Mục tiêu nhằm đánh giá chỉ định thời điểm mổ và kết quả phẫu thuật nội soi trong các trường hợp viêm túi mật cấp. Nghiên cứu thực hiện gồm 168 trường hợp được phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại khoa ngoại Bệnh viện đa khoa Trà Vinh từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 09 năm 2014.
Trang 1NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH, THỜI ĐIỂM MỔ VÀ KẾT QUẢ CẮT TÚI MẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRÀ VINH
Trần Kiến Vũ*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá chỉ định thời điểm mổ và kết quả phẫu thuật nội soi trong các trường hợp viêm túi mật
cấp
Đối tượng: Gồm 168 trường hợp được phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại khoa ngoại Bệnh viện Đa khoa Trà
Vinh từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 09 năm 2014
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu có so sánh đối chứng
Kết quả: 168 bệnh nhân có 140 nữ (83,4%), 28 nam (16,6%) có độ tuổi trung bình 56,2 (16–90 tuổi) Trong
đó có 130 bệnh nhân (77,4) được mổ cắt túi mật nội soi cấp cứu trước 72 giờ, 38 bệnh nhân (22,7%) chỉ định cắt túi mật nội soi bán cấp cứu (sau 72 giờ) Thời gian mổ trung bình của 2 nhóm là 69 ± 12 phút Có 28 bệnh nhân chuyển mổ mở, trong đó 20 trường hợp lý do khó khăn vì kỹ thuật, 8 bệnh nhân do tai biến trong mổ (7 bệnh nhân chảy máu khó cầm, 1 bệnh nhân thủng tá tràng) không có tử vong Thời gian nằm viện trung bình 8,1±2,5 ngày
Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong viêm túi mật cấp là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả,
chỉ định mổ cấp cứu cho những bệnh nhân có nguy cơ biến chứng thể trạng tốt cho phép phẫu thuật
Từ khóa: viêm túi mật cấp, cắt túi mật nội soi
ABSTRACT
RESEARCH DESIGNATED THE TIME OF SURGERY AND RESULTS LAPAROSCOPIC ACUTE
CHOLECYSTITIS TREATED AT HOSPITAL TRA VINH
Tran Kien Vu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No 1 - 2015: 203 - 207
Objective: Review the specified surgery time and laparoscopic surgery results in case of acute cholecystitis Subjects: 168 cases including laparoscopic surgery gallbladder surgery in department Tra Vinh General
Hospital from October 2012 to March 09 2014
Research Methodology: descriptive prospective controlled comparison
Results: 168 patients with 140 women (83.4%), 28 men (16.6%) with an average age of 56.2 (16-90 years
old) Of these 130 patients (77.4) underwent surgical laparoscopic cholecystectomy emergency 72 hours, 38 patients (22.7%) specify laparoscopic cholecystectomy sell emergency (72 hours) The average time of surgery was 69±2 groups 12 minutes There are 28 patients who switch to open surgery, in which 20 cases for reasons of technical difficulty, 8 patients due to complications during surgery (7 unhang bleeding patients, 1 patient with duodenal perforation) no deaths Length of hospitalization was 8.1±2.5 days average
Conclusions: Laparoscopic surgery cholecystectomy in acute cholecystitis treatment is safe and effective for
