Mục tiêu đề tài nghiên cứu là đưa ra một số ghi nhận ban đầu về các thông số được cung cấp bởi monitoring bispectral trong việc theo dõi độ sâu GM trong quá trình mổ tim. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1MỘT VÀI NHẬN XÉT BAN ĐẦU TRONG VIỆC THEO DÕI ĐỘ SÂU GÂY
MÊ TRONG PHẪU THUẬT TIM HỞ VỚI BIS SPECTRAL
Nguyễn Thị Quý*
TÓM TẮT
Thức tỉnh trong lúc mổ là một vấn đề pháp lý trong y khoa đối với người BS GM và có thể dẫn đến các rối loạn chức năng thần kinh tâm lý sau mổ cho BN, vì vậy bằng mọi giá nên tránh Một trong các mục tiêu của GM hiện đại là bảo đảm độ sâu GM đủ để phòng ngừa tình trạng thức tỉnh trong lúc mổ Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là đưa ra một số ghi nhận ban đầu về các thông số được cung cấp bởi monitoring Bispectral trong việc theo dõi độ sâu GM trong quá trình mổ tim
Phương pháp và kết quả: NC bao gồm 106 BN mổ tim, 43 nam và 63 nữ, được chia làm 2 nhóm: 58 BN
có theo dõi BIS và 48 BN không theo dõi BIS Tuổi trung bình là 45,70 ± 13,38 năm; trọng lượng trung bình là 52,17 ± 9,29 kg; thời gian mổ trung bình là 243,17 ± 68,58 phút; thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình là 90,06 ± 36,68 phút Điều chỉnh nồng độ sevoflurane và nồng độ đích propofol để duy trì BIS trong khoảng 40 –
60 Chúng tôi ghi nhận liều lượng sevoflurane và propofol qua các giai đoạn khác nhau trong quá trình mổ tim cũng như ảnh hưởng của THNCT trên sự thay đổi các trị số của BIS
Kết luận: Kết hợp sử dụng BIS với theo dõi nồng độ khí sevoflurane và nồng độ đích propofol là một hướng
dẫn rất tốt để điều chỉnh đúng mức độ sâu GM cũng như xử trí các thay đổi huyết động trong quá trình mổ tim
hở Giá trị của BIS không thay đổi với hạ thân nhiệt trung bình (28 – 32◦C)
Từ khoá: Bispectral, độ sâu gây mê, mổ tim
ABSTRACT
SOME PRIMARY REMARKS ON THE USE OF BISPECTRAL IN MONITORING THE DEPTH OF
ANESTHESIA IN CARDIAC SURGERY
Nguyen Thi Quy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 2 - 2012: 28 - 36
Intraoperative awareness is a major medico-legal liability to the anesthesiologists and can lead to postoperative psychosomatic dysfunction in the patient, and therefore should be avoid at all cost One of the objectives of moderm anesthesia is to ensure adequate depth of anesthesia to prevent awareness Our purpose is to present some primary remarks from the data analysis was provided by Bispectral in monitoring the depth of anesthesia in cardiac surgery
Methode and Results: In this study including 106 cardiac surgery’s patient undergoing general
anesthesia, 43 men and 63 women, were divided into 2 groups: 58 patients was monitoring by Bispectral and 48 patients was not monitoring with BIS The mean of age is 45.70 ± 13.38 years; the mean of weight is 52.17 ± 9.29
kg The mean of operation time is 243.17 ± 68.58 minutes; the mean of CPB time is 90.06 ± 36.68 minutes We adjusted the fraction expiration of sevoflurane (Fsevo Exp) and target concentration of propofol (TCI) for maintain the numeric value of Bis in the range between 40 – 60 during operation We record the variation of the doses of sevoflurane and propofol in different period during open heart surgery and also the influences of the cardiopulmonary bypass on the change of the numeral value of Bis
Conclusion: The association of BIS monitoring with the fraction expiration of sevoflurane or target
contracentration of propofol during operation is good guide for logical adjustment of the depth of anesthesia and
Viện Tim TP.HCM
Trang 2the change of hemodynamic during open heart surgery The numeral value of Bis is not change with the moderate hypothermia (28 – 32◦C)
Key word: Bispectral, depth of anesthesia, cardiac surgery
MỞ ĐẦU
Như đã biết tần suất thức tỉnh trong lúc GM
với hiện tượng nhớ lại các sự kiện (recall) trong
lúc mổ khoảng 0,2 -3%(10), nhưng nó có thể > 40%
ở một số bệnh nhân có nguy cơ cao như đa chấn
thương, mổ bắt con trong sản khoa, mổ tim với
