Kinh nghiệm 5 năm điều trị phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan

Nội dung bài viết nhằm báo cáo kinh nghiệm 5 năm điều trị phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan tại bệnh viện Chợ Rẫy. Các cuộc phẫu thuật đều được tiến hành phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan từ tháng 8/2008.

KINH NGHIỆM 5 NĂM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ

UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT VÙNG RỐN GAN

Đỗ Hữu Liệt*, Nguyễn Tấn Cường**

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Ung thư đường mật vùng rốn gan- u Klatskin- là một loại ung thư hiếm gặp, tiên lượng xấu,

điều trị triệt để là một thách thức lớn Tỉ lệ có thể phẫu thuật triệt để tại châu Âu và Mỹ từ 5-18%, trong khi tại Việt Nam, hầu hết chỉ có thể điều trị tạm bợ Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi bắt đầu tiến hành phẫu thuật triệt

để ung thư đường mật vùng rốn gan từ tháng 8/2008 Hiện tại, chúng tôi muốn báo cáo kinh nghiệm của mình sau 5 năm thực hiện nghiên cứu

Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu can thiệp loạt ca, đánh giá mức độ xâm lấn và phân loại u theo

Bismuth- Corlette dựa trên hình ảnh cộng hưởng từ Trong mổ, cắt u khỏi tĩnh mạch cửa và động mạch gan với dao CUSA và dao siêu âm (Harmonic scaple), cắt ống mật chủ, cắt khối u đến khi 2 đầu phẫu thuật không còn tế bào ác tính (sinh thiết tức thì) Tùy theo loại tổn thương, chúng tôi có thể cắt kèm theo cắt gan trái, cắt gan phải hoặc cắt gan trung tâm và cắt thùy đuôi của gan cộng với nạo hạch vùng rốn gan Nối ống gan (P)-(T) hoặc cả 2 ống gan - hỗng tràng theo Roux-en-Y Theo dõi thời gian sống sau mổ

Kết quả: Từ tháng 8/2008 đến tháng 12/2013, chúng tôi thực hiện 46 trường hợp (TH) gồm 32 nam

(69,6%), 14 nữ (30,4%); tuổi trung bình 51,1±9,9 (35-74), đã được mổ triệt để điều trị ung thư đường mật vùng rốn gan Về đại thể, có 31 trường hợp(TH) dạng thâm nhiễm chiếm 67,4%, 12 TH dạng khối (26,1%), 3 TH dạng polyp (6,5%).Tai biến trong mổ gồm rách tĩnh mạch cửa 10 TH (21,7%), rách động mạch gan 5 TH (10,9%), rách động mạch gan và tĩnh mạch cửa 5 TH (10,9%), rò mật sau mổ điều trị bảo tồn thành công 17 TH (37%)

Có 4 TH tử vong sau mổ do nhiễm trùng huyết và suy gan Các tai biến, biến chứng này hầu hết ở dạng thâm nhiễm Trong số bệnh nhân theo dõi có 2 TH mất liên lạc sau 3 tháng Có 1 TH dạng nhú sống sau 5 năm

Kết luận: Mặc dù phẫu thuật triệt để u Klatskin có gặp nhiều thách thức, tỷ lệ biến chứng và tử vong cao

nhưng đây là hy vong duy nhất giúp bệnh nhân có đời sống dài hơn và chất lượng sống tốt hơn so với những phương pháp can thiệp tạm nợ khác

Từ khoá: U Klatskin, cắt đường mật rộng rãi, cắt gan, dao CUSA, dao siêu âm

ABSTRACT

RADICAL RESECTION OF HILAR CHOLANGIOCARCINOMA: FIVE-YEAR EXPERIENCE FROM

2008 TO 2013

Do Huu Liet, Nguyen Tan Cuong

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No 1 - 2015: 256 - 266

Background: Hilar cholangiocarcinoma- Klatskin’s tumor- is a rare type of bile duct cancer with poor

prognosis and challenging radical treatment Radical resection rate in Europe and America is around 5-18%, while most of hospitals in Vietnam can only perform palliative treatment At Cho Ray hospital, we were able to provide radical operation for the disease since June 2008 to now we would like to evaluate our experiences about this procedure and its effectiveness for 5 years

Methods: Prospective analysis of the invasiveness according to Bismuth-Corlette classification of hilar

cholangiocarcinoma based on MRC images, dynamic CTScan In operation, CUSA and Harmonic scaple were

* Khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM

Tác giả liên lạc: BS Đỗ Hữu Liệt ĐT: 0913 849 434 E-mail: dohuuliet73@yahoo.com

used to dissect the tumor off the portal vein and hepatic artery CBD was resected together with the tumor and R 0

resection confirmed with frozen section Left or right lobe, or central part of the liver plus the caudate lobe were removed, completed by regional lymph nodes dissection Left or right, or both hepatic duct-jejunostomy

