Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá bước đầu hiệu quả và tính an toàn của phương pháp lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Nghiên cứu thực hiện với ca 22 phẫu thuật lấy sỏi thận qua da gồm 16 nam và 6 nữ, tuổi từ 22 đến 84. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Trang 1TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG
Võ Phước Khương*, Nguyễn Hữu Phúc*, Nguyễn Đình Xướng**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá bước đầu hiệu quả và tính an toàn của phương pháp lấy sỏi thận qua da tại Bệnh viện
Nguyễn Tri Phương.
Phương pháp: phương pháp nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. 22 phẫu thuật lấy sỏi thận qua da gồm 16 nam
và 6 nữ, tuổi từ 22 đến 84 (TB: 50,8±13,1), 4 trường hợp sỏi đài thận, 10 trường hợp sỏi bể thận, 2 trường hợp sỏi bán san hô, 1 trường hợp sỏi có nhánh và 5 trường hợp sỏi bể thận kèm nhiều sỏi ở các đài thận. Thực hiện lấy sỏi qua da với 1 đường hầm vào thận. Soi thận qua Amplatz 30Fr. Mở thận ra da bằng thông Foley 20Fr.
Kết quả: Tỉ lệ sạch sỏi là 86,36%. Thời gian mổ từ 60phút đến 140phút (TB: 92,3 ± 22,5phút ). Hb giảm từ
0g/dl7,3g/dl (TB: 2,6±1,97g/dl). Không có biến chứng chảy máu phải truyền máu trong và sau mổ. 2 trường hợp thủng đài bể thận được lưu thông JJ niệu quản 1 tuần, 1 trường hợp thủng đại tràng,không có trường hợp nào tử vong.
Kết luận: Lấy sỏi thận qua da là phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị sỏi thận.
Từ khóa: lấy sỏi qua da, đường vào đài dưới, sạch sỏi
ABSTRACT
INITIAL PERCUTANEOUS NEPHROLITHOMY AT THE NGUYỄN TRI PHƯƠNG HOSPITAL
Vo Phuoc Khuong, Nguyen Huu Phuc, Nguyen Dinh Xuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 44 ‐ 48
Aims: This study was to initially evaluate the safety and efficacy of percutaneous nephrolithomy at the
Nguyễn Tri Phương hospital.
Methods: 22 percutaneous nephrolithotomy procedures were conducted at our hospital from september
2011 to july 2012. Patient age was 50.8 years±13.1 (range 22 to 84 years). All patients underwent percutaneous nephrolithomy via a single renal tract. Rigid Nephroscope was inserted through the Amplatz sheath 30Fr. Nephrostomy tube was a 20Fr Foley.
Results: Stone‐free rate was 86.36%. Mean operative time was 92.3 minutes ± 22.5 (range 60 to 140
minutes). The drop in Hemoglobine level ranged from 07.3g/dl (mean 2.6 ± 1.97 g/dl ). Perforation of the pelvicalyceal system occurred in 2 patients. A case is injuried the colon.
Conclusions: Percutaneous nephrolithomy was a safe and efficacious procedure for management of renal
stones.
Key words: percutaneous nephrolithotomy, lower‐pole access, stone free
ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị sỏi thận vẫn còn là thách thức lớn
đối với các Bác sĩ Niệu khoa lâm sàng, nhiều
trường hợp phải cắt bỏ thận và 20% các trường
hợp sỏi tái phát dẫn đến suy thận(6). Trước đây,
mổ mở là phương pháp điều trị chủ yếu của sỏi thận. Ngày nay,các phương tiện kỹ thuật hình ảnh và dụng cụ nội soi đã đem lại nhiều thay
* Khoa Ngoại Thận ‐ tiết niệu Bệnh viện Nguyễn Tri Phương
Tác giả liên lạc: Bs Võ Phước Khương ĐT: 0903740583 Email: vpkhuong@yahoo.com
Trang 2đổi trong điều trị sỏi thận. Phần lớn sỏi thận
được điều trị hiệu quả với các phương tiện ngoại
khoa xâm lấn tối thiểu như: nội soi tán sỏi, tán
sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da… Mục tiêu điều
trị sỏi thận là lấy sạch sỏi với phương pháp xâm
lấn tối thiểu và tai biến, biến chứng thấp(21). Qua
30 năm kể từ khi Fernstrom và Johansson lấy sỏi
thận qua đường mở thận ra da vào năm 1976,
cùng với phương pháp Tán sỏi ngoài cơ thể, lấy
sỏi qua da trở nên là phương pháp điều trị chính
yếu của bệnh sỏi thận do tỉ lệ sạch sỏi cao, tai
biến, biến chứng thấp và dần dần thay thế
phương pháp mổ mở trong điều trị sỏi thận(5).