huyết động không ổn định(1) Tình trạng thức
tỉnh trong lúc mổ còn là một trách nhiệm pháp
lý y khoa cho người BS GM và có thể dẫn đến
các rối loạn thần kinh tâm thần cho người bệnh
ở giai đoạn sau mổ và do đó bằng mọi giá phải
tránh xảy ra
Mặc dù rất nhiều tiến bộ đáng kể trong thực
hành GM hiện đại, nhưng việc đánh giá độ sâu
GM hãy còn dựa vào kinh nghiệm lâm sàng chủ
yếu dựa trên các phản ứng của hệ thống thần
kinh bản thể (cử động) và tự động (nhịp tim
nhanh, cao HA) khi kích thích đau Từ nhiều
năm qua đã có nhiều phương tiện cho phép theo
dõi độ sâu GM như điện cơ vùng trán, điện não
đồ (EEG), entropie spectral, Narcotrend và gần
đây nhất là BIS spectral Mục đích của phương
tiện theo dõi này nhằm sử dụng đúng mức liều
lượng thuốc ngủ để hạn chế các tác dụng không
mong muốn do GM không đủ liều hoặc quá
liều, quan trọng nhất là nguy cơ thức tỉnh cũng
như nhớ các sự kiện trong quá trình mổ
Trong bài này, chúng tôi trình bày về các
thông số phân tích của Bispectral (BIS) mà có vẻ
có nhiều hứa hẹn trong việc sử dụng để đánh
giá độ sâu GM và một số nhận xét ban đầu về
việc sử dụng nó trong bối cảnh phẫu thuật tim
mạch dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu theo dõi BIS trên bệnh nhân
(BN) mổ tim người lớn tại Viện Tim TP HCM,
từ tháng 9/2011 bao gồm các bệnh lý van tim,
tim bẩm sinh và mạch vành Tiền mê với Atarax
1mg/kg 1 giờ trước khi đến phòng mổ Khi BN
như ECG, Sp02, HA không xâm lấn, điện cực monitoring BIS
Monitor Bispectral ra đời vào năm 1990 bởi PME Mỹ (Aspect medical) và đưa vào thị trường châu Âu năm 1996 Bắt đầu có mặt ở thị trường Việt Nam từ năm 2011, là một kỹ thuật monitoring không xâm lấn, căn bản là kết quả của việc xử lý các sóng điện não (EEG) của thuỳ trán bằng thuật toán học và thống kê phức tạp (chi tiết của sự tính toán là sáng chế của hãng) được biểu diễn dưới dạng chữ số (từ 0 – 100) cho phép đánh giá sự thức tỉnh hoặc ngủ của BN Ít nhất phải 15 giây để tính toán được trị số BIS Thời gian để hiển thị trị số này trên màn hình khoảng 30 giây Trị số BIS = 100 (người thức tỉnh, sóng EEG không đồng bộ và không có đoạn phẳng) đến 0 (ngủ rất sâu, sóng EEG phẳng, hoàn toàn đồng bộ) Phân tích trị số này kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng thường quan sát được (mất tri thức, thay đổi các giá trị huyết động như HA, nhịp tim) và kỹ thuật cho thuốc
mê TCI (nồng độ propofol) hoặc đo nồng độ khí
mê cuối kỳ thở ra cho phép thực hiện việc cho thuốc mê hợp lý nhất Giá trị BIS ở người không tiền mê thức tỉnh thay đổi giữa 91 – 100 Tiền mê với benzodiazépine làm BIS giảm nhẹ BIS giảm một cách tuyến tính khi nồng độ thuốc mê tăng, cho phép xác định BIS <60 tương ứng với tình trạng GM (nguy cơ nhớ thấp) và cho đến giá trị
< 40 tương ứng với quá liều thuốc mê (GM quá sâu) Lý tưởng là duy trì GM trong khoảng 40 –
60 trong suốt cuộc mổ
Nhóm nghiên cứu được chia làm 2 nhóm:
có monitoring BIS và không monitoring BIS Phương pháp gây mê: tất cả BN được dẫn mê bằng phương pháp TCI: propofol và sufentanil Truyền sufentanil trước với nồng độ đích gài đặt là 0,30 ng/ml cho đến khi nồng độ này đạt được tại não mới bắt đầu truyền propofol từ liều 1,5 g/ml tăng dần mỗi 0,5g cho đến khi BN mất tri giác thì tiêm thuốc dãn cơ rocuronium ở
Trang 3liều 1mg/kg và đặt NKQ sau khoảng 90 giây
Duy trì mê với sufentanil như nhau với nồng độ
từ 0,2 – 03 ng/ml kết hợp ngẫu nhiên với truyền
propofol TCI hoặc thuốc mê hô hấp
Sevoflurane
Ghi nhận trị số BIS và nồng độ propofol và
sevoflurane của 2 nhóm BN qua các giai đoạn:
khi đến phòng mổ, mất tri giác, trước khi đặt
NKQ, sau khi đặt NKQ, trước rạch da, sau rạch
da, trước khi cưa xương ức, sau khi cưa xương
ức, tuần hoàn ngoài cơ thể, sau khi ngưng
THNCT, đóng chỉ thép, chấm dứt cuộc mổ
Thay đổi liều lượng thuốc mê và xử trí các
thay đổi huyết động trong lúc mổ của nhóm BN
không monitoring BIS dựa vào các dấu hiệu lâm