Roux-en-Y was performed Survival rate was followed-up

Results: From August 2008 to December 2013, 46 patients (32 males-69.6%, and 14 females – 30.4%);

median age 51.1±9.9 (range, 35-74) with Klatskin’s tumor were radically operated, By gross morphology, 31 (67.4%) had infiltrative type and 12 (26.1%) had nodular type, 3 (6.5%) papillary type has been noted There were incidental laceration of portal vein in 10 patients (21.7%), hepatic artery laceration in 5 patients (10.9%), portal vein and hepatic artery laceration in 5 patients (10.9%) 17 patients (43.5%) had bile leakage which were treated conservatively There were 4 patients (8.7%) for post-op mortality due to septicemia and acute liver failure The morbidities and mortalities were almost occured in infiltrative group One patient in papillary group was living for 5 years Two patients dropped of from follow-up after 3 months

Conclusion: Although Extensive resection of the bile ducts combined with liver resection had high morbility

and mortality, this procedure is the only hope for Klatskin’s tumor patients in order to acquire better survival and quality of life than another palliative procedures

Key words: Klatskin’s tumor, extensive resection of the bile ducts, liver resection, CUSA, Harmonic Scaple

MỞ ĐẦU

Ung thư đường mật là bệnh lý hiếm, chiếm ít

hơn 2% ung thư ở người Trong đó ung thư

đường mật vùng rốn gan hay còn gọi là u

Klatskin, chiếm từ 40-60% trường hợp(19) Việc

điều trị phẫu thuật triệt để ung thư vùng rốn gan

hiện nay vẫn là thách thức rất lớn với phẫu thuật

viên gan mật do đặc tính giải phẫu học và tính

chất đặc biệt của khối u vùng này Tỷ lệ phẫu

thuật triệt để cho ung thư đường mật vùng rốn

gan thay đổi tùy theo tác giả khoảng 30-80% ở

những phẫu thuật viên có kinh nghiệm(9,13) Tỷ lệ

biến chứng và tử vong sau mổ còn cao Biến

chứng lớn khoảng 50% và tỷ lệ tử vong 5-18%

Thời gian sống còn của bệnh nhân sau phẫu

thuật tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân,

giai đoạn của bệnh và phương pháp điều trị

thích hợp

Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu của

các tác giả đều mô tả chung cho ung thư đường

mật ngoài gan và hầu hết kết quả đều là điều trị

tạm bợ Tại bệnh viện Bình Dân, từ năm

1985-1990 Dương Văn Hải báo cáo 37 trường hợp và

từ năm 1994-1996 báo cáo 54 trường hợp ung thư

đường mật ngoài gan, không có trường hợp nào

phẫu thuật triệt để(11) Tại bệnh viện Việt Đức,

Nguyễn Tiến Quyết và cộng sự trong 4 năm từ

2001-2005 báo cáo 200 trường hợp ung thư đường mật ngoài gan trong đó 29 trường hợp (14,5%) phẫu thuật triệt để nhưng tỷ lệ tử vong

và nặng xin về 12 trường hợp (41,37%)(12) Từ năm 1994-1995 tại bệnh viện Chợ Rẫy, Tôn Thất Quỳnh Ái và cộng sự báo cáo 26 trường hợp ung thư đường mật ngoài gan không trường hợp nào phẫu thuật triệt để tử vong sau phẫu thuật tạm

bợ 6 Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Thanh Bảo tổng kết 3 năm từ 2004-2006 148 trường hợp ung thư đường mật ngoài gan trong đó ung thư đường mật rốn gan 62 trường hợp, phẫu thuật triệt để 1 trường hợp ung thư rốn gan týp IIIB nhưng bệnh nhân tử vong sau 13 ngày vì suy gan sau mổ

Hiện nay, điều trị chủ yếu ung thư đường mật vùng rốn gan chủ yếu vẫn là tạm bợ như dẫn lưu mật ra da, nội soi mật tụy ngược dòng đặt stent (ERCP) nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống hơn là kéo dài thời gian sống còn(4)

Chính vì thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá, tổng kết kinh nghiệm phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan qua 5 năm triển khai phẫu thuật này (2008-2013)

Từ đó rút ra những kinh nghiệm trong điều trị nhằm cải thiện hơn nữa chất lượng sống cũng như thời gian sống còn cho bệnh nhân

ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu loạt ca có can thiệp

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Lâm sàng

Bệnh nhân khỏe mạnh với phân loại ASA 1

và ASA 2 theo hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

Đồng ý phẫu thuật triệt để với những nguy

cơ được giải thích có thể xảy ra

Không có chống chỉ định liên quan đến phẫu

thuật

Cận lâm sàng

MRCP: u đường mật vùng rốn gan theo

phân loại Bismuth-Corlette

Giải phẫu bệnh trong mổ là ung thư đường

mật

Bilirubin toàn phần < 20mg%

Albumin máu ≥3,5mg

INR <1,5

AST, ALT ≤ 2 lần giá trị bình thường

Điện di đạm máu với Albumin/globulin>1

Tiêu chuẩn loại trừ

Yếu tố bệnh nhân

Bệnh nhân không thể chịu đựng được cuộc

mổ lớn và kéo dài

Bệnh nhân xơ gan, phân độ Child B,C

Yếu tố liên quan đến u: dựa trên hình ảnh

MRCP và CT đa lát cắt dựng hình

U lan rộng qua chỗ chia đôi của đường mật

cả 2 bên

U xâm nhiễm hoặc tắc tĩnh mạch cửa chính

gần chỗ chia đôi

Teo 1 thùy gan với nhánh tĩnh mạch cửa bên

đối diện bị xâm nhiễm hoặc bị tắc

Teo 1 thùy gan với u xâm lấn qua chỗ chia

đôi thứ 2 đường mật của bên đối diện

U xâm lấn qua chỗ chia đôi thứ 2 đường mật

cùng bên và xâm nhiễm hoặc làm tắc tĩnh mạch

cửa bên đối diện

Yếu tố di căn

Di căn nhóm hạch N2 ( hạch quanh tụy, tá tràng, thân tạng, mạc treo tràng trên, sau tụy…)

Di căn xa

Yếu tố bệnh lý

Ung thư đường mật từ chỗ đổ của ống túi mật đến nhú Vater

Ung thư túi mật xâm lấn Ung thư nơi khác di căn đường mật Ung thư đường mật trong gan

Cỡ mẫu

Vì đây là bệnh lý hiếm nên chúng tôi chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn bệnh vào nghiên cứu, không tính cỡ mẫu

Phương pháp tiến hành

Phương pháp nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng Các bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu, điều chỉnh rối loạn đông máu nếu có, dẫn lưu đường mật nếu bilirubin và men gan cao hơn mức ấn định Bệnh nhân được giải thích kỹ về phương pháp

mổ và các tai biến, biến chứng có thể xảy ra Chuẩn bị dao CUSA, dao siêu âm chuẩn bị ê kíp phẫu thuật và dự trù máu trước mổ Đường mổ thường sử dụng là đường dưới sườn 2 bên kết hợp với đường giữa trên rốn (đường mổ Mercedes) Phẫu tích khối u đường mật vùng rốn gan, cắt ống mật chủ đến sát bờ trên tá tràng

Sử dụng dao CUSA và dao siêu âm phẫu tích ống gan chung ra khỏi tĩnh mạch cửa và động mạch gan, phẫu tích đến chỗ phân chia ống mật gan phải hoặc gan trái Cắt ống mật gan phải hoặc trái đến chỗ mềm mại, gửi mặt cắt thử giải phẫu bệnh (sinh thiêt tức thì) Cắt kèm gan phải nếu u týp IIIa, cắt gan trái nếu u týp IIIb, hoặc cắt gan trung tâm (phân thùy 4-5) nếu u lan đến chỗ phân đôi ống gan phải và trái, kèm cắt thùy đuôi, nạo hạch rốn gan (nhóm 8,12) và quanh tụy (nhóm 13) Nối các ống mật với hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y Ghi nhận những tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ, theo dõi thời gian sống còn sau mổ

KẾT QUẢ

Từ tháng 8.2008 đến tháng 12.2013, chúng tôi

thực hiện cắt đường mật rộng rãi, triệt để trên 46

trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan

Có 32 nam (69,6%) và 14 nữ (30,4%), tuổi trung

bình 51,1±9,9 (35-74) Thời gian phát hiện bệnh

trung bình 1,3±0,7 tháng (1-3 tháng) Lý do nhập

viện: 93,5% vàng da, Bilirubin trước mổ trung

bình 8,9±4,6 mg/dL (từ 1,1-19,5mg/dL) Có 22 TH

(47,8%) phải dẫn lưu mật qua da trước mổ do

bilirubin quá cao

Bảng1 Phân loại theo Bismuth-Corlette

Phân loại Trước mổ Sau mổ

Bảng 2 Kích thước u

Kích thước (cm) N %

2-4

≥4

29

9

63 19,6

Bảng 3 Phân giai đoạn theo AJCC/UICC lần 7

Giai đoạn N %

Bảng 4 Hình thái - Phân loại theo LCSGJ-Nhật

Bản(2000): có 3 dạng và độ biệt hóa

-Hình thái u N %

Bảng 5 Phương tiện chuyên biệt hỗ trợ phẫu thuật

Sử dụng dao mổ N %

Cắt đốt siêu âm (harmonic

scalpel)

Bảng 6 Phương pháp phẫu thuật

(*) Tất cả các trường hợp đều được nối ống gan với hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y kèm dẫn lưu mật ra da (kiểu mật- ruột-

da)

