Mục tiêu nghiên cứu của bài viết này nhằm mô tả đặc điểm sẹo bọng sau phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc điều trị bệnh glôcôm bằng máy OCT bán phần trước nhãn cầu Visante OCT. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Trang 1ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHỤP CẮT LỚP BÁN PHẦN
TRƯỚC NHÃN CẦU NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG SẸO BỌNG
SAU PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG - GIÁC MẠC
Đào Thị Lâm Hường*
TÓM TẮT
Nghiên cứu mô tả cắt ngang 67 mắt của 67 bệnh nhân (BN) glôcôm nguyên phát, được mổ cắt
bè, đến khám lại tại Khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt TW từ tháng 1 - 2010 đến 8 - 2010 Đánh giá tình
trạng sẹo bọng bằng máy chụp cắt lớp bán phần trước Visante OCT (hãng Carl Zeiss Meditec Mỹ)
Kết quả: trong 67 mắt nghiên cứu, bọng tỏa lan 43,3%, bọng dạng nang 19,4%, bọng dạng vỏ bao
25,4% và bọng dạng dẹt có tỷ lệ thấp nhất (11,9%) Sự khác biệt về chiều cao, độ phản âm bên
trong bọng, quan sát rõ đường dịch dưới kết mạc (KM), trên vạt củng mạc (CM), dưới vạt CM, lỗ mở
bè của 4 loại sẹo có ý nghĩa thống kê 96,6% mắt sẹo bọng tỏa lan và 84,6% bọng dạng nang có
nhãn áp (NA) điều chỉnh, cao hơn bọng dạng vỏ bao (47,1%) và bọng dạng dẹt (75,0%) Giữa NA và
một số đặc điểm sẹo bọng về chiều cao bọng, độ phản âm, đường dịch dưới vạt CM có mối liên
quan có ý nghĩa thống kê Visante OCT cho phép đánh giá đặc điểm cấu trúc nội tại của sẹo bọng
sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm
* Từ khoá: Sẹo bọng thấm; Cắt bè; Glôcôm; Visante OCT
USING ANTERIOR SEGMENT OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY FOR
ANALYSIS of FILTERING BLEBS MORPHOLOGY AFTER TRABECULECTOMY IN
GLAUCOMA TREATMENT
summary
Descriptive research was done on 67 eyes of 67 glaucoma patients, which were operated (trabeculectomy)
and followed - up in Glaucoma Department, Vietnam National Institute of Ophthalmology from January
2010 to August 2010 The filtering blebs were evaluated using anterior segment optical coherence
tomography - Visante OCT, Carl Zeiss Meditec (USA) Results: The filtering blebs of 67 eyes were
studied, they included diffuse filtering 43.3%, cystic 19.4%, encapsulated 25.4% and flattened 11.9% bleb
types There were significant differences between four groups in terms of height and reflectivity of the blebs,
subconjunctival fluid collections, the route above and under the scleral flap and the drainage hole
96.6% of eyes with diffuse filtering blebs and 84.6% of cystic filtering blebs had IOP reduced, higher than
encapsulated blebs (47.1%) and flattened blebs (75.0%) A significant correlation was found between
IOP and the height, reflectivity, the route under the sclera flap The Visante OCT allows analysis of intrableb
morphology after trabeculectomy in glaucoma treatment Diffuse filtering blebs and cystic filtering blebs
are functioning The performance of this function are poorer in encapsulated and flattened groups
* Key words: Filtering bleb; Trabeculectomy; Glaucoma; Visante OCT
