Ebook Phẫu thuật xử trí chấn thương nhãn cầu: Phần 1

Phần 1 cuốn sách Phẫu thuật xử trí chấn thương nhãn cầu giới thiệu tới người học các kiến thức: Đụng giập mắt, vết thương nông của nhãn cầu, chấn thương xuyên nhãn cầu. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

PGS TS PHAN DAN ThS MAI QUỐC TÙNG, ThS PHẠM TRỌNG VAN1 m m

CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU

PGS.TS PHAN DẪN ThS MAI QUỐC TÙNG - ThS PHẠM TRỌNG VĂN

PHAU THUẬT XỬ TRÍ

CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU

LỜI NÓI ĐẦU

Chấn thương mắt là một trong những nguyên nhân quan trọng gây mù loà Trong thời gian vừa qua nhờ những tiến bộ về khoa học kỹ thuật (như các phát minh ra những chất lỏng và chất khí PFC, SF C0 thể bơm vào nội nhãn, phương pháp chụp tia X cắt lớp để phát hiện dị vật trong nhãn cầu ) mà người ta đã làm giảm được tỷ lệ cắt

bỏ nhãn cầu sau chấn thương một cách đáng kể

Cuốn sách "Phẫu thuật xử trí chấn thương nhãn cầu" gồm có 3 phần:

- P h ần I: Đụng giập mắt bao gồm: đụng giập mi mắt,

kết mạc, màng bồ đào Những tổn thương này chỉ được

mô tả một cách sơ lược cùng vói cách xử trí bước đầu; còn

đi sâu giải quyết từng trường hợp cụ thể như vỡ củng mạc, rách giác mạc,kẹt mông mắt thì xem ở phần III

- P h ần II: Vết thương nông của nhãn cầu gồm: vết

thương làm rách kết mạc, xước giác mạc, dị vật ở giác mạc, kết mạc; những tổn thương nông của nhãn cầu phần lớn mau lành và đôi khi không để lại sẹo; cũng nên nhớ rằng thương tích nhỏ này nếu không được điều trị đúng thì có thể dẫn đến kết quả xấu

- P h ần III: Chấn thương xuyên nhãn cầu.

Đây là phần trọng tâm của quyển sách này Nó mô tả tương đối đầy đủ những vết thương xuyên nhãn cầu Từ vết rách giác mạc đến bong võng mạc, từ dị vật nội nhãn

đến lỗ hoàng điểm đồng thời cũng nêu rất chi tiết những phương pháp xử trí đối vói từng loại thương tổn của mắt.Mong rằng quyển sách nhỏ này sẽ giúp cho quý độc giả và các y, bác sĩ trẻ nắm được những việc cần làm trong

xử trí vói các chấn thương mắt

Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Nhà xuất bản Y học

đã tận tình giúp đỡ tạo điều kiện để quyển sách này được sớm: ra đời

C á c tá c g iả

4

M ỤC LỤC

Lời nói đầu

Trang3

P h ầ n I Đ u n g g iâ p m ắ t 7Đụng giập mắt và kết mạc 7

Xuất huyết trong dịch kính 9

P h ầ n II Vết t h ư ơ n g n ô n g c ủ a n h ã n c ầ u 10Vết thương gây rách kết mạc 10

Dị vật kết mạc và giác mạc 10

P h ầ n III C h ấ n t h ư ơ n g x u y ê n n h ã n c ầ u 19Giải phẫu bệnh vết thương xuyên 19Sinh lý bệnh vết thương xuyên 20Đánh giá trước khi phẫu thuật 21

Xử trí chấn thương xuyên nhãn cầu 27Phẫu thuật xử trí dị vật nội nhãn 48Các kỹ thuật cắt dịch kính cơ bản 64

Độn củng mạc và ép võng mạc bằng hơi 90

Xử trí bong võng mạc phức tạp 130Các thiết bị cần có thêm trong phẫu thuật cắt

Điều trị các vết rách võng mạc khổng lồ 224Phẫu thuật dịch kính võng mạc ở trẻ em 246

6

P h ầ n I

ĐỤNG GIẬP MẮT

1 ĐỤNG GIẬP MẮT VÀ KẾT MẠC

Gây tụ máu ở mi, kết mạc

Điều trị: Vitamin K, c , Rutin c

- Rỏ mật gấu 1% vào mắt

- Tiêm Hyasa sau nhãn cầu

Nếu thị lực giảm nhiều, mắt mềm: chuyển tuyến chuyên khoa gấp, có thể là nhãn cầu bị vỡ (xem tiếp phần III)

2 ĐỤNG GIẬP MÀNG BÓ ĐÀO: có thể gây ra

- Máu trong tiền phòng làm thành một lớp có màu

đỏ thẫm hay đỏ tươi, có giới hạn nằm ngang

Máu tươi: mới

- Máu cục, đen: cũ

- Máu đọng lâu trong tiền phòng gây:

+ Đĩa thấm máu giác mạc.

+ Tăng nhãn áp thứ phát - mù

X ử trí:

- Uống 1 lít nước trong 5 phút

(Chống chỉ định: cao huyết áp, viêm thận, glocom góc đóng)

Rỏ kháng sinh, chuyển chuyên khoa mắt xử trí

3.2 Đ ụ c th ể th u ỷ tin h : thường do một vết rách nhỏ của

vỏ bọc thể thuỷ tinh

x ử trí:

Rỏ kháng sinh, gửi khám chuyên khoa mắt xử trí tiếp (xem phần III)

4 XUẤT HUYẾT TRONG DỊCH KÍNH

Thường là do tổn thương mạch máu của màng bồ đào, máu chảy vào dịch kính làm cho:

Xử trí: băng vô trùng hai mắt

Chuyển khoa mắt xử trí tiếp (xem phần III)

2 XƯỚC GIÁC MẠC

Vết xước thường nông, khó thấy, thử nghiệm fluorescein (+) nếu bị nhiễm khuẩn có thể gâv ra áp xe giác mạc, viêm mủ nhãn cầu

Trong nông nghiệp hay gặp là mày hạt thóc, vỏ trấu, đất cát, hoặc các côn trùng nhỏ các hoa thảo mộc lông các con sâu (nhất là sâu róm)