Bảng 7 Cắt nối tĩnh mạch cửa

Cắt nối tĩnh mạch cửa N %

Bảng 8 Kết quả phẫu thuật

Tỷ lệ phẫu thuật N Thành công Thất bại

N % N %

Bảng 9 Thời gian mổ

Thời gian(phút) Ngắn nhất Dài nhất Trung bình

Thời gian mổ 150

(2,5 giờ)

530 (8 giờ 50 phút)

353,7±82,47 (5giờ 53 phút)

Bảng 10 Kết quả sinh thiết tức thì

Kết quả sinh thiết tức thì N %

Bảng 11 Mức độ xâm nhiễm

Sang Thương Dạng thâm nhiễm (31 TH) Dạng khối (12 TH) Dạng polyp (3 TH) Cả 3 dạng (46 TH)

N %

Bảng 12 Truyền máu trong và sau mổ

Truyền máu

trong mổ(ml)

N % Truyền máu

sau mổ(ml)

N %

Không truyền

350

700

1150

1400

1750

Tổng số(46 TH)

7

8

26

3

1

1

39

15,2 17,4 56,5 6,5 2,2 2,2

84,8

Không truyền

350

700

1400

Tổng số(46 TH)

32

8

5

1

14

69,6 17,4 10,9 2,2

30,4

Việc đánh giá lượng máu mất trong lúc mổ

khó chính xác được Bởi vì trong mổ, chúng tôi

thực hiện bơm nước tưới rửa nhiều lần, cho nên chúng tôi đánh giá một cách tương đối lượng máu mất dựa vào khối lượng máu truyền vào

cho bệnh nhân trong và sau mổ

Bảng 13 Tai biến trong mổ

Sang Thương N TT động

mạch gan

TT tĩnh mạch cửa

TT

cả 2 Tổng số

Dạng thâm nhiễm

Bảng 14 Biến chứng sau mổ

Sang Thương

Dạng thâm nhiễm (31 TH)

Dạng khối (12 TH)

Dạng polyp (3 TH)

Cả 3 dạng (46 TH)

Xử trí

Bảng 15 Tần suất thời gian sống còn của từng dạng

Sang thương N Số trường hợp tử vong

Số trường hợp còn sống

Bảng 16 Thời gian sống còn của từng dạng

Sang thương N Thời gian bệnh nhân sống thêm Thời gian bệnh nhân còn sống

Tổng số: 44 Thời gian sống TB 574,5±474,1 ngày (3-1885 ngày)

Trong thời gian theo dõi, chúng tôi bị mất

liên lạc 2 trường hợp dạng thâm nhiễm sau 3

tháng, vì thế chúng tôi không ghi nhận 2 trường

hợp này vào thời gian sống còn

Biểu đồ 1 Đường biểu diễn thời gian sống còn

Kaplan- Meier

BÀN LUẬN

Trong thời gian từ tháng 6/2008-12/2013, tại

khoa Ngoại gan- mật- tụy Bệnh viện Chợ Rẫy

chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật triệt để cho 46

trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan

Hầu hết BN đến khám có vàng da (u ở giai đoạn

tiến triển) Cộng hưởng từ đường mật (MRC) là

phương tiện chủ lực để chẩn đoán vì không xâm

lấn, có khả năng tái tạo đường mật trong không

gian 3 chiều, trong khi CT-scan thường, siêu âm,

PTC,ERCP… khó chẩn đoán ở giai đọan sớm và

không thể thấy trọn hình ảnh cây đường mật

như MRC

Hình 1 Phân loại u rốn gan theo Bismuth- Corlette (15)

Hình 2 U týp IIIb, được cắt bỏ cùng với gan (T) - túi

mật-OMC và thùy đuôi

Bảng 17 Kết quả điều trị u đường mật (nói chung) tại 3 BV Chợ Rẫy, Bình Dân và Việt Đức (BVVĐ)

Bệnh viện Năm Điều trị nâng

đỡ

Điều trị tạm (PTBD, ERCP đặt stent, PT tạm bợ)

PT triệt để Tử vong Sống còn

Chợ Rẫy(18)53 TH

Chợ Rẫy(11)148 TH

1994-95 2004-06

27

28 (18,9%)

26

119 (40,5%)

0

1 (0,6%)

9 (34,6%)

1 (0,6%)

Không ghi nhận 1-8 tháng BVBD

37 TH

24 PT tạm

BVVĐ (265)

200 TH

(32%)

104 (85,5%)

29 (14,5%) 41,4% sau

PT triệt để

Không ghi nhận

Điều trị ung thư đường mật nói chung tại

Việt Nam còn nhiều hạn chế Hầu hết các bệnh

viện trong nước chỉ điều trị nội nâng đỡ thể

trạng, dẫn lưu mật ra ngoài (PTBD), đặt stent

xuyên khối u (ERCP) hoặc phẫu thuật tạm bợ

(thám sát, sinh thiết hoặc mở ống mật chủ, đặt

ống Kehr xuyên u) Kết quả sống thêm chỉ từ 1-8

tháng (Bệnh viện Chợ Rẫy) Trong giai đọan

2004-2006 tại Bệnh viện Chợ Rẫy chỉ có 1 trường

hợp duy nhất phẫu thuật triệt để cắt u rốn gan (0,6%) và bệnh nhân tử vong sau mổ Tại bệnh viện Việt Đức, có 14,5% trường hợp ung thư đường mật –nói chung- được mổ triệt để, tử vong sau mổ cũng nhiều nhất (41,4%) Không có bệnh viện nào có nghiên cứu riêng về u Klatskin (Bảng 1)

Trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết các

trường hợp là týp III phù hợp với các nghiên cứu

của các tác giả khác(13, 15, 3) Điều này chứng tỏ ung

thư đường mật vùng rốn gan đa phần phát hiện

muộn, cùng với việc khó khăn và phức tạp về

mặt giải phẫu học vùng này việc ung thư phát

hiện muộn gây rất nhiều khó khăn trong việc

phẫu thuật triệt để nhằm đạt được bờ phẫu thuật

không còn tế bào ác tính trên vi thể (R0) Nghiên

cứu của chúng tôi có 6 trường hợp (13%) bờ

phẫu thuật vẫn còn tế bào ác tính(R1), mặc dù

trong mổ chúng tôi cố gắng cắt rộng đến mức có

thể và tiến hành sinh thiết lạnh trong mổ nhiều

lần nhưng vẫn không hết được tế bào ung thư

Thêm vào đó, ung thư dạng thâm nhiễm chiếm

tỷ lệ cao 31 trường hợp (67,4%) làm cho phẫu

thuật u vùng này càng gặp nhiều khó khăn

Theo phân loại mới của nhóm nghiên cứu

ung thư gan của Nhật Bản (LCSGJ) năm 2000

ung thư vùng rốn gan có 3 dạng:

Ung thư đường mật dạng thâm nhiễm: khối

u thâm nhiễm và phì đại quanh đường mật gây

ra dầy thành đường mật U xâm lấn vào khoảng

cửa làm vùng này dầy lên, hầu hết các trường

hợp có xâm nhiễm nhu mô gan dưới dạng hình

cành cây và có tiên lượng xấu nhất Không may

ung thư đường mật vùng rốn gan đa phần ở

dạng thâm nhiễm Trong nghiên cứu của chúng

tôi hầu hết là dạng thâm nhiễm 31 trường hợp

(67,4%) Có 22 trường hợp (71%) u dính vào tĩnh

mạch cửa và 20 trường hợp (64,5%) u dính vào

động mạch gan Mặc dù giải phẫu bệnh sau mổ

chỉ phát hiện 1 trường hợp xâm nhiễm mạch

máu, nhưng tính chất dính gây viêm xơ hóa bao

quanh đường mật sẽ gây rất nhiều khó khăn cho

phẫu thuật viên trong việc phẫu tích và cắt bỏ

u.Với đặc tính xâm nhiễm mạnh theo chiều

ngang sang các cơ quan lân cận cho nên việc

phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn

gan chứa nhiều nguy cơ, tỷ lệ biến chứng là

(37-85%) và tử vong cao (10-20%)(1) (tính chung cho 3

dạng) Chúng tôi có 10 trường hợp (21,7%) bị

rách tĩnh mạch cửa, 5 trường hợp (10,9%) rách

động mạch gan và 5 trường hợp (10,9%) tổn

thương cả động tĩnh mạch trong khi cố gắng

tách khối u khỏi các mạch máu lớn này Nếu tính chung cho cả 3 trường hợp như trên thì có 20 trường hợp (43,5%) tỷ lệ này khá cao và phù hợp với các tác giả khác như Hasegawa 46,8%, Neuhaus 59%(3)

Có 4 trường hợp tử vong, tất cả đều ở dạng thâm nhiễm, mặc dù chúng tôi đã cố gắng cắt

xa khối u đến mức có thể nhưng cuối cùng mặt cắt vẫn tồn tại tế bào ung thư (R1) Điều này càng chứng tỏ việc ung thư dạng thâm nhiễm không những xâm lấn mạnh ra các cơ quan lân cận mà còn phát triển theo chiều dọc

U dạng thâm nhiễm ăn lan chủ yếu dưới niệm mạc, chiều dài trung bình 6mm

U dạng nhú và dạng khối ăn lan chủ yếu lớp niêm mạc, chiều dài trung bình 20mm

Ebata(2) khảo sát 80 bệnh phẩm có mặt cắt vi thể (+) R1:

