Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm sơ bộ tìm hiểu các yếu tố tiên lượng việc giảm cung lượng tim sau mổ cần sử dụng thuốc trợ tim trên BN phẫu thuật van tim tại Bệnh viện Tim Hà Nội. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Trang 1ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG SỬ DỤNG THUỐC TRỢ TIM SAU PHẪU THUẬT VAN TIM VỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ
Vũ Thị Thục Phương*; NguyÔn H÷u Tó*
TÓM TẮT
Nghiên cứu thu thập số liệu từ 600 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật van tim tại Bệnh viện Tim
Hà Nội từ 2010 - 2012 BN phải dùng thuốc trợ tim là những BN được chỉ định dùng dopamine liều
≥ 5 µg/kg/phút, dobutamine, adrenaline, milrinone mọi liều với thời gian dùng > 30 phút Tỷ lệ sử dụng thuốc trợ tim 33,5% (201 BN) Phân tích đơn biến cho thấy các yếu tố nguy cơ cần phải dùng thuốc trợ tim sau mổ bao gồm: NYHA trước mổ ≥ III; tổn thương 2 van: van hai lá (VHL) và van động mạch chủ (ĐMC), đặc biệt có hẹp VHL; phân suất tống máu thất trái trước mổ (EF) < 50%; rung nhĩ hoặc các rối loạn nhịp khác; thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) >120 phút; thời gian cặp ĐMC > 90 phút Trong phân tích đa biến hồi quy tuyến tính, mất nhịp xoang trước mổ (rung nhĩ và các rối loạn nhịp khác); phân suất tống máu thất trái trước mổ < 50%; thời gian cặp chủ > 90 phút là những yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ sử dụng thuốc trợ tim sau mổ, còn thời gian THNCT và số lượng van cần can thiệp không ảnh hưởng
* Từ khóa: Phẫu thuật van tim; Tuần hoàn ngoài cơ thể; Thuốc trợ tim; Yếu tố tiên lượng
Evaluation of prognostic factors of using
inotropic drugs after valve surgery with
cardiopulmonary bypass summary
We conducted a retrospective review of data prospectively entered into an institutional database Between 2010 and 2012, 600 patients underwent valve surgery with cardiopulmonary bypass (CPB)
in Hanoi Heart Hospital Patients were considered to have received inotropic drugs (PIDs) if they received an infusion of dopamine (≥ 5 µg/kg/min), dobutamine, adrenaline or milrinone with any dose more than 30 minutes PIDs were received by 201 patients (33.5%) In a univariate model, risk factors of using PIDs were NYHA preoperative ≥ III; two deseased valves: mitral and aortic, specific stenosis mitral valve; left ventricular ejection fraction < 50%; atrial fibrillation and other arrythmias; duration of CPB > 120 mins; duration of aortic clamping > 90 mins In a multivariable analysis, unsinus rhythm preoperative (atrial fibrillation and other arrythmias); decreasing left ventricular ejection fraction; duration of aortic clamping > 90 mins were significantly associated with the likelihood of PIDs support, but duration of CPB and number of valves disease were not
* Key words: Valve surgery; Cardiopulmonary bypass; Inotropic drugs; Prognostic factors
* Bệnh viện Tim Hà Nội
** Trường Đại học Y Hà Nội
Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS TS Phạm Gia Khánh
PGS TS Ngô Văn Hoàng Linh
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật van tim là phẫu thuật phổ
biến nhất trong phẫu thuật tim với THNCT ở
Việt Nam Dù đã có nhiều tiến bộ trong kỹ
thuật mổ và bảo vệ cơ tim, cũng như sử
dụng các thuốc gây mê mới ít ảnh hưởng
đến chức năng tim mạch trong và sau mổ,
cùng với những phương tiện hồi sức hiện
đại, nhưng hội chứng giảm cung lượng tim
(LCOS: low cardiac output syndrome) do
suy tim sau mổ là vấn đề thường gặp