Chúng tôi bắt đầu áp dụng phương pháp lấy
sỏi qua da tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ
tháng 9/2011. Qua một năm thực hiện, chúng tôi
muốn đánh giá bước đầu hiệu quả và tính an
toàn của phương pháp lấy sỏi qua da trong điều
trị sỏi thận.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chọn lựa bệnh nhân
Tất cả bệnh nhận được chẩn đoán sỏi thận
và được phẫu thuật lấy sỏi qua da tại bệnh viện
Nguyễn Tri Phương từ tháng 9/2011 đến tháng
7/2012.
Không có bất thường về giải phẫu như thận
móng ngựa, thận độc nhất, thận lạc chỗ…
Không có rối loạn về đông máu và ngưỡng
Hb ≥ 11 mg/dl.
Phương pháp nghiên cứu
Làm các xét nghiệm tiền phẫu, chụp
KUB,UIV.
Kích thước sỏi: đo bằng thước đường kính
lớn nhất viên sỏi trên phim KUB.
Trong mổ ghi nhận: thời gian mổ, thời gian
tán và gắp sỏi, các biến chứng chảy máu,
thủng đài bể thận, sỏi rớt xuống niệu quản,
thủng đại tràng.
Biến chứng chảy máu: che mờ phẫu trường
phải ngưng cuộc mổ hoặc phải truyền máu
trong và sau mổ.
Sau mổ: chụp phim KUB kiểm tra, xét
nghiệm Hb.
Sạch sỏi: trên phim KUB không còn sỏi tồn lưu hoặc những mãnh sỏi < 5mm.
Có thể lấy sỏi thì hai (second look ) nếu sót sỏi.
Số liệu được phân tích bằng phần mềm Excel 2007.
Dụng cụ:
Dụng cụ chọc dò và nong đường hầm: kim chọc dò 18 gauge, dây dẫn, bộ nong bằng kim loại ALKEN, ống nhựa Amplatz số 30.
Máy C‐arm.
Dụng cụ soi: máy soi bang quang, máy soi thận cứng nòng 26, góc nhìn 00.
Kềm gắp sỏi: 2 chấu Crocodile, 3 chấu Tripode.
Máy tán sỏi siêu âm.
Dịch tưới rửa: dung dịch nước muối sinh lý
để cao 0,61m so với bệnh nhân với dòng chảy
tự nhiên.
Kỹ thuật:
Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản. Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, đặt thông niệu quản 8 Fr.
Chuyển sang tư thế nằm sấp với gối độn bên thận mổ lên cao 300, 2 đùi gập xuống 1000150. Dưới màng hình huỳnh quang, bơm thuốc cản quang vào đài bể thận, chọc dò vào đài thận bằng kim 18 gauge.
Đặt 2 dây dẫn: 1 dây dẫn dùng nong đường hầm và 1 dây dự phòng (safety guide).
Nong đường hầm đến số 30, đặt Amplatz số
30.
Đưa máy soi thận vào: tán vỡ sỏi bằng máy siêu âm và gắp hết sỏi.
Mở thận ra da bằng thông Foley 20Fr, bơm 5
ml bóng.