3.2 VỊ trí củ a d ị v ậ t

3 2 1 Ở kết m a c

Nếu dị vật ở kết mạc nhãn cầu thì dễ thấy hơn, dị vật

có thể bám trên lớp thượng bì hoặc cắm vào kết mạc hoặc xuyên qua nằm dưới kết mạc, dị vật vào sẽ gây ra kích thích

Dị vật ở kết mạc hoặc cùng đồ thì khó thấy hơn, nhiều khi phải vành mi mới phát hiện được dị vật

Do dị vật thường xuyên cọ xát vào giác mạc, nên có cảm giác đau cộm rất khó chịu, chảy nước mắt, co quắp mi

3.2 2 Ở g i á c m ạ c (H I )

Dị vật có thể cắm nông trên biểu mô (1), hoặc sâu vào

mô nhục (2), cũng có thể xuyên gần qua giác mạc, một

Nên nhớ là các dị vật ở nông hay gây nhiều cảm giác chủ quan, khó chịu cho bệnh nhân hơn là các dị vật ở sâu.Khám phát hiện dị vật: tuỳ theo điều kiện trang bị,

mà cần ánh sáng thật tốt, lúp hai mắt, đèn khe cầm tay hoặc máy sinh hiển vi làm thiêt đồ quang học giác mạc để xác định độ sâu của dị vật nằm trong giác mạc

3.3 T á c h ại củ a dị v ậ t

Gây kích thích, cộm chói khó chịu

Gây nhiễm khuẩn (nhất là các dị vật trong nông nghiệp), từ đó gây viêm loét giác mạc, nhất là loại trực khuẩn mủ xanh gây hoại tử giác mạc nhanh chóng

Gây viêm mủ nội nhãn

Để lại sẹo gây giảm thị lực

3.4 X ử tr í

3 4 1 DỊ vật ở k ết m a c

Gây tê kết mạc bằng cách rỏ dung dịch dicain 1%.Dùng vành mi hay ngón tay lật mi

Dùng thỏi bông ướt gạt lấy các dị vật nông

Rửa túi cùng bằng nước cất hoặc dung dịch muối đẳng trương cho hết các bụi nhỏ

Rỏ thuốc sát khuẩn

Nếu dị vật cắm sâu vào kết mạc thì:

Sau khi gây tê, rạch kết mạc đúng vào nơi dị vật nằm.Dùng pince lấy dị vật ra

12

Trường hợp không cặp lấy dị vật được, thì dùng kéo cắt một nếp kết mạc kèm theo cả dị vật.

Cần chú ý:

Đôi với các dị vật kết mạc, dù ở nông cũng không nên dùng kim hoặc thìa nạo nậy lên vì như vậy sẽ gây bầm máu che lấp dị vật

- Trường hợp dị vật là những mảnh thuỷ tinh nhỏ, khám bình thường sẽ khó thấy Muôn phát hiện, phải dùng ánh sáng chéo khám kỹ mới phát hiện được Khi tìm

có thể rỏ thuôc xanh methylen hoặc fluorescein để làm lộ

rõ dị vật Lấy kẹp gắp hết các mảnh thuỷ tinh

Nêu dị vật là chất vôi, cần phải gắp sạch hết vôi trước khi rửa mắt và rửa cùng đồ

3 4 2 D ị vật ở g i á c m ạ c

a N guyên tắc

_ Là một cấp cứu cần phải xử lý kịp thời

_ Nhưng phải hết sức tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn._ Phải theo dõi những ngày sau khi lấy dị vật, tra thuốc kháng sinh để đê phòng nhiễm khuẩn, nhất là loại trực khuẩn mủ xanh

b Xử trí

Cách xử trí khác nhau tuỳ thuộc vào vị trí của dị vật ở trên giác mạc

_DỊ vật nằm trên mặt giác mạc:

+ Gây tê bằng nhỏ dicain 1%

+ Dùng thỏi bông thấm nước lấy dị vật nằm trên giác mạc dễ dàng

+ Rỏ thuốc sát khuẩn.

- Dị vật nằm ở lớp biểu mô giác mạc:

+ Gây tê tốt (Dicaine 1%, rỏ 3 lần)

+ Phải lấy dị vật trong điều kiện ánh sáng tốt và bằng dụng cụ: kim tiêm, dao lấy dị vật

+ Có khi phải dùng kính lúp hai mắt, hoặc qua kính hiển vi để lấy dị vật

+ Cho mũi dụng cụ vào dưới dị vật, và nhẹ nhàng nậy dị vật ra

+ Nếu ở chỗ dị vật khu trú đã hình thành "bụi cát", cần dùng nạo cạo cho sạch

+ Sau khi lấy được dị vật, rỏ thuốc sát khuẩn và thuốíc mỡ kháng sinh

+ Băng mắt nhẹ Hẹn bệnh nhân đến khám lại ngay hôm sau

3 4 3 D i vật n ằ m t r o n g lớp m ô n h u c g i á c m a c

Khi đã xác định dị vật nằm trong lốp mô nhục giác mạc, thì không nên dùng kim để nạy dị vật vì có nguy cơ đẩy nó vào trong tiền phòng Cho bệnh nhân vào điều trị nội trú vi phải tiến hành phẫu thuật khá phức tạp vói điều kiện đầy đủ vê ánh sáng và phương tiện (kính lúp, đèn khe)

Gây tê tại chỗ (rỏ dicain) kết hợp với gây tê vùng (tiêm novocain 4% sau nhãn cầu 1- 2ml)

Vành mi bằng dụng cụ hoặc bằng hai sợi chỉ khâu quan bờ mi trên và mi dưới Cô' định nhãn cầu bằng đặt chỉ gần cơ thẳng trên.

