Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét về chỉ định, kỹ thuật hỗ trợ và đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ vỡ lách trong CTBK tại Bệnh viện Quân y 103. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Trang 1128
NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHÔNG MỔ VỠ LÁCH
DO CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Đỗ Sơn Hà*; Đỗ Sơn Hải*; Đặng Việt Dũng*
Nguyễn Văn Lĩnh**; Nguyễn Quang Nam**
TÓM TẮT
Tại Khoa Ngọai bụng (BM2) Bệnh viện Quân y 103 từ 01 - 2010 đến 07 - 2013 đã điều trị
bảo tồn không mổ cho 74 bệnh nhân (BN) tổn thương lách do chấn thương bụng kín (CTBK),
trong quá trình nghiên cứu có 12 BN (16,2%) phải chuyển phẫu thuật Tỷ lệ điều tị bảo tồn
không mổ vỡ lách chấn thương thành công 83,8%, trong đó tổn thương lách độ I có tỷ lệ thành
công 100%; độ II: 94,1%; độ III: 83,3% và độ IV: 14,3% Nhóm 43 BN điều trị bảo tồn đơn thuần
có tỷ lệ thành công 74,4%, tỷ lệ này ở nhóm 31 BN điều trị bảo tồn có dẫn lưu dịch máu ổ bụng
là 96,8% Đây là kỹ thuật an toàn, thành công cao và ít biến chứng
* Từ khóa: Chấn thương bụng kín; Điều trị bảo tồn; Vỡ lách
ASSESSMENT OF RESULTs OF NON-OPERATIVE
MANAGEMENT FOR BLUNT SPLENIC TRAUMA
AT 103 HOSPITAL SUMMARY
From 01 - 2010 to 07 - 2013 in Department of Abdominal Sugery (BM2) at 103 Hospital, 74
cases of blunt splenic trauma were treated by non-operative In the course of research, 12
patients (16.2%) had not to be transferred to surgery The successful rate of non-operative
management for blunt splenic trauma was 83.8%, stage I: 100%, stage II: 94.1%, stage III: 83%
and stage IV: 14.3% The successful rate of 43 cases who were only treated by non-operative
was 74.4% The successful rate of 31 cases were treated by non-operative and abdominal
blood fluid drain was 96.8% This technique is safe, high success and low complication
* Key words: Blunt splenic trauma; Non-operative management; Splenic trauma
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương lách (CTL) là một cấp
cứu ngoại khoa thường gặp do CTBK
chiếm 20 - 30% các trường hợp CTBK Ở
Việt Nam, tỷ lệ tổn thương lách do tai nạn
giao thông từ 61,5 - 68,6% [1, 2, 3]
Trong nhiều thập niên trước đây người
ta cho rằng phẫu thuật cắt lách là phẫu thuật lựa chọn điều trị tổn thương lách do chấn thương Trong những năm gần đây, quan niệm này đã thay đổi nhiều, chỉ định điều trị bảo tồn lách do chấn thương
* Bệnh viện Quân y 103
** Quân khu 5
Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Sơn Hà (dosonhai.pr@gmail.com)
Ngày nhận bài: 22/11/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/01/2014
Ngày bài báo được đăng: 18/02/2014
Trang 2129
ngày càng được áp dụng rộng rãi, do hiểu
biết tường tận về giải phẫu và chức năng
của lách, đặc biệt là chức năng chống
nhiễm khuẩn và miễn dịch Hiện nay, nhờ
các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như
siêu âm và chụp cắt lớp vi tính, kết hợp
với thăm khám lâm sàng người ta đã
chẩn đoán được tính chất, mức độ, hình
thái tổn thương cũng như mức độ mất
máu do vỡ lách chấn thương Nhờ đó
góp phần định hướng và lựa chọn
phương pháp điều trị phù hợp
Hiện nay ở Việt Nam, điều trị bảo tồn
