Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và mức độ an toàn của gây tê tủy sống với bupivacain tăng trọng liều thấp trong mổ bệnh lý vùng hậu môn trực tràng. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu trên 23 bệnh nhân được gây tê tủy sống để mổ vùng hậu môn trực tràng. Bệnh nhân được gây tê ở tư thế ngồi theo phương pháp Saddle block và ở khoảng thắt lưng 3-4. Mức tê, độ liệt vận động được đánh giá vào các thời điểm 5, 10, 20, 40, 60, 90, 120 phút. Huyết áp được theo dõi mỗi 3-5 phút, nhịp tim, p02 được theo dõi liên tục trong suốt cuộc mổ và mỗi 15 phút ở phòng hậu phẫu.
Trang 1Vũ Văn Kim Long*, Nguyễn Văn Chừng**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và mức độ an toàn của gây tê tủy sống với bupivacain tăng trọng liều
thấp trong mổ bệnh lý vùng hậu môn trực tràng
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu trên 23 bệnh nhân được gây tê tủy sống để mổ vùng hậu môn
trực tràng Bệnh nhân được gây tê ở tư thế ngồi theo phương pháp Saddle block và ở khoảng thắt lưng
3-4 Mức tê, độ liệt vận động được đánh giá vào các thời điểm 5, 10, 20, 40, 60, 90, 120 phút Huyết áp được theo dõi mỗi 3-5 phút, nhịp tim, p0 2 được theo dõi liên tục trong suốt cuộc mổ và mỗi 15 phút ở phòng hậu phẫu Thời gian tê, thời gian liệt vận động, lượng ephedrin sử dụng, lượng dịch truyền cũng được ghi nhận, các tác dụng phụ khác như: lạnh run, buồn nôn, ngứa, cũng được khảo sát nếu có
Kết quả: Bupivacain liều thấp làm giảm mức tê, ít liệt vận động, ít thay đổi huyết động, giảm tác
dụng phụ, vẫn đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật
Kết luận: Bupivacain 0,5% liều 5-6mg làm giảm mức tê, ít liệt vận động, ít thay đổi huyết động,
giảm tác dụng phụ mà hiệu quả vẫn đảm bảo để mổ bệnh lý vùng hậu môn trực tràng
SUMMARY
HEAVY BUPIVACAIN SPINAL ANESTHESIA FOR PROCTOLOGY SURGERY
Vu Van Kim Long, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 *
2005: 123 – 127
Objective: To evaluate the “result and safety” of spinal anestthesia with low dose bupivacain heavy
for proctological surgery
Methods: In this prostective study 23 patients undergoing proctological surgery with spinal
anesthesia Anesthesia agents were adminitered at the L 4-5 interspace of sitting patients Sensory block level, degree of motor block were evaluated at 5, 10, 20, 40, 60, 90, 120 minutes Blood pressure, SpO 2 , heart rates were noted every 3-5 minutes during the operation and every 15 minutes postoperatively Duration of sensory, motor block, volume of intravenous infusion, dose of ephedrine perioperative shivering, pruritus, nausea, vomiting were also assessed
Result: Low dose bupivacain diminshes sensory block level, degree of motor block, less
haemodynamic changes and side effects, ưithout any disadvantage for surgions
Conclusion: Dose of 5-6mg bupivacain heavy were the optimal dose for spinal anesthesia with the
patients undergoing proctological surgery
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây việc điều trị bằng
phẫu thuật đối với những bệnh lý vùng hậu môn trực
tràng đã có những bước tiến bộ rất đáng kể, song song đó vấn đề vô cảm để phẫu thuật bệnh lý vùng này cũng có những quan điểm và kỹ thuật mới Vô cảm để mổ vùng hậu môn trực tràng có rất nhiều
* ĐH Y Cần Thơ
** ĐH Y Dược, TPHCM
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
phương pháp như là: gây tê tủy sống, gây tê ngoài
màng cứng bằng đường xương cùng, gây mê tĩnh
mạch, gây mê nội khí quản , tùy theo tính chất và
thời gian của phẫu thuật
Ngày nay, nhờ có Bupivacain là một thuốc tê tủy