emergency surgery only for patients at risk of complications in good body condition allows surgery
Key words: acute cholecystitis, laparoscopic cholecystectomy
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Cắt túi mật nội soi (CTMNS) được Philip
Mouret (Pháp) thực hiện thành công lần đầu tiên
năm 1987 Sau đó ngày càng được áp dụng rộng
rãi trên toàn thế giới điều trị các bệnh lý túi mật
nhờ những ưu việt của nó so với cắt túi mật mở:
giảm đau sau mổ, tính thẩm mỹ cao, người bệnh
nhanh trở về hoạt động bình thường…
Lúc đầu, viêm túi mật cấp (VTMC) được coi
là chống chỉ định của điều trị CTMNS, với các lý
do: khó khăn về kỹ thuật, nhiều biến chứng, tỷ lệ
nghiệm ngày càng nhiều của các PTV, kỹ thuật
thành thạo, trang thiết bị tốt hơn các nhà ngoại
thế giới cũng như tại Việt Nam, đã có những báo
cáo kết quả ứng dụng phẫu thuật CTMNS điều
trị VTMC Tuy nhiên vẫn còn những ý kiến khác
nhau về chỉ định thời điểm PT, lựa chọn phương
pháp PT: nội soi hay mổ mở ?, cách phòng tránh
và xử trí các biến chứng, cũng như kết quả của
Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá về chỉ định,
thời điểm mổ và kết quả phẫu thuật nội soi điều
trị viêm túi mật cấp
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Là những bệnh nhân (BN) được chẩn đoán
viêm túi mật cấp bằng lâm sàng, siêu âm và
chụp cắt lớp vi tính (CLVT) được chỉ định mổ
CTMNS tại khoa ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa
khoa Trà Vinh từ tháng 10/2012 đến tháng
9/2014 Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định
bằng giải phẫu bệnh lý sau mổ
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả tiến cứu có so sánh đối chứng
Khảo sát các triệu chứng lâm sàng: ấn đau hạ
sườn phải, phản ứng hạ sườn phải, tiền sử bệnh
Các xét nghiệm cận lâm sàng: SA, CLVT, sinh
hóa, huyết học
Chỉ định và thời điểm phẫu thuật
Chỉ định mổ cấp cứu
Cho các BN VTMC được chẩn đoán xác định, điều kiện toàn thân cho phép thực hiện PTNS cắt túi mật hoặc các BN VTMC đã được điều trị nội khoa xong không ổn định, đe dọa đến các biến chứng như: viêm túi mật hoại tử, viêm mủ túi mật, viêm tụy cấp: thời điểm mổ trước 72 giờ tính từ khi đau
Chỉ định mổ bán cấp cứu
Gồm những BN điều kiện toàn thân chưa cho phép phẫu thuật ngay (có rối loạn toàn thân cần điều chỉnh trước mổ) và những BN VTMC
có đáp ứng với điều trị nội khoa trước mổ Thời điểm mổ sau 72 giờ tính từ khi đau
Đánh giá độ khó của phẫu thuật:
Theo P.Schrenck dựa vào các dấu hiệu phát hiện trong lúc mổ và chia hai nhóm mổ trước 72 giờ và sau 72 giờ Trong nghiên cứu này dựa vào
≥ 5mm sỏi kẹt cổ túi mật, túi mật viêm hoại tử, túi mật ứ nước, dịch quanh túi mật…
Đánh giá kết quả phẫu thuật
Thống kê thời gian phẫu thuật, tỷ lệ tai biến, chuyển mổ mở, biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện, đánh giá kết quả sớm sau mổ
Xử lý số liệu bằng các phương pháp thống kê
y học
Kết quả nghiên cứu