Có nhiều phương pháp kỹ thuật đế lấy dị vật Những phương pháp có hiệu quả, dễ thực hiện nhất là tạo một vạt giác mạc Dùng dao lá lúa (De Graefe) rạch hai đường nối nhau hình chữ V ở hai bên vị trí của dị vật, đỉnh chữ V hướng về vùng rìa, sâu dần đến độ sâu của dị vật (H2)

nhục giác mạc đầu nhô vào tiền phòng

Dùng một mũi chỉ khâu vào đỉnh chữ V của vạt giác mạc và nâng nhẹ lên Tách dần lốp mô nhục bằng dao cho tới dị vật Nếu dị vật là kim loại có từ tính, cho đầu của máy nam châm vào hút lấy dị vật một cách dễ dàng Nếu

dị vật không thuộc kim loại hoặc là kim loại không có từ tính thì dùng pince lấy dị vật ra

Nếu dị vật còn để lại "bụi mắt", thì phải dùng nạo cạo cho sạch Sau khi lấy được dị vật, dùng mũi chỉ ở đỉnh vạt giác mạc khâu vào góc giác mạc tương ứng

Kết thúc phẫu thuật, rỏ thuốc sát trùng và băng kín mắt.

Đốì vối các dị vật không có từ tính nằm trong các lớp sâu của giác mạc, còn có thể áp dụng phương pháp khoan không thủng giác mạc ở trên chỗ có dị vật: dùng khoan 5mm khoan sâu khoảng 0,2 - 0,3mm, tạo thành một đĩa giác mạc không xuyên thủng

- Dùng dao bóc tách đĩa giác mạc ra, nhưng không tách toàn bộ mà để lại một cái đầu

- Nâng đĩa giác mạc lên và gắp lấy dị vật ra

Sau đó đặt đĩa giác mạc lại chỗ cũ và khâu

3 4 4 D ị vật g i á c m ạ c m ột d ầ u n h ô vào tiề n p h ò n g

Trường hợp này xảy ra khi có một cái gai, cái dằm chọc xuyên qua giác mạc

Loại này thuộc vết thương xuyên giác mạc kèm theo

dị vật Việc lấy dị vật ra gặp nhiều khó khăn:

Trước tiên, cần xác định rõ vị trí của dị vật trong giác mạc, có khi may mắn dị vật giác mạc một đầu nhô vào tiền phòng, còn một đầu hơi nhô lên bề mặt giác mạc Dùng spatun đưa sát ở bề mặt giác mạc, nếu dị vật chuyên động thì đầu dị vật còn nhô ra ngoài Trong trường hợp này, chọn một kẹp nhỏ kẹp chặt vào đầu dị vật mà kéo từ từ ra ngoài

Điều đáng lo ngại nhất là đẩy dị vật chui hẳn vào trong tiền phòng Đề phòng biến cố' này, có thể dùng con dao lá lúa (De Graefe) chọc vào tiền phòng, di gần sát dưới

dị vật và xuyên về phía đối lập của giác mạc, ra khỏi tiền phòng

Phẫu thuật này được tiến hành sau khi gây tê tốt Rỏ thuốc làm co đồng tử trước, vừa để bảo vệ bao trước của thể thuỷ tinh, vừa đề phòng dị vật di chuyển vào hậu phòng.

Sau đó rạch giác mạc ở vị trí dị vật, đưa vào lưỡi dao

lá lúa làm chỗ dựa Tách giác mạc cho đến dị vật và dùng kẹp lấy dị vật ra

3 4 5 N h iề u d ị vật n ằ m tro n g c h iề u d ầ y g i á c m ạ c

(thường hay gặp sau vụ nổ, bệnh nhân có thể bị sốc)

- Trước hết phải chông sốc

- Rửa sạch mắt và vùng xung quanh cho bệnh nhân

- Khi cấp cứu, không nên c ố gắng lấy hết các dị vật

ở giác mạc Lấy trước các dị vật nông Các dị vật còn lại có

xu hướng đi nông dần ra mặt ngoài của giác mạc và được lấy ra dần

Cảm giác đau nhức, buốt ơ măt, sợ ánh sáng, chảy nưóc mắt Mi mắt và kết mạc: phù nề, cương tụ.

Khám kỹ bằng ánh sáng tốt, kính lúp hai mắt, đèn khe hoặc máy sinh hiển vi Lông sâu bọ, hoặc sâu róm có thể nằm nông trên kết mạc, giác mạc, có thể nằm sâu trong các lớp của giác mạc Xuyên qua giác mạc vào sâu trong tiền phòng, gây phản ứng viêm nặng do độc tố, hoặc

do tác dụng cơ học như một dị vật

X ử trí:

- Rỏ dicain 1% gây tê Dùng kẹp gắp lấy những cái lông cắm nông ở kết mạc, giác mạc qua kính lúp hoặc máy sinh hiển vi

Vì đường kính của lông sâu bọ rất bé (dưới 0 ,0 0 lmm) nên nhiều khi cặp lấy ra khó Phải chọn kẹp thích hợp, hai đầu của kẹp phải khép kín (có thể dùng kẹp Arruga), cặp dần về mặt ngoài giác mạc và nhô đầu ra ngoài, sẽ dùng kẹp lấy ra

- Rỏ thuốc: dicain 1%, chlorocid 0,4%

- Nếu có phản ứng mông mắt thể mi, rỏ thuốc giãn đồng tử, rỏ cortison (nếu không có xước giác mạc)

- Nếu cần, cho thuốc an thần, giảm đau

- Dùng kháng sinh đề phòng nhiễm khuẩn

18

P h ầ n III

CHẤN THƯƠNG XUYÊN NHÃN CÀU

Chấn thương là một trong những nguyên nhân gây

mù loà quan trọng Nam giới hay bị chấn thương hơn nữ

giới và đa sói gặp ở người trẻ dưới 40 tuổi Chấn thương

đụng giập thường hay gặp hơn chấn thương xuyên nhãn cầu Những vết thương hở ( vết thương xuyên có hay không có dị vật nội nhãn) là nguyên nhân chính dẫn đến khoét bỏ nhãn cầu Các yếu tố gây giảm thị lực bao gồm: sẹo đục giác mạc, máu tiền phòng và biến chứng tăng nhãn áp, đục thể thuỷ tinh hay lệch thể thuỷ tinh, xuất huyết dịch kính, rách võng mạc, đứt chân võng mạc và bong võng mạc, tổn hại hoàng điểm và thị thần kinh do đụng giập, teo nhãn cầu Phẫu thuật có thể chữa được nhiều loại tổn thương

Gần đây tiên lượng về vết thương nhãn cầu hở đã được cải thiện nhiều nhò có vi phẫu thuật, hiểu biết về sinh lý bệnh chấn thương mắt và về quá trình liền sẹo vết thương

