Nội dung nghiên cứu báo cáo về 1 trường hợp phù phổi áp lực âm giai đoạn hồi tỉnh ở bệnh nhân gây mê phối hợp cân bằng với mặt nạ thanh quản proseal, cụ thể đó là bệnh nhân nam, 22 tuổi, chẩn đoán thoát vị bẹn (T) gián tiếp, chỉ định phẫu thuật phục hồi thành bẹn. Thăm khám tiền mê đánh giá: ASA I, CC 168 cm, CN 56 kg.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
PHÙ PHỔI ÁP LỰC ÂM SAU PHẪU THUẬT: TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Nguyễn Thị Ngọc Đào*, Nguyễn Thị Phương Dung*, Nguyễn Anh Thư*
TÓM TẮT
Mở đầu: Phù phổi áp lực âm là tình huống lâm sàng nguy hiểm, đe doạ tính mạng có thể gặp trong gây mê
và hồi sức với tỉ lệ 0,05-0,1% Phù phổi áp lực âm là bệnh cảnh của tắc nghẽn đường thở trên cấp, cơ chế chính là
áp lực âm lớn trong lồng ngực được tạo ra do cố gắng hít vào để chống lại tắc nghẽn đường thở trên Phù phổi áp lực âm có thể xảy ra tức thì hay trì hoãn, chẩn đoán và điều trị sớm giai đoạn chu phẫu cực kì quan trọng
Mục tiêu: Báo cáo trường hợp lâm sàng phù phổi áp lực âm sau phẫu thuật
Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp
Kết luận: Phù phổi áp lực âm là một biến chứng nguy hiểm với tỉ lệ tử vong từ 11-40% nếu chẩn đoán và
điều trị trễ Do đó, nhận biết sớm phù phổi cấp áp lực âm sau mổ giúp giảm tỉ lệ tử vong
Từ khoá: Phù phổi áp lực âm, tắc nghẽn đường thở
SUMMARY
POSTOPERATIVE NEGATIVE PULMONARY EDEMA: CASE REPORT
Nguyen Thi Ngoc Dao, Nguyen Thi Phuong Dung, Nguyen Anh Thu
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 4- 2014: 162 - 165
Background –Objectives: Negative pulmonary edema is dangerous and life threatening condition in
practice anesthesia with the rate of 0.05-0.1 percent It is manifestation of upper airway obstruction, large negative intrathoracic pressure generated by forced inspiration against an obstructed airway is thought to be the principle mechanism involved We reported an clinical case of postoperative negative pulmonary edema
Method: case report
Conclusion: Negative pulmonary edema is dangerous complication with mortality rate ranging from
11-40% if diagnosis and treatment is delayed Therefore, early recognition of negative pulmonary edema is crucial to decrease mortality in these patient
Keywords: Negative pulmonary edema, airway obstruction
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phù phổi áp lực âm là tình huống lâm sàng
nguy hiểm, đe doạ tính mạng có thể gặp trong
gây mê và hồi sức với rất nhiều yếu tố bệnh
nguyên Phù phổi áp lực âm là bệnh cảnh của tắc
nghẽn đường thở trên cấp, cơ chế chính là áp lực
âm lớn trong lồng ngực được tạo ra do cố gắng
hít vào để chống lại tắc nghẽn đường thở trên
Tần suất phù phổi áp lực âm khoảng 0,05-0,1%
trong thực hành gây mê Phù phổi áp lực âm có
thể xảy ra tức thì hay trì hoãn, chẩn đoán và điều