sống tăng trọng đã giúp cho phẫu thuật vùng này
thuận lợi hơn Bupivacain là một thuốc tê họ amide,
có thời gian tác dụng tương đối dài, với liều lượng
thích hợp có thể đủ cho những phẫu thuật kéo dài
khoảng 2-2,5 giờ Tuy nhiên, bên cạnh những ưu
điểm, bupivacain cũng có những mặt hạn chế của nó
như ức chế giao cảm, dãn mạch, hạ huyết áp, chậm
nhịp tim, buồn nôn, nôn, lạnh run , những tác
dụng không mong muốn này xảy ra càng cao nếu
như mức phong bế càng cao Điều này phụ thuộc vào
liều lượng thuốc và vị trí gây tê tủy sống
Từ nhiều năm nay, ở các bệnh viện: Đại Học Y
Dược TP HCM, Bệnh Viện Bình Dân, Bệnh viện Đa
Khoa Cần Thơ đã áp dụng gây tê tủy sống bằng
Bupivacain tăng trọng để mổ vùng hậu môn trực
tràng với liều lượng khoảng 10mg Bupivacain 0,5%,
với liều này đủ vô cảm để mổ vùng hậu môn trực
tràng Tuy nhiên, mức tê thường lên cao có thể dẫn
đến những tác dụng không mong muốn, và cũng làm
liệt vận động kéo dài không cần thiết gây cảm giác
khó chịu cho bệnh nhân
Qua tham khảo các tài liệu hiện có, các công trình
nghiên cứu khoa học đã công bố chúng tôi quyết định
tiến hành gây tê tủy sống với liều 5-6mg Bupivacain
tăng trọng để mổ vùng hậu môn trực tràng
Mục đích của nghiên cứu là muốn đánh giá hiệu
quả của việc dùng Bupivacain ưu trọng liều thấp
trong gây tê tủy sống để mổ vùng hậu môn trực
tràng, mức độ ổn định huyết động cũng như thời
gian ức chế vận động, giảm tác dụng không mong
muốn của Bupivacain mà vẫn đảm bảo cho phẫu
thuật được thuận lợi đồng thời rút ngắn thời gian săn
sóc sau mổ
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
- Đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống với bupivacain
- Đánh giá mức đôï an toàn gây tê tủy sống với bupivacain tăng trọng trong mổ vùng hậu môn trực tràng
Mục tiêu chuyên biệt
- Đánh giá mức độ giảm đau và thời gian phục hồi cảm giác của gây tê tủy sống với bupivacain liều thấp trong mổ vùng hậu môn trực tràng
- Đánh giá mức độ liệt vận động và thời gian phục hồi vận động dựa theo thang điểm Bromage scale
- Đánh giá mức độ ổn định huyết động
- Theo dõi, phát hiện và xử lý kịp thời những tai biến và biến chứng của gây tê tủy sống nếu có như: lạnh run, nôn và buồn nôn, suy hô hấp, ngứa
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang
Vật liệu
Hộp dụng cụ vô trùng, khăn lỗ để gây tê tủy sống Thuốc bupivacain heavy (Marcain 0,5%, ống 4ml), thuốc lidocain 2% ống 2ml, kim gây tê tủy sống 25G hoặc 27G Các thuốc cấp cứu thông thường như Ephedrin, Atropin, dịch tinh thể
Đối tượng
Tất cả các bệnh nhân nhập viện Đa Khoa Cần Thơ có chỉ định phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng, xếp loại ASA I, II, III từ tháng 08 đến tháng 11/2004 và không có chống chỉ định gây tê tủy sống Chúng tôi đã thực hiện được 23 trường hợp với liều 5-6mg bupivacain tăng trọng để mổ vùng hậu môn trực tràng
Phương thức tiến hành
Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân được thăm khám trước mổ, đánh giá tổng trạng, chức năng các cơ quan tim mạch, hô hấp, gan, thận, thần kinh, tình trạng cột sống, vùng da lưng cũng như các xét nghiệm cậân lâm sàng về đông máu, XQ lồng ngực, điện tim đồ, phân loại ASA Tất cả các bệnh nhân có ASA I, II, III và không có chống chỉ định gây tê tủy sống sẽ được chọn nghiên cứu Bệnh nhân vào phòng mổ, kiểm tra lại tên tuổi chẩn đoán Đặt đường truyền tĩnh mạch bằng kim luồn
Trang 3- Đặt điện cực theo dõi điện tim, đo huyết áp,
SpO2 trước gây tê
- Giải thích với bệnh nhân về gây tê tủy sống
- Tiến hành gây tê tủy sống:
Bệnh nhân được đặt ở tư thế ngồi để chọc dò tủy