1 GIẢI PHẪU BỆNH VẾT THƯƠNG XUYÊN

Winthrop (1980) đã nghiên cứu giải phẫu bệnh trên

34 mắt bị chấn thương xuyên nặng 32 ca trong sô" đó có bong võng mạc, 27 ca có co kéo lên võng mạc

Một tuần lễ sau chấn thương có hiện tượng tăng sinh

tê bào nội nhãn và 6 tuần lễ sau có tạo màng thể mi Ớ những mắt có vết thương vùng rìa hay vết thương củng mạc kèm theo kẹt thể thuỷ tinh, dịch kính hay máu, hiện

tượng tạo màng xuất hiện sớm, 2 tuân lê sau chấn thương Các yếu tô" đi kèm phản ứng tăng sinh bao gồm vị trí của vết thíương, vết thương có được đóng kín hay không, có kẹt

tổ chức vào mép vết thương hay không, mức độ tổn hại của các tổ chức nội nhãn như mông mắt, thể thuỷ tinh, dịch kính, có xuất huyết dịch kính nhiều hay không

Freitag (1992) thấy tỷ lệ bong võng mạc là 96% trên những mắt bị khoét bỏ do vỡ nhãn cầu Bong hắc mạc xuất huyết ở 92%, đụng giập hay mất thể mi ở 76% các trưòng hợp

2 SINH LÝ BỆNH VẾT THƯƠNG XUYÊN

Phản ứng liền vết thương ỏ mắt tương tự như ở các nơi khác trong cơ thể, thường dẫn đến bong võng mạc do

co kéo sau chấn thương xuyên Phản ứng viêm ban đầu kèm theo hiện tượng vỡ hàng rào máu - võng mạc, các tế bào phân tán vào trong nội nhãn (bao gồm bạch cầu đa nhân, đại thực bào, nguyên bào xơ và nguyên bào xơ cơ) Các tế bào này co rút và sinh ra collagen Co rút lên khung dịch kính tạo ra bong võng mạc do co kéo

Từ cuối thập kỷ 70, nhiều tác giả đã nghiên cứu sinh

lý bệnh bong võng mạc co kéo do chấn thương xuyên trên

mô hình súc vật Tạo vết thương củng mạc dài 8mm ở vùng pars plana, gây thoát dịch kính, do vậy không có tổn hại võng mạc và thể thuỷ tinh Sau đó khâu đóng lại vết thương bằng vi phẫu thuật Tiêm nước muối sinh lý hay chất thể thuỷ tinh lấy từ một con khỉ khác vào trong dịch kính của những con khỉ này, bong võng mạc không xảy ra Tuy nhiên, 73% sô' mắt bị gây chấn thương có bong võng mạc do co kéo nếu tiêm 0,5ml máu vào khoang dịch kính

Trên các mô hình súc vật, vị trí của chấn thương xuyên có vai trò quan trọng trong việc phát sinh bong võng mạc Tạo vết thương dài 8mm xuyên qua củng mạc, hắc mạc và võng mạc ở nhiều vị trí khác nhau Khi vết thương ở vùng xích đạo, bong võng mạc chỉ xảy ra ở 16% sô" mắt Vết thương xuyên qua võng mạc chu biên hay thể

mi chỉ gây bong võng mạc ở 14% số’ mắt Nhưng nếu vết thương ở vùng ora serrata, tỷ lệ bong võng mạc là 78% Có thể là do tổn thương nền dịch kính và do lực co kéo tác động lên mép vết rách võng mạc

3 ĐÁNH GIÁ TRƯỚC KHI PHAU t h u ậ t

Trưóc khi phẫu thuật cần khai thác bệnh sử (từ bản thân bệnh nhân, gia đình và những người chứng kiến), qua đó có thể xác định loại và mức độ tổn hại nhãn cầu Ngoài giá trị pháp y, bệnh sử có thể giúp xác định có hay không có chấn thương xuyên, có dị vật nội nhãn hay không hay trước đó mắt có mắc bệnh gì khác hay không Cũng cần xác định xem có những chấn thương gây đe doạ tính mạng trước khi xử trí các tổn hại ở mắt

Khi khám mắt cần xác định thị lực nhìn xa và nhìn gần Thị lực lúc ban đầu giúp cho tiên lượng kết quả về sau Nếu bệnh nhân có thị lực lúc nhập viện là 1/10 thì có

cơ may duy trì được mức thị lực 1/10 hay cao hơn ở 94% số trường hợp Có một số tác giả sử dụng điện võng mạc kích thích (flash visual evoked potential - VEP), thấy rằng bệnh nhân có VEP bình thường thì có mức thị lực trung bình sau này là 2/10, trong khi những người không có đáp ứng sẽ có mức thị lực sau này là bóng bàn tay

Trái lại nếu thấy ghi thị lực là sáng tối âm tính hay không có cảm nhận sáng tối thì rất hãn hữu thị lực mới

được hồi phục Nếu bệnh nhân bị chấn thương nhãn cầu không có cảm nhân sáng tối, các tổ chức bị tổn hại nặng thì nên khoét bỏ nhãn cầu sớm Nếu nghi ngò có thê còn cảm giác sáng tốỉ hay trạng thái tinh thần của bệnh nhân

không tốt thì nên c ố gắng bảo tồn nhãn cầu Sau đó trong

thời gian hậu phẫu, nếu bệnh nhân vẫn không cảm nhận được ánh sáng thì khoét bỏ nhãn cầu

Sau khi xác định thị lực, cần đánh giá diện tổn thương, tránh gây tổn hại thêm cho mắt đã bị chấn thương Tránh ép lên nhãn cầu vì có thể làm cho tổ chức nội nhãn phòi ra ngoài Nếu bệnh nhân không hợp tác, cần khám có gây mê

Hình 4 Vết thương nhãn cầu hở do một vật sắc gày ra Rách

củng mạc dài xấp xỉ 6mm, có phòi kẹt tổ chức hắc mạc.