trị sớm giai đoạn chu phẫu cực kì quan trọng Chúng tôi báo cáo một trường hợp phù phổi áp lực âm giai đoạn hồi tỉnh ở BN gây mê phối hợp cân bằng với mặt nạ thanh quản proseal
BỆNH ÁN LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 22 tuổi, chẩn đoán thoát vị bẹn (T) gián tiếp, chỉ định phẫu thuật phục hồi thành bẹn Thăm khám tiền mê đánh giá: ASA I,
CC 168 cm, CN 56 kg Dự kiến PPVC là gây tê tuỷ sống Phẫu thuật ngày 03/7/2013, BN được gây tê tuỷ sống đoạn L3-L4 với Marcain 0,5 %
* Bộ môn Gây mê Hồi sức, Khoa Y, Đại học Y Dược Tp.HCM
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học
10mg + Fentanyl 20 mcg Kết quả gây tê tuỷ sống
thất bại, chuyển sang gây mê phối hợp cân bằng
với mặt nạ thanh quản proseal số 4.0 Khởi mê
bằng Diprivan 100mg + Fentanyl 200mcg +
Esmeron 30 mg, duy trì mê bằng Sevoflurane và
oxy 100% Thời gian phẫu thuật 50 phút, thời
gian gây mê 70 phút Lượng dịch truyền trong
mổ là 700ml dịch tinh thể Khi kết thúc phẫu
thuật, BN được cho hoá giải giãn cơ Neostigmin
1,5mg + Atropin 0,5 mg, rút mặt nạ thanh quản
tại phòng mổ và chuyển BN ra phòng hồi tỉnh
Tại phòng hồi tỉnh BN thở khò khè, co kéo và
tím SpO2 85% M 61 l/ph, HA 80/50 mmHg, phổi
nhiều rales ẩm, BN được đặt NKQ và thấy có nhiều bọt hồng trào qua NKQ (Morphin 10 mg + Hypnovel 5mg TM), cho thở máy mode AC với
Vt 370ml, tần số 12l/ph, FiO2 70% và PEEP 8 X-quang ngực thẳng tại giường hình ảnh thâm nhiễm 2 phế trường Khí máu động mạch với
pH 7,216, PaCO2 54,7 mmHg, PaO2 262,4 mmHg HCO3- 21,7 mmol/l, BE -6,9 mmol/l BN được chẩn đoán phù phổi áp lực âm Tình trạng bệnh cải thiện và rút NKQ 15 giờ sau Hậu phẫu ngày thứ 3 BN được chuyển trại và xuất viện sau đó
Hình 1&2: X-quang ngực tại giường sau đặt NKQ và hậu phẫu ngày thứ 3
BÀN LUẬN
Phù phổi cấp áp lực âm được Moore mô tả
đầu tiên vào năm 1927 trên chó Đến năm 1942
Warren và cs mô tả sinh lý bệnh của phù phổi áp
lưc âm Capitanio và cs cũng mô tả mối quan hệ
giữa phù phổi áp lực âm và tắc nghẽn đường thở
trên ở 2 trẻ em bị bạch hầu và viêm thanh thiệt
Oswalt và cộng sự đưa ra ý nghĩa lâm sàng của
bệnh này ở 3 BN xuất hiện phù phổi cấp vài
phút đến vài giờ sau tắc nghẽn đường thở trên
cấp Kể từ sau đó phù phổi cấp áp lực âm được
báo cáo chủ yếu bởi bác sĩ gây mê như là hậu quả của co thắt thanh quản sau phẫu thuật(1,5) Nhiều trường hợp phù phổi áp lực âm đã được báo cáo trong thục hành lâm sàng gây mê hồi sức Jain R và cs báo cáo trường hợp phù phổi áp lực âm do sai vị trí mặt nạ thanh quản proseal Waheed Z và cs(6) báo cáo một trường hợp phù phổi áp lực âm do tắc nghẽn đường thở trên sau rút NKQ ở BN nhổ răng Bolaji BO và
cs(2) báo cáo 3 trường hợp phù phổi cấp áp lực
âm sau rút NKQ ở trẻ em mổ cắt amidan Krodel DJ và cs(4) báo cáo một trường hợp phù
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
phổi cấp do co thắt khí phế quản sau rút
NKQ(3)…
Cơ chế bệnh sinh của phù phổi áp lực âm đã
được ghi nhận bởi nhiều nghiên cứu Phù phổi