KẾT QUẢ
Chúng tôi thực hiện lấy sỏi qua da 22 trường hợp bao gồm 16 nam và 6 nữ. 2
Trang 3trườnghợp tiền căn mổ mở lấy sỏi thận cùng
bên. 1 trường hợp lấy sỏi qua da kết hợp tán sỏi
nội soisỏi niệu quản đoạn lưng đối bên. Tuổi từ
22 tuổi đến 84 tuổi (trung bình 50,8±13,1
tuổi).Kích thước sỏi trung bình 20,9±6,08mm (từ
11mm đến 30mm).
Bảng 1: Loại sỏi
Loại sỏi N Tỉ lệ
Sỏi bán san hô 2 9,09%
Sỏi bể thận + nhiều sỏi ở các đài thận 5 22,72%
Bảng 2: Mức độ ứ nước
Độ ứ nước N Tỉ lệ
Bảng 3: Đường chọc dò vào thận
Đường vào đài thận N Tỉ lệ
Thời gian mổ trung bình 92,3 ± 22,5 phút (từ
60 phút đến 140 phút).Thời gian nằm viện trung
bình 5 ± 2,25 ngày (từ 3 ngày đến 13 ngày).Một
trường hợp không đặt được thông niệu quản
ngược dòng, phải tiêm thuốc cản quang đường
tĩnh mạch và chọc dò vào đài thận đã hiện rõ
dưới màng huỳnh quang.Hematocrite giảm
trung bình 2,6±1,97g/% (từ 0% đến 7,3g/%).
Không có biến chứng chảy máu phải truyền
máu trong hoặc sau mổ, 2 trường hợp thủng đài
bể thận làm xì dò nước tiểu phải lưu thông JJ
niệu quản và 1 trường hợp thủng đại tràng.
Không có trường hợp tử vong. Tỉ lệ sạch sỏi là
86,36%. Trong 3 trường hợp sót sỏi có một viên
5mm, một viên 7mm và một viên 12mm.
BÀN LUẬN
Theo y văn, lấy sỏi qua da là phương pháp
điều trị sỏi thận hiệu quả và ít xâm lấn với tỉ lệ
sạch sỏi toàn bộ từ 66% đến 93,7%(8). Năm 2011,
De la Rosette & cs tổng kết 5803 trường hợp lấy
sỏi qua da tại 96 trung tâm trên thế giới từ tháng
11‐2007 đến tháng 12‐2009 với tỉ lệ sạch sỏi là 75,7%(15). Dựa trên phim KUB chụp ngay sau
mổ, không thấy còn mảnh sỏi sót nào hoặc mảnh sỏi < 5mm, nghiên cứu của chúng tôi có tỉ
lệ sạch sỏi là 86,36%. Tất cả các trường hợp chúng tôi vào thận bằng 1 đường hầm với phần lớn là sỏi đơn giản (63,4%), kích thước nhỏ (21±6mm) nên tỉ lệ sạch sỏi của chúng tôi tốt hơn
1 số báo cáo gần đây. Van der Ness và cs (20) có tỉ
lệ sạch sỏi là 71% trên 169 trường hợp lấy sỏi qua da. Davis S. Meinbach và Douglas Modling(9) tại trung tâm ĐH Birmingham với
204 bệnh nhân có tỉ lệ sạch sỏi là 70,6%. Shalaby
và cs(17) tỉ lệ sạch sỏi là 74,8% trên 26 trường hợp. Mohamed F. Abdelhafez và cs(1) từ Úc báo cáo 83 trường hợp với tỉ lệ sạch sỏi là 78,3%. Tại Hội nghị Niệu khoa toàn quốc 2012, 1 số báo cáo về lấy sỏi qua da như Nguyễn Việt Cường và cs(13) tại bệnh viện 175 có tỉ lệ sạch sỏi là 85.3% trên 75 bệnh nhân. Lê Sỹ Trung và cs(4) tại bênh viện FV
Hà Nội có tỉ lệ sạch sỏi là 75,36%. Đối với sỏi có kích thước lớn, phức tạp hơn, thì cần phải tạo thêm nhiều đường hầm để tiếp cận sỏi ở những
