Mục tiêu của bài viết Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 (từ tháng 6 đến 12-2017) là tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue.
Trang 1NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG Ở
BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 (TỪ THÁNG 6 ĐẾN 12 - 2017)
Trịnh Công Điển 1 ; Đỗ Tuấn Anh 1 ; Hoàng Tiến Tuyên 1
TÓM TẮT
Mục tiêu: tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue Đối tượng
và phương pháp: 1.685 bệnh nhân sốt xuất huyết dengue điều trị tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện
Quân y 103 từ tháng 06 đến 12 - 2017 Kết quả: tỷ lệ bệnh nhân ≥ 40 tuổi, nhập viện từ ngày thứ
4 trở đi ở nhóm sốt xuất huyết dengue nặng cao hơn so với nhóm không nặng (lần lượt 50,6%
và 68,2% so với 39,4% và 56,2%) Bệnh nhân có bệnh lý nền (đái tháo đường, tăng huyết áp, phụ
nữ có thai) diễn biến nặng hơn so với nhóm còn lại Tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu đau vùng gan và
xuất huyết nội tạng ở nhóm sốt xuất huyết dengue nặng cao hon so với nhóm không nặng (lần lượt
18,3%; 18,3% và 45,0% so với 6,5%; 2,6% và 0,07%) Bệnh nhân sốt xuất huyết dengue có tiểu
cầu < 50 G/l hoặc HCT > 0,48 L/l có nguy bị sốt xuất huyết dengue nặng cao hơn so với nhóm
không nặng (lần lượt 81,67% và 46,67% so với 56,98% và 30%) Tỷ lệ bệnh nhân sốt xuất
huyết dengue nặng có enzym gan AST hoặc ALT > 200 U/l cao hơn so với nhóm không nặng
Kết luận: một số yếu tố tiên lượng nặng trong sốt xuất huyết dengue bao gồm: bệnh nhân ≥ 40
tuổi; nhập viện từ ngày thứ 4 trở đi; có bệnh lý nền đái tháo đường, tăng huyết áp cao và phụ nữ có
thai; có dấu hiệu đau vùng gan và gan to, xuất huyết nội tạng; tiểu cầu < 50 G/l và HCT > 0,48 L/l;
hoạt độ enzym gan AST và ALT > 200 U/l
* Từ khóa: Sốt xuất huyết dengue; Các yếu tố tiên lượng
Study on some Prognostic Factors in Patients with Severe Dengue
Hemorrhagic Fever Treated at 103 Military Hospital (from 6 to 12 - 2017)
Summary
Objectives: To study some prognostic factors in patients with dengue hemorrhagic fever
Subjects and methods: 1,685 patients with dengue hemorrhagic fever treated at 103 Military
Hospital from 6 - 2017 to 12 - 2017 Results: The rate of severe dengue hemorrhagic fever
patients with age ≥ 40 years old, hospitalized after onset 4 days were higher than non-severe
group (50.6% and 68.2% vs 39.4% and 56.2%, respectively) Patients with diabetes mellitus,
hypertension, pregnant women were more severe dengue hemorrhagic fever than others The
propotion for severe dengue hemorrhagic fever patients with abdominal pain, liver enlargement
and internal hemorrhage were higher than non-severe group (18.3%, 18.3% and 45.0% vs 6.5%,
2.6% and 0.07%, respectively) Patients with platelet < 50 G/l or HCT > 0.48 L/l had higher risk
1 Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Công Điển (drdien.tc@gmail.com)
Ngày nhận bài: 16/07/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 12/09/2018
Ngày bài báo được đăng: 21/09/2018
Trang 2severe dengue hemorrhagic fever than non-severe patients (81.67% and 46.67% vs 56.98% and 30%, respectively) The rate of severe dengue hemorrhagic fever patients with AST or ALT
