Nội dung của bài viết xác định tỉ lệ tái xuất huyết, tỉ lệ tử vong trong 6 tuần sau xuất huyết và xác định mối liên quan giữa mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD và nguy cơ tái xuất huyết, nguy cơ tử vong trong 6 tuần sau xuất huyết.
Trang 1GIÁ TRỊ CỦA MÔ HÌNH TIÊN LƯỢNG DỰA TRÊN ĐIỂM SỐ MELD
TRONG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN CẤP
DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA
Võ Phạm Phương Uyên*, Quách Trọng Đức*
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành nhằm: (1) xác định tỉ lệ tái xuất huyết, tỉ lệ tử vong trong
6 tuần sau xuất huyết và (2) xác định mối liên quan giữa mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD và nguy cơ tái xuất huyết, nguy cơ tử vong trong 6 tuần sau xuất huyết
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên 68 bệnh nhân xơ gan có xuất
huyết tiêu hóa trên cấp do tăng áp lực tĩnh mạch cửa Bệnh nhân được theo dõi mỗi 2 tuần và ghi nhận kết cục lâm sàng sau 6 tuần
Kết quả: Tỉ lệ tái xuất huyết do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và tử vong trong 6 tuần ở bệnh nhân xơ gan lần
lượt là 13,2% và 25% Điểm MELD với phương trình hồi quy logistic: logit = - 3,005 + 0,138 * MELD giúp tiên đoán nguy cơ tái xuất huyết và logit = - 3,98 + 0,184 * MELD giúp tiên đoán nguy cơ tử vong 3 điểm cắt MELD
là ≤ 10, ≤ 17, ≥ 24 tương ứng nguy cơ tái xuất huyết và tử vong lần lượt là ≤ 10%, ≤ 30% và ≥ 60%
Kết luận: Mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD tiên đoán được nguy cơ tái xuất huyết và tử vong ở
bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hóa trên cấp do tăng áp lực tĩnh mạch cửa nên có thể áp dụng trên lâm sàng
Từ khóa: Mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD, xuất huyết tiêu hóa trên cấp do tăng áp lực tĩnh
mạch cửa, tái xuất huyết, tử vong
ABSTRACT
A MELD - BASED MODEL TO PREDICT RISK OF REBLEEDING AND MORTALITY
AMONG PATIENTS WITH ACUTE UPPER VARICEAL BLEEDING
Vo Pham Phuong Uyen, Quach Trong Duc
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No 5 - 2015: 3 - 8
Aims: Our goals are: (1) to determine the rebleeding and mortality rates, and (2) to assess the performance of
a MELD - based model to predict risk of rebleeding and mortality up to 6 weeks after variceal bleeding.
Methods: We conducted a prospective cohort study in 68 cirrhotic patients with acute upper variceal
bleeding These patients were directly followed - up every 2 weeks and evaluated outcome after 6 weeks
Results: Rebleeding and mortality rates are 13.2% and 25%, respectively With logistic regression, MELD
is calibrated to predict the six - week rebleeding rate (logit = - 3.005 + 0.138 * MELD) and the six - week mortality rate (logit = - 3.98 + 0.184 * MELD) 3 cut - offs of MELD score (≤ 10, ≤ 17 and 24 or greater) predict approximately 10%, 30% and 60% or greater possibility of rebleeding and mortality
Conclusions: In clinical application, a MELD - based model predicts rebleeding and mortality risk among