lách (ĐTBTL) không mổ đã được một số
bệnh viện lớn áp dụng [2, 3] Tại Bệnh
viện Quân y 103, trong vài năm gần đây,
chúng tôi đã thực hiện phương pháp này
cùng với sự hỗ trợ của kỹ thuật chọc dẫn
lưu ổ bụng dưới hướng dẫn của siêu âm
Nghiên cứu này thực hiện nhằm: Nhận
xét về chỉ định, kỹ thuật hỗ trợ và đánh
giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ vỡ
lách trong CTBK tại Bệnh viện Quân y 103
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
74 BN vỡ lách do CTBK, có chảy máu
trong ổ bụng, được điều trị bảo tồn không
mổ và các trường hợp điều trị bảo tồn
thất bại phải chuyển phẫu thuật tại Khoa
Ngoại bụng (BM2), Bệnh viện Quân y 103
từ tháng 01 - 2010 đến 07 - 2013
* Tiêu chuẩn chẩn đoán vỡ lách:
Có cơ chế chấn thương, các triệu
chứng lâm sàng và cận lâm sàng vỡ lách,
có hội chứng chảu máu trong và chọc rò
dẫn lưu ổ bụng ra máu không đông, có
huyết động ổn định hoặc có sốc mất máu
chỉ ở mức độ nhẹ
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, không đối chứng, hồi cứu kết hợp với tiến cứu
* Chỉ định điều trị bảo tồn: 24 giờ đầu
từ khi vào viện: khám lâm sàng tổng thể, ghi nhận dấu hiệu sinh tồn, nếu huyết động ổn định, chỉ định điều trị bảo tồn + hồi sức tích cực
* Chỉ định chuyển mổ mở khi:
Nếu BN có huyết động không ổn định hoặc có biểu hiện sốc mất máu (mạch
> 110 lần/phút; huyết áp [HA] tối đa:
< 90 mmHg) hoặc khi giảm tốc độ truyền dịch, HA tụt và mạch nhanh trở lại hoặc khi đã truyền đến 2.000 ml dịch mà huyết động không ổn định thì truyền máu, truyền đến 2 đơn vị (500 ml) mà huyết động vẫn không ổn định chuyển mổ, vừa hồi sức vừa mổ để cầm máu
Đánh giá mức độ vỡ lách: phân thành
5 độ: từ độ I đến độ V, tương ứng với độ nặng tăng dần của Hiệp hội Chấn thương Hoa Kỳ (1994)
* Chỉ định chọc dò, dẫn lưu máu trong
ổ bụng:
- Theo dõi lượng máu mất, tính chất dịch máu và tốc độ máu chảy qua dẫn lưu
- Theo dõi lâm sàng, kết quả xét nghiệm máu có huyết động ổn định và chẩn đoán xác định trên phim chụp cắt lớp vi tính là vỡ lách độ I, II, III, có máu trong ổ bụng
- Nhận xét số lượng dịch máu qua dẫn lưu: trong 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ, 4 giờ, 5 giờ, tổng 6 giờ đầu; trong 12 giờ, tổng trong
24 giờ, các ngày tiếp theo (ngày thứ 2, thứ 3, thứ tư…) và ngày cuối cùng khi rút dẫn lưu
Trang 3130
- Nhận xét chỉ định và kết quả điều trị
bảo tồn vỡ lách không mổ: diễn biến lâm
sàng, huyết động với thái độ điều trị mức
độ tổn thương và chỉ định điều trị
* Phương pháp xử lý số liệu: theo thuật
toán thống kê với phần mềm SPSS 18.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
VÀ BÀN LUẬN
1 Tình trạng chung của BN
* Phân loại theo giới, tuổi và nguyên
nhân vỡ lách chấn thương:
Theo kết quả thống kê cho thấy: vỡ
lách gặp ở nam nhiều hơn nữ: 55/19
(74,3% so với 25,7%) Chủ yếu gặp ở lứa
tuối 19 - 30 (44,6%), tuổi trung bình 31,46
± 15,26, đây là độ tuổi lao động, hoạt
động thể chất nhiều nên hay găp chấn
thương
Bảng 1: Liên quan giữa nguyên nhân
và kết quả điều trị
NGUYÊN
NHÂN
BẢO TỒN
THÀNH CÔNG
CHUYỂN PHẪU THUẬT
CỘNG
Tai nạn giao
thông
Tai nạn sinh
hoạt
Tai nạn lao
động
Tai nạn thể
thao
Vỡ lách do tai nạn giao thông cao
nhất (50%), phù hợp với tình trạng tai
nạn giao thông hiện nay Đa số do