* Bệnh viện Mắt TW
Phản biện khoa học: PGS TS Nguyễn Văn Đàm
GS TS Lê Trung Hải
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay ở Việt Nam, phẫu thuật cắt bè
củng giác mạc (CGM) vẫn là phương pháp
phổ biến điều trị bệnh glôcôm Hiệu quả hạ
NA của phẫu thuật phần lớn dựa vào sự
hình thành sẹo bọng thấm Việc đánh giá
được cấu trúc và chức năng thấm của sẹo
bọng sẽ giúp nhận biết các dấu hiệu sớm
của quá trình hình thành loại sẹo bọng và là
cơ sở cho can thiệp tiếp theo sau phẫu thuật
Đã có nhiều phương pháp đánh giá sẹo
bọng, trong đó chụp cắt lớp (OCT) bán
phần trước là phương pháp mới được áp
dụng rộng rãi trên thế giới [2, 4, 5, 6, 10]
Khả năng vượt trội của OCT là cho phép
đánh giá cấu trúc nội tại và chức năng của
sẹo bọng Tuy nhiên, ở Việt Nam hiện nay
vẫn chưa thấy có báo cáo nào về sử dụng
máy OCT bán phần đánh giá sẹo bọng Vì vậy,
chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm:
- Mô tả đặc điểm sẹo bọng sau phẫu thuật
cắt bè CGM điều trị bệnh glôcôm bằng máy
OCT bán phần trước nhãn cầu Visante OCT
- Nhận xét mối liên quan giữa một số đặc
điểm của sẹo bọng và nhãn áp
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn: lấy ngẫu nhiên 67
mắt của 67 BN glôcôm nguyên phát đã mổ
cắt bè CGM ở vị trí 12h - 1h, đến khám lại
tại Khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt TW từ
tháng 1 - 2010 đến 8 - 2010
Tiêu chuẩn loại trừ: glôcôm thứ phát, tổn
thương kết - giác mạc và mi ảnh hưởng
đến sẹo bọng, BN quá già yếu, nhỏ tuổi,
hoặc không hợp tác
2 Phương pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang
BN được kiểm tra thị lực (bảng thị lực
(thị trường kế Goldmann, Humphrey), đĩa thị giác (kính Volk), phần trước nhãn cầu (sinh hiển vi)
Đánh giá tình trạng sẹo bọng bằng chụp OCT trước (máy Visante OCT, hãng Carl Zeiss Meditec, Mỹ): lát cắt OCT thứ nhất đứng dọc, vuông góc với rìa giác mạc Lát cắt thứ hai vuông góc với lát cắt thứ nhất và tiếp tuyến với vùng rìa giác mạc Cả hai lát cắt đi qua
điểm nổi cao nhất của sẹo bọng Ghi nhận
các thông số sẹo về chiều cao bọng (cao: >
2 mm; trung bình: từ 1 - 2 mm; dẹt: < 1 mm),
độ phản âm (cao: màu trắng; trung bình: màu xám; yếu: màu đen) Quan sát sự hiện diện của khoang dịch dưới KM; khoang dịch trên vạt CM; đường dịch dưới vạt CM; lỗ mở bè (thấy, không thấy)
Phân sẹo bọng làm 4 loại, dựa vào độ dày thành sẹo, khoang dịch dưới KM, khoang dịch trên vạt CM, độ phản âm bên trong sẹo bọng và đường dưới vạt CM: sẹo tỏa lan;
sẹo dạng nang; sẹo dạng vỏ bao và sẹo dẹt
NA được chia làm 2 nhóm: NA điều chỉnh (< 21 mmHg) và NA không điều chỉnh (≥ 21 mmHg)
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS
for Windows (phiên bản 16.0)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
Nghiên cứu 67 mắt của 67 BN glôcôm nguyên phát, 25 nam (37,3%), 42 nữ (62,7%);
tuổi từ 16 - 80, trung bình 57,0 ± 11,7; thời gian sau mổ trung bình 26,2 ± 48,3 tháng, 31,3% mắt sau mổ 1 tháng 55 mắt (82,1%) dùng chất chống chuyển hoá Glôcôm góc đóng 82,1% (55 mắt), góc mở 17,9% (12 mắt)
Về giai đoạn bệnh: 15 mắt sơ phát (22,3%),