sàng căn bản của PRST của Evan (bảng 1) Dựa
vào thang điểm để hướng dẫn cho thuốc mê,
duy trì trong khoảng 2 – 4 điểm Khi HATB tăng
> 130% HA căn bản, tăng liều thuốc sufentanil
và thuốc mê (Sevoflurane hoặc propofol) trước
nếu HA không giảm cho thêm thuốc dãn mạch
(loxen) Nếu HATB giảm < 70% HA căn bản thì
giảm liều Sevoflurane hoặc propofol trước, nếu
HA vẫn không cải thiện thì tăng bù dịch hoặc
dùng thuốc co mạch Ephédrine để nâng HA lên
Bảng 1: Thang điểm PRST đánh giá độ sâu GM dựa
trên các dấu hiệu lâm sàng HA, nhịp tim, đổ mồ hôi,
chảy nước mắt của Evan
HA tâm thu
(mmHg)
< giá trị căn bản + 15
< giá trị căn bản + 30
> giá trị căn bản + 30
0
1
2 Tần số tim
(lần/phút)
< giá trị căn bản + 15
< giá trị căn bản + 30
> giá trị căn bản +30
0
1
2
Xờ thấy ẩm ướt Chảy thành giọt
0
1
2 Nước mắt Mắt ướt bình thường
Ướt nhiều Chảy nước mắt, mí mắt nhắm
0
1
2 Thay đổi liều lượng thuốc mê (nồng độ đích
của Propofol hoặc phân suất cuối thời thở ra của
Sevoflurane: Fsevo Expired) để duy trì BIS trong
khoảng 40 – 60 và xử trí các thay đổi huyết động
trong lúc mổ theo phác đồ của Gurman cải biên đối với nhóm bệnh nhân có BIS
Bảng 2: Sơ đồ để đạt được độ mê đủ dựa vào đáp ứng
của HA trung bình và BIS
HATB>130%
HA cơ bản
70%<HATB<
130%
HATB<70% cơ bản
BIS>60
> 1 phút
thuốc mê thuốc mê Bù dịch
ephedrine trước
thuốc mê 40<BIS<
60
> 1 phút
Thuốc cao HA GM đủ Bù dịch
ephedrine BIS<40
> 1 phút
Thuốc cao HA thuốc mê thuốc mê
Phương pháp nghiên cứu là thống kê mô tả dựa trên phần mềm SPSS 10 Các trị số được diển tả bởi trị số trung bình độ lệch chuẩn
KẾT QUẢ
Nhóm nghiên cứu gồm 106 BN, 43 nam (40,6%) và 63 nữ (59,4%) Các loại PT bao gồm:
12 TH phẫu thuật bắc cầu mạch vành (11,3%), 79
TH PT van tim (79,5%), 15 TH PT tim bẩm sinh người lớn (14,2%) Với 58 TH có theo dõi BIS (54,7%) và 48 TH không theo dõi BIS (45,3%) 58
TH duy trì mê hô hấp sevoflurane (54,7%) và 48
TH duy trì mê bằng propofol TCI (45,3%) Tuổi trung bình: 45,70 ± 13,38 năm; trọng lượng trung bình: 52,17 ± 9,29 kg; chiều cao trung bình: 157,82 ± 6,59 cm
Bảng 3: Đặc điểm BN
Tuổi trung bình (năm) 45,70 ± 13,38 Trọng lượng (kg) 52,17 ± 9,29 Chiều cao (cm) 157,82 ± 6,59 Nhóm BIS/ không BIS 58/48
Bảng 4: Đặc điểm trong mổ
Thời gian GM (phút) 243,17 ± 68,58 Thời gian THNCT (phút) 90,60 ± 36,68 Thời gian rút NKQ sau mổ (giờ) 11,5 8,00
Tỷ lệ sử dụng thuốc vận mạch (TH):
Co mạch: Nhóm BIS/không BIS 27 TH (56,3%)/ 17 TH
(29,3%) Dãn mạch: Nhóm BIS/không BIS 22 TH (45,8%)/ 18 TH
(31%)
Trang 4Bảng 5: Nồng độ propofol TCI (g/ml) và BIS qua
các giai đoạn phẫu thuật
Các GĐ phẫu
thuật
Mất tri giác 2,37 2,95 71 1,9 2,38
Trước đặt NKQ 2,6 2,48 57 2,1 2,22
Sau đặt NKQ 2,5 2,5 46 2,1 2,1
Trước rạch da 1,38 1,3 44 1,45 1,39
Sau rạch da 1,93 2,35 43 2 2,2
Trước cưa x ức 2 2,6 48 2,4 2,6
Sau cưa x ức 2,43 2,6 45 2,48 2,5
THNCT 2,35 2,32 40 2,58 2,63
Sau khi ngưng
THNCT
1,35 1,39 44 2,83 2,9 Đóng chỉ thép 1,6 1,6 42 2,2 2,2
Cuối cuộc mổ 1,6 1,6 43 2,29 2,3
Cp: nồng độ thuốc trong huyết tương; Ce: nồng độ thuốc
tại não
Bảng 6: Nồng độ Sevoflurane cuối ký thở ra và BIS
Các GĐ phẫu
thuật
F sevo Ins
Fsevo Exp
Fsevo Ins
Fsevo Exp
Trước rạch da 1,14 1,14 45 1,47 1,37
Sau rạch da 1,25 1,25 42 1,72 1,60
Trước cưa x ức 1,42 2,1 41 1,78 1,62
Sau cưa x ức 1,30 1,3 41 1,75 1,59
THNCT 0,93 0,9 41 1,25 1,25
Sau khi ngưng
THNCT
1,05 1,0 44 1,34 1,25 Đóng chỉ thép 1,00 1,00 42 1,20 1,15
Cuối cuộc mổ 1,00 1,00 43 1,13 1,09
BÀN LUẬN
Trong suốt thế kỷ XX, với sự phát triển
mạnh mẽ những tiến bộ khoa học ứng dụng
trong y khoa dẫn đến sự ra đời của nhiều thiết
bị y khoa hiện đại trong thực hành lâm sàng
giúp cho chất lượng gây mê và phẫu thuật ngày
càng hoàn hảo và an toàn hơn Trong lịch sử
phát triển GM, một BS GM người Mỹ, Guedel là
người đầu tiên đã đưa ra những đánh giá chính
xác độ sâu GM qua 4 giai đoạn bởi quan sát các
dấu hiệu lâm sàng khi dẫn mê với ether trong
