Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả bước đầu điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa. Nghiên cứu thực hiện từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 12 năm 2012, tổng số 34 bệnh nhân được phẫu thuật kết hợp xương.
Trang 1KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU KẾT HỢP XƯƠNG GÃY ĐẦU DƯỚI
XƯƠNG ĐÙI BẰNG NẸP VÍT KHÓA
Trương Trí Hữu*, Nguyễn Thanh Huy**
TÓM TẮT
Mở đầu: Kết hợp xương bên trong vùng gãy lồi cầu đùi còn nhiều thách thức Kết hợp xương vùng này theo
thời gian đã qua các tiến bộ từ đương mổ chuẩn dần dần chuyển sang mổ nhỏ ít xâm nhập Nẹp khóa đầu dưới xương đùi được sử dụng cho đường mổ nhỏ ít xâm nhập và cố định xương vững theo cấu trúc giải phẫu của xương vùng này
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả bước đầu điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu Từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 12 năm 2012, tổng số 34 bệnh
nhân được phẫu thuật kết hợp xương (03 BN tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và 31 BN tại Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP HCM) Bệnh nhân được theo dõi tối thiểu 12 tháng và được đánh giá theo tiêu chuẩn của Schatzker và Lambert
Kết quả: Trong 34 bệnh nhân nghiên cứu: có 16 nam, 18 nữ Tuổi trung bình là 48 (từ 17 tuổi đến 84 tuổi)
Thời gian theo dõi trung bình 14 tháng (nhỏ nhất 10 tháng, lớn nhất 19 tháng) Kết quả lành xương là 97,1% Kết quả điều trị theo tiêu chuẩn Schatzker và Lampert: Tốt là 76,5%, khá là 14,7%, Trung bình là 1 bệnh nhân (2,9%), Kém là 2 bệnh nhân (5,9%)
Kết luận: Điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa bước đầu có kết quả khả quan Nẹp vít khóa kết
hợp được hầu hết các loại gãy đầu dưới xương đùi và cả bệnh nhân loãng xương
Từ khóa: Nẹp vít khóa đầu dưới xương đùi
ABSTRACT
PRIMARY OUTCOMES OF LOCKED PLATING OF DISTAL FEMORAL FRACTURE
Truong Tri Huu, Nguyen Thanh Huy
Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No 1 - 2015: 67 - 72
Background: Internal Fixation of distal femoral fractures remains a challenge The fiaxation of distal femoral
fractures has undergone several changes during the past century, from standard-operative techniques to more recently minimally-invasive internal fixation The The locking compression plates for distal femur (LCP DF) is an internal fixation plate that combines Less Invasive Stabilisation System (LISS) of the distal femur using an anatomically pre-contoured plate with stable locking screws
Objectives: To evaluate initial results of the treatment of distal femoral fracture with the locking
compression plates for distal femur ( LCP DF)
Methods: A perspectively descriptive study was employed to carry out this research from January, 2012 to
December, 2012; 34 patients (including 3 at Cantho Central Hospital and 31 at Ho Chi Minh City Orthopedics Hospital) were operated to be observed and evaluated for at least 12 months- follow up by Schatzker and Lambert criteria
Results: Of the 34 patients, there were 16 males and 18 females The average age was 48 (from the age of 17
to 84) The average observation time was 14 months (minimally 10 months and maximally 19 months) The rate
* Khoa Chi dưới Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM, ** Trường đại học Y Dược Cần Thơ
