Công trình nghiên cứu được tiến hành để đánh giá xì rò miệng nối thực quản cổ trong phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới. Và tiến hành nghiên cứu trên 66 trường hợp phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới tại khoa Ngoại tiêu hoá Bệnh viện Chợ Rẫy.
Trang 1QUA 66 TRƯỜNG HỢP CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI NGỰC BỤNG
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN 2/3 DƯỚI
Trần Phùng Dũng Tiến*,**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá xì rò miệng nối thực quản cổ trong phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng
điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới.
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả 66 trường hợp phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng
điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới tại khoa Ngoại tiêu hoá Bệnh viện Chợ Rẫy.
Kết quả: Từ 1/2009 đến 6/2013, chúng tôi thực hiện 66 trường hợp cắt thực quản qua nội soi ngực và
bụng điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới. Có 01 (1,51%) trường hợp xì miệng nối thực quản cổ. Trường hợp này được điều trị bảo tồn, nằm viện 23 ngày, có viêm phổi sau mổ, bệnh nhân xuất viện ổn. Không có tử vong.
Kết luận: Xì miệng nối thực quản cổ trong phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng có tỉ lệ thấp nếu
phẫu thuật viên có kinh nghiệm, tỉ lệ điều trị bảo tồn thành công cao và hiếm khi gây tử vong. Việc ngăn ngừa biến chứng này cần thực hiện bởi phẫu thuật viên kinh nghiệm, thao tác cẩn thận, tránh sang chấn dạ dày, ống
dạ dày cần đủ dài, không thiếu máu. Cần phát hiện và xử trí kịp thời, tích cực, bằng cách mở rộng vết mổ cổ, dẫn lưu hiệu quả và nuôi dưỡng đầy đủ qua ống mở thong hỗng tràng kết hợp với vật lý trị liệu giúp đường thở sẽ tránh được biến chứng tử vong.
Từ khóa: Xì miệng nối, phẫu thuật nội soi cắt thực quản, miệng nối ở cổ, khâu tay, nối bằng stapler.
ABSTRACT
RUPTURE AND LEAK OF CERVICAL ESOPHAGEAL ANATOMOSIS – EXPERIENCE
WITH 66 CASES OF THORACOSOPIC AND LAPAROSCOPIC ESOPHAGECTOMY
IN TREATMENT 2/3 LOWER ESOPHAGEAL CANCER
Tran Phung Dung Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 5‐ 2014: 123 ‐ 128
Objective: To evaluate cervical esophageal anastomotic leakage in thoracoscopic and laparoscopic
esophagectomy in treatment 2/3 lower esophageal cancer.
Methods: Prospective, 66 cases of thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy were performed in the
surgical digestive department in Cho ray hospital.
Results: From 01/2009 to 07/2013, 66 cases of thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy have been
performed at Cho Ray hospital. The cervical anastomosis were performed in all. There were 1 case (1.52%) with anastomosis leak. The anastomosis leak were promtly recognized and managed. There’re no death due to leak of the cervical esophagastric anastomosis.
Conclusion: Anastomotic leak in esophagectomy is a brightfull complication, especially with intrathoracic
anastomosis that associated with high mortality. Although leak is more common following cervical anastomosis, it
is more successful and has less mortality. It is important that is anastomosis must be performed by an experienced surgeon, and leak should be early recognized and managed.
* Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh ** Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: Ths. BS Trần Phùng Dũng Tiến ĐT: 0907576099 Email: tranpdtien@gmail.com
Trang 2Keywords: Anastomotic leakage, minimally invasive esophagectomy, cervical anastomosis, hand‐sewn,
stapled anastomosis
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cắt thực quản quản nội soi ngực
bụng điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới là một
phẫu thuật lớn, kỹ thuật phức tạp tinh tế, thời
gian mổ kéo dài, tình trạng bệnh nhân thường
không tốt, dinh dưỡng kém do không ăn uống
được. Chính vì vậy tỉ lệ tai biến và biến chứng
của phẫu thuật còn cao. Trong đó biến chứng xì
rò miệng nối là một trong những biến chứng
nặng, làm kéo dài thời gian và chi phí điều trị và
tăng tỉ lệ tử vong sau mổ.