Thâm nhiễm dưới niêm mạc trong phạm vi 10mm: 100%

Ăn lan theo niêm mạc trong phạm vi 20mm: 90%

Như vậy, với u dạng xâm nhiễm: về đại thể nên cắt quá giới hạn u >10mm

Ung thư đường mật dạng khối: một khối kích thước thường từ 1-2cm dạng nốt màu trắng ngà U xuất phát từ trong niêm mạc, phát triển dọc theo lòng ống mật xâm nhiễm vào thành ống

và ra ngoài thành ống thành một khối Chính vì thế u dạng này dễ gây hẹp và tắc lòng ống dẫn đến vàng da tắc mật Chúng tôi gặp 12 trường hợp dạng này (26,1%), cả 12 trường hợp bệnh nhân đều có tắc mật Tuy nhiên, việc phẫu tích vùng rốn gan không gặp nhiều trở ngại vì khối ung thư không hoặc ít xâm nhiễm với cơ quan xung quanh (quan trong nhất là tĩnh mạch cửa

và động mạch gan riêng hay động mạch gan phải) Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 trường hợp dính vào tĩnh mạch cửa và không trường hợp nào dính vào động mạch gan Tuy vậy, trong quá trình phẫu tích u, có 1 trường hợp (2,2%) bị tổn thương tĩnh mạch cửa và 2 trường hợp (4,3%) tổn thương động mạch gan Các

trường hợp đều được khâu lại dễ dàng và xảy ra

trong 15 trường hợp phẫu thuật triệt để đầu tiên

khi chúng tôi chưa có kinh nghiệm trong phẫu

tích vùng này

Ung thư đường mật dạng nhú:Những khối u

chứa nhiều chất nhầy nằm ở đường mật trong và

ngoài gan được ghi nhận như là những u đường

mật tiết nhầy (MPBT) Hầu hết những khối u

phát xuất từ ống mật trong và ngoài gan đều có

khả năng tiết nhầy, các chất nhầy này nằm trong

tế bào u ở hầu hết các trường hợp MPBT gây ra

viêm đường mật tái phát, vàng da tắc mật cũng

như gây dãn đường mật Đặc điểm nổi bật của

MPBT là ít xâm lấn Ohtsuka báo cáo 10 trường

hợp MPBT, tất cả đều ung thư tại chỗ và là

những sang thương tối thiểu khu trú trong lòng

ống mật Chính vì thế tác giả cho rằng MPBT có

thể phát hiện ở giai đoạn sớm do u tiết chất nhầy

nhiều gây viêm đường mật và vàng da tắc

mật(17) Tuy nhiên, những bệnh nhân u thư

đường mật tiết nhầy tại chỗ được báo cáo

thường có triệu chứng viêm đường mật trong

thời gian dài trước khi chẩn đoán, có nhiều

trường hợp tái phát hơn 5 năm phẫu thuật triệt

để cũng được ghi nhận Điều này cho thấy

MPBT có thể là u phát triển chậm.Trong nghiên

cứu của chúng tôi có 3 trường hợp, bệnh nhân

sau mổ khỏe mạnh Hiện tại tất cả đều còn sống

với thời gian sống trung bình là 613 ngày

(280-1885 ngày) Đặc biệt trường hợp duy nhất sống

hơn 5 năm cũng nằm ở dạng này Điều này có

thể nhận thấy MPBT có tiên lượng tốt Tuy

nhiên, số liệu MPBT còn ít cần có số liệu lớn hơn

để khẳng định điều này

Phương pháp phẫu thuật chúng tôi lựa chọn:

Tùy theo phân loại Bismuth-Corlette: nhiều tác

giả đồng ý:

Týp I : cắt u + nạo hạch

Týp II: Cắt u ± cắt thùy đuôi + nạo hạch

Týp IIIa: Cắt u + cắt gan P + Cắt thùy đuôi +

nạo hạch

Týp IIIb: Cắt u + cắt gan T + cắt thùy đuôi +

nạo hạch

Týp IV: Cắt gan trung tâm hoặc cắt gan mở rộng + nạo hạch ± ghép gan

Kinh nghiệm qua 46 trường hợp, chúng tôi nhận thấy rằng việc cắt thùy đuôi kèm cắt gan (T) hoặc gan (P), nạo hạch rốn gan và quanh đầu tụy đối với u rốn gan týp III là phẫu thuật khả thi Dao CUSA rất cần thiết để tách khối u ra khỏi động mạch gan và tĩnh mạch cửa mà không làm tổn thương các mạch máu này Dù vậy, do tính chất xâm lấn của khối u nên trong mổ vẫn

có 24 trường hợp bị rách tĩnh mạch cửa và động mạch gan cần phải khâu lại Các tác giả Nhật, như Nimura (1990) đầu tiên nêu sự cần thiết cắt

thùy đuôi điều trị u rốn gan; Sugiura (1994) so

sánh tỉ lệ sống 5 năm giữa bệnh nhân có cắt thùy đuôi (46%) và không cắt thùy đuôi (12%) Trong nghiên cứu, có 2 trường hợp u týp IIIa, lẽ ra chỉ định cắt gan phải cộng với cắt u rộng rãi, tuy nhiên vì chức năng gan bệnh nhân không được tốt, phần gan trái còn lại khá nhỏ nên chúng tôi e ngại bệnh nhân sẽ bị suy gan sau mổ Vì vậy chúng tôi chọn cách cắt nhu mô gan trung tâm theo kiểu Taj Mahal mà Kawarada và cs(7) đã mô