Trang 2of bone union was 97.1% Using the Schatzker and Lambert criteria to evaluate, we attained good results with
76.5%, fair with 14.7%, average with 2.9% (1 patient) and poor results with 5.9% (2 patients)
Conclusion: The treatment of distal femoral fractures initially achieved high success rate Locking plates
united almost all kinds of distal femoral fractures, even in patients with osteoporosis
Key words: The locking compression plates for distal femur ( LCP DF)
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy đầu dưới xương đùi chiếm khoảng 7%
các loại gãy xương đùi(16) Gãy lồi cầu đùi là gãy
phạm khớp, do sự co kéo của các cơ tứ đầu đùi,
chân ngỗng và sinh đôi làm cấp kênh mặt khớp,
biến dạng gập góc và lệch trục cơ học chi dưới
Mục tiêu điều trị là phục hồi giải phẫu mặt khớp
để phục hồi lại chức năng của khớp gối, giữ
đúng trục cơ học và bảo tồn hệ thống gấp duỗi
gối(13) Nếu không được chỉnh sửa mặt khớp và
trục chi sẽ có biến chứng gập góc, cấp kênh mặt
khớp, cứng gối dẫn đến hư khớp
Đến nay việc lựa chọn dụng cụ kết hợp
xương trong điều trị gãy đầu dưới xương đùi
vẫn là thử thách cho người thầy thuốc Các
dụng cụ dùng riêng cho gãy xương vùng đầu
dưới đùi như: Nẹp lồi cầu hình chữ L 95o (95o
Condylar Blade Plate), nẹp nâng đỡ lồi cầu
(Condylar buttress plate), nẹp DCS (Dynamic
Condylar Screw) đã được sử dụng nhưng
cũng có những hạn chế riêng Nẹp vít khóa
LCP (Locking compression Plate) mới xuất
hiện gần đây được coi như một bước tiến
trong điều trị gãy xương nhất là vùng đầu
dưới xương đùi có ưu điểm dễ áp dụng đương
mổ nhỏ ít xâm nhập nhưng nắn kết hợp xương
về giải phẫu và vững chắc
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu dùng
nẹp vít khóa điều trị gãy đầu dưới xương đùi
Cantu R.V, Cornell C.N, Kolb W., Kao F.C.,
Kregor P.J, Ricci A.R(3,4,7,8,14)
Nẹp vít khóa lồi cầu đùi bước đầu đã được
sử dụng ở Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình
TP.HCM và các Bệnh viện khác trong nước gần
đây Vấn đề cần thiết phải có một tổng kết về kết
quả điều trị kết hợp xương gãy đầu dưới xương đùibằng nẹp vít khóa
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá kết quả lâm sàng và X quang điều trị kết họp xương gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 01 năm
2012 đến tháng 12 năm 2012 tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP HCM và Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ có 34 bệnh nhân Thời gian theo dõi tối thiểu là 12 tháng, thời gian nghiên cứu trung bình là 14 tháng
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu mô tả
Phương pháp phẫu thuật
Chuẩn bị trước mổ
Dự trù máu truyền tùy vào tình trạng bệnh nhân và tính chất của xương gãy
Kháng sinh dự phòng
Thường dùng nhóm Cephalosporin thế hệ 1,2 trước mổ khoảng 30 phút, duy trì sau mổ 7 ngày
Tư thế bệnh nhân mổ
Nằm ngửa, kê gối gấp
Ga rô hơi
Trên đùi sát bẹn, áp lực từ 300 – 350mmHg, thời gian ngắn dưới 90 phút mỗi lần
Kỹ thuật mổ
Đường mổ: đường bên ngoài, đặt nẹp phía bên lồi cầu ngoài Bệnh nhân gãy hở thường có rách cơ tứ đầu trước đó, cắt lọc làm sạch vết thương trước rồi mở rộng theo đường rách cơ vào ổ gãy, mở bao khớp phía trước ngoài hay trước trong tùy vị trí vết thương để mổ nắn cố
Trang 3định xương gãy Nếu phạm khớp thì nắn, cố