người trẻ điều khiển phương tiện giao
thông, không làm chủ tốc độ, dùng chất
kích thích khi tham gia giao thông Tất
cả BN vỡ lách do tai nạn lao động và tai nạn thể thao đều điều trị bảo tồn thành công, nhưng vỡ lách do tai nạn sinh hoạt và tai nạn giao thông phải chuyển phẫu thuật có tỷ lệ tương ứng là 25% và 13,5%, do bị chấn thương nặng, cơ chế chấn thương mạnh, phức tạp gây nên
* Tổn thương phối hợp:
Không có tổn thương kết hợp, chỉ tổn thương lách đơn thuần: 64 BN (86,5%); chấn thương ngực: 5 BN (6,8%); chấn thương hàm mặt: 2 BN (2,7%); chấn thương gan: 1 BN (1,4%); chấn thương thận: 2 BN (2,7%) 64 BN (86,5%) chỉ tổn thương lách đơn thuần, các tổn thương phối hợp như chấn thương ngực, gan, thận, hàm mặt đều không có chỉ định phẫu thuật
2 Liên quan tình trạng huyết động
và chỉ định điều trị
Bảng 2: Diễn biến huyết động và quá
trình điều trị
DIỄN BIẾN HUYẾT ĐỘNG
CHUYỂN PHẪU THUẬT
BẢO TỒN THÀNH CÔNG
Huyết động không ổn định
0,001 305
Mạch nhanh, huyết áp tụt
Huyết động
ổn định
63 BN (85,1%) có huyết động ổn định, những BN này có kết quả ĐTBTL thành công 96,8% Tuy nhiên, 3 BN (4,1%) có huyết động không ổn định, trong đó
Trang 4131
66,7% BN phải chuyển phẫu thuật trong
quá trình điều trị; 8 BN (10,8%) có biểu
hiện sốc mặc dù đã được truyền 2.000 ml
dịch và truyền hơn 2 đơn vị máu, nhưng
tình trạng sốc mất máu không cải thiện,
đều phải chuyển phẫu thuật, phù hợp với
nhận định của nhiều tác giả [1, 2, 4]: tình
trạng huyết động được coi là yếu tố quan
trọng nhất, quyết độ thái độ điều trị phẫu thuật hay bảo tồn lách chấn thương cũng như chấn thương tạng đặc nói chung
3 Đánh giá kết quả điều trị
* Liên quan giữa kết quả điều trị và diễn biến vỡ lách:
Bảng 3:
BIẾN CHỨNG VỠ LÁCH
DO CTBK
BẢO TỒN ĐƠN THUẦN
BẢO TỒN CÓ DẪN LƯU Ổ
Trong quá trình điều trị, 83,8% BN
không có biến chứng, 16,2% BN có biến
chứng Trong nhóm ĐTBTL đơn thuần:
11/43 BN (25,6%) có biến chứng và đều
phải phẫu thuật Ngược lại, trong số
những BN được chọc dẫn lưu ổ bụng, 1
BN (3,2%) phải chuyển phẫu thuật chủ
động do quá trình theo dõi dịch dẫn lưu,
xác định máu vẫn tiếp tục chảy, đã mổ khâu cầm máu cực lách Theo nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước:
tỷ lệ tai biến, biến chứng trong điều trị bảo tồn từ 11,4 - 30,1% [3, 4, 5] Từ kết quả trên cho thấy chọc dẫn lưu ổ bụng dưới hướng dẫn của siêu âm là kỹ thuật an toàn, ít biến chứng
* Liên quan mức độ tổn thương lách với diễn biến vỡ lách:
Bảng 4:
BIẾN CHỨNG VỠ
LÁCH DO CTBK
IV
TỔNG
SỐ BN
Trang 569
Mức độ tổn thương lách càng nặng, tai
biến biến chứng càng nhiều trong 2 nhóm
điều trị (bảo tồn đơn thuần và bảo tồn
có dẫn lưu ổ bụng) Với tổn thương lách
độ I: 100% BN được điều trị bảo tồn đơn
thuần thành công, đối với tổn thương lách
độ II, tỷ lệ thất bại của 2 nhóm tương
đương (6,3% và 5,3%) và tỷ lệ thành
công là 94,1% Tổn thương lách độ III có
tỷ lệ điều trị bảo tồn thành công chung
83,3%, thất bại của nhóm bảo tồn đơn
thuần là 30,8%, trong khi nhóm có dẫn
lưu ổ bụng, tỷ lệ thành công 100% Với
tổn thương độ IV, tỷ lệ thành công chung
của điều trị bảo tồn chỉ 14,3%, điều trị bảo
tồn đơn thuần thất bại 100% Tuy nhiên,
1 BN tổn thương lách độ IV được điều trị
