Nghiên cứu được thiết kế nhằm tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn chẩn đoán duke cải biên, tại Viện Tim trong năm 2010 và 2011.
Trang 1DUKE CẢI BIÊN TẠI VIỆN TIM, NĂM 2010 VÀ 2011
Nguyễn Thanh Huy*, Phạm Nguyễn Vinh**
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu được thiết kế nhằm tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
điều trị của bệnh nhân Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) theo tiêu chuẩn chẩn đoán Duke cải biên, tại Viện Tim trong năm 2010 và 2011.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Phương pháp cắt ngang mô tả, hồi cứu từ 43 bệnh án của bệnh
nhân VNTMNK tại Viện tim, Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2010 và 2011.
Kết quả: Tuổi trung bình là 48,1 (khoảng dao động: 14‐87). Nam nhiều hơn nữ (56,1% và 43,9%). Tất cả
bệnh nhân đều là van tim tự nhiên. Theo tiêu chuẩn Duke cải biên chẩn đoán xác định VNTMNK, bệnh nhân có
3 tiêu chuẩn phụ chiếm tỉ lệ cao nhất với 65,1% và hơn một nửa bệnh nhân được chẩn đoán với siêu âm tim và 3 tiêu chuẩn phụ (51,2%). 74,4% bệnh nhân VNTMNK được điều trị theo kinh nghiệm ngay từ đầu. Kháng sinh được chọn lựa điều trị theo kinh nghiệm thường nhất Ceftriaxone + Gentamycine với 69.2%. Tất cả bệnh nhân đều được điều trị thành công. Thời gian hết sốt trung bình do Steptococcus, Gemalla Haemolysans và sau cấy máu âm tính lần lượt là 7,4 (khoảng dao động: 3‐20), 10,3 (khoảng dao động: 6‐18) và 8,6 (khoảng dao động: 2‐ 18). Chỉ có 2 trường hợp dị ứng với thuốc kháng sinh (Penicillin).
Kết luận: Chẩn đoán bằng siêm âm tim có vai trò quan trọng. Điều trị chủ yếu theo kinh nghiệm và thời
gian điều trị kéo dài là rào cản chính trong điều trị. Ngoài ra, kết quả từ nghiên cứu này cho thấy cần thiết phải triển khai các chương trình dự phòng các yếu tố nguy cơ gây VNTMNK và tái phát cho bệnh nhân tại Viện Tim nói chung và dân cư tại Thành phố Hồ Chí Minh nói riêng.
Từ khóa: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tiêu chuẩn Duke cải biên.
ABSTRACT
CHARACTERS OF PATIENTS WITH INFECTIVE ENDOCARDITIS (IE) FOLLOWED THE MODIFIED
DUKE CRITERIA, AT HEART INSTITUTE IN HO CHI MINH CITY (HCMC)
Nguyen Thanh Huy, Pham Nguyen Vinh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 73 ‐ 78
Purpose: This study was designed to explore the clinical, paraclinical and treatment characters of patients
with infective endocarditis (IE) followed the modified Duke criteria, at Heart Institute in Ho Chi Minh city (HCMC).
Patients and methods: Cross‐sectional and descriptive study, retrospected from 43 medical records of
patients with IE at the Institute of Cardiology Ho Chi Minh city, in 2010 and 2011.
Results: The average of age was 48.1 (range: 14‐87). Male was more than female (56.1% and 43.9%).
According to the modified Duke criteria of IE diagnosis: patients with three minor criteria consisted the highest percentage with 65.1% and more than half of patients were diagnosed based on echocardiography and three minor criteria (51.2%). 74.4% of patients were empirically treated by antibiotics before having results of blood culture. The most common antibiotics used were Ceftriaxone + Gentamycine with 69.2%. All patients were treated
Trang 2successfully. The duration (day) of fever which caused by Streptococcus, Gemalla Haemolysans and positive blood growing averaged 7.4 (rang: 3‐20), 10.3 (range: 6‐18) and 8.6 (range: 2‐18) respectively. There were only 2 patients who were allergic to antibiotic (Penicillin).
Conclusions: Diagnosis by echocardiography plays an important role. Empirical treatment by antibiotics
before having results of blood culture and prolonged treatment duration are the main treatment restraint. Besides, results from this study indicate the necessity of implementing the prevention program about the risk factors and reinfection of IE at Heart Institute in HCMC commonly and population in Ho Chi Minh city particularly.