Từ tháng 10/2012 đến tháng 9/2014 có 168 trường hợp VTMC được PTNS cắt túi mật tại khoa ngoại tổng hợp BV Đa khoa Trà Vinh
Bảng 1 Một vài đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
N=168 Tỷ lệ %
Đau HSP hoặc thượng vị 158 94,5
Sốt (T0 > 370 C) 139 82,7
BC tăng (>10.000 G/L) 149 88,7
Trang 3Bảng 2 Tình trạng tổn thương túi mật trong mổ
Đặc điểm tổn thương N=168 Tỷ lệ %
Túi mật thành dày ≥ 5mm 129 76,8
Viêm dính quanh túi mật 112 66,6
Túi mật viêm hoại tử 64 38,1 Túi mật ứ dịch căng to 139 82,7 Sỏi kẹt cổ túi mật 34 20,2
Bảng 3 Những thay đổi kỹ thuật trong mổ
N = 168 Mổ < 72g (n = 130) Mổ ≥ 72g n = 38)
47,4% bệnh nhân mổ sau 72 giờ, 20% bệnh
nhân mổ trước 72 giờ phải chọc hút làm xẹp túi
mật trước khi mổ, khác biệt có ý nghĩa (P < 0,05)
4,8% bệnh nhân đặt thêm troca để vén gan
trong lúc thực hiện cắt túi mật
3,6% bệnh nhân chảy máu rỉ rả ở giường túi mật, phải đặt spongel kết hợp sau khi đã cầm máu bằng đốt điện
Bảng 4 Chuyển mổ mở
n=168 Mổ <72g (n=130) Mổ ≥ 72g (n =38)
Khó khăn về kỹ thuật
Không nhận biết được giải phẫu
Túi mật viêm dính nhiều hoặc hoại tử
20 (11,9)
7 (4,2)
13 (7,7)
12 (9,2)
5 (3,8)
8 (6,1)
8 (21,0)
2 (5,2)
5 (13,1)
0,003
Do tai biến
Chảy máu
Thủng tá tràng
8 (4,8)
7 (4,1)
1 (0,6)
5 (3,8)
4 (3,0) 0%
3 (7,9)
3 (7,9)
1 (2,6)
0,02
16,7 % bệnh nhân phải chuyển mổ mở, nhóm
mổ sau 72 giờ: 26,3%; nhóm mổ trước 72 giờ:
13,8%, khác biệt có ý nghĩa (P < 0,05)
Chuyển mổ mở do khó về kỷ thuật chủ yếu
do viêm dính nhiều, mổ sau 72 giờ: 13,1%, trước
72 giờ: 6,1%; khác biệt có ý nghĩa (P < 0,05)
Chuyển mổ mở vì chảy máu và tổn thương
tá tràng ở nhóm mổ sau 72 giờ (2,6 và 7,9) nhiều
hơn nhóm mổ trước 72 giờ (0% và 3,0%)
Bảng 5 Tai biến trong phẫu thuật
Các tai biến
Nhóm bệnh nhân n= 168 Mổ <72g
(n=130)
Mổ ≥ 72g (n =38) P
Thủng túi mật 13 (7,7%) 5 (3,8%) 8 (21%) 0,005
Chảy máu 5 (2,9%) 3 (2,3%) 2 (5,3%) 0,6
Thủng tá tràng 1 (0,6%) 0 ( 0%) 1 (2,6%)
Tai biến khác 5 (2,9%) 2 (1,5%) 3 (7,9%) 0,7
Tổng số 24 (14,2%) 10 (7,7%) 14 (36,8%) 0,004
Tai biến chung gặp là 14,2%: nhóm mổ trước
72 giờ gặp 7,7%, nhóm mổ sau 72 giờ 36,8%, khác biệt có ý nghĩa (P < 0,05)
Tai biến thủng túi mật gặp ở nhóm mổ trước
72 giờ ít hơn nhóm mổ sau 72 giờ, khác biệt có ý nghĩa (P<0,05)
Bảng 6 Biến chứng sớm sau mổ
Biến chứng sớm sau mổ
Nhóm bệnh nhân n= 168 Mổ <72g
(n=130)
Mổ ≥72g (n =38) P
Nhiểm trùng vết mổ 7 (4,2%) 4 (3,1%) 3 (7,9%)
0,06
Tụ dịch dưới gan 6 (3,6%) 4 (3,1%) 2 (5,3%) Chảy máu lỗ troca 6 (3,6%) 3 (2,3%) 3 (7,9%)
Rò mật sau mổ 4 (2,4%) 3 (2,3%) 1 (2,6%) Tổng số 23 (13,7%) 14 (10,8%) 9 (23,7%)
Tỷ lệ biến chứng chung sau mổ gặp 13,7% Không có sự khác nhau về tỷ lệ biến chứng sau mổ giữa hai nhóm BN mổ trước 72 giờ và sau 72 giờ (P>0,05)
Trang 4BÀN LUẬN
Trước đây VTMC là chống chỉ định của
CTMNS, nhưng sau đó do phẫu thuật viên
(PTV) ngày càng quen với kỹ thuật nên các tổn
thương của túi mật không còn là chống chỉ định
nữa mặc dù phẫu thuật CTMNS trong VTMC
vẫn có những khó khăn nhất định Các nghiên
cứu trong giai đoạn đầu cho thấy CTMNS trong