Mục tiêu nghiên cứu
Phân tích, đánh giá tình trạng xì rò miệng
nối thực quản cổ trong phẫu thuật cắt thực quản
quản nội soi ngực bụng điều trị ung thư thực
quản 2/3 dưới nhằm tìm ra được biện pháp
phòng ngừa, phát hiện và xử trí kịp thời, làm
giảm tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật cắt thực quản.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 1/2009 đến 7/2013,
tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi thực hiện 66
trường hợp cắt thực quản qua nội soi ngực và
bụng điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới, trong
đó có 65 bệnh nhân nam và 1 bệnh nhân nữ.
Kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt thực quản
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đăt
ống Carlens đảm bảo phổi bên mổ xẹp tốt.
Chúng tôi áp dụng kỹ thuật cắt thực quản như
của tác giả Luketich JD (1).
Thì ngực nội soi
‐ Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng trái giống
như phẫu thuật mở ngực phải kinh điển, hoặc
nằm sấp.
‐ Vị trí các trocars: chúng tôi thường sử dụng
4 trocar (3‐10 mm, 1‐5 mm). Trocar 10 đầu tiên
đặt ở khoang gian sườn 4‐5 đường nách giữa.
Trocars 10 thứ 2 đặt ở khoang liên sườn 7‐8
đường nách giữa. 2 trocar còn lại đặt ở khoang
liên sườn 6‐7 và 8‐9 đường nách sau. Chúng tôi
‐ Sau khi quan sát và đánh giá tổn thương, tiến hành cắt dây chằng phổi dưới. Mở màng phổi trung thất ở hai bên thực quản cho tới tĩnh mạch đơn để trình bày toàn bộ thực quản ngực. Thắt tĩnh mạch đơn bằng chỉ và clip hoặc dùng Endostapler.
‐ Bộc lộ thực quản và luồn qua thực quản một penrose để cầm kéo thực quản. Nhờ penrose này chúng ta có thể giải phóng toàn bộ thực quản dễ dàng. Cần cầm máu kỹ những mạch máu đi vào thực quản bằng đốt điện hoặc clip. Lấy hạch quanh thực quản và tổ chức mơ
mỡ cùng với thực quản thành một khối.
‐ Sau khi giải phóng toàn bộ thực quản, kiểm tra phổi và đặt 1 ống dẫn lưu khoang màng phổi
số 32‐F. Cho phổi nở và đóng ngực
Thì Bụng nội soi
Chúng tôi thường sử dụng dao cắt đốt siêu
âm Harmonic scalpel trong thì này.
Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa. Sử dụng 5 trocar giống như trong phẫu thuật Heller nội soi. Giải phóng bờ cong lớn dạ dày và bảo tồn mạch máu vị mạc nối phải. Thắt và cắt động mạch vị trái bằng chỉ hoặc stapler nội soi.
Giải phóng thực quản đoạn bụng‐khe hoành cho tới thực quản đoạn ngực đảm bảo có thể di động thực quản dễ dàng
Có thể thực hiện thủ thuật Kocher để di động khối tá tụy nếu thấy dạ dày không đủ chiều dài để nối lên cổ.
Dạ dày được tạo hình trong thì nội soi bằng endostapler hoặc đưa ra ngoài ổ bụng tạo hình qua một đường rạch nhỏ dưới mũi ức khoảng 4
cm. Chúng tôi thường sử dụng cách sau bởi khối
u thực quản thường lớn khó kéo qua đường mở
ở cổ và không phải sử dụng endo stapler nên ít tốn kém hơn. Tạo hình ống dạ dày như phẫu thuật kinh điển. Sau đó ống dạ dày được kéo lên qua trung thất sau để nối với thực quản đoạn cổ. Tạo hình môn vị và mở hỗng tràng nuôi ăn
Trang 3Trong 66 ca cắt thực quản do ung thư, với
phương pháp cắt thực quản qua nội soi ngực và
bụng, kết quả như sau
Tuổi trung bình: 56,15 (từ 30 đến 78 tuổi).