Key words: infective endocarditis, the modified Duke criteria.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là tình trạng
viêm có loét và sùi, thường xảy ra (nhưng không
bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã có tổn
thương bẩm sinh hay mắc phải từ trước. Tuy
nhiên, các yếu tố tác động đến VNTMNK như
dự phòng và điều trị các yếu tố nguy cơ gây
VNTMNK, môi trường sống, điều kiện và vệ
sinh cá nhân … chưa được quan tâm đúng mức.
Trước khi có kháng sinh tử vong là 100%.
Năm 1940 lần đầu tiên người ta điều trị 1 trường
hợp VNTM thành công bằng Penicillin. Hiện
nay, dù có nhiều loại kháng sinh, nhưng tỷ lệ tử
vong cao và điều trị còn nhiều tốn kém. Tiên
lượng bệnh phụ thuộc vào độc lực vi khuẩn, cơ
địa bệnh nhân, sang thương tim cơ bản và thời
gian phát hiện do đó việc điều trị dự phòng
VNTM nhiễm khuẩn luôn cần thiết.
Trên thế giới, nhiều công trình nghiên cứu
về đặc điểm của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
đã được tiến hành, với kết quả khá tốt. Tại VN,
tuy đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều
trị như các nước trên thế giới, nhưng đây vẫn
còn là bệnh lý gây nhiều biến chứng và có tử
suất cao (7,14) do việc dự phòng, chẩn đoán sớm,
và điều trị tích cực còn nhiều hạn chế lớn, mặc
dù đây là những yếu tố then chốt cải thiện dự
hậu của bệnh.
Viện Tim là một trong những bệnh viện
chuyên điều trị về các vấn đề tim mạch đầu tiên
và phát triển rất mạnh từ năm 2003. Từ 2003 đến
nay, có 18.920 bệnh nhân, với 249 bệnh nhân bị
VNTMNK. Trong năm 2010 và 2011, có 43 bệnh
nhân đã được chẩn đoán và điều trị VNTMNK.
Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về bệnh lý
này trong thời gian qua tại Viện tim. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu để tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân VNTMNK tại Viện Tim trong năm 2010 và
2011 theo tiêu chuẩn chẩn đoán Duke cải biên. Kết quả từ nghiên cứu này góp phần cải thiện chiến lược dự phòng và điều trị triệt để hơn các yếu tố nguy cơ gây VNMTNK tại Viện tim nói chung và tại Thành phố Hồ Chí Minh nói riêng.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang.
Địa điểm nghiên cứu
Viện tim Thành phố Hồ Chí Minh.
Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 3 đến tháng 8/2012.
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn được chẩn đoán (theo tiêu chuẩn Duke cải biên) và điều trị tại Viện Tim trong năm 2010
và 2011. Các tiêu chuẩn Duke cải biên bao gồm:
Tiêu chuẩn chính
Cấy máu dương tính:
Vi khuẩn điển hình gây VNTMNT từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt:
Streptococcus viridans, Streptococcus bovis,
nhóm HACEK, Staphylococcus aureus, hoặc
Enterococcus mắc phải trong cộng đồng mà
không có một ổ nguyên phát, hoặc
Vi khuẩn có thể gây VNTMNT từ những mẫu cấy máu dương tính một cách dai dẳng:
≥ 2 mẫu cấy máu lấy cách nhau > 12 giờ,
Trang 3biệt (mẫu đầu và mẫu cuối lấy cách nhau ≥ 1
giờ), hoặc một mẫu cấy máu duy nhất dương
tính với Coxiella burnetii hoặc nồng độ kháng
thể IgG kháng pha 1 > 1:800.
Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc:
Siêu âm tim điển hình:
Khối trong tim di động bám trên van hoặc
cấu trúc nâng đỡ, trên đường đi của dòng phụt
ngược, hoặc bám trên vật liệu ghép, hoặc
Áp‐xe, hoặc
Sút một phần mới xuất hiện của van nhân
tạo, hoặc
Hở van mới xuất hiện
Tiêu chuẩn phụ
1) Bệnh tim tạo thuận lợi hoặc chích ma túy
tĩnh mạch.