cirrhotic patients with acute upper variceal bleeding
Keywords: MELD - based model, acute upper variceal bleeding, rebleeding, mortality
* Bộ Môn Nội - Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên cấp do tăng
áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) là biến chứng
thường gặp ở bệnh nhân xơ gan, gây tái xuất
huyết và tử vong cao (20% và 16%)(1,8) Một số
yếu tố nguy cơ tái xuất huyết và tử vong được y
văn ghi nhận nhưng ít áp dụng trên thực tế vì
mang tính chủ quan như biểu hiện nhiễm trùng,
dấu hiệu XHTH đang diễn tiến trên nội soi(8) Mô
hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD (gồm 3
biến số khách quan: bilirubin, creatinin và INR)
ở bệnh nhân xơ gan có XHTH do vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản (TMTQ) của Reverter(8) gần đây
được kiểm chứng tại Tây Ban Nha và Canada
cho thấy nguy cơ tử vong trong 6 tuần ≥ 20% khi
MELD ≥ 19 và ≤ 5% khi MELD ≤ 11 Tại Việt
Nam, hiện chưa có nghiên cứu về giá trị của
điểm MELD trong XHTH trên cấp do TALTMC
Nghiên cứu này được tiến hành với hai mục
tiêu: (1) xác định tỉ lệ tái xuất huyết và tỉ lệ tử
vong trong 6 tuần sau xuất huyết và (2) xác định
mối liên quan giữa mô hình tiên lượng dựa trên
điểm số MELD và nguy cơ tái xuất huyết, nguy
cơ tử vong trong 6 tuần sau xuất huyết
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Xơ gan: được chẩn đoán dựa vào lâm sàng,
xét nghiệm máu và hình ảnh học
XHTH trên cấp do TALTMC: được chẩn
đoán qua nội soi thực quản dạ dày tá tràng
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và
thường trú tại thành phố Hồ Chí Minh
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có ung thư biểu mô tế bào gan
(HCC) giai đoạn D theo tiêu chuẩn Barcelona vì
ở nhóm này, tỉ lệ tử vong trên 60% và nguy cơ
ngừng điều trị cao vì bệnh quá nặng
Bệnh nhân không được làm đầy đủ xét
nghiệm
Mất liên lạc trước ngày thứ 42 (6 tuần)
Phương pháp tiến hành
Chọn lọc bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhận bệnh và loại trừ
Ghi nhận các triệu chứng và nguyên nhân xơ gan, biểu hiện và nguyên nhân XHTH, HCC và huyết khối tĩnh mạch cửa (TMC), phân độ Child
- Pugh, tính điểm MELD
Ghi nhận địa chỉ nhà, số điện thoại bệnh nhân, ít nhất hai số điện thoại của người thân chăm sóc trực tiếp bệnh nhân, cho thân nhân số điện thoại để hướng dẫn khi cần thiết
Nhóm nghiên cứu trực tiếp theo dõi quá trình chẩn đoán và điều trị bệnh nhân nghiên cứu
Sau khi xuất viện, hẹn bệnh nhân tái khám trực tiếp tại bệnh viện mỗi 2 tuần
Ghi nhận kết cục lâm sàng vào ngày thứ 42 của bệnh:
Tử vong: do bất kỳ nguyên nhân nào trong 6 tuần sau xuất huyết
Tái xuất huyết thỏa 1 trong 3 tiêu chuẩn:
Tử vong chưa bị tái xuất huyết: tử vong trước khi có đợt tái xuất huyết đầu tiên do TALTMC
Tái xuất huyết và tử vong: tái xuất huyết
do TALTMC, sau đó tử vong vì bất kỳ nguyên nhân nào
Tái xuất huyết và còn sống: tái xuất huyết do TALTMC và còn sống
Còn sống và không tái xuất huyết
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu
Phương pháp nghiên cứu
Quản lý dữ liệu và phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0