31 mắt tiến triển (46,3%), 16 mắt trầm trọng (23,9%) và 5 mắt gần mù (7,5%) 53 mắt (79,1%) có NA < 21 mmHg; 14 mắt (20,9%)
Trang 31 Đặc điểm sẹo bọng của mắt nghiên cứu trên máy OCT
Bảng 1: Đặc điểm sẹo bọng theo chiều cao của bọng (n = 67)
LOẠI SẸO CHIỀU CAO CỦA BỌNG
TỔNG p
< 0,05
Trong nhóm bọng tỏa lan và dạng nang, đa số mắt có chiều cao bọng trung bình và dẹt, chỉ có 1 mắt có chiều cao bọng > 2 mm Sự khác biệt về chiều cao của các nhóm sẹo bọng
có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Bảng 2: Đặc điểm sẹo bọng theo độ phản âm bên trong bọng
p < 0,01
Bằng nguồn sáng laser có bước sóng 1.310 nm quét qua sẹo bọng, Visante OCT cho hình ảnh nội tại của các thành phần bên trong sẹo bọng với độ phân giải cao, giúp quan sát rõ khe và các nang nhỏ dưới KM hoặc vùng có độ phản âm thấp ở trên vạt CM [3] Trong nhóm mắt sẹo bọng tỏa lan và dạng nang, đa số sẹo bọng có độ phản âm trung bình (48,3%; 53,8%) và thấp (41,4%; 23,1%) Ngược lại, độ phản âm cao gặp ở đa số mắt sẹo bọng dạng vỏ bao (58,8%) và dạng dẹt (100%) Sự liên quan giữa độ phản âm và loại sẹo
có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Độ phản âm thấp thường gặp ở mô thuần nhất là chất lỏng Ngược lại, độ phản âm cao thường gặp ở mô liên kết, có độ tán xạ cao Điều đó chứng tỏ sẹo bọng tỏa lan và dạng nang có chức năng dẫn lưu thủy dịch tốt hơn 2 loại sẹo còn lại
Trang 4Bảng 3: Đặc điểm sẹo bọng theo quan sát đường dịch và lỗ mở bè
LOẠI SẸO
ĐƯỜNG DỊCH DƯỚI KM
ĐƯỜNG DỊCH TRÊN VẠT CM
ĐƯỜNG DỊCH DƯỚI VẠT CM LỖ MỞ BÈ
TỔNG Nhìn
thấy
Không thấy
Nhìn thấy
Không thấy
Nhìn thấy
Không thấy
Nhìn thấy
Không thấy Tỏa
lan
n
%
29 100%
0 0%
29 100%
0 0%
27 93,1%
2 6,9%
28 96,6%
1 3,4%
29 100% Dạng
nang
n
%
13 100%
0 0%
11 84,6%
2 15,4%
9 69,2%
4 30,8%
12 92,3%
1 7,7%
13 100% Dạng
vỏ bao
n
%
2 11,8%
15 88,2%
12 70,6%
5 29,4%
4 23,5%
13 76,5%
12 70,6%
5 29,4%
17 100% Dạng
dẹt
n
%
1 12,5%
7 87,5%
5 62,5%
3 37,5%
1 12,5%
7 87,5%
4 50,0%
4 50,0%
8 100% Tổng n
%
45 67,2%
22 32,8%
57 85,1%
10 14,9%
41 61,2%
26 38,8%
56 83,6%
11 16,4%
67 100%
p < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01
Trong 67 mắt nghiên cứu, 45 mắt (67,2%)
nhìn thấy khoang dịch dưới KM 22 mắt
(32,8%) không nhìn thấy khoang dịch dưới
KM Khoang dịch dưới KM quan sát rõ 100%
mắt có sẹo bọng tỏa lan (29 mắt) và dạng
nang (13 mắt) Trên mắt có sẹo dạng vỏ bao
và bọng dạng dẹt, tỷ lệ này thấp hơn hẳn
(11,8% và 12,5%) Sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p < 0,01)
Một trong những thành phần quan trọng
biểu hiện có thoát lưu thủy dịch ra ngoài
nhãn cầu là hình ảnh của đường dịch dưới
vạt CM trên Visante OCT Trong 41 mắt nhìn
thấy đường dịch dưới vạt CM của sẹo, có
đến 36 mắt (87,8%) thuộc nhóm sẹo bọng
tỏa lan và bọng dạng nang (p < 0,01) Trong
số 26 mắt không nhìn thấy đường dịch dưới
vạt CM, có tới 20 mắt (76,9%) thuộc sẹo bọng
dạng vỏ bao và dạng dẹt Tỷ lệ mắt nhìn
thấy rõ đường dịch dưới vạt CM trên mắt có
sẹo bọng tỏa lan là 93,1% (27/29 mắt), sẹo
dạng nang 69,2% (9/13 mắt) Trong khi đó,
tỷ lệ này trên mắt có sẹo dạng vỏ bao chỉ