2) Sốt >= 38°C.
3) Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động
mạch, nhồi máu phổi do sùi, phình mạch nhiễm
trùng, xuất huyết trong hộp sọ, xuất huyết kết
mạc, sang thương Janeway.
4) Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt
Osler, chấm Roth, yếu tố thấp.
5) Cấy máu dương tính nhưng chưa đủ
thành tiêu chuẩn chính hoặc bằng chứng huyết
thanh học của nhiễm trùng tiến triển do vi sinh
vật có thể gây VNTMNK.
Tiêu chuẩn chọn lựa
Thỏa 2 tiêu chuẩn sau:
Đủ tiêu chuẩn của chẩn đoán Duke cải biên:
Có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính
Hoặc 1 tiêu chuẩn chính và ít nhất 3 tiêu
chuẩn phụ
Hoặc 5 tiêu chuẩn phụ trở lên;
Bệnh nhân điều trị VNTMNT lần đầu tại bệnh viện trong năm 2010 ‐2011.
KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân VNTMNK tại Viện Tim, năm 2010 và 2011
Tuổi 43
Giới 43
Ghi chú: n: cỡ mẫu nghiên cứu.
Bảng 2: Tiền sử sử dụng kháng sinh của bệnh nhân
VNTMNK tại Viện Tim, năm 2010 và 2011
Tiền sử sử dụng kháng sinh trước
Ghi chú: n: cỡ mẫu nghiên cứu; %: tỷ lệ phần trăm.
Bảng 3: Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng
VNTMNT trong Duke cải biên của bệnh nhân
VNTMNK tại Viện Tim, năm 2010 và 2011
Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNT theo Duke cải biên
43
Tiêu chuẩn phụ chẩn đoán VNTMNT
Ghi chú: n: cỡ mẫu nghiên cứu; %: tỷ lệ phần trăm
Bảng 4: Tình hình điều trị của bệnh nhân VNTMNK
tại Viện Tim, năm 2010 và 2011
Đặc điểm điều trị 43 Điều trị dựa theo kinh nghiệm ngay từ đầu 73,5
Trang 4Đặc tính n %
Điều trị theo kháng sinh đồ ngay từ đầu 26,5
Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm 32
Khác (Vancomycin + Gentamycin hoặc
Kháng sinh điều trị dựa trên kháng sinh đồ 11
Khác (Vancomycin + Gentamycin hoặc
Kết quả điều trị 43
VNTMNK được điều trị thành công 100
Điều trị thành công theo tác nhân gây bệnh 43
Thời gian hết sốt theo tác nhân gây bệnh
Streptococcus 22
Dị ứng thuốc Penicillin trong điều trị 2
Ghi chú: n: cỡ mẫu nghiên cứu; %: tỷ lệ phần trăm
BÀN LUẬN
Bệnh xuất hiện ở nhiều lứa tuổi (khoảng
giao động: 14 đến 87), với tuổi trung bình là 48.1
và nam nhiều hơn nữ (56,1% và 43,9%).
Phần lớn bệnh nhân chưa từng sử dụng
kháng sinh trước khi nhập viện (74,5%), tuy
nhiên còn một tỷ lệ khá lớn bệnh nhân đã từng
điều trị tại các Trung tâm Y tế nhưng không
khỏi hoặc đến các Trung tâm Y tế để tiêm kháng
sinh điều trị triệu chứng. Nếu thực sự bệnh
nhân đến các Trung tâm Y tế để điều trị triệu
chứng thì đây là vấn đề đáng lo ngại, vì đây là
bệnh vẫn là bệnh lý nguy hiểm với tử suất cao(14) hoặc bệnh sẽ tiến triển xấu hoặc khó điều trị do kháng thuốc kháng sinh tại tuyến bệnh viện cuối như Viện Tim hoặc Bệnh viện Chợ Rẫy Do đó, cần phải có một khảo sát sâu hơn về thực trạng điều trị bệnh VNTMNK đối với các bệnh nhân này để đánh giá đúng nguyên nhân và có các can thiệp cụ thể. Bên cạnh đó, việc đầu tư trang thiết bị và chẩn đoán lâm sàng và xử trí ban đầu tại các bệnh viện tuyến cơ sở rất quan trọng. Trong bảng 3, bệnh nhân luôn có từ 2 tiêu chuẩn phụ trở lên và BN có 3 tiêu chuẩn phụ chiếm tỷ lệ cao nhất (65,1%). Dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK theo Duke cải biên, bệnh nhân được chẩn đoán qua siêu âm tim và 3 tiêu chuẩn phụ chiếm tỷ lệ cao nhất (51,2%), tiếp theo là bằng 2 tiêu chuẩn chính (27,9%), 5 tiêu chuẩn phụ (11%) và cấy máu và 3 tiêu chuẩn phụ (9,3%). Kết quả thể hiện rằng siêu âm tim có nhiều giá trị chẩn đoán hơn so với cấy máu, điều này có thể do thời gian có kết quả cấy máu dài hơn so với siêu âm tim; bên cạnh đó, chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim có kết quả trước nên kết quả cấy máu thường được sử dụng để theo dõi điều trị. Tuy nhiên để khẳng định được điều này cần phải có một nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn để đáp ứng được các điều kiện của các phép kiểm sinh thống kê.