này dựa trên các thay đổi của thông khí, tuần hoàn, các các dấu hiệu của hệ thần kinh thực vật, cử động của mắt và kích thước đồng tử Tuy nhiên các dấu hiệu lâm sàng này đã trở nên lỗi thời khi bắt đầu sử dụng với các thuốc dãn cơ, rồi đến GM cân bằng
Sự đáp ứng với thuốc mê thì khác nhau ở mỗi cá nhân tuỳ thuộc vào tuổi, phái tính, cơ địa
và loại phẫu thuật Vì vậy liều lượng thuốc mê cần phải thay đổi thích hợp cho từng bệnh nhân Với cùng một liều lượng nhưng có thể là quá liều cho BN này hoặc không đủ liều đối với BN khác Liều lượng thuốc mê cho một bệnh nhân trẻ, khoẻ mạnh (ASA I –II) thì hoàn toàn khác với liều lượng thuốc mê cho một bệnh nhân cơ địa già yếu, suy kiệt, có các bệnh lý đi kèm như suy tim, suy thận nặng… (ASA III – IV) Liều lượng thuốc ngủ cần thiết để đạt được các tác dụng mong muốn đầu tiên chỉ dựa vào liều lý thuyết, kết quả từ các nghiên cứu dược lực học như MAC, ED50…, đến các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến tác dụng Tất cả những yếu tố này cho thấy rằng có nguy cơ xảy ra tình trạng quá liều hoặc không đủ liều thuốc mê trong quá trình GM –PT Điều này đã thúc đẩy các nhà nghiên cứu tìm kiến các phương tiện đánh giá
độ sâu GM một cách khách quan hơn qua phân tích sự thay đổi của điện não gây ra bởi thuốc ngủ Đó chính là mục đích của monitoring độ sâu GM Từ năm 2006, Hiệp hội GM Hoa Kỳ (ASA) đã đưa ra khuyến cáo sử dụng monitoring theo dõi độ sâu GM bởi phân tích điện não đồ võ não, và cũng từ một phân tích gộp (méta analyse) của Cochrane Library năm
2007, các chuyên gia của Hiệp Hội GM Pháp năm 2009 cũng đã khuyến cáo theo dõi độ sâu
GM trong quá trình phẫu thuật
Theo Billard, BIS “ là một thông số phức tạp
từ điện não đồ tự nhiên của BN dưới GM toàn thân Trị số BIS cho phép đánh giá mức độ an thần hoặc GM và hướng dẫn việc cho thuốc mê
để duy trì tình trạng ổn định đối với các mức độ kích thích ngoại khoa” Monitoring Bis index cho phép đánh giá sự thay đổi nhu cầu thuốc
Trang 5giai đoạn phẫu thuật khác nhau chính trên cùng
một bệnh nhân Monitor độ sâu GM giúp phát
hiện quá liều hoặc không đủ liều thuốc mê, nhất
là khi các dấu hiệu lâm sàng GM bị biến đổi bởi
các điều trị khác (thuốc dãn cơ, thuốc chẹn
bêta…) và/hoặc bởi bệnh lý đi kèm (suy gan, suy
thận, suy tim …) hoặc tình trạng huyết động
không ổn định trong quá trình PT Đó chính là
lý do chúng tôi rất quan tâm đến việc đánh giá
độ sâu giấc ngũ ở BN dưới GM trong PT tim
mạch
Gây mê quá liều dẫn đến những hậu quả
đáng kể cho người bệnh mà thường gặp nhất là
tụt HA và thức tỉnh chậm Buồn nôn và ói mữa
sau mổ là tác dụng không mong muốn thường
gặp và gây khó chịu cho người bệnh khi hồi
tỉnh Nhiều NC đã chứng minh việc sử dụng
monitoring BIS giúp giảm liều lượng tiêu thụ
(10% - 40%) và ứ đọng thuốc mê dẫn đến giảm
tần suất nôn ói(9) Khảo sát về tử vong và biến
chứng chu phẫu năm 2007 được thực hiện bởi
Hiệp Hội GM Pháp (SFAR) cho thấy tụt HA chu
phẫu là một trong các nguyên nhân tử vong liên
quan đến GM Kéo dài thời gian GM quá sâu có
thể là yếu tố nguy cơ tử vong sau 1 năm Nhưng
cho đến hiện nay, chưa có con số công bố xác
định ích lợi của việc theo dõi độ sâu GM trên kết
quả dài hạn hoặc các biến chứng muộn sau GM
tổng quát(8) Hơn nữa, cho dù một số tình huống
không nhận biết được quá liều thuốc ngủ vì
không gây ra các tác dụng phụ (tụt HA), thí dụ
như không giảm bớt liều thuốc mê vào các giai
đoạn êm dịu hơn, khi cường độ kích thích ngoại
khoa ít hơn Điều này dẫn đến lãng phí, tiêu thụ
một lượng thuốc mê thừa vô ích gây chậm trễ
thức tỉnh và kéo dài thời gian nằm ở phòng hồi
tỉnh
Ngược lại khi GM không đủ liều cũng dẫn
đến những hậu quả không phải không đáng kể
GM cân bằng là sự kết hợp của 3 thành phần:
thuốc gây ngủ gây mất tri giác và quên, thuốc
giảm đau và thuốc giãn cơ Khi liều lượng thuốc
ngủ không đủ kết hợp với thuốc giãn cơ có thể
là nguồn gốc của các giai đoạn thức tỉnh trong
lúc mổ mà BN không có biểu hiện cử động Một
số tình huống khác như BN lờn thuốc ngủ do họ lạm dụng mạn tính và nghiện rượu, thuốc ngủ