> 200 U/l were higher than non-severe group Conclusions: Some of the prognostic factors of severe dengue hemorrhagic fever included: Patients with aged ≥ 40 years old; hospitalization after onset 4 days; diabetes mellitus; high blood pressure, pregnant; abdominal pain, liver enlargement and internal hemorrhage; platelets < 50 G/l; HCT > 0.48 L/l and AST, ALT > 200 U/l
* Keywords: Dengue hemorrhagic fever; Prognostic factors
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt xuất huyết dengue (SXHD) là bệnh
truyền nhiễm cấp tính do virut dengue gây
ra, bệnh lây truyền qua muỗi Aedes [2, 9]
Năm 2017, cả nước có tới 163.600
trường hợp mắc với 30 trường hợp tử
vong (tăng cao so với cùng kỳ năm 2016)
[1] SXHD chưa có biện pháp phòng bệnh
đặc hiệu, đồng thời yếu tố nguy cơ dẫn
tới diễn biến nặng ở một số trường hợp
SXHD chưa có sự thống nhất Do đó,
chúng tôi tiến hành đề tài nhằm đóng góp
thêm tư liệu cho quá trình thực hành
lâm sàng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
1.685 bệnh nhân (BN) SXHD điều trị
tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y 103
từ tháng 6 đến 12 - 2017
- BN được lựa chọn theo tiêu chuẩn của
Bộ Y tế Việt Nam năm 2011 [2]:
+ Sốt cấp diễn từ 2 - 7 ngày
+ Có biểu hiện xuất huyết
+ Kháng nguyên NS1 (+) hoặc kháng
thể virut dengue phân lớp IgM (+)
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ BN ≤ 16 tuổi
+ BN có các bệnh lý liên quan tới tình trạng xuất huyết (viêm thành mạch dị ứng, xuất huyết do giảm tiểu cầu miễn dịch )
2 Phương pháp nghiên cứu
- Hồi cứu, mô tả ca bệnh chứng
- Khi nghiên cứu mối liên quan giữa yếu tố dịch tễ với mức độ bệnh SXHD,
BN được chia thành 2 nhóm:
+ Nhóm SXHD và SXHD có dấu hiệu cảnh báo (sau đây gọi tắt là nhóm không nặng): 1.600 BN
+ Nhóm SXHD nặng: 85 BN
- Khi nghiên cứu mối liên quan giữa yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với mức
độ bệnh, loại trừ BN có bệnh lý nền và phụ nữ có thai để đảm bảo yếu tố khách quan BN được chia thành 2 nhóm: + Nhóm SXHD và SXHD có dấu hiệu cảnh báo: 1.360 BN
+ Nhóm SXHD nặng: 60 BN
- Các chỉ tiêu nghiên cứu:
+ Tuổi, giới, ngày nhập viện, bệnh lý nền kèm theo của BN SXHD
+ Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS
20.0
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Mối liên quan giữa một số yếu tố dịch tễ với mức độ SXHD
Bảng 1: Mối liên quan giữa tuổi, giới, thời điểm nhập viện và bệnh lý nền với mức
độ SXHD
SXHD và SXHD
có DHCB (n = 1.600)
SXHD nặng (n = 85) Nhóm
< 0,05
Nhập viện
< 0,05 Bệnh lý
nền
(DHCB: dấu hiệu cảnh báo)
Tỷ lệ BN ≥ 40 tuổi, nhập viện từ ngày thứ 4 trở đi, có bệnh lý nền (đái tháo đường (ĐTĐ), tăng huyết áp (THA) và phụ nữ có thai) ở nhóm SXHD nặng cao hơn so với nhóm không nặng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Trong khi đó, sự khác biệt về tỷ
lệ nam/nữ, tình trạng có viêm gan giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
2 Mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng với mức độ SXHD
Bảng 2: Mối liên quan giữa triệu chứng tiêu hóa và xuất huyết với mức độ SXHD
SXHD và SXHD có DHCB
Nhóm
Tiêu hóa
Xuất huyết
(DHCB: dấu hiệu cảnh báo)