Phần lớn bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm trước khi có kết quả kháng sinh đồ (KSĐ) (73,5%), là do thời gian
có kết quả KSĐ lâu (sau 5 ngày) và vì là bệnh cảnh cấp tính nên không thể chở kết quả KSĐ. Trong khi không thể rút ngắn thời gian có kết quả KSĐ thì việc tận dụng các hình ảnh trên siêu
âm để chẩn đoán và kinh nghiệm thực tiễn trên lâm sàng trong điều trị hết sức quan trọng để cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân VNTMNK. Phối hợp Penicillin G + Gentamycin thường được sử dụng để điều trị theo kinh nghiệm cho các bệnh cảnh lâm sàng cho bệnh nhân VNTMNK tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh với 41,7%, tiếp theo là các phối hợp kháng sinh khác (Vancomycin + Gentamycin hoặc
Trang 5Ampicilin + Gentamycin) và phối hợp
Ceftriaxone + Gentamycin với 30,6% và 27,8%.
Với những bệnh nhân được điều trị dựa trên kết
quả KSĐ, phần lớn bệnh nhân cần sử dụng phối
hợp Penicillin G + Gentamycin (69,2%). Mặc dù
có chênh lệch nhiều về việc sử dụng kháng sinh
giữa hai cách điều trị nhưng do nghiên cứu này
có cỡ mẫu nhỏ nên chưa đánh giá được kết quả
điều trị theo kinh nghiệm và điều trị theo kháng
sinh đồ. Điều này cho thấy cần thiết phải triển
khai nghiên cứu khác trong thời gian tới để có cơ
sở và khuyến nghị cụ thể cho việc sử dụng
kháng sinh này.
Khác với nghiên cứu vào năm 2011 của Trần
Công Duy và cs, điều đáng mừng trong nghiên
cứu này là tất cả các bệnh nhân VNTMNK tại
Viện Tim TpHCM trong năm 2010 và 2011 đều
được điều trị thành công.
Vi khuẩn được phân lập chiếm tỷ lệ cao
nhất là Streptococcus (51,2%), đây cũng là gợi
ý cho việc chọn lựa kháng sinh điều trị theo
kinh nghiệm. Ngoài ra, một tỷ lệ đáng kể các
trường hợp không phân lập được vi khuẩn
nào trong kết quả KSĐ (39,5%). Kết quả này
cao hơn so với báo cáo của B D Prendergast,
năm 2004 (2,5%‐31% có kết quả âm tính với
cấy máu). Điều này cho thấy có thể VNTMNK
gây ra bởi những tác nhân khác chưa được
phát hiện tại Viện Tim TP. HCM.
Trong các tác nhân gây bệnh được phân lập
trong nghiên cứu này, Gemalla Haemolysans và
Streptococcus gây ra bệnh cảnh sốt kéo dài sau
khi dùng kháng sinh với thời gian trung bình
lần lượt là 10,3 ngày (khoảng giao động: từ 6
đến 18 ngày) và 7,4 ngày (khoảng giao động: từ
3 đến 18 ngày); các trường hợp được chẩn đoán
VNTMNK nhưng cấy máu âm tính hết sốt sau
8,6 ngày (khoảng giao động: từ 6 đến 18 ngày).