và thuốc hướng thần BS GM chủ ý giảm liều thuốc mê trên BN đa chấn thương nặng, suy tim… hoặc vô ý (bình bốc hơi thuốc mê không còn thuốc hoặc bị hở đường ống khí mê, tắc nghẽn hoặc không nối kín các đường dây cho thuốc mê tĩnh mạch…) hậu quả của sự thức tỉnh trong lúc đang mổ này dẫn đến hiện tượng nhớ
rõ ràng (mémoire explicite) hoặc nhớ tiềm ẩn (implicite) và có thể gây ra những rối loạn tâm
lý nặng và kéo dài sau này Nhớ trong lúc mổ là một sự cố hiếm xảy ra (1 – 2 cas/1000 BN trong cộng đồng dân số nguy cơ) dưới GM tổng quát nhưng nó lại là một nguyên nhân nặng nề làm
BN không hài lòng Vấn đề này không phải không đáng kể và tần suất của nó chưa được đánh giá đúng mức
Nhớ (memory) là một hiện tượng tại hệ thần kinh trung ương cho phép chuyển dạng lời nói, hình ảnh hay mùi vị đến các cơ quan cảm giác
để nhớ Nhớ rõ ràng (explicit memory), BN khai báo, xảy ra trong GM đã được mô tả nếu cho thuốc ngủ không đủ liều BN có ý thức để nhớ những sự kiện xảy ra trong lúc mổ, có thể biểu hiện rối loạn tâm lý với các triệu chứng như lo
âu, kích thích, ác mộng tái diễn, trầm cảm, cảm giác sợ chết, và từ chối nói về các giai đoạn này
vì sợ cho là điên(11) Nhớ tiềm ẩn (implicit memory), xuất phát từ ý thức, BN không đủ thức tỉnh để nhớ những sự kiện xảy ra trong quá trình GM, dẫn đến hậu quả thay đổi hành vi hoặc hành động Các biến chứng này xảy ra khi
độ sâu GM không đủ, có thể chỉ xảy ra trong các giai đoạn ngắn (vài phút), GM không đủ liều kết hợp với kích thích đau (như đặt nội khí quản hoặc rạch da) dẫn đến biến cố nhớ này Trong thực hành lâm sàng, BIS có thể là một trong các
kỹ thuật phòng ngừa nhớ chu phẫu đặc biệt ở các BN có nguy cơ cao Nhiều nghiên cứu chứng minh sử dụng BIS theo dõi độ sâu GM cho phép giảm có ý nghĩa tần suất nhớ rõ ràng(7)
nhưng không loại bỏ hoàn toàn
Một nghiên cứu thực hiện trên 19575 BN tại nhiều trung tâm tại Mỹ xác định có 25 BN khai
Trang 6báo sự cố nhớ trong lúc mổ (trong đó 18 BN
dùng dãn cơ) Kết quả của Sebel là nguồn gốc
của tình trạng báo động tại Mỹ năm 2004 về
hiện tượng nhớ trong lúc mổ (JCAHO: Joint
Commission on Accreditation of Hospital
Organization) (www.jcaho.org(3) Ekman và cs
phân tích trên 4945 BN được theo dõi BIS (có trị
số trung vị bằng 40) đối với nhóm chứng lịch sử
7826 BN không theo dõi BIS Tần suất nhớ là
0,18% ở nhóm không có BIS so với 0,04% nhóm
có BIS (khác biệt có ý nghĩa thống kê p< 0,038)(2)
Điều này chứng minh rằng sử dụng BIS có thể
giảm khoảng 80% tần suất xảy ra biến cố nhớ
chu phẫu Xác nhận các kết quả này đã được báo
cáo bởi Myles và cs chứng minh trong một
nghiên cứu tiền cứu sử dụng BIS ở BN nguy cơ
kèm theo giảm có ý nghĩa (p= 0,02) 74% tần suất
nhớ rõ ràng(13) Khác với Myles, năm 2008,
Avidan nghiên cứu ngẫu nhiên (B-unware trial)
về nguy cơ nhớ rõ ràng chu phẫu trên 2000 BN,
các thao tác GM trên 2 nhóm BN dựa trên: (1)
duy trì BIS trong khoảng 40 – 60 và (2) nồng độ
thuốc mê HH cuối kỳ thở ra (sevoflurane,
desflurane, isoflurane với hoặc không có N20),
duy trì MAC trong khoảng 0,8 – 1,3 Kết quả là
tần suất nhớ rõ ràng thấp hơn ở nhóm không
theo dõi BIS Có nhiều lý do giải thích cho sự
khác biệt giữa 2 nghiên cứu trên: nghiên cứu
Myles chỉ 50% BN gây mê với thuốc mê hô hấp,
còn lại là GM với propofol trong khi của Avidan
thì 100% BN được GM hô hấp Myles điều chỉnh
thuốc mê ở nhóm không theo dõi BIS thì không
dựa trên các thông số dược lực học, khác nhau
giữa các nghiên cứu là mức BIS thường lựa chọn
(giữa 50 và 60) Cuối cùng là sự khác nhau giữa
các BS GM, nhóm nghiên cứu của Avian đã qua
sử dụng thường qui BIS Tương tự, về kinh
nghiệm sử dụng BIS, chúng tôi cũng có cùng
nhận xét với Longrois, khi BIS đã được các BS
GMHS trong khoa sử dụng thường qui, nó sinh
ra hiện tượng nhiễu (bias) của học tập dẫn đến
thay đổi thói quen GM theo chiều hướng giảm
nồng độ và liều thuốc ngủ để tránh gây ứ đọng
thuốc mê ngay cả khi không sử dụng monitor