áp lực âm khởi phát với tắc nghẽn đường thở
trên nhiều, cố gắng hít vào để vượt qua sự tắc
nghẽn này tạo ra một áp lực âm lớn trong màng
phổi (-50 đến -100 cmH2O) và phế nang và chênh
lệch áp lực lớn này gây di chuyển dịch từ mao mạch phổi sang phế nang và mô kẻ(1,5) Cơ chế bệnh sinh của phù phổi áp lực âm gồm 4 cơ chế: tăng áp lực thuỷ tỉnh của giường mao mạch phổi, giảm áp lực thuỷ tỉnh của huyết tương, tăng tính thấm màng tế bào và giảm dịch về tuần hoàn qua hạch bạch huyết
Hình 3: Cơ chế phù phổi áp lực âm
Nguyên nhân gây phù phổi áp lực âm: Có 2
loại phù phổi áp lực âm(1,5):
Loại 1: Tắc nghẽn đường thở cấp
Co thắt thanh quản sau rút NKQ
Viêm thanh quản
Bạch hầu
Dị vật đường thở
Tắc ống NKQ do đàm, cắn ống
Tắc mặt nạ thanh quản do cắn, sai vị trí
U thanh quản Bướu cổ Liệt dây thanh sau phẫu thuật Hút ống NKQ trong mổ Treo cổ
Loại 2: Tắc nghẽn đường thở mãn tạo auto
PEEP, phù phổi xuất hiện sau giảm tắc nghẽn
Co ĐM phổi Áp lực ĐM phổi
AL âm trong lồng ngực
Thể tích máu phổi
Tắc nghẽn đường thở trên
Thiếu oxy Muller maneuver Hậu tải thấp trái
Co mạch hê thống Áp lực tĩnh mạch
phổi
Áp lực thuỷ tĩnh quanh mao mạch
Thoát dịch Tổn thương mao
mạch phổi
Phù phổi
Tính thấm thành mạch
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học
Sau cắt amidan
Sau phẫu thuật lấy u đường thở
Xơ hoá mũi sau
Phì đại lưỡi gà
Chẩn đoán phù phổi áp lực âm gồm(1,5): giảm
độ bão hoà oxy, bọt hồng, nghe phổi có rales ẩm
và đôi khi là khò khè và bất thường X-quang
ngực kèm với dấu hiệu lâm sàng của tắc nghẽn
đường thở trên gồm: thở khò khè, co kéo cơ hô
hấp phụ Phù phổi áp lực âm cũng cần được
chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây
phù phổi cấp khác như: phù phổi do tim, phù
phổi do qua tải dịch, phù phổi do tổn thương tại
phổi….Điều trị bao gồm thông khí áp lực dương
cuối thì thở ra (xâm lấn hay không xâm lấn) và
lợi tiểu Nếu chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời
phù phổi áp lực âm sẽ hồi phục trong vòng 24
giờ Nếu chẩn đoán trễ phù phổi áp lực âm, tỉ lệ
tử vong từ 11-40%
KẾT LUẬN
Phù phổi áp lực âm là một biến chứng nguy
hiểm và đe doạ tính mạng nếu không chẩn đoán
và điều trị kịp thời Tỉ lệ tử vong từ 11-40% nếu
chẩn đoán và điều trị trễ Nếu điều trị kịp thời
bệnh hồi phục trong vòng 24 giờ Do đó, nhận biết sơm phù phổi cấp áp lực âm sau mổ giúp giảm tỉ lệ tử vong
TÀI LIỆU THAM KHẢO
management” Saudi J Anaesth, 5(3) pp 308–313
adenoidectomy under general anaesthesia: a case series” West Afr J Med 30(2) pp121-124
pulmonary edema presented with concomitant spontaneous pneumomediastinum: Moore meets Macklin.“ Santini MInteract Cardiovasc Thorac Surg 12(4) pp 633-635
M (2011) “Negative pressure pulmonary edema following bronchospasm” Chest 140(5) pp 1351-1354
edema” Journal of Critical Care, 25(3) pp538.e1-538.e5.Top
of Form
oedema: a rare complication following general anaesthesia” J Pak Med Assoc, 61(3) pp 290-292