VTMC có tỷ lệ chuyển mổ mở cao, tai biến và
biến chứng cao hơn so với mổ túi mật không
viêm cấp, các tác giả chủ trương mổ CTMNS sau
khi BN được điều trị kháng sinh lúc này CTMNS
trước sự tiến bộ về kỹ thuật và kinh nghiệm của
PTV cùng với trang thiết bị của CTMNS được
hoàn thiện, các khó khăn dần được khắc phục Ở
Việt Nam, CTMNS cho BN VTMC đã được thực
hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 1994 Sau đó
nhiều bệnh viện trong cả nước đã tiến hành
PTNS cắt túi mật trong VTMC Thực tế nhiều
nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam cho thấy
CTMNS cho BN VTMC là an toàn và hiệu quả,
trong đó CTMNS sớm sẽ thuận lợi hơn trì hoãn
nghiên cứu đã rút ra nhận xét là mổ sớm, PTNS
cắt túi mật trong vòng 72 giờ được thực hiện bởi
PTV có kinh nghiệm giúp mang lại lợi ích về cả y
học lẩn kinh tế xã hội Liu HD, Chen YH, Shen
“thời gian vàng” để CTMNS trong điều trị
VTMC là trong 72 giờ từ lúc nhập viện, Kent A
CTMNS cấp cứu cho những BN VTMC trong
vòng 24 giờ ngay từ khi nhập viện và cho thấy
không có sự khác biệt về kết quả giữa mổ
CTMNS cấp cứu và muộn trong điều trị VTMC
vì thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm Về tỷ
lệ chuyển mổ mở, tỷ lệ biến chứng sau mổ và
thời gian nằm viện
nên mổ trong 72 giờ đầu kể từ khi có triệu chứng
sẽ thuận lợi hơn do khi VTMC còn sớm có dính
quanh túi mật nhiều nhưng dễ gỡ chính vì dịch
viêm quanh túi mật chưa biệt hóa thành dải xơ dày
Nhiều tác giả cho rằng quá trình VTMC diễn
ra trong khoảng 72 giờ, trong giai đoạn này sự phù nề làm cho PTNS dễ thực hiện, khi thời gian quá 72 giờ Đặc trưng của quá trình viêm mạn như xơ dính chiếm ưu thế sẽ gây khó khăn cho việc cắt túi mật Nghiên cứu của Lê Quang
cắt túi mật trong VTMC cho thấy 104 BN VTMC được mổ cấp cứu trong vòng 72 giờ sau khi vào viện đều an toàn, không có tử vong, không có tai biến và biến chứng nặng tỷ lệ chuyển mổ mở giảm theo thời gian
Trong nghiên cứu của chúng tôi bảng 1 cho thấy triệu chứng thường gặp VTMC là đau bụng vùng HSP hoặc thượng vị 100% Siêu âm phát hiện VTMC 96,4%, trong chẩn đoán VTMC, chẩn đoán SA được đánh giá cao
và thường được thực hiện đầu tiên Salam
trọng trên SA chẩn đoán VTMC là thành túi mật dày (≥ 5mn) hoặc phù nề (dấu hiệu 2 thành) và dấu hiệu Murphy (bệnh nhân đau khi dùng đầu dò kiểm tra vùng túi mật) Kết quả nghiên cứu bảng 4 cho thấy PTNS cấp cứu cắt túi mật cho BN VTMC sớm trước 72 giờ từ khi có triệu chứng sẽ có những thuận lợi hơn so với mổ mở sau 72 giờ Đó là phẫu thuật
dễ hơn, thời gian mổ nhanh hơn, tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn Tỷ lệ chuyển mổ mở trong nghiên cứu này là 16,7% giảm khi có chỉ định hợp lý và kinh nghiệm của PTV tốt, trong nghiên cứu này không có trường hợp nào chuyển mổ mở vì lý
do tổn thương đường mật
Trong 28 TH (16,7%) chuyển mổ mở; có 20
TH (11,9%) do khó khăn về kỹ thuật (không nhận biết rõ giải phẫu, túi mật viêm dính nhiều hoặc hoại tử), 8 TH còn lại do tai biến chảy máu