vị trí khác nhau trong đài bể thận. Các nghiên cứu về sỏi san hô của Desai M et al. (tỉ lệ sạch sỏi: 93%)(3), Aron M và cs (84%)(2), Wong C và cs (95%)(22) đi vào thận với 2‐3 đường hầm và dùng máy soi thận mềm nên có tỉ lệ sạch sỏi cao. Đối với những trường hợp còn sót sỏi, tán sỏi ngoài
cơ thể, nội soi niệu quản ngược dòng hoặc lấy sỏi lần 2, lần 3 qua đường hầm sẵn có có thể làm tăng hiệu quả sạch sỏi toàn bộ như báo cáo của Mohamed F. Abdelhafez và cs(1) tăng tỉ lệ sạch sỏi từ 78,3% lên 95,2%. Lê Sỹ Trung và cs(4) từ 75,36% lên 90,36% sau khi kết hợp với tán sỏi ngoài cơ thể. 3 trường hợp sót sỏi của chúng tôi
có chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể, đã giải thích nhưng bệnh nhân chưa quay lại không rõ lý do. Biến chứng chảy máu cần phải truyền máu
là biến chứng thường gặp nhất trong phẫu thuật lấy sỏi qua da. Theo y văn, tỉ lệ từ 11% đến 17,5%, những báo cáo gần đây tỉ lệ này giảm xuống 5,7%(10). Tỉ lệ truyền máu trong báo cáo của Van de Ness và cs là 7%, Abdelhafezet và cs
là 1,2%; Davis S. Meinbach là 2%(20,1,9). Trong
Trang 4với trước mổ trung bình là 2,6 ± 1,97g/dl (từ
0g/dl7,3g/dl). Trong phẫu thuật lấy sỏi qua da,
chỉ định truyền máu phụ thuộc vào ngưỡng Hb
giảm < 8 g/dl hoặc chảy máu nhiều làm che mờ
phẫu trường phải ngưng cuộc mổ. Nghiên cứu
của chúng tôi không có trường hợp phải truyền
máu trong hoặc sau mổ. 2 TH giảm Hb nhiều
(6,3 g/dl và 7,3g/dl ) nhưng theo dõi hậu phẫu
không chảy máu và sinh hiệu ổn định. Chúng
tôi cho rằng biến chứng chảy máu giảm do đa số
các trường hợp (86,36%) chúng tôi chọn đường
vào thận là đài dưới. Đài thận sau dưới có trục
hướng đến diện vô mạch, do đó chọc dò trực
tiếp vào đài thận sau dưới từ hướng sau bên sẽ
ngang qua diện vô mạch(5). Mặt khác, mạch máu
phân bố nhiều ở mặt trước và sau các đài thận
trên và giữa, trong khi mặt sau đài dưới hầu
như rất ít mạch máu(16), vào thận từ mặt sau đài
dưới ít gây tổn thương mạch máu. Chọc dò vào
đỉnh đài và theo trục của đài sau dưới sẽ tránh
được các mạch máu lớn, từ đó giảm thiểu tổn
thương và ít chảy máu (19). Do đó chúng tôi chọn
đường vào thận từ đài dưới trong tất cả các TH
do thuận tiện về mặt giải phẫu và ít biến chứng.
Một số tác giả cũng ưu tiên chọn đài dưới để vào
thận: Shalaby và cs tất cả 26 TH(17), Young và
cs(23) 9/13 TH với 1 đường hầm vào đài dưới,
Nelson và cs(12) 58,8% TH và Martin và cs(8) 166
sỏi san hô hầu hết vào thận từ đài dưới. Tuy
nhiên, 1 số trường hợp kích thước sỏi lớn và tình
trạng ứ nước thận có thể làm thay đổi vị trí và
hình dạng của các đài thận. Do đó, tùy trường
hợp chúng tôi chọn lựa đường vào thận để tiếp
cận sỏi thuận tiện nhất và an toàn nhất. Kết quả
là có 1 trường hợp chọc dò vào đài trên, 2 trường
hợp vào đài giữa.
