu quả còn phụ thuộc vào độ tuổi của
bênh nhân: ở những bệnh nhân có độ tuổi càng
trẻ, phục hồi sau phẫu thuật tốt hơn những bệnh
nhân có độ tuổi lớn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Brendler CB, Steinberg GD, Marshall FF, et al (1990). Local
recurrence and survival following nerve‐sparing radical
cystoprostatectomy. J Urol, 144: 1137‐1140.
2 Dhar NB, Kessler TM, Mills RD, Burkhard F, Studer US
(2007). Nerve‐sparing radical cystectomy and orthotopic
bladder replacement in female patients. Eur Urol 52: 1006‐
1014.
3 Đào Quang Oánh (2007). Cắt bàng quang tận gốc và tạo hình
bàng quang bằng ruột. Y học thực hành, Chuyên đề thận học
và Tiết Niệu học, 631 + 632: 60‐66.
4 Gilpin SA, Gilpin CJ, Dixon JS, Gosling JA and Kirby RS
(1986). The effect of age on the autonomic innervation of the
urinary bladder. BJU, 58: 378‐381.
5 Girgin C, Oder M, Sahin MO et al (2006). Erection and
ejaculation‐Preserving cystectomy with orthotopic urinary
diversion: is it feasible?, J Androl, 27 (2): 253‐257.
6 Hautmann RE, Botto H, Studer UE (2009). How to obtain
good results with orthotopic bladder substitution: the 10
commandments. Eur Urol Suppl (8): 712‐717.
7 Hautmann RE, Hautmann O, Volkmer BG, Hautmann S
(2010). Nerve‐sparing radical cystectomy: A new technique.
Eur Urol Suppl 9: 428‐432.
8 Hugonnet CL, Danuser H, Springer JP and Studer UE (2001). Urethral sensitivity and the impact on urinary continence in patients with an ileal bladder substitute after cystectomy. J Urol, 165: 1502‐1509.
9 Kessler TM, Burkhard FC, Studer UE (2004). Attempted nerve sparing surgery and age have a significant effect on urinary continence and erectile function after radical cystoprostatectomy and ileal orthotopic bladder substitution. Eur Urol, 172:1323–1327.
10 Menon M, Hemal AK, Tewari A, Shrivastava A (2003). Nerve‐sparing robot‐assisted radical cystoprostatectomy and urinary diversion. BJU Int 92: 232‐236.
11 Nieuwenhuijzen JA, Meinhardt W, Horenblas S (2008). Clinical outcomes after sexuality preserving cystectomy and neobladder (prostate sparing cystectomy) in 44 patients. J Urol 179(5) : S35‐S38.
12 Rosen RC, Cappelleri JC, SmithMD, et al (1999). Development and evaluation of an abridged, 5‐item version of the International Index of Erectile Function (IIEF‐5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impotence Res, 11: 319–326.
13 Salem HK (2005). Preservation of ejaculatory and erectile function after radical cystectomy for urothelial malignancy. J Egyptian Nat Cancer Inst 17(4): 239‐244.
14 Turner WH, Danuser H, Moehrle K and Studer UE (1997). The effect of nerve sparing cystectomy technique on postoperative continence after orthotopic bladder substitution. J Urol, 158: 2118‐2124.
15 Venn SN, Popert RM and Mundy AR (1998). Nerve sparing cystectomy and substitution cystoplasty in patients of either sex: limitations and techniques. BJU, 82: 361‐365.
16 Walsh PC, and Mostwin JL (1984). Radical prostatectomy and cystoprostatectomy with preservation of potency: results using a new nerve‐sparing technique. BJU, 56: 694‐697.
17 Walsh PC, Partin AW (2007). Anatomic radical retropubic prostatectomy. In Campbell‐Walsh Urology, 9 th edition, chapter 97.
Ngày nhận bài báo 16‐05‐2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30‐05‐2013 Ngày bài báo được đăng: 15–07‐2013