Bảng 4‐ Phân bố ung thư theo giới
Nam (n=65) (n=1) Nữ (n=66) Tổng Tỉ lệ (%)
K thực quản 1/3 giữa 39 0 39 59,1
K thực quản 1/3 dưới 25 1 26 39,4
2 u (1/3 giữa và dưới) 1 0 1 1,5
Nhận xét: u chủ yếu ở 1/3 giữa: 59,1%.
Bảng 5‐ Giai đoạn ung thư theo T
T1 T2 T3 T4a
4 (6,1%) 18 (27,3%) 43 (65,2%) 1 (1,5%)
Nhận xét: khối u chủ yếu ở giai đoạn muộn:
65,2% giai đoạn T3.
Bảng 6‐ Giai đoạn ung thư theo N
Giai đoạn N
30 (45,5 %) 27 (40,9 %) 7 (10,6 %) 2 (3 %)
Nhận xét: hơn nửa bệnh nhân có di căn hạch
(54,5%).
Thời gian mổ trung bình là 319,7 phút (230
đến 490 phút).
Tuổi bệnh nhân trung bình 56,15 (từ 30 đến
78 tuổi)
Số ngày nằm tại ICU là 1 ngày.
Số ngày nằm viện sau mổ trung bình: 11,47
(7‐44) ngày.
Viêm phổi sau mổ: 6 ca (9,1%), trong đó có 2
trường hợp viêm phổi phải nằm viện 23 ngày và
44 ngày.
Xì miệng nối thực quản cổ: 1 ca (1,52%).
Trường hợp này được điều trị bảo tồn, nằm viện
23 ngày, có viêm phổi sau mổ, bệnh nhân xuất
viện ổn.
Không có trường hợp nào tử vong do xì
miệng nối.
Có 1 trường hợp tử vong do viêm phổi sau
mổ.
BÀN LUẬN
Xì miệng nối thực quản sau cắt thực quản phương pháp Ivor Levis là một biến chứng đáng
sợ mà tỉ lệ tử vong trước đây lên đến 50%(11,2,4,5,6). Với những trung tâm dùng kỹ thuật này thường qui, kỹ thuật được cải thiện và tỉ lệ xì rất thấp (khoảng 2%) nhưng tỉ lệ tử vong do viêm trung thất vẫn còn cao. Chính vì vậy nhiều tác giả chủ trương thực hiện cắt gần toàn bộ thực quản và thực hiện miệng nối ở cổ(11,14,15,4,5,6). Tần suất của
xì miệng nối thực quản cổ là 10‐15% cao hơn xì miệng nối trong ngực (5%‐10%) nhưng lại ít dẫn tới tử vong do ít khi viêm trung thất như xì miệng nối trong lồng ngực(3,4,6). Xì miệng nối ở cổ thường điều trị bảo tồn có hiệu quả tới 98% sau 2 tuần(6). Tuy nhiên vẫn có một tỉ lệ nhỏ (5‐10%) xì
rò miệng nối ở cổ lan xuống trung thất gây tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời bằng cách rạch rộng vết mổ ở cổ để dẫn lưu dịch rò. Đặc biệt trong trường hợp ống dạ dày ngắn có xu hướng bị kéo tụt xuống trung thất.
Xì miệng nối thực quản cổ cao hơn do những nguyên nhân được cho như sau
‐ Đầu tiên, cần phải có ống dạ dày hay đại tràng dài, ống không đủ dài sẽ làm căng miệng nối.