khác biệt nhiều giữa 2 nhóm nghiên cứu có theo dõi BIS hoặc không theo dõi BIS
Bên cạnh đó, sự thay đổi huyết động cũng là một trong các thông số quan trọng để đánh giá
độ sâu gây mê, tuy nhiên trong một số tình huống nó không cho phép đánh giá khách quan
độ sâu GM như do cho thuốc giảm đau không
đủ hoặc các yếu tố bệnh lý khác (tình trạng choáng, PT nội soi, PT u tuỷ thượng thận, PT tim mạch…) Hơn nữa, các thay đôi huyết động càng quan trọng hơn trong một số TH như tình trạng bệnh nhân nặng hay nguy kịch do có một hoặc nhiều bệnh lý đi kèm Mức thay đổi huyết động chấp nhận khi GM tổng quát trong khoảng 20 – 30% giá trị căn bản trước mổ Như
đã biết GM không đủ liều có thể gây ra tình trạng nhịp tim nhanh, HA tăng và điều này sẽ dẫn đến các hậu quả nghiêm trọng trên bệnh nhân mạch vành tương tự như xảy ra các cơn tăng HA trên hệ thống mạch máu không ổn định Vì vậy, duy trì huyết động ổn định chu phẫu là một yếu tố quan trọng về chất lượng
GM Càng ít thay đổi huyết động chu phẫu thì
tỷ lệ tai biến trong và sau mổ càng ít Một nghiên cứu về lợi ích của monitoring BIS trong việc điều trị cao HA trong PT nội soi đã xác định sự hạn chế của việc dựa vào các thông số huyết động để đánh giá độ sâu GM Vì vậy BIS còn là một monitor bổ trợ cho việc đánh giá lâm sàng độ sâu GM cho phép tối ưu hoá các lựa chọn điều trị (thuốc ngủ, thuốc giảm đau, thuốc vận mạch, bù dịch…)
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc sử dụng monitoring BIS kèm theo giảm ứ đọng thuốc ngủ (propofol, sevoflurane, desflurane) khoảng 30%(14) Mặt khác nó chứng minh việc sử dụng monitor theo dõi độ sâu gây mê cho phép phát hiện tốt hơn sự thay đổi giữa các cá nhân
và nhất là giảm bớt các hậu quả của nó Một nghiên cứu đa trung tâm Châu Âu so sánh nồng
độ cuối thì thở ra của desflurane (kết hợp với rémifentanil) giữa 2 nhóm có theo dõi monitor (BIS hoặc AAI) với nhóm không theo dõi monitor kết quả cho thấy giảm ứ đọng thuốc
Trang 7nghiên cứu hồi cứu của Monk và cs(12) phân tích
những nguyên nhân tử vong sau 1 năm GM
tổng quát trên 1064 BN Tỷ lệ tử vong là 5,5%
trong số 10,3% BN trên 65 tuổi Phân tích đa
biến chứng minh rằng 3 yếu tố kết hợp có ý
nghĩa với tăng nguy cơ tử vong là (1) bệnh lý
phối hợp trước mổ, (2) mỗi phút HA tâm thu <
80 mmHg, (3) mỗi giờ giá trị BIS < 45
Hơn thế nữa, co thắt phế quản (FQ) là một
biến chứng nguy hiểm nặng có ảnh hưởng đến
tiên lượng sống của BN Cơ chế co thắt FQ có
nhiều nguyên nhân Độ sâu GM không đủ/
cường độ kích thích đau thường là nguồn gốc
gây tăng phản xạ co thắt FQ trương lực đối giao
cảm Kích thích cơ học (đèn soi khí quản, đặt nội
khí quản) hoặc hoá học (khí hô hấp khô và lạnh)
và kích thích đau ngoại khoa có thể dẫn đến đáp
ứng phản xạ hô hấp dạng co thắt FQ Trên 80%
co thắt thanh quản xảy ra khi dẫn mê và duy trì
mê do GM không đủ liều Vì vậy xử trí đầu tiên
của co thắt FQ là tăng độ sâu GM BIS có thể
được sử dụng như một phương tiện phòng
ngừa ở BN có nguy cơ suyển không ổn định
Ngoài ra, một vài NC còn chứng minh rằng
sự thay đổi BIS cung cấp những thông tin gián
tiếp về mức độ đau trong quá trình mổ Kích
thích đau có thể sinh ra phản ứng thức tỉnh của
võ não và hậu quả làm tăng trị số BIS, có nguy
cơ xảy ra hiện tượng nhớ lại các sự kiện trong
lúc mổ của BN nếu BIS > 60 Do đó, mặc dù các
nghiên cứu đã chứng minh sử dụng
morphinique ở liều thông thường không gây
thay đổi trên EEG, nhưng trong TH này cho
thêm morphine là cần thiết
2 Sử dụng BIS monitoring độ sâu GM trong
PT tim mạch gồm nhiều thành phần chuyên biệt
như THNCT và liều cao morphinique
Thể tích dịch priming THNCT có tác dụng
dược động học (DĐH) phức tạp đặc trưng bởi
tăng thể tích phân bố, thay đổi độ thanh thải
thuốc bởi giảm lưu lượng máu quan gan và
thận, loại trừ phổi, làm tăng phân suất tự do của
thuốc… Kết quả của sự thay đổi toàn bộ này thì
khó dự báo Ngoài ra, khi THNCT hạ thân nhiệt,