sẹo dạng dẹt (12,5% = 1/8 mắt) Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)
Số mắt nhìn thấy lỗ mở bè trên OCT chiếm tỷ lệ cao trên mắt có sẹo bọng tỏa lan và bọng dạng nang, giảm hơn ở mắt có sẹo dạng vỏ bao và sẹo dẹt Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)
2 Mối liên quan giữa một số đặc điểm của sẹo bọng và NA
Biểu đồ 1: Mối liên quan giữa hình thái
sẹo bọng và NA
Trên OCT, với nhóm NA < 21 mmHg, bọng
Trang 5(28/29 mắt) và 84,6% (11/13 mắt), trong khi
ở bọng dạng vỏ bao, NA ở mức ≥ 21 mmHg
chiếm tương đối cao (9/17 mắt = 52,9%)
Trong nhóm mắt có NA < 21 mmHg, bọng
tỏa lan (96,6%) và bọng dạng nang (84,6%)
có tỷ lệ cao hơn bọng dạng vỏ bao (47,1%)
và bọng dạng dẹt (75,0%) Mối liên quan và
sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05,
Fisher’s Exact Test)
Như vậy, sẹo bọng lan tỏa và dạng nang
thường có NA < 21 mmHg và là sẹo bọng có
chức năng Các sẹo bọng dạng vỏ bao và
dạng dẹt thường có NA > 21 mmHg và là
sẹo bọng không có chức năng Kết quả của
chúng tôi tương tự như nghiên cứu của các
tác giả khác trên thế giới [7, 8, 10]
Biểu đồ 2: Mối liên quan giữa chiều cao
của sẹo bọng và NA
Tỷ lệ mắt đạt mức NA điều chỉnh (< 21
mmHg) trong nhóm sẹo có chiều cao bọng
1 - 2 mm là 93,3% (28/30 mắt) Mức NA ≥ 21
mmHg gặp nhiều hơn ở mắt sẹo bọng có
chiều cao < 1 mm và > 2 mm (30,3%, 50,0%)
Sự khác biệt về tỷ lệ mắt NA điều chỉnh giữa
các nhóm sẹo với chiều cao bọng khác nhau
có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Kawana K [1]
và Weizer JS [8] cũng tìm thấy mối liên quan
giữa chiều cao sẹo bọng và NA Tuy nhiên,
nghiên cứu của Tominaga A [7] lại không
thấy có liên quan giữa chiều cao của sẹo
bọng và NA Sự khác nhau này có thể do tác giả đã so sánh kích thước trung bình của chiều cao sẹo bọng với phân bố trung bình của NA, còn chúng tôi phân tích theo NA điều chỉnh và không điều chỉnh Như vậy, theo chúng tôi, chiều cao sẹo bọng đo bằng OCT là chỉ số quan trọng để đánh giá nhanh quá trình liền sẹo và tiên lượng kết quả điều trị NA sau phẫu thuật cắt bè CGM
Biểu đồ 3: Liên quan giữa độ phản âm
của sẹo bọng và NA
Tỷ lệ đạt mức NA điều chỉnh trong 2 nhóm mắt sẹo bọng có độ phản âm trung bình (25/27 mắt = 92,6%) và độ phản âm thấp (13/16 mắt = 81,3%) cao hơn so với nhóm sẹo có độ phản âm cao (15/24 mắt = 62,5%) Ngược lại, tỷ lệ mắt NA không điều chỉnh ở nhóm sẹo có độ phản âm cao (9/24 mắt = 37,5%) cao hơn 2 nhóm sẹo trên Sự khác biệt về tỷ lệ mắt NA điều chỉnh sau mổ giữa các nhóm sẹo có độ phản âm khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Điều đó phù hợp với mối liên quan giữa hình thái sẹo bọng và NA Kết luận của chúng tôi tương đồng với nhận định của Tominaga A [7],
Weizer JS [8] và Zhang Yi [10]
Trang 6Biểu đồ 4: Liên quan giữa đường dịch dưới
vạt củng mạc và NA
Trong nhóm nhìn thấy rõ đường dịch dưới
vạt CM, 39/41 mắt (95,1%) NA điều chỉnh
được, trong khi sẹo bọng mà đường dịch
dưới vạt CM không quan sát thấy có đến
12/26 mắt (46,2%) NA không điều chỉnh Sự
khác biệt về tỷ lệ điều chỉnh NA sau mổ giữa
2 nhóm nhìn thấy và không nhìn thấy đường