Trang 4Tỷ lệ BN có dấu hiệu đau vùng gan; gan to và xuất huyết nội tạng ở nhóm SXHD nặng cao hơn so với nhóm không nặng có ý nghĩa thống kê với p lần lượt < 0,05 và < 0,001 Trong khi đó, sự khác biệt về dấu hiệu nôn, tiêu chảy và xuất huyết niêm mạc giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê
3 Mối liên quan giữa một số yếu tố cận lâm sàng với mức độ SXHD
Bảng 3: Mối liên quan giữa tiểu cầu, hematocrit và hoạt độ enzym gan với mức độ SXHD
Nhóm Cận lâm sàng
SXHD và SXHD
có DHCB (n = 1.360)
SXHD nặng
Tiểu cầu (G/l)
Huyết học
Hematocrit (L/l)
AST (U/l)
Enzym gan
ALT (U/l)
< 0,001
(DHCB: dấu hiệu cảnh báo)
BN SXHD có tiểu cầu < 50 G/l, HCT > 0,48 L/l, hoạt độ enzym gan AST và ALT >
200 U/l ở nhóm SXHD nặng cao hơn so với nhóm không nặng (p < 0,001)
BÀN LUẬN
Nghiên cứu của Bùi Đại, mức độ bệnh
SXHD giảm dần khi tuổi càng cao do đáp
ứng miễn dịch được củng cố dần, miễn
dịch bảo vệ tăng theo thời gian tái nhiễm
[3] Tuy nhiên, một vài nghiên cứu gần
đây cho thấy nhóm BN lớn tuổi có xu
hướng mắc SXHD tăng và tỷ lệ SXHD
nặng cũng cao hơn Trong nghiên cứu
của chúng tôi, tỷ lệ BN ≥ 40 tuổi ở nhóm
SXHD nặng cao hơn so với nhóm không
nặng Vấn đề này chưa thống nhất và cần
được nghiên cứu sâu hơn
Tỷ lệ BN bị SXHD nặng nhập viện từ ngày thứ 4 trở đi cao hơn so với nhóm không nặng Điều này có nghĩa BN sớm tiếp cận với các dịch vụ y tế sẽ tránh được diễn biến nặng của bệnh Do vậy, công tác tuyên truyền phổ biến hết sức quan trọng để tránh trường hợp bệnh nặng mới nhập viện, khi đó khả năng cứu chữa sẽ khó khăn
Tỷ lệ BN bị SXHD nặng ở nhóm có bệnh
lý nền ĐTĐ, THA hoặc phụ nữ có thai cao
hơn nhóm không nặng Nghiên cứu của
chúng tôi tương tự với một số tác giả: Karunakaran A: yếu tố nguy cơ của SXHD
Trang 5nặng bao gồm các BN có bệnh lý nền như
ĐTĐ (OR = 8,5; 95%Cl: 2,47 - 273,674)
và THA (OR = 44; 95%Cl: 6,23 - 315,499)
[7]; theo Ruth P Senthiappan: một số
bệnh lý nền góp phần làm tăng tỷ lệ BN bị
SXHD nặng bao gồm THA, ĐTĐ, suy thận
và lạm dụng rượu [8] Do vậy, trong thực
hành lâm sàng cần đặc biệt quan tâm tới
BN SXHD có bệnh lý nền như THA, ĐTĐ
và cả BN nữ đang mang thai để có các
biện pháp điều trị hợp lý (cả bệnh SXHD
và bệnh lý nền), tránh những trường hợp
diễn biến nặng
Tỷ lệ BN SXHD nặng ở nhóm có dấu
hiệu đau vùng gan, gan to cao hơn so với
nhóm không nặng Theo hướng dẫn của
WHO, đau bụng là một dấu hiệu của tiền
sốc [9] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
tương đồng với các tác giả: Vương Thị
Thúy Hoài gặp đau bụng ở nhóm SXDH
nặng nhiều hơn nhóm không nặng (81,3%
và 37%) [4]; Tống Viết Thắng: gan to
chiếm 100% ở nhóm SXHD nặng so với
49% ở nhóm SXHD [6]
Tỷ lệ BN xuất huyết nội tạng ở nhóm
SXHD nặng cao hơn so với nhóm không
nặng Trong khi đó, BN xuất huyết niêm
mạc có sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê Kết quả này tương đồng với
một số nghiên cứu khác: Lê Văn Nam gặp
xuất huyết nội tạng ở nhóm BN SXHD nặng
là 31,6%, trong khi đó ở nhóm SXHD là
0,7% [5]; Wiwanitkit S báo cáo xuất huyết
xảy ra sớm từ ngày thứ hai của bệnh có
thể là dấu hiệu báo trước của diễn biến
SXHD nặng [10] Vì vậy, trong thực hành
lâm sàng cần đặc biệt lưu tâm đến vấn
đề này
Kết quả nghiên cứu cho thấy BN SXHD có tiểu cầu < 50 G/l và HCT > 0,48 L/l