nhu cầu thuốc mê giảm, nên xử trí GM lúc bắt đầu THNCT hoặc trong quá trình THNCT còn đang nghiên cứu Trong tình huống DĐH phức tạp của quá trình THNCT dẫn đến thay đổi độ sâu GM Vì vậy BIS hoặc các phương pháp theo dõi điện não sẽ hướng dẫn việc cho thuốc mê hợp lý hơn
Một NC tiền cứu trên 26 BN mổ van tim và mạch vành về ảnh hưởng của THNCT trên BIS(4) Tất cả BN trong nhóm NC được gây mê với truyền liên tục propofol/sufentanil THNCT duy trì bình nhiệt và pha loãng máu nhẹ (Hb trong luc THNCT = 9,5g/dl) Ghi nhận không thay đổi liều lượng hoặc nồng độ TCI thuốc mê trong THNCT với pha loãng máu nhẹ và bình nhiệt Nhận thấy rằng không có thay đổi có ý nghĩa thống kê hay lâm sàng của BIS liên quan với THNCT
Khảo sát tác dụng của thuốc phiện và thuốc dãn cơ trên điện não đồ (EEG) cho thấy thuốc dãn cơ không làm thay đổi đặc hiệu trên EEG Nhóm thuốc á phiện ở liều sử dụng thông thường trong GM cân bằng gây thay đổi sóng điện não ít, ngược lại ở nồng độ cao nhận thấy dần dần xuất hiện sóng delta, giảm vận tốc của sóng điện não(5) nhưng không có hiện tượng ức chế võ não (burst suppression)và tác dụng tối
đa chỉ như vậy,sóng điện não cũng không thay đổi nữa cho dù ở liều cao nào của morphinique Liều thấp morphinique đơn thuần (fentanyl ở liều 5 g/kg) không làm thay đổi BIS Khi dùng morphinique liều cao (fentanyl 50g/kg) thường quan sát thấy giá trị BIS trong khoảng 40 – 60 Nghiên cứu của Longrois GM mổ tim với TCI sufentanil ở liều 0,4 – 0,6 ng/ml và propofol 3g/ml cho phép đạt được BIS trong khoảng 45 – 60 và không có các phản ứng huyết động khi đặt NKQ ở BN gây mê mổ tim
Máy bơm THNCT phát sinh dòng điện với tần số trong khoảng 3 – 5 Hz, thường phát hiện được trên ECG khi tim ngưng đập Các yếu tố thuận lợi cho việc xuất hiện nhiễu điện là nhiệt
độ và độ ẩm của phòng mổ Theo Longrois theo dõi monitoring EEG trong lúc mổ tim bị nhiễu
Trang 8<10% các TH, trong một nghiên cứu khác cao
hơn, 40% TH không lý giải được EEG Máy tạo
nhịp tạm thời (pace maker) trong mổ tim cũng
gây nhiễu điện, có thể gây tăng đột ngột trị số
BIS ngay khi điện cực hoạt động Vì vậy khi sử
dụng monitoring BIS không chỉ xem các trị số
hiễn thị trên màn hình mà con phải biết xem cả
biểu đồ dạng sóng EEG, điều này sẽ giúp cho
các BS GM tránh được việc chỉnh liều thuốc ngủ
không đúng do hậu quả của nhiễu điện Một số
NC không tìm thấy mối tương quan thống kê
giữa EEG và nhiệt độ (28 – 32C) Hạ thân nhiệt
< 28C dẫn đến giảm trị số BIS do ảnh hưởng
của hạ thân nhiệt (HTN) trên EEG và càng quan
trọng khi nhiệt độ càng thấp do nhu cầu tiêu thụ
02 não (CMR02) giảm(6) Chưa có nhiều công
trình nghiên cứu về ảnh hưởng của nhiệt độ trên
sự thay đổi của BIS trong PT tim mạch Tuy
nhiên, tương tự như nhận xét của Longrois,
trong quá trình mổ tim với monitoring BIS
chúng tôi nhận thấy trị số BIS giảm khi nhiệt độ
< 25C Và khi ngưng tuần hoàn với hạ thân
nhiệt sâu thì BIS bằng 0
Monitoring độ sâu GM và tình trạng 02 não
đủ trong THNCT để mổ tim trở thành công việc
thường qui của BS GMHS Có nhiều loại
monitor đã được sử dụng như monitor lưu
lượng máu não (doppler xuyên não) hoặc tình
trạng lấy 02 của mô (Svj02) … EEG đã được
nghiên cứu từ lâu để đánh giá chức năng não
trong PT tim Tuy nhiên, giá trị dự báo dương
tính và âm tính của các thay đổi EEG trong giai
đoạn chu phẫu đối với việc xảy ra các biến
chứng thần kinh tâm lý sau mổ lại không có ý
nghĩa Máy theo dõi EEG cổ điển thì cồng kềnh
và cần phải có kỹ thuật viên điện não hoặc BS
thần kinh theo dõi trong phòng mổ Vì vậy ngày
càng có khuynh hướng sử dụng rộng rãi
Bispectral như phương tiện đánh giá độ sâu GM
vì gọn nhẹ và sử dụng đơn giản
Nhiều công trình nghiên cứu ảnh hưởng của
việc sử dụng BIS trên chất lượng chăm sóc GM
trong thời gian gần đây đã chứng minh rằng
monitoring BIS trong lúc mổ cho phép dự báo