tả Phương pháp này dựa trên các kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ suy gan đáng kễ sau cắt gan rộng rãi, kễ cả sau khi đã gây thuyên tắc tĩnh mạch cửa để gây phì đại phần gan còn để lại(16,10) Phẫu thuật Taj Mahal (cắt phần dưới của hạ phân thùy IV-S4a, hạ phân thùy V- S5 và thùy đuôi- S1) nhằm giảm thiểu phần nhu mô gan bị cắt bỏ nhưng vẫn đảm bảo cắt đủ triệt để, mục đích là giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong sau cắt

bỏ quá nhiều nhu mô gan Phẫu thuật này thường được chỉ định cho ung thư đường mật vùng rốn gan, ung thư túi mật hoặc nang đường mật týp IVa, vì người ta thấy ung thư thường lan vào nhu mô vùng rốn gan hoặc thùy đuôi thông qua nhánh rốn gan của tĩnh mạch cửa Đối với trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan týp IIIa mà chúng tôi đề cập đến, chúng tôi đã không cắt thêm thùy đuôi vì sau khi cắt rời đến 2 nhánh phân thùy bên (S2-S3) và 2 nhánh phân thùy sau (S6-S7) cũng như 2 nhánh phân thùy

trước (S5-S8) thì sinh thiết tức thì cho thấy các

mặt cắt đều không còn tế bào ung thư (R0)

Hình 3 Đường rạch Taj Mahal cắt nhu mô gan GB=

túi mật; IVC=tĩnh mạch chủ dưới; LHV=tĩnh mạch gan

trái; MHV=tĩnh mạch gan giữa; RHV=tĩnh mạch gan

phải

Hình 4 Hoàn tất việc cắt phân thùy S5+ S4a và thùy

đuôi GB= túi mật; MHV= tĩnh mạch gan giữa

Bảng 18 So sánh Tỷ lệ biến chứng và tử vong giữa

các tác giả

Tác giả Năm Số bệnh

nhân

Biến chứng(%)

Tử vong(%)

Có 4 trường hợp tử vong (8,3%) sau mổ, tỷ

lệ này cao hơn các tác giả khác: Hiện nay với

nhiều thiết bị có thể chẩn đoán sớm bệnh nên

gần đây tỷ lệ tử vong có khuynh hướng giảm

dần, tuy nhiên biến chứng vẫn cao Điều đó

chứng tỏ phẫu thuật triệt để ung thư đường

mật vùng rốn gan vẫn là một thách thức lớn

đối với phẫu thuật viên gan mật Biến chứng

sau mổ chung của chúng tôi gặp 21 trường

hợp (45,7%) không khác so với các tác giả trên

Tuy nhiên, trong đó biến chứng rò mật sau mổ

cao nhất với 17 trường hợp (37%) cao hơn các

tác giả, Qua thời gian vừa thực hành vừa rút

kinh nghiệm, đến nay chúng tôi đã có kinh

nghiệm nhiều hơn trong việc phẫu tích, khâu

nối và tạo hình đường mật trong mổ cho nên

trong 11 trường hợp gần đây nhất chúng tôi

không bị rò mật trường hợp nào Phương

pháp mà chúng tôi lựa chọn trong thời gian

sau này, đó là thực hiện nối mật ruột với mũi rời khi đường mật có kích thước nhỏ hơn 1cm (đường mật lớn hơn 1cm có thể nối liên tục) cùng với giải áp các ống mật ra da (theo kiểu mật-ruột-da) chúng tôi nhận thấy rằng với phương pháp này kết quả đầu tiên mà chúng tôi nhận được đó là chưa có trường hợp nào rò mật sau mổ, điểm lợi thứ hai là qua ống dẫn lưu mật ra da chúng tôi có thể chụp hình đường mật kiểm tra miệng nối dễ dàng Tuy nhiên, chúng tôi cần thực hiện nhiều trường hợp hơn để đánh giá chính xác hơn

Bảng 19 So sánh Tỷ lệ cắt R 0 (%) và tỷ lệ sống 5 năm

Tác giả Năm Số bệnh

nhân

Cắt R 0 (%) Sống 5 năm

(%)