Có những trường hợp tổn thương rất rõ ràng (H4), có một sô' trường hợp vỡ củng mạc có thể bị dấu dưới kết mạc còn nguyên vẹn (H5) Bước đầu tiên trong chẩn đoán và

xử trí chấn thương xuyên nhãn cầu là phải nghi ngờ có hay không Sau chấn thương đụng giập, có thể có vỡ nhãn cầu Đe chẩn đoán vỡ nhãn cầu trong chấn thương đụng

giập cần dựa vào: xuất huyết nội nhãn hay quanh nhãn cầu từ mức độ vừa phải đến nặng, thị lực rất kém (bóng bàn tay hay thấp hơn), xuất huyết hay phù nể kết mạc, đục môi trường trong suôt, thó sợi dịch kính hướng về phía có thể có tổn hại củng mạc, tiền phòng sâu bất thường và nhãn áp thấp Nhưng cần lưu ý rằng ngay cả khi

có vỡ củng mạc, nhãn áp vẫn có thể bình thường hay thậm chí còn tăng cao Dùng siêu âm có thể phát hiện được vỡ củng mạc Tuy nhiên nếu kết quả âm tính thì vẫn không loại trừ được có thể có vết thương đã tự bịt kín Chụp CT.Scan có thể phát hiện được những vết thương củng mạc

tự liền (hình ảnh củng mạc bị mất độ cong) Khi có dị vật nội nhãn (DVNN), điều quan trọng là phải xác định được đường vào và đường thoát ra của dị vật, phải đánh giá các tổn thương ở bán phần sau Nên khám cẩn thận ngay từ lần đến khám đầu tiên vì sau này có thể giác mạc bị mờ đục, máu tiền phòng, đục thể thuỷ tinh hay xuất huyết dịch kính loang rộng gây trở ngại việc quan sát

Hình 5 Xuất huyết dưới kết mạc và phù kết mạc sau chấn

thương đụng giập Khám mắt thấy nhãn áp thấp và xuất huyết dịch kính Thăm dò nhãn cầu thấy rách củng mạc ỏ bên dưới chỗ bám của

cơ trực ngoài.

Hình 6 Siêu âm B thấy có kẹt dịch kính, hướng về vị tri có

vỡ củng mạc

Hình 7 Lỗ thủng mống mắt phía dưới do dị vật nội nhãn gáy ra

Hình 8 Xuất huyết dịch kính nhẹ và dị vật nội nhãn nằm trên

võng mạc ngay dưới đĩa thị Nhưng vài giờ sau, xuất huyết dịch kính ổ

ạt làm cho không thể quan sát được đáy mắt.

4 CHẨN ĐOÁN HỈNH ẢNH

Nên chụp X quang hay làm siêu âm với tất cả các trường hợp có chấn thương xuyên, có dị vật nội nhãn và nhất là khi đục môi trường trong suốt gây trở ngại quan sát bán phần sau Chụp X quang là cách đơn giản nhất để xác định DVNN Trong nhiều năm qua đã có nhiều tiến bộ trong khu trú dị vật với chụp X quang thường Chụp hốíc mắt theo tư th ế Caldwell hay W aters có thể xác định được

dị vật cản quang nhưng không thể khu trú được vị trí của

dị vật Dùng kính tiếp xúc Comberg hay khu trú đặt ở bên ngoài kiểu Sweet cho phép khu trú được tốt hơn, nhưng kỹ thuật phức tạp, có khi lại còn gây thêm tổn thương cho nhãn cầu

Chụp cắt lớp có xử trí phần mềm vi tính (computerized tomography- CT) đã trở thành phương pháp cơ bản để chẩn đoán vỡ nhãn cầu, phát hiện và khu trú DVNN vi độ chính xác cao và có nhiều ưu điểm khác (H9) Phần mềm

của may tính có khả năng kết hợp nhiều lát cắt hốc mắt liên tiếp nhau, tái tạo theo không gian ba chiều và thê là

ta có thể hình dung ra các cấu trúc giải phẫu con mắt và

vị trí khu trú của dị vật Không cần phải thao tác gì nhiều lên nhãn cầu, có thể xác định được một lúc nhiều dị vật, dị vật ở trong hay ngoài nhãn cầu, ở bán phần trước hay bán phần sau rất dễ dàng nhận thấy, có thể làm trên bệnh nhân kém hợp tác Nên chụp cắt lốp hai bình diện (đứng

và ngang) để khu trú dị vật một cách chính xác

Chụp CT Scan cho phép xác định DVNN có đường kính 0,5mm hay hơn nữa, có thể phân biệt được các dị vật kim loại hay không phải kim loại và có thể xác định thành phần của nhiều dị vật không phải kim loại Tuy nhiên, chụp CT Scan có một sô" đặc điểm như: không thể phân biệt được các kim loại khác nhau, có thể bỏ sót các dị vật bằng gỗ và không thể ưu việt hơn siêu âm trong đánh giá bong võng mạc hay xuất huyết dịch kính (H10)

Hình 9 Chụp CT Scan cắt lớp theo trục nhãn cấu cho thấy nhiều

dị vật trong mắt phải

Hình 10 Siêu âm B độ phân giải cao thấy có rách củng mạc phía

sau, bong võng mạc khu trú và xuất huyết dịch kính ở phía trên Mắt bị dao đâm.

Có thể dùng cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) để xác định

và khu trú DVNN, nhưng cần lưu ý dị vật kim loại có thể di động khi chụp cộng hưởng từ gây ra xuất huyết nội nhãn.Khi nghi ngờ có vết thương xuyên, nên chụp CT Scan cắt ngang và đứng theo chiều trưóc sau (lớp cắt <l,5m m ) Chông chỉ định MRI nếu dị vật có từ tính

Siêu âm nếu làm tốt sẽ có giá trị như là chụp CT Scan Siêu âm có thể phát hiện ra dị vật nhỏ như là lông

mi, xuất huyết hắc mạc, đường dị vật đi ra ở phía sau, bong võng mạc, xuất huyết dưới võng mạc và tình trạng của thể thuỷ tinh Có thể làm siêu âm sau khi đã khâu vết rách giác mạc Tránh làm siêu âm khi vết thương còn hở

vì có nguy cơ gây phòi tổ chức nội nhãn

5 XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG XUYÊN NHẢN CẦU

5.1« Cơ c h ế c h ấ n thương

Chấn thương xuyên có hay không có DVNN có thể xảy

ra do nhiều nguyên nhân khác nhau, quai búa lên vật

bằng kim loại, bị đánh, tiêm nhầm vào trong nhãn cầu (nhất là khi gây tê để mổ mắt), súc vật cắn, dây chun bật vào mắt, móc câu móc vào mắt, dây thép, kim đâm vào mắt, bị côn trùng đốt vào mắt.