LCOS có thể xuất hiện ngay khi ngừng
THNCT, nhưng cũng có thể xuất hiện ở bất
kỳ giai đoạn nào của quá trình hậu phẫu
Do tuổi BN được phẫu thuật van tim ngày
càng cao, phối hợp với tình trạng bệnh lý
phức tạp sẵn có, nguy cơ giảm cung lượng
tim sau mổ tăng lên, tương đương với thời
gian nằm hồi sức tăng lên, tỷ lệ tử vong cao
hơn Việc điều trị quan trọng nhất cho BN
có LCOS là sử dụng các thuốc trợ tim vận
mạch Trên thế giới cũng đã có một số
nghiên cứu nhằm phát hiện các yếu tố tiên
lượng cho vấn đề LCOS phải sử dụng
thuốc trợ tim sau mổ Tuy nhiên ở Việt
Nam, chưa có nhiều nghiên cứu cho vấn đề
này Tại Bệnh viện Tim Hà Nội, số lượng
BN được phẫu thuật van tim không nhỏ
(khoảng 500 trường hợp/năm) Số lượng
BN bị LCOS cần dùng thuốc trợ tim và vận
mạch cũng khá lớn Chính vì vậy, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích:
Sơ bộ tìm hiểu các yếu tố tiên lượng việc
giảm cung lượng tim sau mổ cần sử dụng
thuốc trợ tim trên BN phẫu thuật van tim tại
Bệnh viện Tim Hà Nội
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
- Tất cả BN người lớn (> 16 tuổi), được phẫu thuật van tim (cả thay van và sửa van)
có sử dụng THNCT tại Bệnh viện Tim Hà Nội
từ tháng 6 - 2010 đến 6 - 2012
- Loại trừ khỏi nghiên cứu những BN có rối loạn tinh thần kinh trước mổ
2 Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu
- BN ®-îc gây mê theo cùng một phác đồ tại phòng mổ
- THNCT với oxygenator loại màng, giữ đẳng nhiệt trong suốt quá trình THNCT Bảo
vệ cơ tim bằng dung dịch máu nóng
Chia BN nghiên cứu làm 2 nhóm:
* Nhóm 1: nhóm BN có dùng thuốc trợ tim
(TT): nhóm TT (+): BN có suy tim sau mổ được chỉ định dùng dopamine liều ≥ 5 µg/kg/phút, dobutamine, adrenaline, milrinone mọi liều với thời gian dùng > 30 phút và phải đặt bóng đối xung nội động mạch chủ
* Nhóm 2: nhóm BN không dùng thuốc
trợ tim: nhóm TT (-): BN không cần dùng thuốc trợ tim sau mổ
Thu thập dữ liệu bao gồm:
* Giai đoạn trước mổ:
- Đặc điểm về hình thái: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, diện tích da (BSA), chỉ số khối
cơ thể (BMI)
- Tiền sử bệnh nội khoa và ngoại khoa, tình trạng suy tạng hoặc rối loạn chức năng
cơ quan
- Các thuốc tim mạch đang dùng trước
mổ
- Đặc điểm về bệnh lý tim:
Trang 3+ Phân suất tống máu của tâm thất trái
(EF), áp lực động mạch phổi, kích thước
thất trái, kích thước nhĩ trái
+ Tổn thương van tim: bệnh lý từng van,
hở đơn thuần, hẹp đơn thuần, cả hở và hẹp
van phối hợp, có bệnh lý mạch vành kèm theo
+ Rối loạn nhịp, chỉ số tim ngực
* Giai đoạn trong mổ:
1 van hoặc 2 van
- Thời gian chạy THNCT, thời gian cặp
ĐMC
- Tai biến xảy ra trong quá trình phẫu
thuật
* Giai đoạn sau mổ:
- Thời gian nằm hồi sức, thở máy sau mổ, nằm viện
- Tai biến, phiền nạn: suy tạng hoặc mất chức năng cơ quan, nhiễm trùng, mổ lại do chảy máu, tử vong
- Bác sỹ chỉ định dùng thuốc trợ tim tại hồi sức
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm thống kê
test, phân tích phương sai ANOVA, xây dựng
mô hình hồi quy tuyến tính đa biến
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
600 BN phẫu thuật van tim có chương trình tại Bệnh viện Tim Hà Nội được nghiên cứu
Số lượng BN phải sử dụng thuốc trợ tim trong và sau mổ là 201 BN (33,5%)
Bảng 1: Đặc điểm về hình thái BN trước mổ
(n = 201)
NHÓM TT (-) (n = 399)
GIÁ TRỊ p TRONG
BN có NYHA trước mổ ≥ độ III gia tăng nguy cơ phải dùng trợ tim
Bảng 2: Đặc điểm trước mổ liên quan đến bệnh lý
Trang 4115