có nguy cơ bị SXHD nặng cao hơn so với nhóm BN còn lại Kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Tống Viết Thắng: tiểu cầu trung bình ở nhóm SXHD nặng (18,48 ± 20,84 G/l) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm SXHD (56,89
± 34,83 G/l) Giá trị HCT ≥ 48 L/l ở nhóm SXHD nặng 68,4%, ở nhóm SXHD chỉ là 8,2% [6] Vương Thị Thúy Hoài cũng nhận thấy tiểu cầu giảm và HCT tăng > 48% là yếu tố có giá trị dự báo SXHD nặng trên đối tượng là trẻ em [4]
Ở nhóm BN có giá trị enzym gan AST
và ALT > 200 U/l bị SXHD nặng cao hơn
có ý nghĩa thống kê so với nhóm không nặng Tống Viết Thắng nhận thấy hoạt độ enzym SGOT tăng ở nhóm SXHD nặng (84,2%) cao hơn so với nhóm SXHD (10,9%), hoạt độ enzym SGPT tăng ở nhóm SXHD nặng cũng cao hơn so với nhóm SXHD có ý nghĩa thống kê (73,3%
so với 6,8%) [6] Lê Văn Nam nhận thấy hoạt độ enzym SGOT tăng ở nhóm SXHD nặng (84,2%) cao hơn so với nhóm SXHD (19,9%), hoạt độ enzym SGPT tăng ở nhóm SXHD nặng (73,3%) cao hơn với nhóm SXHD (6,8%) và đều có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) [5]
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 1.685 BN SXHD điều trị tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y 103 trong 6 tháng cuối năm 2017, chúng tôi nhận thấy những yếu tố tiên lượng nặng trong bệnh SXHD là:
Trang 6- Về yếu tố dịch tễ: BN ≥ 40 tuổi, nhập
viện từ ngày thứ 4 trở đi và có bệnh lý nền
(ĐTĐ, THA và phụ nữ có thai)
- Về yếu tố lâm sàng: BN có dấu hiệu đau
vùng gan, gan to và xuất huyết nội tạng
- Về yếu tố cận lâm sàng: BN SXHD có
tiểu cầu < 50 G/l, HCT > 0,48 L/l, hoạt độ
enzym gan AST và ALT > 200 U/l
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Cục Y tế Dự phòng, Bộ Y tế Báo cáo
tình hình dịch bệnh và các hoạt động phòng
chống tuần 52 năm 2017 Số 06/BC-DP 2018
2 Bộ Y tế Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị
sốt xuất huyết dengue 458/QĐ-BYT 2011
3 Bùi Đại Dengue xuất huyết Nhà xuất
bản Y học Hà Nội 2013
4 Vương Thị Thúy Hoài Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu
tố tiên lượng nặng ở trẻ em sốt xuất huyết
dengue điều trị tại Bệnh viện Quân y 103
và Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương
(01/2015 - 3/2017) Luận văn Bác sỹ Chuyên
khoa Cấp 2 Học viện Quân y 2017
5 Lê Văn Nam Nghiên cứu một số yếu tố
tiên lượng nặng ở BN sốt xuất huyết dengue điều trị tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y 103 (năm 2011 - 2012) Tạp chí Y học Thực hành 2014, 914 (4), tr.29-32
6 Tống Viết Thắng Nghiên cứu một số
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố tiên lượng nặng ở BN sốt xuất huyết dengue điều trị tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y 103 Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa Cấp 2 Học viện Quân y 2013
7 Karunakaran A, Ilyas W.M, Sheen S.F et
al Risk factors of mortality among dengue
patients admitted to a tertiary care setting in Kerala, India J Infect Public Health 2017, 7 (2), pp.114-120
8 Ruth P.S, Smitha B Factors that affect
the severity of dengue IOSR Journal of Dental and Medical Sciences 2016, 15, pp.63-65
9 WHO Dengue: Guidelines for diagnosis,
treatment, prevention and control: New edition Geneva 2009
10 Wiwanitkit S, Wiwanitkit V Excessive
menstruation bleeding as a presentation of dengue hemorrhagic fever Arch Gynecol Obstet 2013, 287 (6), p.1271