Mắt bị chấn thương xuyên có hay không có DVNN có thể bị tổn thương do nhiều cơ chế khác nhau Chấn thương trực tiếp gây ảnh hưởng đến các tô chức Ngoài ra

có đục thể thuỷ tinh hay lệch thể thuỷ tinh, xuất huyết tiền phòng, xuất huyết dịch kính, rách võng mạc, bong võng mạc và đứt chân võng mạc, bong hắc mạc, viêm mủ nội nhãn và nếu có DVNN có thể có nhiễm kim loại

Hình 11 Siêu âm cho thấy DVNN nằm trên bể mặt võng mạc

(bên trái) Nếu hạ bớt cường độ sóng âm xuống sẽ thấy rõ hơn mối tương quan giữa dị vật và bề mặt võng mạc

5.2 C ác nguyên tắ c xử trí ch u n g

Sau khi đã khám mắt để khẳng định chẩn đoán và đề

ra thái độ xử trí, cần đặt mảnh bìa cứng lên mắt để bảo

vệ, tránh không bị chấn thương thêm, c ầ n phòng nhiễm

khuẩn và kiểm tra xem bệnh nhân đã tiêm phòng uôn ván hay chưa?

Mục đích trước tiên của phẫu thuật là phục hồi lại nhãn cầu nguyên vẹn bằng cách khâu cẩn thận vêt thương Sau khi độ nguyên vẹn đã được phục hồi, cần chú

ý tìm những tổn thương khác đi kèrti theo Thường hay xử trí những vấn đề này một thời gian sau

Cần chú ý đến diện rộng của vết thương Nếu rách giác mạc lan quá vùng rìa (H12), cần mở kết mạc vùng rìa

để xác định tổn thương Nếu không thấy vết rách nhưng khám nghi ngò có rách, cần thăm dò cẩn thận nhãn cầu với gây mê, đặc biệt chú ý đến vùng gần vùng rìa và chỗ bám của các cơ trực

Hình 12 Vỡ nhãn cấu do chấn thương đụng giập, vết rách giác

mạc nằm ngang đi từ vùng rìa bên này sang vùng rìa bèn kia, có phòi kẹt

tổ chức nội nhãn, vết rách còn lan ra sau 12mm ở phía thái dương trên.

5.3 V ết r á c h g iác m ạc, g iác củ n g m ạ c v à củ n g m ạc

Nguyên tắc xử trí vết thương đều tương tự nhau, bất

kể vết thương có phòi kẹt tổ chức nội nhãn hay không có

phòi kẹt tổ chức nội nhãn Mục đích là khôi phục lại độ toàn vẹn của nhãn cầu, để cho nhãn áp trở về mức bình thường Cần chú ý đến diện rộng của vết thương trước khi

xử trí, không được làm cho vết thương rộng thêm

Vết rách giác mạc đơn thuần không có mất chất có thể đóng lại bằng chỉ nylon 10-0 mũi ròi (H13 và H14) Nhìn chung nên bắt đầu đóng vết thương từ điểm giữa của vết thương đó, rồi lại khâu đóng ở điểm giữa của các phần còn lại, và cứ thế tiến dần về phía hai đầu của vết thương Cách khâu đóng này giúp ta kiểm soát được vết thương đã được đóng kin hay chưa, duy trì được tiền phòng, tránh phải dùng dung dịch nhày hay phải dùng kim bơm nưóc vào tiền phòng Khi đâm kim nên đâm xuyên qua 1/2 hay 2/3 bề dày giác mạc, độ sâu của kim đâm ở hai mép của vết rách phải như nhau Trong lúc đóng vết thương, có khi phải cắt bỏ những mũi chỉ cũ và khâu lại vì chỉ thường lỏng ra khi vết thương được khép kín Nếu vết thương vẫn

há miệng, cần đặt những mũi chỉ tạm để đỡ cho những mũi khâu sau không bị căng Các mũi chỉ này được cắt đi sau khi đã khâu xong Khi đã đóng kín vết thương cần dấu đầu chỉ để tránh kích thích sau mổ Mông mắt/hắc mạc hay các tô chức mống mắt phòi ra cần được đẩy trở lại nhãn cầu trừ phi có dấu hiệu bị hoại tử hay bị nhiễm khuẩn (H15,16,17)

Rách giác mạc có hình sao hay hình hoa khế rất khó đóng, cần phải đặt nhiều mũi chỉ tạm để áp sát vết thương Nếu sau khi đóng vết thương vẫn bị rò dịch thì đặt chỉ khâu theo kiểu khâu miệng túi Kiều khâu này vòng quanh vết rachjbupc hai đầu lại với nhau và dấu đầu chỉ Nếu khâu không đủ kín, dùng keo dán tổ chức đặt lên vết rách Keo dán tổ chức làm cho khó quan sát được bán phần sau Nếu mất tổ chức nhiều, có thể đặt vấn đề ghép giác mạc băng bó

Hình 13 Sơ đồ vết rách giác mạc sạch, gon Đặt mũi chỉ 10-0 đầu

tiên ỏ chính giữa vết thương Tất cả các mũi khâu cần lấy 2/3 bề dày giác mạc và cách mép 1mm Khi vết thương đã được đóng kín, cần kiểm tra xem có rò dịch không, bằng thử nghiệm Saidel

Hình 14 Vết rách nham nhở đã được khâu bằng chỉ nylon 10-0

Chú ý nhu mô xung quanh bị phù nề vết thương lan đên sát rìa trên nhưng không ảnh hưởng tới cung mạc.