Với tổn thương van ĐMC: hẹp hay hở đều có nguy cơ phải sử dụng thuốc trợ tim như nhau (OR = 2,606 và 2,963) Ngược lại, trong phẫu thuật VHL, tổn thương hẹp van làm gia tăng có ý nghĩa nguy cơ sử dụng trợ tim (OR = 2,711), đặc biệt ở hẹp van mức độ vừa (OR = 4,189), còn tổn thương hở van không thấy làm tăng nguy cơ sử dụng trợ tim (OR = 0,813)
Bảng 3: Đặc điểm về chức năng tim trước mổ
(95% CI)
Số BN có:
Trang 5116
Số BN có:
Đường kính nhĩ trái
trung bình
Chỉ số tim - ngực RCT
trung bình (%)
ECG: số BN có:
Có sự khác biệt đáng kể về kích thước tim trái (Dd), phân suất tống máu (EF), chỉ số tim ngực, tỷ lệ BN có nhịp xoang trước mổ giữa 2 nhóm có và không sử dụng thuốc trợ tim (p < 0,01) Phân tích đa biến cho thấy chỉ có BN phân suất tống máu thất trái trước mổ
< 50% hay rối loạn nhịp trước mổ (rung nhĩ và các rối loạn khác) là yếu tố nguy cơ làm tăng xuất hiện LCOS và phải dùng trợ tim sau mổ (OR lần lượt là 3,366 và 3,378)
Bảng 4: Đặc điểm trong mổ
GIÁ TRỊ p TRONG PHÂN TÍCH ĐƠN BIẾN
OR (95% CI)
Trang 6116
Thời gian THNCT và cặp ĐMC trung
bình ở nhóm có dùng thuốc trợ tim cao hơn
có ý nghĩa so với nhóm không dùng trợ tim
(p < 0,001) Thời gian gây mê và thời gian
phẫu thuật trung bình ở nhóm có dùng trợ
tim cũng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm
không dùng (p = 0,003) Khi phân tích đơn
biến thấy, thời gian THNCT > 120 phút và
cặp ĐMC > 90 phút đều làm tăng nguy cơ
phải sử dụng thuốc trợ tim sau phẫu thuật
(OR = 4,205 và OR = 3,971)
Việc can thiệp phẫu thuật trên 1 van đơn
thuần (hoặc VHL hoặc van ĐMC) không
làm tăng có ý nghĩa nguy cơ phải sử dụng
thuốc trợ tim Tuy nhiên, khi phẫu thuật thay
2 van làm tăng nguy cơ phải sử dụng thuốc
trợ tim lên 3,44 lần
Từ những kết quả thu được, sau khi
phân tích đơn biến, chúng tôi thấy một số
yếu tố có liên quan tới việc dùng thuốc trợ
tim trong và sau mổ:
- NYHA trước mổ ≥ III
- Tổn thương 2 van: VHL và van ĐMC,
đặc biệt có hẹp VHL
- Rung nhĩ hoặc các rối loạn nhịp khác
- Thời gian THNCT > 120 phút
- Thời gian cặp ĐMC > 90 phút
Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến từ
các yếu tố trên cho thấy những yếu tố có
ảnh hưởng chính đến việc dùng thuốc trợ
tim: mất nhịp xoang trước mổ (rung nhĩ và
rối loạn nhịp khác), phân suất tống máu
thất trái trước mổ < 50%, thời gian cặp chủ
> 90 phút, với giá trị p lần lượt < 0,01;
0,003; 0,003
BÀN LUẬN
Tại các trung tâm phẫu thuật tim, thuốc
trợ tim không phải là thuốc được chỉ định
thường quy cho BN sau phẫu thuật van tim
Tuy nhiên, nó được chỉ định bắt buộc trong trường hợp có suy giảm chức năng cơ tim (LCOS do suy tim), được đánh giá qua nhịp tim, huyết áp, cung lượng tim, các áp lực buồng tim phải và trái, hình ảnh động học của quả tim, đặc biệt qua siêu âm thực quản [4, 7] Tỷ lệ BN được sử dụng thuốc trợ tim sau phẫu thuật van trong các nghiên cứu từ 30 - 50%, tùy theo từng trung tâm [1, 4] Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này là 33,5%
Về các đặc điểm hình thái của BN trước
mổ, yếu tổ ≥ 60 tuổi đã được chứng minh
là một trong những yếu tố tiên lượng sử dụng trợ tim sau mổ [4, 6] Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chưa thấy sự ảnh hưởng có
ý nghĩa (OR = 1,099), có lẽ do BN Việt Nam trẻ hơn so với các nghiên cứu của thế giới Những BN có độ suy tim trước mổ được đánh giá theo thang điểm của Hội Tim mạch New York (NYHA) ≥ độ III, tức là bắt đầu có triệu chứng suy tim rõ sẽ gia tăng nguy cơ sử dụng trợ tim sau mổ (OR = 1,6) Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Butterworth và Rao [4, 6] Chúng tôi không thấy sự ảnh hưởng có ý nghĩa của loại tổn thương van tim đến việc có hay không sử dụng thuốc trợ tim trong và sau phẫu thuật Tuy nhiên, số lượng van tổn thương lại có ảnh hưởng đến vấn đề này: BN cần sửa chữa cả hai van (hai lá và ĐMC) có nguy cơ