Sỏi thận thường gây ứ nước và nhiễm trùng
tái đi tái lại lâu ngày làm viêm mạn niêm mạc
đài bể thận. Thao tác soi thận, tán sỏi cùng với
áp lực dịch tưới rữa dễ làm tổn thương và gây
thủng đài bể thận. Chúng tôi ghi nhận 2 trường
hợp thủng đài bể thận, đây là nguyên nhân gây
xì nước tiểu sau khi rút thông thận, tuy nhiên
đây là biến chứng nhẹ, chúng tôi lưu thông JJ
niệu quản 7 ngày, không cần can thiệp gì thêm. Một trường hợp thủng đại tràng được phát hiện sớm (48 giờ sau mổ), chúng tôi cho nuôi ăn đường tĩnh mạch, kháng sinh phổ rộng, đặt thông JJ để tách biệt đường niệu và đường tiêu hóa. Bệnh nhân ổn định, không cần phải can thiệp lại, xuất viện sau 13 ngày. Theo y văn, tỉ lệ thủng đại tràng từ 0,2% đến 0,8%(5). Mặc dù rất hiếm gặp nhưng thủng đại tràng gây ra những hậu quả nặng nề như viêm phúc mạc, sốc nhiễm trùng nhiễm độc, dò đường niệu‐đại tràng, dò đại tràng ra da hoặc tử vong(10,18). Khoãng 85% các trường hợp tổn thương đại tràng được điều trị bảo tồn(11), đặc biệt là các trường hợp thủng sau phúc mạc, không có dấu hiệu viêm phúc mạc hoặc nhiễm trùng. Đánh giá trước mổ để phát hiện các yếu tố nguy cơ, chuẩn bị trước mổ tốt, chẩn đoán sớm và điều trị tích cực biến chứng là nhũng điểm rất quan trọng để điều trị thành công biến chứng thủng đại tràng sau phẫu thuật lấy sỏi qua da.
Thời gian mổ thay đổi từ 60 phút đến 140phút (TB: 92,3±22,5phút ). Đối với sỏi nhỏ
có kích thước < 12mm, chúng tôi dùng kềm kéo nguyên viên sỏi ra ngoài mà không cần tán vỡ sỏi ra. Chúng tôi thực hiện 2 trường hợp nhu vậy, thời gian mổ ngắn từ 60 phút đến 70 phút. Tuy nhiên đối với sỏi phức tạp như sỏi san hô, thời gian mổ kéo dài hơn (140ph), do sỏi thường có kích thước lớn và mật độ cứng cho nên cần nhiều thời gian tán
vỡ sỏi và gắp hết các mảnh sỏi.
KẾT LUẬN
Qua 22 trường hợp đầu tiên, với tỉ lệ sạch sỏi cao 86,36%, tai biến, biến chứng thấp; không có trường hợp tử vong. Chúng tôi cho rằng lấy sỏi qua da là phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị sỏi thận. Trong tương lai, với thêm nhiều kinh nghiệm hơn, chúng tôi hy vọng có thể áp dụng thường quy phương pháp này trong điều trị sỏi thận tại bệnh viện.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Abdelhafez MF, Bedke J, Amend B et al (2012). Minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy (PCNL) as an
Trang 5pp: 1‐5.
2 Aron M, Yadav R, Goel R, Kolla sb, Gautam G,Hemal AK,
Gupta NP (2005). Multy‐ tract percutaneous nephrolithotomy
for large complete staghorn calculi. Urol Int; 75(4): 325 – 32.
3 Desai M, Jain P, Ganpule A, Sabnis R, Patel S, Shrivastav P
(2009). Developments in technique and technology: the effect
on the results of percutaneous nephrolithotomy for staghom
calculi. BJU Int., Mar 4. (Epub ahead of print).
4 Lê Sỹ Trung, Barbe YP, Bire J, Buttin FX, Delorme E, Lienhart
J et al (2012). Nội soi thận qua da diều trị sỏi san hô: 10 năm
kinh nghiệm của bệnh viện Việt Pháp Hà Nội. Y học Tp. Hồ
Chí Minh tập 16, phụ bản của số 3, trang: 249‐254.
5 Lingeman JE, Lifshitz DA, Evans AP (2002). Surgical
management of urinary lithiasis. In Campbellʹ s Urology,
volume 4, Eighth Edition, pp: 3361‐3438. Sounders Company.