Hình 15.A) Sơ đồ vết rách giác mạc có kẹt tổ chức mống mắt B)

Dùng kéo cắt tổ chức phòi kẹt sát với bề mặt giác mạc C) Đa số tổ chức mống mắt đã được cắt bỏ khỏi mép rách giác mạc trừ một phần nhỏ tổ chức còn kẹt ở phía sau D) Sau khi cắt bỏ tổ chức kẹt, dùng spatun đẩy tổ chức vào bên trong nhãn cẩu E,F) Sau khi giải phóng các tổ chức còn dính vào mép rách, khâu vết rách bằng chỉ nylon 10-0.

Hình 16.A) Rách củng mạc phía trước có kẹt tổ chức mống mắt

B) Cắt bỏ tổ chức kẹt, lấy thể thuỷ tinh và khâu đóng lại vết rach.

Hình 17.A) Sd đồ rách giác mạc có kẹt tổ chức mống mắt ỏ mặt

trong của vết rách B) Đặt đầu kim truyền dịch hay bơm dịch nhày vào tiền phòng qua vùng rìa và khâu đóng lai vết thương C) Dùng spatun nhỏ qua ỉo rạch mở tiền phòng quét tổ chức bị kẹt ra khỏi mép vết thương D) Mặt sau của vết rách lúc này không còn tổ chức kẹt.

Nếu vết rách giác mạc lan tói hay lan quá vùng rìa, mũi khâu đầu tiên là để đóng vùng rìa trước (H18.A) vì đây là mốc dễ nhận biết nhất và để đảm bảo các bình diện

tổ chức đã được đặt ngang mức với nhau Sau khi đóng vết thương giác mạc (H18.B), cần thăm dò cẩn thận vết thương củng mạc và đóng theo kiểu đóng khoá áo (phéc

mơ tuya) từ trước ra sau bằng chỉ nylon 8-0 hay 9-0 (H18.C) Đặt vành mi hay chỉ mi để bộc lộ vết mổ Mỏ kết mạc vùng rìa, nhẹ nhàng phẫu tích để bộc lộ tất cả các góc phần tư Chú ý đến chỗ bám của các cơ trực Đặt chỉ kéo nhãn cầu sau khi đã đóng kín vết thương Có khi phải cắt

cơ trực để dễ quan sát và xử trí vết rách củng mạc

Hình 18.A) Sơ đồ cho thấy rách giác củng mạc Mũi khâu đầu tiên

đặt ỏ vùng rìa B) Đóng phần vết rách ỏ giác mạc bằng chỉ nylon 10-0, mũi rời C) Đóng phần vết rách ở củng mạc, bằng chỉ nylon 8-0 hay 9-

0, chú ý thăm dò cẩn thận vết rách củng mạc ở phía sau.

Rách giác mạc hay giác củng mạc thường thấy rõ Rách củng mạc thường phải thăm dò c ầ n bộc lộ nhãn cầu thật tốt Đặt chỉ mi hay đặt vành mi nhưng cẩn thận vì dễ gây phòi tổ chức nội nhãn Mở kết mạc quanh rìa Khâu vết rách củng mạc bằng chỉ nylon 7-0 hay 9-8 Dùng loại kim khâu có hai cạnh sắc, tương tự như kim dùng trong độn củng mạc Đóng vết thương củng mạc bằng khâu mũi ròi, bắt đầu từ trước ra sau (H18.C)

Nếu vết rách củng mạc lan quá hay nằm bên dưới chỗ

bám của cơ trực, dùng móc lác nhẹ nhàng nâng cơ trực lên

khỏi nhãn cầu Đôi khi phải cắt cơ trực tạm thời để xử trí được thuận lợi hơn Dùng chỉ tự tiêu 6-0 để đánh dâu cơ

và khâu cơ trở lại chỗ bám sau khi kết thúc phẫu thuật Nếu khuyết củng mạc rộng, có thể phải ghép củng mạc.Trong khi khâu đóng củng mạc cần đẩy tổ chức hắc mạc phòi kẹt trở lại nội nhãn trừ phi tổ chức đó bị hoai tử hay bị nhiễm khuẩn Nếu cắt tổ chức hắc mạc thường gây34

chảy máu nhiều nên cần cán thận tránh biến chứng này Nếu có dịch kính thoát ra, dùng kéo cắt sát bê mặt củng mạc Không được để dụng cụ chọc vào khoang dịch kính Nếu có võng mạc phòi ra, cần đẩy trở lại Nếu thấy có rách võng mạc cần phải điều trị về sau Thường không nên lạnh đông vì có nguy cơ gây phản ứng viêm làm vỡ hàng rào máu võng mạc và gây nguy cơ bong võng mạc do co kéo về sau Cũng không nên đặt độn củng mạc.

Khi đã phục hồi hình thể toàn vẹn của nhãn cầu, lúc này mới xem xét đến những xử trí thêm Nếu có viêm nội nhãn hay DVNN, cần phải xử trí ngay Khi không có những vấn đề này, thường can thiệp tiếp sau 7-14 ngày

Có nhiều vấn đề đòi hỏi phải xử trí bằng cắt dịch kính như bong võng mạc, vỡ hay lệch thể thuỷ tinh, xuất huyết dịch kính hay bong hắc mạc do xuất huyết Vói việc chờ đợi 7-

14 ngày, tổ chức nội nhãn bớt cương tụ, ít có nguy cơ xuất huyết trong khi mổ v ả lại dịch kính cũng có thời gian để bong làm cho phẫu thuật được dễ dàng hơn Ngược lại để quá lâu dễ có tăng sinh xơ mạch và gây bong võng mạc do

co kéo

Một s ố tác giả chủ trương cắt dịch kính ngay hay sớm

trong chấn thương xuyên nhãn cầu nhằm tránh các phản ứng viêm nặng có thể xảy ra sau chấn thương, để có thể quan sát được trong khi phẫu thuật bán phần sau, tránh tăng sinh nội nhãn dễ dẫn đến bong võng mạc Làm ngay

sẽ tránh được phải gây tê hay gây mê lần hai

Trì hoãn phẫu thuật dịch kính cũng có những ưu điểm, cho phép ta có đủ thời gian để chẩn đoán và chuẩn

bị phẫu thuật được kỹ hơn Trì hoãn có tác dụng chờ cho môi trường trong ra, giảm nhẹ bớt nguy cơ xuất huyết trong khi mổ Nhưng điểm quan trọng nhất là có thòi gian

để màng dịch kính phía sau bong ra khỏi võng mạc, cho phép lấy sạch dịch kính khi phẫu thuật.