liều thuốc mê cần thiết trong suốt cuộc mổ và rút ngắn thời gian nằm hồi tỉnh Đa số các công trình thực hiện ở các PT ngoài tim Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả sử dụng BIS là các tiêu chuẩn trung gian (liều thuốc mê, thời gian hồi tỉnh…) Chưa có chứng cứ rõ ràng hiệu quả của việc sử dụng BIS trên tỷ lệ tử vong và bệnh tật trong PT tim mạch Kinh nghiêm của chúng tôi cho thấy BIS có ích lợi trong việc hướng dẫn giảm liều thuốc ngủ rất rõ ràng so với trước đây khi chưa
có BIS đối với những bệnh nhân lớn tuổi, suy tim nặng, thể trạng kém giúp tránh được quá liều thuốc mê và hậu quả tụt HA nặng cần phải
sử dụng thuốc vận mạch để nâng đỡ HA Sử dụng BIS cho phép thích nghi liều lượng thuốc gây ngủ và morphinique theo đúng nhu cầu của từng BN và thiết lập được nguyên tắc sử dụng thuốc vận mạch trong xử trí thay đổi huyết động và điều chỉnh liều lượng thuốc mê hợp lý hơn trong quá trình mổ tim
KẾT LUẬN
BIS là một phương tiện monitoring mới, căn bản dùng thuật toán học để tính toán sự thay đổi của EEG dưới tác động của các loại thuốc ngủ được biểu hiện dưới dạng các trị số, do đó đơn giản và dễ dàng sử dụng để đánh giá độ sâu GM trong suốt quá trình GM-PT Như tất cả các kỹ thuật điện sinh lý dùng để đánh giá độ sâu GM, chỉ số BIS thì nhạy với tình trạng nhiễu điện thế Trong PT tim mạch việc sử dụng BIS kết hợp với theo dõi nồng độ đích của Propofol (TCI) hoặc MAC, hay nồng độ khí mê trong cuối
kỳ thở ra của Sevoflurane sẽ giúp cho người BS
GM có thể trả lời rõ ràng các câu hỏi đặc hiệu như xử trí GM trong THNCT, quyết định sử dụng thuốc vận mạch hợp lý, điều chỉnh liều lượng thuốc mê đúng theo nhu cầu của từng bệnh nhân (tuổi, thể trạng và bệnh lý đi kèm…)
và nhất là thích hợp theo từng giai đoạn phẫu thuật (kích thích PT nhiều hay ít…) Tuy nhiên, cần phải có thêm nhiều nghiên cứu nửa để mô
tả triệu chứng của BIS trong các PT tim mạch,
PT tổng quát … và hiệu quả của việc sử dụng BIS trên chất lượng chăm sóc GM chung
Trang 9TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Dierdof SF (1996) Awareness during anaesthesia Anesth Clin N
Am, 14: 369
2 Ekman A, Brudin L et al (2004) A comparision of bispectral
index and rapidly extracted auditory evoked potentials index
responses to noxious stimulation during sevoflurane anesthesia
Anesth Analg, 99: 1141 – 6
3 Flaishon R, Windsor A., et al (1997) Recovery of consciousness
after thiopental or propofol Bispectral inde and isolated forearm
technique Anesthesiology, 86: 613 – 619
4 Hirschi M, Meistelman C, Longrois D (1998) Estimation of
depth of anesthesia during cardiopulmonary bypass A
bispectral index study Soumis 1998 (in press)
5 Lefebvre C Cellier E Colas A (2006) Monitorage de la
profondeur de l ‘anesthésie Jepu, Livre I, pp 55 – 67
6 Levy W J (1984) Quantitative analysis of EEG changes during
hypothermia Anesthesiology, 60: 291 – 297
7 Longrois D, Junke E, Meistelman C (2007) Monitorage de la
profondeur de l’anesthésie: pour quels patients? Jepu, Livre II,
pp 61 – 71
8 Longrois D (2009) Monitorage de la profondeur de l’anesthesie
2009 www Reanesth.org/reanesth/ /05DiapoLongrois.pdf
9 Lui SS (2004) Effect of Bispectral Index monitoring on ambulatory anesthesia: a meta –analysis of randomized controlled trials and a cost analysis Anesthesiology 101: 311 – 5
10 Lui WHD, Thorp TAS Graham GSG et al (1999) Incidence of awareness with recall during anaesthesia Anaesthesia, 46: 435
11 Moerman N, Bonke B, Oosting J (1993) Awareness and recall during general anesthesia Anesthesiology 79: 454 – 464
12 Monk TG, Saini V, et al (2005) Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac suegery, Anesth Analg, 100:
4 – 10
13 Myles PS, Leslie K, et al (2004) Bispectral index monitoring to prevent awareness during anesthesia: the B-ware randomizsed controlled trial Lancet, 363: 1757 – 63
14 Punjasawadwong Y, Boonjeungmonkol N, et al (2007) Bispectral index for improving anaesthetic delivery and postoperative recovery Cochrane Database Syst Rev CD
003843
15 Sandin RH, Enlund G et al (2000) Awareness during anaesthesia: a prospective case study Lancet, 355: 707 – 11