định mặt khớp tạm bằng kim K và/hoặc kèm
theo vít xốp Dùng màng hình tăng sáng kiểm
tra khi mổ xem nắn hết các di lệch mặt khớp Vị
trí đặt kim K và vít xốp không làm cản vị trí đặt
nẹp (hình 1) Mở vết thương tối thiểu đặt nẹp
luồn dưới cơ, dùng C-arm kiểm tra
Hình 1: Vị trí bắt vít xốp và kim K (1)
Cố định mặt khớp gãy vào thân xương bằng
nẹp vít khóa, đặt mặt ngoài Chiều dài của nẹp
tùy vào đường gãy phía hành xương và thân
xương Lưỡi nẹp cách mặt khớp trước và mặt
khớp dưới từ 1-1,5cm Thân nẹp thẳng với trục
của xương đùi Nẹp được thiết kế riêng cho bên
trái và bên phải nên cần chọn nẹp cho phù hợp
Sau khi đặt nẹp ta khoan và bắt vít theo kỹ thuật
của nhà sản xuất(1)
Kiểm tra trong lúc mổ kết quả nắn xương và
mặt khớp bằng C-arm Đặt ống dẫn lưu và đóng
vết mổ từng lớp theo giải phẫu: lần lượt đóng cơ
rộng giữa, túi trên cơ tứ đầu và bao khớp, và sau
đó là các lớp nông hơn Có thể bất động thêm
bằng nẹp Zimmer nếu xương gãy nát nhiều và
cảm nhận nẹp bất động không vững chắc lắm
Đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn của
Tốt: duỗi hoàn toàn
+ Mất gấp gối ít hơn 10 độ
+ Không biến dạng khép hay dạng gối,
không di lệch xoay
+ Không đau
+ Mặt khớp tốt
Khá: không thiếu hơn một trong các tiêu
chuẩn sau:
+ Không ngắn chỉ nhiều hơn 1cm
+ Biến dạng khép hay dạng gối dưới 10 độ
+ Mất gấp gối không hơn 20 độ
+ Đau ít
Trung bình: bất cứ 2 tiêu chuẩn nào của khá Xấu: bất cứ một trong các tiêu chuẩn nào sau
đây:
+ Gấp gối 90 độ hay ít hơn
+ Biến dạng khép hay dạng gối quá 15 độ + Cấp kênh mặt khớp
+ Đau gây mất cơ năng cho dù hình ảnh trên X-quang tốt ra sao
KẾT QUẢ
Với 34 bệnh nhân được mổ kết hợp xương đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa và theo dõi được chúng tôi có các số liệu sau:
Tuổi
Trung bình 48 tuổi (từ 17 tuổi đến 84 tuổi)
Giới
16 nam và 18 nữ
Phân độ gãy
27 gãy kín, 7 gãy hở (3 độ I, 1 độ II, 3 độ IIIA)
Phân loại gãy theo AO
Biểu đồ 1: phân bố BN theo phân loại gãy AO
Lành xương
33 bệnh nhân lành xương (97,1%), có 1 bệnh nhân không lành (2,9%)
Thời gian lành xương
Thời gian lành xương trung bình 13 tuần
Kết quả gấp gối
Kết quả gấp gối trung bình là 1230 (gấp gối nhỏ nhất 450, gấp gối lớn nhất 1400)
Trang 4Kết quả duỗi gối
Kết quả duỗi gối trung bình là 2,20 (duỗi gối
nhỏ nhất -100, duỗi gối lớn nhất 50)
Bảng 1: Biến chứng
Bảng 2: Kết quả điều trị theo tiêu chuẩn Schatzker và
Lambert
Ca lâm sàng
Bệnh nhân nam 61 tuổi, gãy liên lồi cầu đùi
T, loại C3
Hình 2: X-quang trước và sau mổ
Hình 3: X-quang can xương sau 12 tuần và phục hồi
chức năng
BÀN LUẬN
Tuổi trung bình trong nghiên cứu này là 48 tuổi Tuổi từ 18 đến 60 có 22 bệnh nhân (chiếm tỉ
lệ 64,7%) Đây là độ tuổi lao động và tham gia giao thông nhiều nên khả năng bị tai nạn gãy xương chiếm tỉ lệ cao nhất
Nguyên nhân do tai nạn giao thông vẫn là chủ yếu trong nghiên cứu này 27 trên tổng số 34
BN (tỉ lệ 79,5%) Nguyên nhân do tai nạn giao thông cũng lànguyên nhân chính trong các nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trị(12), Hàn Khởi Quang(5), Lê Nguyên Khải(9) và Nguyễn Phương Nam(11) Đây là cơ chế có năng lượng cao gây thương tổn xương và mô mềm nặng
Trong 34 bệnh nhân nghiên cứu, gãy loại C
là 30/34 bệnh nhân (tỉ lệ 88,2%) Trong đó loại gãy C1 là 6, C2 là 14 và C3 là 10 gãy loại C vẫn chiếm đa số trong các nghiên cứu nên xương thường gãy phức tạp