sử dụng trợ tim cao hơn BN chỉ cần sửa chữa một van Nghiên cứu của Butterworth
và CS cũng cho kết luận tương tự [4] Khi phân tích đơn biến thấy thời gian THNCT
và thời gian cặp ĐMC tăng, cũng như thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật ở nhóm
có sử dụng trợ tim tăng có ý nghĩa so với nhóm không sử dụng trợ tim Nhưng trong mẫu phân tích đa biến, chúng tôi nhận thấy chỉ có yếu tố thời gian cặp ĐMC > 90 phút ảnh hưởng có ý nghĩa đến tiên lượng dùng
Trang 7117
thuốc trợ tim sau này Nghiên cứu của
Butterworth và CS cũng cho thời gian
THNCT và thời gian cặp ĐMC không phải là
yếu tố tiên lượng dùng thuốc trợ tim [4] Tuy
nhiên, trong nghiên cứu của các tác giả, BN
được sử dụng 2 loại dung dịch bảo vệ cơ
tim khác nhau là dung dịch tinh thể và dung
dịch máu nóng, còn trong nghiên cứu của
chúng tôi, 100% BN sử dụng dung dịch
cardioplegia máu nóng Một số nghiên cứu
đã chỉ ra việc dùng dung dịch cardioplegia
máu nóng hay tinh thể cũng có ảnh hưởng
đến suy giảm chức năng tim sau này [2, 4]
Việc suy giảm chức năng thất trái trước mổ
đã được nhiều nghiên cứu chứng minh có
ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc trợ tim
trong và sau phẫu thuật van tim [4, 7]
Chúng tôi thấy phân suất tống máu thất trái
(EF) giảm < 50% là một trong những yếu tố
tiên lượng sử dụng thuốc trợ tim sau mổ
(OR = 3,366)
KẾT LUẬN
Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi sơ bộ
đưa ra các yếu tố tiên lượng sử dụng thuốc
trợ tim trong và sau mổ van tim:
- Phân độ NYHA trước mổ ≥ III
- Mất nhịp xoang trước mổ
- Phân suất tống máu thất trái trước mổ
< 50%
- Thời gian cặp động mạch chủ > 90 phút
Với những BN có yếu tố nguy cơ cần
dùng thuốc trợ tim sau mổ, bác sỹ gây mê
hồi sức nên có quyết định sử dụng sớm để
tránh suy tim lâu, làm thời gian hồi phục bị
kéo dài
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Breisbatt WM, Stein KL, Wolfe CJ, et al
Acute myocardial dysfunction and recovery: a common occurrence after coronary bypass surgery
J Am Coll Cardiol 1990,15, pp.1261-1269
2 Buckberg GD Update on current techniques
of mycardial protection Ann Thorac Surg 1995, 27,
pp 593-598
3 Butterworth JF IV, Royster RL, Prielipp
RC, et al Amrinone in cardiac surgical patients
with left-ventricular dysfunction: a prospective, randomized, placebo-controlled trial Chest
1993, 104, pp.1660-1667
4 John F.Butterworth Factors that predict
the use of Positive inotropic drug support after cardiac valve surgery Anesth Analg 1998, 86,
pp.461-467
5 Legault C, Furberg CD, Wagenknecht LE,
et al Nimodipine neuroprotection in cardiac
valve replacement: report of an early terminated trial Stroke 1996, 27, pp.593-598
6 Rao V, Ivanov J, Weisel RD, et al Surgery
for acquired heart disease : predictors of low cardiac output syndrome after coronary artery bypass J Thorac Cardiovasc Surg 1996, 112, pp.38-51
7 Royster RL, Butterworth JF IV, Prough DS,
et al Preoperative and intraoperative predictors
of inotropic support and longterm outcome in patients having coronary artery bypass grafting Anesth Analg 1991, 72, pp.729-736
8 Wagenknecht LE, Furberg CD, Hammon
JW, et al Surgical bleeding: unexpected effect
of a calcium antogonist BMJ 1995, 310, pp.776-777
Ngày nhận bài: 6/3/2013 Ngày giao phản biện: 24/3/2013 Ngày giao bản thảo in: 26/4/2013
Trang 8118