7 TH và 1 TH thủng tá tràng Chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ tai biến và tỷ lệ chuyển mổ mở (bảng 4)
Trang 5Thời gian mổ của chúng tôi cũng tương tự
một số tác giả khác: Phan Khánh Việt, Nguyễn
bình của chúng tôi 69 ± 12 phút Thời gian nằm
viện trung bình 8,1 ± 2,5 ngày
Lợi ích của PTNS cắt túi mật trong VTMC là
thời gian nằm viện ngắn, giảm đau sau mổ và
người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình
thường Nhiều tác giả cũng ghi nhận vấn đề
này(3,4,7,8)
KẾT LUẬN
Phẫu thuật CTMNS là phương pháp được
chỉ định trong điều trị VTMC an toàn và hiệu
quả PTNS cắt túi mật cấp cứu được chỉ định cho
những TH VTMC có đe dọa biến chứng hoặc
những TH VTMC có thể trạng tốt, cho phép
phẫu thuật ngay khi có chẩn đoán xác định Chỉ
định điều trị nội khoa áp dụng cho những TH
tình trạng toàn thân chưa cho phép phẫu thuật
hoăc điều trị trong thời gian chờ phẫu thuật Mổ
sớm trong 72 giờ kể từ khi có triệu chứng đau
đầu tiên giúp cho PTV dễ dàng hơn, thời gian
mổ, thời gian nằm viện ngắn hơn và tỷ lệ biến
chứng sau mổ thấp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Daniak CM (2008) Factors associated with time to
laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis World
journal Gastroenterol, 14(7), pp: 1084-1090
2 Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Thanh Long (2003) Nghiên cứu nguyên nhân và phương pháp xử lý tai biến và biến chứng của phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Việt Đức Ngoại khoa – số 3, tr: 9-13
3 Lê Quang Minh, Nguyễn Cường Thịnh (2009) Lựa chọn thời gian cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp Y học thực hành, (690+691), tr: 125-130
4 Lê Trung Hải (2010) Cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp Lê Trung Hải Phẫu thuật nội soi cắt túi mật – Các kỹ thuật và tiến bộ mới Ấn bản lần thứ nhất Tr: 48-55 Nhà xuất bản Y học, Hà Nội
5 Liu HD, Liu YC, Chen YH, Shen KL (1999) Early lap-aroscopic cholecystectomy for acute cholecystitis New standard definite treatment Med Sci, 20 (2), pp:60-68
6 Lo Cm, Liu CL, Lai EC, Fan ST, Wong J (1996) Anm Surgery, (1), p:37-42
7 Nguyễn Cường Thịnh (2006) Cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp Y học thành phố Hồ Chí Minh Số10, tr: 53-56
8 Nguyễn Tấn Đạt (2009) Đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp giữa cắt túi mật nội soi sớm và trì hoãn Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Học viện Quân Y, Thành phố Hồ Chí Minh
9 Phan Khánh Việt (2009) Cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật cấp do sỏi Tạp chí Y học thực hành, (690+691),
tr:144-149
10 Salam F zakko (2008) Clinical features and diagnosis of acute cholecystitis Up To Date http://www.uptodate.com/
11 Stevens KA, et al (2006) Immediate laparoscopic cholecys-tectomy for acute cholecystitis: no need to wait Am J Surg.,192(6):756-61
Ngày nhận bài báo: 15/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 24/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015