6 Mani Menon, Martin I. Resnick (2002). Urinary Lithiasis. In
Campell´s Urology, volume 4, eighth Edition, pp: 3229‐3231.
Sounders Company.
7 Martin TV, Sosa RE (1998). Shock‐ware lithotrisy. In Walse
PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, Campell s Urology,7 th
ed, vol 3, pp: 2740. WB Saunders,Philadelphia Pennsylvania.
8 Martin X, Tar\jra LC, Gelet A, Dawahra M, Konan PG,
Dubernard JM (1999). Complete Staghorn Stones:
Percutaneous Approach Using One or Multiple Percutaneous
Acceses. J. EndoUrol. 13(5): 367‐368.
9 Meinbach DS, Modling D (2008), percutaneous management
of large renal stones in a private practice community setting, J.
Endourol Mar; 22(3): 447‐452.
10 Michel MS, Trojan L, Rassweiller JJ (2007). Complications in
percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol 51(4): 899‐906.
11 Negrete‐Puldo OR, Molina‐Torres M, Gutierez‐Aceves J
(2010). Colonic perforation during percutaneous
nephrolithotomy: prevention, diagnosis and treatment. Rev
Mex Urol. 70(1): 44‐47.
12 Netto NR, Ikonomidis J Jr., Ikari O, Claro JA (2004).
Comparative study of percutaneous access for staghorn
calculi. J. Urology 11: 045.
13 Nguyễn Việt Cường, Nguyễn Thành Đức, Trương Văn
Thuận, Nguyễn Hồng Oanh, Đỗ Trung Nam, Hoàng Mạnh
Hải (2012). Kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy
sỏi qua da tại bệnh viện 175. Y học Tp. Hồ Chí Minh tập 16,
phụ bản của số 3, trang: 398‐401.
14 Ritter M, Krombach P, Michel MS (2011). Percutaneous stone
removal. J Eursup. Oct; pp: 433‐439.
15 Rosette J, Assimos D, Desai M et al (2011). The Clinical Research Office of Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: indications, complications,
and outcomes in 5803 patients. J Endourol. Jan; 25(1): 11‐17.
16 Sampaio FJ, Aragao AH (1990). Anatomical relationship between the intrarenal arteries and the kidney collecting
system. J. Urol. 143: 679‐81.
17 Shalaby MM, Abdalla MA, Aboul‐Ella HA, El‐Haggagy AM, Abd‐Elsayed AA (2009). Single puncture percutaneous nephrolithomy for managament of complex renal stones.
BMC Res Notes Apri 20;2‐62.
18 Skolarikos A, De La Rosette,J (2008). Prevention and treatment of complications following percutaneous
nephrotithotomy. Curr Opin Urol. 18(2): 229‐34.
19 Tuerk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Straub M, Seitz C (2012).
EAU Guidelines on Urolithiasis. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology. Updated March 2011. Available at:
http://www.uroweb.org/gls/pockets/english/20%20Urolithiasi s.pdf. Accessed Mar 2012.
20 Van der Ness MN, De Vries CS, Claassen FM, Wentzel SW
(2006). Percutaneous stone removal. SA J of Radiology Sep; pp:
6‐8.
21 Wolf JS, Jr, Clayman RV (1997). Percutaneous
nephrostolithotomy. What isits role in 1997? Urol Clin North Am; 24: 43‐58. Doi: 10.1016/S0094‐0143(05)70353‐0.
22 Wong C, Leveillee RJ (2002). Single upper‐pole percutaneous access for treatment of > or=5cm complex branched staghorn
calculi: is Schockwave lithotripsy necessary? J Endourol Sep;
16(7):477‐81.
23 Young AT, Hulbert JC, Cardella JK, Hunter DW (1985). Percutaneous nephrostolithotomy: Application to Staghorn
Calculi. AJR 145: 1265‐69.
Ngày nhận bài báo 04‐09‐2012 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11‐03‐2013 Ngày bài báo được đăng: 20–04‐2013