Qua thực nghiệm gây chấn thương xuyên nhãn cầu trên khỉ, không thấy có khác biệt nếu cắt dịch kính ngay, sau 14 ngày hay 70 ngày chấn thương Nghiên cứu trên ngưòi cho thấy cắt dịch kính sớm không cải thiện dựoc tiên lượng Hơn nữa phải có thòi gian cho vết rách đã khâu liền thì mới cắt dịch kính Nói chung các tác giả đề nghị nên cắt dịch kính trong trong khoảng 7-10 ngày sau chấn thương, trừ phi phải làm cấp cứu như có viêm nội nhãn hay có DVNN Không nên chò quá 14 ngày do nguy

cơ nhãn viêm giao cảm

5.4 Đ ục th ể th ủ y tin h , lệch th ể th u ỷ tin h h o àn toàn hay kh ông h oàn to à n

Chấn thương đụng giập có thể gây đục thể thuỷ tinh hay gây lệch thể thuỷ tinh Chấn thương xuyên cũng có thể làm rách bao thể thuỷ tinh gây đục hay lệch thể thuỷ tinh Lệch thể thuỷ tinh không hoàn toàn xảy ra khi đứt dây chằng treo thể thuỷ tinh mặc dù thể thuỷ tinh vẫn nằm ở vị trí sau đồng tử

Khi dây chằng treo thể thuỷ tinh bị đứt hoàn toàn sẽ gây lệch thể thuỷ tinh hoàn toàn, thể thuỷ tinh có thể sẽ

bị rơi vào trong khoang dịch kính

Khi khám bệnh nhân bị chấn thương đụng giập hay chấn thương xuyên cần chú ý tìm dấu hiệu "rung rinh" thể thuỷ tinh Dấu hiệu dịch kính trào ra quanh thể thuỷ tinh

và ra ngoài tiền phòng chứng tỏ là có lệch thể thuy tinh không hoàn toàn Nên xem xét lấy thể thuỷ tinh đục hay lệch không hoàn toàn khi thị lực bị giảm nhiều, có nhu cầu quan sát rõ khi xử trí bán phần sau Với trẻ em cần xem xét nguy cơ bị nhược thị

36

Khi dự định phẫu thuật trên mắt có lệch thể thuỷ tinh, cần dự đoán nguy cơ có thể có thoát dịch kính Phẫu thuật có thể được thực hiện qua vùng rìa giác mạc nhưng tốt hơn là qua vùng pars plana Trước khi có máy cắt dịch kính, mọi người thường băn khoăn rằng thể thuỷ tinh có thể bị sa ra sau vào trong khoang dịch kính và không thể hút sạch dịch kính trong tiền phòng Do vậy sau mổ dễ có nguy cơ phù hoàng điểm dạng nang hay bong võng mạc Cắt dịch kính qua đường pars plana sẽ khắc phục được nhiều nhược điểm nói trên.

Sử dụng kỹ thuật cắt dịch kính qua ba lỗ rạch củng mạc, kim truyền dịch đặt vào vùng pars plana ở vị trí cách vùng rìa 3mm, ở góc thái dương dưới và được khâu cố định vào củng mạc Dụng cụ thứ hai đưa vào qua góc mũi trên, như lưỡi dao hay kim truyền dịch thứ hai, được hướng về phía thể thuỷ tinh qua xích đạo và dùng để đỡ thể thuỷ tinh Dụng cụ thứ ba, đầu máy phá nhân bằng siêu âm được đưa vào từ hướng đối diện (H19A) Gặm dần thể thuỷ tinh Nên lấy hết dịch kính quanh thể thuỷ tinh trước khi phá nhân bằng siêu âm Vói trẻ em, thể thuỷ tinh mềm nên chỉ cần hút là đủ

Nếu di tích của thể thuỷ tinh rơi ra sau, thay kim truyền dịch thứ hai bằng đầu phát sáng (H19B) c ắ t dịch kính và lấy mảnh thể thuỷ tinh bằng đầu phá nhân bằng siêu âm Nếu mảnh thể thuỷ tinh rơi trên bề mặt võng mạc, nhẹ nhàng hút, rồi đưa vào trung tâm khoang dịch kính trước khi dùng sóng siêu âm phá Có thể lấy hết di tích bao thể thuỷ tinh ở chu biên (H19C) Tuỳ mức độ có thể để lại bao thể thuỷ tinh để đặt thể thuỷ tinh nhân tạo

vê sau Sau khi lấy thể thuỷ tinh, quan sát cẩn thận võng mạc xem có vết rách, đứt chân võng mạc hay bong võng mạc hay không.?

Hình 19 A) Sơ đồ cắt dịch kính qua ba đường mỏ củng mạc

Dùng kim truyền dịch thứ hai để đỡ thể thuỷ tinh B) Nếu mảnh thể thuỷ tinh rơi ra sau, lấy bỏ bằng cách phối hợp cắt dịch kính với phá nhân bằng siêu âm C) Dùng đầu cắt dịch kính để lấy di tích bao thể thuỷ tinh Có thể ấn nhẹ lên củng mạc để hỗ trợ.

Để xử trí tình trạng không có thể thuỷ tinh ở một bên mắt, nhất là ở trẻ nhỏ có rất nhiều quan điểm khác nhau

Có thể dùng kính tiếp xúc hay khâu cô* định thể thuỷ tinh nhân tạo vào rãnh thể mi hay đặt thể thuỷ tinh nhân tạo tiền phòng hay ghép giác mạc bồi

5.5 Đ ặt th ể th u ỷ tin h n h ân tạ o

Để phục hồi thị giác sốm, có thể đặt thể thuỷ tinh nhân tạo ngay Nhiều tác giả đã báo cáo kết quả tốt khi đặt thể thuỷ tinh nhân tạo ngay khi xử trí chấn thương hay khi lấy dị vật nội nhãn Nhưng nói chung vì nguy cơ nhiễm khuẩn và vì có thể phải làm thêm phẫu thuật xử trí bong võng mạc, không nên đặt thể thuỷ tinh nhân tạo trong lần xử trí đầu tiên

38