Tỷ lệ sống còn trung bình của 3 dạng sang thương là 574,5 ± 474,1 ngày (3-1885 ngày) hay 19,2±15,8 tháng, trong đó thời gian sống thêm trung bình (26 trường hợp) là 627,6 ± 453,8 ngày (3-1368) hay 20,9 ± 15,8 tháng và thời gian sống thêm trung bình (18 trường hợp) 551,2 ± 509,9 ngày (27-1885) ngày hay 18,4 ± 17 tháng Thời gian sống còn của nghiên cứu chúng tôi thấp hơn các báo cáo của các tác giả, thời gian sống 5 năm chỉ 2,2% là quá thấp Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi có 18 trường hợp bệnh

nhân vẫn còn sống, trong số này có hơn 10

trường hợp sống hơn 3 năm Chúng tôi đang

tiếp tục theo dõi Với kết quả theo dõi đến thời

điểm hiện tại, chúng tôi nhận thấy rằng việc

phẫu thuật triệt để cải thiện đáng kể tỷ lệ sống

còn so với phương pháp điều trị tạm bợ Chúng

tôi có 6 trường hợp R1 trong đó 3 trường hợp tử

vong sau mổ, 1 trường hợp sống 463 ngày (15,4

tháng) và 1 trường hợp mổ được 68 ngày (2,3

tháng) cả 2 còn đang tiếp tục theo dõi Tác giả

Neuhaus báo cáo tỷ lệ sống sau 5 năm ở bệnh

nhân R0 là 39%, trong khi ở bệnh nhân R1 là 9%

và R2 (đại thể còn tế bào ung thư) là 0%

Theo Seyama & Makuuchi(14):

Phẫu thuật triệt để cắt u + cắt gan mở rộng

và/ hoặc thuyên tắc tĩnh mạch cửa hoặc nối các

mạch máu vùng rốn gan: 40% sống 5 năm

Phẫu thuật cắt gan mở rộng + cắt khối tá tụy

với số u lan rộng tử vong sau mổ đến 35%.Tỷ lệ

sống 5 năm chỉ 6%

Các yếu tố tiên lượng tốt sau cắt u rốn gan:

Khối u nhỏ hơn 2 cm

Mặt cắt không còn tế bào ác tính (R0)

Chưa bị di căn hạch

Giải phẫu bệnh biệt hóa tốt và giai đoạn sớm

KẾT LUẬN

Phẫu thuật ung thư rốn gan phức tạp, đòi

hỏi nắm vững giải phẫu vùng rốn gan, và các

hình thái giải phẫu bệnh của ung thư đường mật

vùng rốn gan

Chẩn đoán, phân loại trước mổ là quan

trọng Phẫu thuật có tai biến và biến chứng, tử

vong cao, do đó phải giải thích kỹ trước khi phẫu

thuật cho thân nhân và bệnh nhân hiểu rõ

Tỷ lệ sống còn cải thiện rõ rệt so với các

phương pháp điều trị tạm bợ trước đây

Kinh nghiệm qua 46 trường hợp theo dõi

trong thời gian hơn 5 năm, mặc dù kết quả sau

phẫu thuật còn hạn chế so với các tác giả trên

thế giới Chúng tôi cho rằng để có kết quả tốt

hơn trong tương lai cần có số liệu nhiều hơn

và thời gian theo dõi lâu hơn nữa Tuy nhiên,

so với những kết quả nghiên cứu trong nước trước đây thì kết quả này là đáng khích lệ góp phần cải thiện tỷ lệ sống còn cho bệnh nhân.Chúng tôi cho rằng phương pháp này khả thi và cần tiếp tục thực hiện và nghiên cứu sâu hơn trong tương lai

TÀI LIỆU THAM KHẢO

outcome of resection of hilar cholangiocarcinoma(Klatskin

tumor)” Annals of surgical oncology, 13(6), pp 872-880

“Pathological appraisal of lines of resection for bile duct

carcinoma” Br J Surg, 89, pp1260-1267

intrahepatic cholangiocarcinoma”, Springer- Verlag Italia, pp

3-236

article: new surgical approaches to the Klatskin tumor”

Aliment Pharmacol Ther 26(suppl), pp 127-132

of hilar cholangiocarcinoma: concomitant liver resection

decreases hepatic recurrence” Ann Surg, 248, pp 273–79

phenotype confers improved survival after resection of hilar

cholangiocarcinoma” Ann Surg, 241(5), pp 703–712;

discussion 712–714

(1999) “S4a+S5 with caudal lobe (S1) resection using the Taj Mahal liver parenchyma resection for carcinoma of the biliary

tract” J Gastrointest Surg, 3(4), pp 369-373

surgical resection for patients with hilar bile duct cancer: application of extended hepatectomy after biliary drainage

and hemihepatic portal vein embolization” Ann Surg, 238(1),

pp 84–92

Abdom Imaging, 29, pp 540-547

transhepatic portal embolization using newly devised

catheters: Preliminary report” World J Surg , 17, pp 520-524

và cận lâm sàng của ung thư đường mật Luận án chuyên khoa II”, Đai học Y Dược TP Hồ Chí Minh

mật ngoài gan”, Y học Việt nam, tập 310, tr 138-143

anatomy of the bile ducts at the hepatic hilum as applied to

living donor liver transplantation” Ann Surg, 239(1), pp 82–86

total vascular exclusion in removing caudate lobe tumour

with tumour thrombus in the vena cava” Surgery, 131(5), pp

574–576

bile duct cancer” World J Gastroenterol, 13(10), pp1505-1515