‐ Đỉnh dạ dày nơi thực hiện miệng nối có thể máu nuôi kém do ở xa động mạch vị mạc nối. Hơn nữa, đường vào ngực chật có thể làm ứ máu tĩnh mạch, dẫn đến giảm máu nuôi.
‐ Trong quá trình phẫu thuật và khi kéo lên
cổ qua trung thất sau, cĩ thể gây bầm dập và tụ máu ở thành dạ dày nơi sẽ thực hiện miệng nối.
‐ Một số liệu gần đây cho thấy nồng độ Albumin/máu dưới 3g/dL, bờ cắt còn tế bào ung thư, và miệng nối ở cổ là những yếu tố nguy cơ gây xì miệng nối.
Theo Luketich, qua 222 trường hợp cắt thực quản nội soi với miệng nối thực quản cổ, nguyên nhân của xì miệng nối là tình trạng thiếu máu và hoại tử phần cao của ống dạ dày(15).
Trang 4quản ở cổ?
Trước hết cần chọn lựa, đánh giá bệnh nhân
trước mổ cẩn thận, kỹ lưỡng. Cần đạt được các
chỉ số sinh học bình thường, chức năng hô hấp,
tim mạch, tình trạng toàn thân trong giới hạn
cho phép. Cần chú ý đặc biệt những bệnh nhân
có bệnh lý tắc nghẽn phổi mạn tính, dày dính
màng phổi. Chúng tôi có hai trường hợp ung
thư thực quản có bệnh lý tắc nghẽn phổi mạn
tính được mổ nội soi qua đường ngực và bụng
có kết quả tốt.
Về mặt kỹ thuật cần chú ý những vấn đề sau
‐ Thao tác cẩn thận và cầm nắm dạ dày
không sang chấn đặc biệt trong mổ nội soi là rất
quan trọng để ngăn ngừa biến chứng này.
‐ Ống dạ dày cần đủ dài, bảo tồn cung mạch
tốt. Nên kiểm tra ống dạ dày kỹ và cắt bỏ những
mô thiếu máu hoặc hoại tử. Chúng tôi thường sử
dụng stapler để tạo hình ống dạ dày. Nên sử
dụng nhiều stapler: 4 tới 6 cái, loại (55 mm) để có
thể kéo dài được ống dạ dày hơn. Trong trường
hợp nối vào đáy lưỡi, chúng tôi cũng vẫn có thể
đưa ống dạ dày lên đủ không bị căng.
‐ Kỹ thuật khâu nối.
‐ Theo Luketich, ống dạ dày quá hẹp d < 4cm
cũng làm tăng khả năng rò(15).
Một so sánh ngẫu nhiên giữa khâu tay và
stapler cho thấy không có khác biệt đáng kể về tỉ
lệ xì miệng nối(9). Tần suất xì miệng nối do khâu
tay phụ thuộc vào phẫu thuật viên hơn, và những phẫu thuật viên ít thực hiện phẫu thuật này nên sử dụng stapler. Trong 66 ca cắt thực quản trong nghiên cứu này, có 34 ca thực hiện miệng nối thực quản với khâu tay; 32 trường hợp sau này để giảm tỉ lệ hẹp miệng nối, chúng tôi tạo miệng nối hình T với nối bên bên mặt sau bằng stapler và tận bên mặt trước bằng khâu tay (Hình). Chúng tôi thực hiện mũi khâu Gambee liên tục bằng chỉ PDS4‐0, khâu một lớp. Ưu điểm của kiểu khâu này không làm hẹp miệng nối do chỉ khâu một lớp và lấy được cả lớp niêm mạc, chỉ PDS là chỉ tiêu giúp giảm tỉ lệ viêm loét miệng nối về sau.