Qua điều trị kết hợp xương 34 bệnh nhân gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa, có 33 bệnh nhân lành xương và một bệnh nhân không lành xương (tỉ lệ 2,9%) Bệnh nhân không liền xương là một trường hợp gãy hở độ IIIA, loại C3 Bệnh nhân được cắt lọc và kết hợp xương bằng khung cố định ngoài khoảng 7 ngày trước khi được mổ kết hợp xương bằng nẹp vít khóa Trong quá trình phẫu thuật đặt nẹp vít khóa, bệnh nhân có mất xương nhưng vết thương không tốt lắm nên không có ghép xương Cần ghép xương bổ sung cho BN này
Trong 33 bệnh nhân lành xương: thời gian lành xương trung bình là 13 tuần Thời gian lành xương nhiều nhất là khoảng từ 12 đến 14 tuần có 22/33 chiếm tỉ lệ 66,67% Cá biệt có 1 bệnh nhân lành xương sau 26 tuần Bệnh nhân này là nữ, gãy loại C3, lớn tuổi và có loãng xương, cơ địa bệnh nhân cũng nhỏ con, trong quá trình phẫu thuật thì không có ghép xương Thời gian lành xương theo phân loại gãy AO thì nhóm C3 có thời gian lành xương trung bình dài nhất 15,67 tuần Và khi chúng tôi so sánh thời gian lành xương của nhóm C3 với các nhóm khác thì cho
Trang 5kết quả khác biệt có ý nghĩa thông kê (p<0,01) Vì
gãy C3 là loại gãy phức tạp cả vùng hành xương
và lồi cầu đùi nên thời gian lành xương có thể
kéo dài hơn
Biên độ gấp gối trung bình trong nghiên cứu
này là 1230 Đa số bệnh nhân có biên độ gấp gối
trong khoảng từ 1200 đến 1350, số bệnh nhân
trong nhóm này la 28/34 bệnh nhân ( tỉ lệ
74,35%) Có 2 bệnh nhân có biên độ gấp gối 450,
cả hai bệnh nhân là nữ Một bệnh nhân >60 tuổi,
thời gian lành xương 12 tuần, nhưng phim X-
Quang kiểm tra phát hiện nẹp đặt thấp nên có
vít phạm vào khớp nên vận động bị cản trở
Bệnh nhân được phát hiện vít phạm vào khớp
khi chụp X-Quang kiểm tra sau mổ và có chỉ
địnhmổ lại nhưng gia đình và bệnh nhân không
đồng ý Sau đó, bệnh nhân có qua các bệnh viện
khác kiểm tra nhưng cũng chưa được xử lý gì,
hiện tại thì xương bệnh nhân đã lành tốt và thời
gian theo dõi là 13 tháng Bệnh nhân thứ hai 30
tuổi, thời gian theo dõi 10 tháng và đây là bệnh
nhân không liền xương
Biên độ duỗi gối trung bình trong nghiên
cứu này là 2,20 Số bệnh nhân duỗi gối từ 00 đến
50 là 32/34 bệnh nhân (tỉ lệ 94,11%) Hầu hết bệnh
nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều duỗi
gối được hoàn toàn, trừ một bệnh nhân hạn chế
duỗi gối khoảng 50 và một bệnh nhân hạn chế
khoảng 100 Hai bệnh nhân bị hạn chế duỗi gối
cũng là hai bệnh nhân gấp gối được 450 Với
bệnh nhân bị vít phạm vào khớp, nếu được mổ
lấy dụng cụ và tập lại gối thì tình trạng có thể cải
thiện tốt hơn cả về gấp và duỗi gối Còn bệnh
nhân không liền xương thì sau khi được ghép
xương và nếu xương lành, tập vật lý trị liệu
không còn đau thì cũng có thể cải thiện được vì
bệnh nhân cũng hạn chế nhẹ
Kết quả điều trị của chúng tôi theo tiêu
chuẩn của Schatzker và Lambert: Tốt : có 26/34
bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 76,5% Khá: có 5/34 bệnh
nhân, chiếm tỉ lệ 14,7% Trung bình: có 1/34 bệnh
nhân, chiếm tỉ lệ 2,9% Kém: có 2 bệnh nhân,
chiếm tỉ lệ 5,9% Như vậy, tỉ lệ bệnh nhân đạt
tiêu chuẩn khá tốt trong nghiên cứu của chúng
tôi là 91,2 % Đây là một kết quả khả quan trong điều trị gãy đầu dưới xương đùi
KẾT LUẬN
Nẹp vít khóa có thể dùng để kết hợp xương tất cả các loại gãy đầu dưới xương đùi (ngoại trừ gãy mảnh nhỏ phía sau lồi cầu trong, dạng B3),