Thời gian này thấp hơn nhiều so với các nghiên
cứu khác như nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy
của Trương Quang Bình và cộng sự, năm 2000
và Trần Công Duy và cs, năm 2011. Điều này
cho thấy hiệu quả điều trị bệnh VNTMNK có cải
thiện rất nhiều so với những năm trước đây. Chỉ
có 2 trường hợp dị ứng thuốc kháng sinh trong quá trình điều trị và cả 2 trường hợp này đều với Penicillin, xuất hiện vào ngày thứ 8 và ngày thứ 23 sau khi bắt đầu điều trị.
KẾT LUẬN
Qua hồi cứu bệnh nhân VNTMNK điều trị tại Viện Tim trong năm 2010‐2011, chúng tôi rút
ra được một số kết luận sau:
Bệnh xuất hiện ở nhiều lứa tuổi và nam nhiều hơn nữ.
Bệnh nhân luôn có 2 tiêu chuẩn phụ và chẩn đoán bằng siêu âm tim có khả năng xác định bệnh sớm nên vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh nhân.
Vi khuẩn được phân lập chiếm tỷ lệ cao nhất
là Streptococcus, tuy nhiên còn một tỷ lệ khá lớn
các trường hợp không phân lập được các loại vi khuẩn.
Phần lớn bệnh nhân được điều trị theo kinh nghiệm ngay từ đầu, thường điều trị bằng phối hợp kháng sinh Penicillin G và Gentamycin. Thời gian hết sốt sau khi điều trị được rút ngắn hơn so với các nghiên cứu khác.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Durack DT. (1995) Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med; 332: 38‐44.
2 Ferreiros E, Nacinovich F, Casabe JH, Modenseni IC, et al (2006) Epidemiological, clinical and microbiologic profile on infective endocarditis in Argentina. Am Heart J, 152(2): 545‐
52.
3 Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (2009). The Task Force on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis
of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009;30: 2369‐2413.
4 Habib G et al (2010), On behalf of the European Association of Echocardiography. Recommendations for the practice of echocardiography in infective endocarditis. Eur J Echocardiography; 11:202‐219.
5 Harrison’s Principles of Medicine (2005), 16th Edition, McGraw‐Hill.
6 Heart disease (1992), 4th edition. WB Saunders Company: 1078‐1105.
7 Hồ Huỳnh Quang Trí (1998). Một số nhận xét về viêm nội tâm mạc nhiễm trùng sau mổ tim hở tại Viện Tim. Luận án Thạc sĩ Y học. Bộ môn Nội‐ Trường Đại học Y Dược TP.HCM.
8 Karchmer A.W (2005). Infective endocarditis. Braunwaldʹs heart disease 7th edition. Elsevier Saunnders: 1633‐58.
9 Karchmer AW (2008). Infective endocarditis. In: Braunwald’s
Trang 610 Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, Miró JM, et al (2009)
Clinical presentation, etiology and outcome of infective
endocarditis in the 21st century. Arch Intern Med; 169(5): 463‐
73.
11 Phạm Nguyễn Vinh (2002), Bệnh Học Tim Mạch, Tập 1, NXB
Y học.
12 The Washington Manual of Medical Therapeutics (2007), 32 nd
Ed, Lippincott Williams & Wilkins.
13 Tornos P, Lung B, Permanyer‐Miralda G, et al (2005).
Infective endocarditis in Europe: lessons from the Euro heart
survey. Heart; 91(5): 571‐75.
14 Trần Công Duy (2011). Nghiên cứu tiêu chuẩn chẩn đoán
Duke cải biên và điều trị của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tại địa chỉ: http://timmachhoc.vn/index.php?option=com_content&view
=article&id=705:nghien‐cu‐tieu‐chun‐chn‐oan‐duke‐ci‐bien‐ va‐iu‐tr‐ca‐viem‐ni‐tam‐mc‐nhim‐khun‐ti‐bnh‐vin‐ch‐ ry&catid=61:tng‐hp‐nghien‐cu‐lam‐sang&Itemid=284.
Ngày nhận bài báo 26‐06‐2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 03‐08‐2013 Ngày bài báo được đăng: 25–09‐2013