Bảng 7‐ Kết quả của một số nghiên cứu cắt thực quản qua nội soi
Tác giả Số ca Phương pháp Thời gian mổ Thời gian nằm viện trung bình (ngày) Chuyển mổ mở (%) Rò miệng nối (%)
Smithers 2001(8) 153 TE 5 giờ 12 7 4 Osugi 2003(7) 80 TE 3,7 0 1,3 DePaula 1995 ( 19 ) 12 LTE 4,3 7,6 8,3 Luketich 2000(1) 77 TM/LE 7,5 7 9,1 Nguyen NT 2000(4) 18 TM/LE 6 11,3 11 Luketich 2003(15) 222 TM/LE 7,5 7 7,2 11,7 Nguyen NT 2003 ( 5 ) 46 TM/LE 350± 75 phút 8
Nguyễn Minh Hải(3) 80 TE/ TM/LE 330 8 3 10
Chúng tôi 66 TM/LE 319,7 11,4 0 1,52
TE: cắt thực quản nội soi lồng ngực (Thoracoscopic esophagectomy) phối hợp với mở bụng. LTE (laparoscopic transhiatal
esophagectomy) : nội soi ổ bụng cắt thực quản qua khe hoành) TM/LE: nội soi lồng ngực giải phóng thực quản (thoracoscopic
Trang 5Xì miệng nối thực quản cổ thường biểu hiện
với sốt, tấy đỏ, và phập phều ở vết mổ cổ. Mặc
dù xì rò thường gặp ở miệng nối cổ hơn nhưng
lại hiếm khi gây ra tử vong.
Việc xử trí cần phải mở vết mổ cổ, thông dò
thám sát xuống đến mạc trước cột sống, cùng
với việc dẫn lưu. Bệnh nhân được nuôi ăn qua
ống mở thông hỗng tràng cho đến khi lành
đường rò. Trong trường hợp rò của chúng tôi,
được xử trí nội khoa tích cực với mở rộng vết mổ
cổ, bảo đảm dẫn lưu hoạt đông tốt, nuôi ăn qua
ống mở thông hỗng tràng. Chỗ rò lành tốt.
Đôi khi xì ở cổ đưa đến xì vào trong ngực,
lúc này cần điều trị giống như xì trong ngực và
biến chứng này sẽ làm tình trạng bệnh nhân xấu
đi nhiều.
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi về 92
trường hợp cắt thực quản có nối thực quản cổ
thực hiện từ tháng 12/2003 đến tháng 7/2008, có
3 trường hợp xì miệng nối thực quản cổ đưa đến
xì vào trung thất, trong đó có 1 trường hợp tử
vong sau mổ 3 tháng. Bệnh nhân này mổ xuất
viện vào dịp Tết nguyên đán nên tự điều trị ở
nhà trong một tuần mới nhập viện lại nên chúng
tôi xử trí không kịp thời dẫn tới tràn mủ khoang
màng phổi. Ngoài việc xử lý như trên, cần phải
dẫn lưu màng phổi kéo dài 7‐15 ngày, tập vật lý
trị liệu tích cực, điều trị viêm phổi với kháng
sinh mạnh theo kháng sinh đồ. Theo tác giả
Luketich, để tránh xì miệng nối thực quản cổ lan
xuống ngực, khi phẫu tích màng phổi trung thất
tránh xé rách màng phổi trung thất đoạn trên
Azygos, phần màng phổi này sẽ ngăn chặn dịch
rò từ cổ chảy xuống trung thất(15).
Chụp cản quang với thuốc cản quang tan
trong nước giúp phát hiện rò miệng nối. Một số
tác giả cho bệnh nhân uống nước ép nho màu tía
và quan sát ống dẫn lưu khi uống có thể phát
hiện những trường hợp rò.