sống theo phương pháp Saddle Block ở khoảng thắt
lưng L4-5, khi thấy dịch não tủy trong, chảy đều giọt
thì tiến hành bơm bupivacain tăng trọng 0,5% với
liều lượng 5-6mg trong 1-2 phút sau đó đặt bệnh
nhân lại tư thế sản khoa để mổ, cho bệnh nhân thở
O2 3-5lít/phút Có thể thêm 1-2mg midazolam hoặc
không tùy từng bệnh nhân
Thu thập số liệu
Bệnh nhân được theo dõi dấu hiệu sinh tồn:
- Trước khi bơm thuốc tê
- Sau khi bơm thuốc tê mỗi 3-5 phút cho đến khi kết
thúc cuộc mổ và mỗi 15-20 phút trước khi chuyển trại
- Ghi nhận thời gian tác dụng của thuốc tê từ sau
khi bơm thuốc tê đến khi phục hồi cảm giác, vận
động Đánh giá vào các thời điểm 5, 10, 15, 20, 30,
40, 60, 90, 120 phút, đánh giá thời gian liệt vận động
và độ liệt dựa theo thang điểm Bromage
- Ghi nhận lượng dịch truyền, thuốc ephedrin sử
dụng
- Ghi nhận các tác dụng phụ khác nếu có bằng
cách hỏi trực tiếp bệnh nhân
Đánh giá kết quả tê:
- Tốt: bệnh nhân hoàn toàn không đau, không
cần cho thêm thuốc
- Trung bình: bệnh nhân than đau ít, cần cho
thêm 50-100cmg fentanyl
- Thất bại: phải gây mê vì bệnh nhân không chịu
được
Tất cả các bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới,
dựa vào chiều cao: nếu > 160cm thì dùng 6mg
bupivacain, nếu <160cm thì dùng 5mg bupivacain,
đánh giá mức độ tụt huyết áp, chậm nhịp tim, nhịp
KẾT QUẢ
Nghiên cứu trên 23 bệnh nhân, kết quả như sau:
Trung bình
Tuổi 50,61 Nam/nữ 17/6
Đánh giá về ASA
ASA I ASA II ASA III
TH 15 5 3
Kết quả tê
Tốt T bình Không đạt
TH 23 0 0
Tính chất tê
Mức tê
(1: S5, 2: S4, 3: S3, 4: S1, 5: L5, 6: L4)
0 1 2 3 4 5 6 7 8
mức tê
Đặt điểm về vận động
Thời gian liệt vận động 132,39 Độ 0: cử động bình thường 20 86,96 Độ 1: gập gối yếu 3 13,04 Độ 2: cử động bàn chân 0 0 Độ liệt
Thời gian phẫu thuật trung bình
31,95 phút
Mức độ tụt huyết áp
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
Mức độ chậm nhịp tim
Lượng dịch truyền
Lượng ephedrin sử dụng
Tác dụng phụ khác
Không có Lạnh run Ngứa Buồn nôn Suy hô hấp
Thời gian giảm đau hậu phẫu
106,95 phút
BÀN LUẬN
Trong gây tê vùng cần xác định mức tê tối thiểu
cho mỗi loại phẫu thuật
Sự hiểu biết về chi phối thần kinh ở da theo
khoanh tủy và chi phối thần kinh thực vật của các cơ
quan sẽ giúp cho người bác sĩ gây mê xác định mức
tê cần thiết cũng như các tác dụng sinh lý gây ra do
phong bế ở mức tê này Phẫu thuật vùng hậu môn
trực tràng mức tê được xác định là S2
Các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến mức tê là liều
lượng và thể tích thuốc tê Liều và thể tích càng lớn
thì mức tê càng cao Liều cần thiết để đạt được mức
tê được xác định dựa vào thể tích khoang dưới nhện
Thể tích khoang dưới nhện tăng theo chiều cao và
giảm theo tuổi, giảm ở người có áp lực ổ bụng cao
như co thai, béo phì, báng bụng, có khối u ổ bụng
làm giảm hồi lưu tĩnh mạch chủ dưới Thể tích
khoang dưới nhện thấp thì sự khuếch tán thuốc tê lên
cao và như thế mức tê sẽ lên cao
Trong nghiên cứu của chúng tôi, do đặc điểm
bệnh lý vùng hậu môn trực tràng thường xảy ra ở
người trung niên, có tuổi trung bình là 49,69, sự thay
đổi về thể tích khoang dưới nhện chưa nhiều và đặt
biệt là chúng tôi tiến hành gây tê tủy sống theo
phương pháp Saddle block nên mức tê có thể sẽ thấp
hơn so với các tác giả khác
Theo Rowan Molnar trong tê tủy sống đối với người có chiều cao từ 160cm, liều bupivacain trung bình để đạt được mức tê D10, D8, D6 tương ứng là 7,5mg, 9mg, 10,5mg với thời gian tê kéo dài khoảng 90-120 phút