Sử dụng phép đếm tần số, tính trung bình để thực hiện các thống kê mô tả
Tìm mối liên quan giữa biến tái xuất huyết,
tử vong với các biến liên quan bằng phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
Trang 3Thiết lập mô hình tiên lượng dựa trên điểm
số MELD trong tiên lượng nguy cơ tái xuất
huyết và tử vong bằng phân tích hồi quy logistic
KẾT QUẢ
Từ tháng 8/2014 đến tháng 02/2015, có 72
bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực chống độc
và khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện Nhân Dân Gia
Định thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh Chúng tôi loại
trừ 1 bệnh nhân HCC giai đoạn D, 2 bệnh nhân
không được làm đầy đủ xét nghiệm và 1 bệnh
nhân bị mất theo dõi trước 6 tuần (1,4%) Dân số
cuối cùng là 68 bệnh nhân
Phân bố giới tính: nam / nữ = 3 / 1
Tuổi trung bình: 52,5 ± 1,5
Bảng 1: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Đặc điểm
Đặc điểm của xơ gan
Do rượu /HBV/ HCV, % 25/ 26,5/ 14,7
Child – Pugh A/ B/ C, % 10,3/ 55,9/ 33,8
Đặc điểm
Đặc điểm của XHTH trên cấp do
TALTMC Huyết động không ổn định 19 (27,9)
Dấu hiệu XHTH đang diễn tiến trên
nội soi
23 (33,8)
Tái xuất huyết do TALTMC trong 6 tuần
Biểu đồ 1: Tỉ lệ tái xuất huyết do TALTMC Bảng 2: Đặc điểm của tái xuất huyết do TALTMC
trong 6 tuần
Đặc điểm của tái xuất huyết Tỉ lệ %
Tái xuất huyết trong 14 ngày đầu 77,8
Số lần tái xuất huyết
1 lần
≥ 2 lần
77,8 22,2
Bảng 3: Phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến giữa tái xuất huyết và yếu tố liên quan
Không tái xuất huyết Tái xuất huyết p OR p
Mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD:
logit = - 3,005 + 0,138 * MELD, với xác suất tiên
đoán tái xuất huyết: (Biểu đồ 1)
p = 1 / (1 + e – logit)
Kiểm định mức độ phù hợp mô hình
Hosmer - Lemeshow p = 0,391
Tử vong trong 6 tuần sau xuất huyết
Tỉ lệ tử vong là 17/68 = 25%
Nguyên nhân tử vong: XHTH không kiểm
soát được, chiếm 52,9% tử vong chung, 100% tử
vong nội viện và 42,9% tử vong ngoại viện Nguyên nhân không liên quan đến XHTH (47,1%) gồm nhiễm trùng, suy gan, suy hô hấp
và suy kiệt
Mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD: logit = -3,98 + 0,184 * MELD, xác suất tiên đoán tử vong (Biểu đồ 4)
p = 1 / (1 + e – logit)
Kiểm định mức độ phù hợp mô hình Hosmer - Lemeshow p = 0,452
Trang 4Biểu đồ 2: Mối liên quan giữa điểm MELD và tái
xuất huyết
Biểu đồ 3: Thời điểm tử vong
Bảng 4: Phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến giữa tử vong và các yếu tố liên quan
Sống sót (n = 51) Tử vong (n = 17) p OR p
Biểu đồ 4: Mối liên quan giữa điểm MELD và tử
vong
Bảng 5: Nguy cơ tái xuất huyết và tử vong tương
ứng với 3 điểm cắt MELD
Điểm MELD Tỉ lệ tái xuất huyết (%) Tỉ lệ tử vong (%)
≤ 10
≤ 17
≥ 24
≤ 16,5
≤ 34,1
≥ 57,6
≤ 10,5
≤ 29,9
≥ 60,7
BÀN LUẬN Tái xuất huyết do TALTMC trong 6 tuần
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị và