KẾT LUẬN
Xì miệng nối thực quản là một biến chứng
đáng sợ, đưa đến tỉ lệ tử vong cao trong phẫu
thuật cắt thực quản, đặc biệt là miệng nối trong lồng ngực. Tỉ lệ xì miệng nối thực quản cổ cao hơn xì miệng nối thực quản trong ngực, nhưng tỉ
lệ điều trị bảo tồn thành công cao hơn và hiếm khi gây tử vong. Việc ngăn ngừa biến chứng này cần thực hiện bởi phẫu thuật viên kinh nghiệm, thao tác cẩn thận, tránh sang chấn dạ dày, ống
dạ dày cần đủ dài, không thiếu máu. Cần phát hiện và xử trí kịp thời, tích cực, bằng cách mở rộng vết mổ cổ, dẫn lưu hiệu quả và nuôi dưỡng đầy đủ qua ống mở thông hỗng tràng kết hợp với vật lý trị liệu giúp đường thở sẽ tránh được
biến chứng tử vong.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Akiyama H, Miyazono H, Tsurumaru M, Hashimoto C&
Kawamura T. (1979). Am J Surg. Thoracoabdominal approach for carcinoma of the cardia of the stomach, 137(3), 345‐349.
2 DePaula AL, Hashiba K, Ferreira EA, Paula de RA & Grecco
E. (1995). Surg Laparosc Endosc. Laparoscopic transhiatal esophagectomy with esophagogastroplasty, 5(1), 1‐5.
3 Hội nghị Nội soi Việt Nam lần thứ 1. (2006). Y học Việt Nam.
Cắt thực quản qua nội soi đường ngực và bụng: 30 ca, 45‐51.
4 Luketich JD, Alvelo‐Rivera M, Buenaventura PO, Christie
NA, McCaughan JS, Litle VR và cs. (2003). Ann Surg. Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients,
238(4), 486‐494; discussion 494‐485.
5 Luketich JD, Schauer PR, Christie NA, Weigel TL, Raja S,
Fernando HC và cs. (2000). Ann Thorac Surg. Minimally invasive esophagectomy, 70(3), 906‐911; discussion 911‐902.
6 Mathisen DJ, Grillo HC, Wilkins EW, Moncure Jr AC &
Hilgenberg AD. (1988). Ann Thorac Surg. Transthoracic
esophagectomy: a safe approach to carcinoma of the
esophagus, 45(2), 137‐143.
7 Nguyễn Minh Hải, Trần Minh Trường, Lâm Việt Trung &
Trần Phùng Dũng Tiến. (2008). Y học thành phố Hồ Chí Minh.
Xì rò miệng nối thực quản cổ kinh nghiệm qua 92 trường hợp
cắt thực quản, 12(3), 1‐7.
8 Nguyen NT, Follette DM, Wolfe BM, Schneider PD, Roberts P
& Goodnight JE Jr. (2000). Arch Surg. Comparison of
minimally invasive esophagectomy with transthoracic and
transhiatal esophagectomy, 135(8), 920‐925.
9 Nguyen NT, Roberts P, Follette DM, Rivers R & Wolfe BM.
(2003). J Am Coll Surg. Thoracoscopic and laparoscopic
esophagectomy for benign and malignant disease: lessons
learned from 46 consecutive procedures, 197(6), 902‐913.
10 Orringer MB, Marshall B & Iannettoni MD. (1999). Ann Surg.
Transhiatal esophagectomy: clinical experience and
refinements, 230(3), 392‐400; discussion 400‐393.
11 Osugi H, Takemura M, Higashino M, Takada N, Lee S, Ueno
M và cs. (2003). Surg Endosc. Learning curve of video‐assisted
lymphadenectomy for squamous cell cancer of the thoracic
esophagus and results, 17(3), 515‐519.
Trang 612 Smithers BM, Gotley DC, McEwan D, Martin I, Bessell J &
Doyle L. (2001). Surg Endosc. Thoracoscopic mobilization of
the esophagus. A 6 year experience, 15(2), 176‐182.
13 Urschel JD. (1995). Am J Surg. Esophagogastrostomy
anastomotic leaks complicating esophagectomy: a review,
169(6), 634‐640.
Ngày nhận bài báo: 28/9/2014
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/9/2014
Ngày bài báo được đăng: 20/10/2014