cả gãy kín, gãy hở độ I, II, IIIA được phẫu thuật
sớm
Sử dụng nẹp vít khóa trong điều trị gãy đầu dưới xương đùi cho kết quả liền xương và kết quả điều trị rất cao: lành xương 97,1%, kết quả
điều trị đạt khá-tốt là 91,2%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Allgower M (2000) Technique guide for Less Invasive Stabilization System (LISS) In: Muller ME Original Instuments and implants of the Association for the study of internal fixation - AO ASIF pp: 12-31, 3 rd edition Springer-Verla, Berlin
2 Anglen J, Kyle RF, Marsh JL (2009) Locking plates for extremity fractures J Am Acad Orthop Surg, 17(7), pp
465-472
3 Cantu RV, Koval KJ (2006) The use of locking plates in fracture care J Am Acad Orthop Surg, 14(3), pp 183-190
4 Cornell CN, Ayalon O (2011) Evidence for success with locking plates for fragility fractures HSS J, 7(2), pp 164-169
5 Hàn Khởi Quang (2000) Điều trị phẫu thuật gãy đầu dưới xương đùi tại tuyến tỉnh,Luận văn chuyên khoa cấp II Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
6 Kao FC, Tu YK, Su JY (2009) Treatment of distal femoral fracture by minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis: comparison between the dynamic condylar screw and the less invasive stabilization system J Trauma, 67(4), pp.719-726
7 Kolb W, Guhlmann H, Windisch C (2008) Fixation of distal femoral fractures with the Less Invasive Stabilization System:
a minimally invasive treatment with locked fixed-angle screws J Trauma, 65(6), pp 1425-1434
8 Kregor PJ, Stannard JA, Zlowodzki M (2004) Treatment of distal femur fractures using the less invasive stabilization system:surgical experience and early clinical results in 103 fractures J Orthop Trauma, 18(8), pp 509-520
9 Lê Nguyên Khải (2009) Kết quả bước đầu điều trị phẫu thuật gãy nát đầu dưới xương đùi bằng hai nẹp Luận án chuyên khoa cấp II, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
10 Müller ME, Nazarian J, Koch P (1990) Classification of fractures of distal femur, In:Muller ME The comprehensive classification of fractures of long bones, pp 56-58 Springer-Verlag, Berlin
11 Nguyễn Phương Nam (2013) Kết quả điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng sử dụng nẹp khóa kết hợp xương tại bệnh viện Bà Rịa Kỷ yếu hội nghị khoa học thường niên lần thứ
XX, Hội chấn thương chỉnh hình TP.HCM, tr 84-90
Trang 612 Nguyễn Quốc Trị (2003) Cắt lọc và kết hợp xương cấp cứu
trong điều trị gãy hở đầu dưới xương đùi Luận văn chuyên
khoa cấp II, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
13 O'Brien PJ, Blachut PA (2001) Fracture of the Distal femur In:
Bucholz RW Rockwood and Green's Fractures in Adults Vol
2, Sixth edition pp:1916-1935, Lippincott Williams&
Wilkin,United States
14 Ricci AR, Yue JJ, Taffet R (2004) Less Invasive Stabilization
System for treatment of distal femur fractures Am J Orthop
(Belle Mead NJ), 33(5): 250-255
15 Schatzker J, Lambert DC (1979) Supracondylar fractures of the femur Clin Orthop Relat Res, 138: 77-83
16 Schatzker J (1998) Fractures of the distal femur revisited Clin Orthop Relat Res, 347: 43-56
Ngày nhận bài báo: 4/9/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 9/9/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015