Liều thông thường chúng tôi sử dụng từ trước đến nay là 10mg bupivacain, mức tê thường đạt đến D6 hoặc cao hơn, điều này không cần thiết cho phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng Dựa theo Rowan Molnar chúng tôi đã giảm xuống 8mg nhưng mức tê vẫn còn cao và liệt vận động xảy ra ở gần như toàn bộ bệnh nhân Dựa theo nghiên cứu của Ths Bs Lê Thị Hồng Hoa sử dụng 4mg bupivacain và 10mcg fentanyl để mổ cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến, và chúng tôi quyết định dùng 5-6mg bupivacain và kết quả thu được là rất khả quan
Với liều 5-6mg bupivacain đạt hiệu quả tốt cho phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng, không có trường hợp nào phải dùng thêm thuốc
Thời gian tê đủ cho phẫu thuật Mức độ liệt vận động xảy ra rất ít hoặt không xảy
ra, bệnh nhân chỉ có cảm giác nặng chân nhưng vận động khớp gối và khớp cổ chân vẫn không hạn chế Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ngắn Về tình trạng huyết động: không có trường hợp nào phải truyền trên 500ml dịch tinh thể, và không có trường hợp nào phải sử dụng thêm ephedrin, huyết áp hạ không quá 25% cho tất cả các trường hợp, tình trạng nhịp tim cũng rất ổn định được theo dõi sát trên monitoring
Về hô hấp: do gây tê với liều thấp và ở tư thế ngồi nên mức tê thấp, không có trường hợp suy hô hấp nào xảy ra
Các tác dụng phụ khác như lạnh run, buồn nôn, ngứa cũng không xảy ra ở tất cả các trường hợp Hầu hết các bệnh nhân đều cảm thấy dễ chịu khi không bị liệt vận động
Tóm lại: sử dụng bupivacain 0,5% liều 5-6mg đạt được hiệu quả tê tốt và thời gian đủ để phẫu thuật bệnh lý vùng hậu môn trực tràng, dùng liều thấp sẽ
Trang 5giác dê(chịu cho người bệnh đồng thời rút ngắn thời
gian chăm sóc ở phòng hậu phẫu
Pontocain: ưu điểm, nhược điểm và các chống chỉ định, thời sự Y Dược học 1996 Tr 40 – 43
10 Nguyễn Văn Chừng Gây tê tủy sống, Gây mê Hồi sức, nhà xuất bản Y học 2004 Tr 105 – 117
KẾT LUẬN
11 Nguyễn Văn Chừng Gây tê tủy sống với Dolargan Tạo chí Y học Chuyên đề nghiên cứu khoa học ĐHYD TPHCM 1994 Tr 254 – 257
Với liều 5-6mg bupivacain 0,5% tăng trọng thích
hợp để mổ bệnh lý vùng hậu môn trực tràng cả về
mức tê và thời gian tê, ít ảnh hưởng huyết động, thời
gian hậu phẫu ngắn, tạo cảm giác dễ chịu cho bệnh
nhân, thuận lợi cho bác sĩ phẫu thuật, an tâm hơn
cho người bác sĩ gây mê hồi sức
12 Nguyễn Văn Chừng – Đặng Thị Thùy Trang Gây tê tủy sống với Bupivacain tăng trọng Tạp chí Y học chuyên đề hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 19 nhà xuất bản
Y học 2004 Tr 38 - 41
13 Nguyễn Văn Chừng Thuốc tê tại chỗ Sử dụng lâm sàng thuốc Gây mê Hồi sức Nhà xuất bản Y học 2004 Tr 210-216
TÀI LIỆU THAM KHẢO 14 Phạm Đông An – Nguyễn Văn Chừng Hiệu quả của gây
tê tủy sống bằng hỗn hợp Bupivacain và Fentanyl trong mổ lấy thai Tạp chí Y học chuyên đề hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 21 nhà xuất bản Y học 2004 Tr 71 –
76
Bài giảng Gây mê Hồi sức tập II nhà xuất bản Y học
2002 Tr 44 – 83
1997
anesthesiology Second edition vol 2: 1363-1391 1998
với Bupivacain trong mổ cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến
Tạp chí Y học chuyên đề hội nghị khoa học kỹ thuật lần
thứ 21 nhà xuất bản Y học 2004 Tr 58 – 63
17 Sinatra RS., Swamidoss CP Spinal and epidural opioids Priciples and practice of anesthesiology Second edition vol 2: 1511-1545 1998
of the Massachusetts General Hospital Edit 1998 Tr
242 – 263
gây mê Nhà xuất bản Y học 2000 Tr 269 – 301
gây mê hồi sức người lớn và trẻ em Bộ môn Gây mê
Hồi sức Đại học Y Dược TPHCM 1991 Tr 55 – 58
19 Kleinman W Spinal, Epidural, and Caudal Blocks Clinical Anesthesiology Edit 2002 Tr 253 – 281