dự phòng các thập kỷ qua nhưng tỉ lệ tái xuất huyết do TALTMC trong vòng 6 tuần đầu đến 13,2% là khá cao và đáng được quan tâm Đặc biệt gần 1/4 trường hợp xuất huyết tái phát nhiều lần (có 1 trường hợp xuất huyết đến 3 lần trong 1 tháng và cuối cùng tử vong vì XHTH không kiểm soát được) Có lẽ do chọn những bệnh nhân tái xuất huyết do tất cả nguyên nhân
o quan sát
đường thẳng hồi quy
o quan sát
đường thẳng hồi quy
Trang 5nên tỉ lệ tái xuất huyết trong nghiên cứu nước
ngoài cao hơn nghiên cứu của chúng tôi(1,3,4,5)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguy cơ tái
xuất huyết tăng dần từ ngày thứ 4 và đạt cao
nhất trong 2 tuần đầu (77,8%) (bảng 2) Số liệu
trên rất quan trọng giúp cho bác sĩ chú ý theo
dõi, phòng ngừa nguy cơ tái xuất huyết, đặc
biệt trong 5 - 7 đầu lúc bệnh nhân nằm viện và
1 tuần sau xuất viện
Tái xuất huyết trong những ngày đầu được
chứng minh có tiên lượng nặng và liên quan chặt
với tử vong(6,9,10) Do đó, để kết quả không bị sai
lệch, tiêu chuẩn tái xuất huyết của chúng tôi gồm
những bệnh nhân tử vong (chưa bị tái xuất
huyết) và những bệnh nhân tái xuất huyết do
TALTMC Phân tích đơn biến cho thấy HCC,
huyết khối TMC, số lượng bạch cầu, phân độ
Child - Pugh và điểm MELD liên quan có ý
nghĩa thống kê với nguy cơ tái xuất huyết Tuy
nhiên, khi phân tích đa biến, chỉ có huyết khối
TMC, điểm MELD và số lượng bạch cầu là
những yếu tố độc lập với nguy cơ tái xuất huyết
do TALTMC trong 6 tuần (bảng 3) Hiện chúng
tôi chưa ghi nhận nghiên cứu trong và ngoài
nước nào về đề tài này để so sánh Các nghiên
cứu nước ngoài về tái xuất huyết do mọi nguyên
nhân trong tuần lễ đầu cũng cho thấy điểm
MELD là yếu tố nguy cơ độc lập cho tiên lượng
tái xuất huyết(2,5,7) Theo phân tích hàm logistic
đơn biến, mô hình tiên lượng dựa trên điểm số
MELD của chúng tôi là logit = - 3,005 + 0,138 *
MELD Dựa vào sự phân bố các điểm trên biểu
đồ 2 về mối liên quan giữa điểm MELD và tái
xuất huyết, mô hình tiên lượng dựa trên điểm số
MELD có thể tiên đoán được nguy cơ tái xuất
huyết (phép kiểm định mức độ phù hợp của mô
hình Hosmer - Lemeshow p = 0,391)
Tử vong trong 6 tuần sau xuất huyết
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tử vong
rất cao 25% là dấu hiệu báo động diễn tiến
XHTH do TALTMC vẫn còn nặng và khó lường
trước hậu quả Khi đó sẽ thúc đẩy tình trạng mất
bù của xơ gan và nhiều biến chứng khác như
choáng giảm thể tích, suy gan, suy thận, bệnh
não gan, nhiễm trùng, rối loạn đông máu(9,10) Tỉ
lệ này tương tự kết quả của các nghiên cứu tại Châu Âu và Châu Á, dao động từ 16 - 20%(2,8,10) Nguy cơ tử vong ở bệnh nhân có XHTH do TALTMC cao nhất trong tuần lễ đầu sau xuất huyết (52,9%) XHTH không kiểm soát được là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm 52,9% tử vong chung, 100% tử vong nội viện và 42,9% tử vong ngoại viện Hai nguyên nhân không liên quan XHTH thường gặp nhất là nhiễm trùng
và suy gan Điều này cho thấy tầm quan trọng của công tác điều trị ban đầu như hồi sức, cầm máu bằng nội soi và thuốc, kháng sinh dự phòng nhiễm trùng để hạn chế tái xuất huyết
và tử vong
Phân tích đơn biến cho thấy bệnh não gan, huyết khối TMC, natri máu, phân độ Child - Pugh và điểm MELD liên quan có ý nghĩa thống