bảo tồn với dẫn lưu máu ổ bụng thành công Kết quả điều trị tổn thương lách từ
độ I đến độ III của chúng tôi có tỷ lệ thành công cao hơn một số tác giả nước ngoài, tuy nhiên với tổn thương lách độ IV, tỷ lệ thất bại là 85,7% [4, 5] Mặc dù số lượng
BN còn khiêm tốn, chưa thể khẳng định chắc chắn tính ưu việt trong hỗ trợ điều tri bảo tồn vỡ lách chấn thương bằng kỹ thuật chọc rò và dẫn lưu ổ bụng, nhưng với kết quả đạt được đã mở ra một hướng mới mở rộng chỉ định điều trị bảo tồn lách chấn thương bằng kỹ thuật dẫn lưu máu ổ bụng, giúp cải thiện đáng kể các triệu chứng lâm sàng
* Liên quan giữa kỹ thuật và kết quả điều trị:
Bảng 5:
PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU
TRỊ
Nhóm BN điều trị đơn thuần có tỷ lệ
thất bại cao hơn nhóm BN điều trị bảo tồn
có dẫn lưu ổ bụng với OR = 11,7
Thời gian đỡ đau trung bình của nhóm không chọc hút dịch 34,5 ± 16,63 giờ, tương ứng nhóm được chọc hút dịch (8,1
± 12,76 giờ) Thời gian hết đau bụng tương ứng ở 2 nhóm là: 101,25 ± 24,16
Trang 6133
giờ so với 60,07 ± 20,63 giờ Thời gian
hết chướng bụng, tương ứng 2 nhóm là
36,00 ± 16,18 giờ và 21,71 ± 8,16 giờ
Các triệu chứng đỡ đau bụng, hết đau
bụng và hết chứng bụng đều khác biệt có
ý nghĩa thống kê (p < 0,05) về thời gian
giữa 2 nhóm Do đó, điều trị bảo tồn lách
vỡ chấn thương có chọc dẫn lưu máu ổ
bụng giúp cải thiện đáng kể các triệu
chứng lâm sàng so với nhóm điều trị bảo
tồn không chọc dẫn lưu ổ bụng
KẾT LUẬN
Tại Khoa Ngoại bụng, Bệnh viện Quân
y 03 từ 01 - 2010 đến 07 - 2013 đã điều
trị bảo tồn không mổ vỡ lách do CTBK
cho 74 BN, chúng tôi đưa ra những nhận
xét sau:
- Chỉ định điều trị bảo tồn không mổ vỡ
lách chấn thương: huyết động ổn định,
đây là yếu tố quyết định điều trị bảo tồn
Với tổn thương lách độ I, II, III, tổn
thương lách đơn thuần hoặc có tổn
thương tạng khác trong ổ bụng mức độ
nhẹ không phải phẫu thuật; Khi dẫn lưu
dịch máu trong ổ bụng giảm dần trong 6
giờ đầu và không có tình trạng chảy máu
tiếp diễn
- Điều trị bảo tồn không mổ vỡ lách
chấn thương có chọc dẫn lưu dịch máu
trong ổ bụng dưới hướng dẫn của siêu
âm giúp cải thiện đáng kể các triệu chứng
lâm sàng so với nhóm không được dẫn
lưu (p < 0,05) Đây là kỹ thuật an toàn,
thành công cao và ít biến chứng
- Điều trị bảo tồn không mổ vỡ lách chấn thương có tỷ lệ thành công 83,8%, trong đó, tổn thương lách độ I có tỷ lệ thành công 100%, độ II: 94,1%, độ III: 83,3% và độ IV là 14,3%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trần Văn Đáng Nghiên cứu chỉ định và
kết quả điều trị bảo tồn CTL do CTBK tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 2010
2 Trần Bình Giang Nghiên cứu phẫu
thuật bảo tồn điều trị vỡ lách chấn thương tại Bệnh viện Việt Đức Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2001
3 Nguyễn Đức Tiến Điều trị bảo tồn không
mổ vỡ lách do chấn thương tại Bệnh viện Việt Đức Y học Việt Nam 2011, tháng 9, số 1
4 Beuran M, Gheju I, Venter MD
Non-operative, management for splenic trauma Journal of Medicine and Life 2012, Vol 5, Issue 1, January - March, pp.47-58
5 Salamone D S, Ernest E.M, Gregorio T
Non-operative management of live rad spleen traumatic injuries: A giant with clay feet World Journal of Emergency Surgery 2012
Trang 7134