dịch dưới vạt CM có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Nhận định này giống với Yamamoto: đường
thoát thủy dịch nhìn thấy dưới nắp CM liên
quan mật thiết đến kiểm soát NA [9]
Tỷ lệ mắt đạt NA điều chỉnh sau mổ ở
nhóm sẹo bọng nhìn thấy được lỗ mở bè
bằng máy OCT là 82,1% (46/56 mắt) Trong
khi đó, tỷ lệ này ở nhóm sẹo bọng không
quan sát thấy lỗ mở bè chỉ là 36,4% (4/11
mắt) Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê (p = 0,223)
KẾT LUẬN
Visante OCT cho phép đánh giá đặc điểm
cấu trúc nội tại của sẹo bọng sau phẫu
thuật cắt bè CGM điều trị glôcôm Sẹo bọng
dạng tỏa lan và dạng nang là sẹo bọng có
chức năng thấm Chức năng này của nhóm
sẹo dạng vỏ bao và dạng dẹt kém hơn
Tỷ lệ mắt đạt mức NA điều chỉnh sau
phẫu thuật cao hơn mắt có sẹo bọng dạng
tỏa lan và dạng nang
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Evaluation of trabeculectomy blebs using 3-dimensional cornea and anterior segment optical coherence tomography Ophthalmology 2009,
116 (5), pp.848-855
2 Leung CK, Yick DW, Kwong YY, Li FC, Leung DY, Mohamed S, et al Analysis of bleb
morphology after trabeculectomy with Visante anterior segment optical coherence tomography
Br J Ophthalmol 2007, 91, pp.340-344
3 Müller M, Hoerauf H, Geerling G, Pape S, Winter C, Hüttmann G, et al Evaluation of filtering
blebs using slit-lamp adapted 1310 nm optic coherence tomography (OCT) Ophthalmologe
2002, 99 Suppl, S72
4 Savini G, Zanini M, Barboni P Filtering
blebs imaging by OCT Clinical Exp Ophthalmol
2005, 35 (5), pp.483-489
5 Shin JY The morphometric analysis of
filtering bleb using anterior segment Optical coherence tomography: pilot study J Korean Ophthalmol Soc 2010, 51 (2), pp.234-240
6 Singh M, Chew PT, Friedman DS, Nolan
WP, See JL, Smith SD, et al Imaging of
trabeculectomy blebs using anterior segment optical coherence tomography Ophthalmology
2007, 114, pp.47-53
7 Tominaga A, Miki A, Yamazaki Y, Matsushita
K, Otori Y The assessment of the filtering bleb
function with anterior segment optical coherence tomography J Glaucoma 2010, Feb 15 [Epub ahead of print]
8 Weizer JS, Goyal A, Ple-Plakon P, Trzcinka
A, Strong BD, Bruno CA, Junn J, Tseng I, Niziol
LM, Musch DC, Moroi SE Bleb morphology
characteristics and effect on positional intraocularp pressure variation Ophthalmic Surg Lasers Imaging
2010, 5, pp.1-6
9 Yamamoto T, Salcuma T, Kitazawa Y An
ultrasound biomicroscopic study of filtering blebs after mitomycin C trabeculectomy Ophthalmology
1995, 102, pp.1770-1776
10 Zhang Yi, WU Qiang, Zhang Min, Song Bei-wen, DU Xin-hua and LU Bin Evaluating
subconjunctival bleb function after trabeculectomy using slit-lamp optical coherence tomography and ultrasound biomicroscopy Chin Med J 2008,
121 (14), pp.1274-1279.
Trang 75 BN (33,3%) đạt kết quả tốt, 7 BN (46,7%) khá, 1 BN (6,7%) kém, 2 BN (13,3%) tử vong So với nhóm máu tụ NMC một ổ, kết quả phẫu thuật ở BN máu tụ NMC hai ổ (80%) kém khả quan hơn với tỷ lệ tử vong (13,3%) cao hơn ở nhóm máu tụ NMC một ổ (kết quả khả quan 87,9%, tỷ lệ tử vong 18,5%)