kê với nguy cơ tử vong (p < 0,05) Khi phân tích
đa biến, chỉ có huyết khối TMC và điểm MELD
là các yếu tố nguy cơ độc lập có ý nghĩa tiên lượng tử vong trong 6 tuần (bảng 4) Trong đó, điểm MELD càng lớn, nguy cơ tử vong càng cao Kết quả từ phân tích đa biến trong các nghiên cứu ngoài nước đều kết luận mối liên quan giữa điểm MELD và tử vong trong 6 tuần có ý nghĩa thống kê (p ≤ 0,001) Theo phân tích hàm logistic đơn biến, mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD của chúng tôi là logit = - 3,98 + 0,184 * MELD Dựa vào sự phân bố các điểm trên biểu
đồ 4 về mối liên quan giữa điểm MELD và tử vong, mô hình tiên lượng dựa trên điểm MELD tiên đoán được nguy cơ tử vong (phép kiểm định mức độ phù hợp của mô hình Hosmer - Lemeshow p = 0,452) Để đơn giản hóa trên lâm sàng, chúng tôi chọn 3 điểm cắt MELD là ≤ 10, ≤
17 và ≥ 24 tương ứng với nguy cơ tái xuất huyết
và tử vong lần lượt là ≤ 10%, ≤ 30% và ≥ 60% (bảng 5) Điều này giúp ích cho các bác sĩ tiên đoán nhanh nguy cơ tử vong trong 6 tuần ngay lúc nhập viện, từ đó có kế hoạch điều trị tích cực toàn diện và phòng ngừa hiệu quả nhằm hạn chế
tử vong
Trang 6KẾT LUẬN
Tỉ lệ tái xuất huyết do tăng áp lực tĩnh mạch
cửa trong 6 tuần ở bệnh nhân xơ gan là 13,2%
Tỉ lệ tử vong trong 6 tuần ở bệnh nhân xơ gan
là 25% Điểm số MELD là yếu tố nguy cơ độc
lập cho tiên lượng tái xuất huyết do tăng áp lực
tĩnh mạch cửa (OR = 1,18; p = 0,049) và tử vong
(OR = 1,26; p = 0,04) Mô hình tiên lượng dựa
trên điểm số MELD: logit = - 3,005 + 0,138 *
MELD tiên đoán được nguy cơ tái xuất huyết
và logit = - 3,98 + 0,184 * MELD tiên đoán được
nguy cơ tử vong nên có thể áp dụng trên lâm
sàng 3 điểm cắt MELD là ≤ 10, ≤ 17, ≥ 24 tương
ứng nguy cơ tái xuất huyết và tử vong lần lượt
là ≤ 10%, ≤ 30% và ≥ 60%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
mortality after acute variceal hemorrhage based on
Gastroenterology and Hepatology, 7(12): 1347-1354
re-bleeding and mortality after acute variceal haemorrhage in
patients with cirrhosis Gut, 57(6): 814-820
and mortality after acute variceal haemorrhage in patients with cirrhosis Gastroenterology, 3: 317-321
factor for in-hospital mortality in cirrhotic patients with acute variceal hemorrhage Hepatology, 57: 1207-1213
and prevention of variceal bleeding in cirrhosis: A systematic review Gastroenterology, 131(5): 1611-1624
Mortality Among Patients Presenting with Variceal Gastrointestinal Bleeding Saudi Journal of Gastroenterology, 21(1): 43-46
measurements of portal pressure in acute variceal bleeding Gastroenterology, 117: 626-631
Determine Risk of Mortality Among Patients With Acute Variceal Bleeding Gastroenterology, 146: 412-419
Patients with Variceal Bleed Hepatology, 2011: 1-7
survival of patients presenting with acute variceal bleeding Prognostic indicators of short- and long-term mortality Digestive and Liver Disease, 38(12): 899-904
Ngày nhận bài báo: 13/8/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/8/2015 Ngày bài báo được đăng: 02/10/2015