Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, các biện pháp và kết quả điều trị rối loạn đông máu trên bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết tại khoa hồi sức chống độc, bệnh viện Nhi Đồng 1.
Trang 1RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I (TỪ 2008 – 2010)
Lê Thanh Cẩm*, Bùi Quốc Thắng**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, các biện pháp và kết quả điều trị rối loạn
đông máu trên bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết tại khoa Hồi sức Chống độc, bệnh viện Nhi Đồng 1
Đối tượng – Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang phân tích trên 107 bệnh nhi điều trị tại khoa Hồi sức
Chống độc bệnh viện Nhi Đồng I trong hai năm (từ 2008 – 2010) với chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết được xác định bằng cấy máu dương tính
Kết quả: xuất huyết da niêm và nội tạng biểu hiện ở 29,91% và 32,71% bệnh nhân Tỷ lệ prothrombin
giảm dưới 70% và rAPTT kéo dài cùng chiếm tỷ lệ 62,62% Số lượng tiểu cầu giảm biểu hiện ở 57,01% bệnh nhân Có 37,38% bệnh nhân biểu hiện DIC Về điều trị, việc sử dụng các chế phẩm máu ở nhóm bệnh nhân có biểu hiện DIC nhiều hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân không có biểu hiện này
Kết luận: Có mối liên quan giữa xuất huyết da niêm, xuất huyết nội tạng, rAPTT kéo dài và D-dimer
dương tính với sốc nhiễm khuẩn và tử vong
Từ khóa: rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn huyết
ABSTRACT
COAGULATION DISORDERS IN PATIENTS WITH SEPSIS AT ICU OF THE CHILDREN’S HOSPITAL
1FROM 2008 TO 2010
Le Thanh Cam, Bui Quoc Thang
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 2 - 2012: 54 - 59
Objective: To identify ratio of clinical and laboratory features, treatment and outcomes of coagulation
disorders in children with sepsis at the ICU of Children’s Hospital 1
Method: A cross-sectional study recruited 107 children with sepsis documented by positive bacterial blood
culturesat ICU of Children’s Hospital 1 from 2008 to 2010
Result: Membrano-cutanuous and visceral hemorrhagies were 29,91% and 32,71% Low prothrombine
(<70%) proportion and prolonged rATTP were 62,62% Thrombopenia and DIC were 57,01% and 37,38%, respectively Transfusion of blood and blood product in DIC patients was more frequent than in non-DIC patients (p<0,001)
Conclusion: Membrano-cutanuous and visceral hemorrhagies, prolonged rATTP, and positive D – dimer
were associated with septic shock and death
Keyword: sepsis, coagulation disorders
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết hiện nay là một vấn đề
rất được quan tâm ở các bệnh viện vì nó gây ra
bệnh cảnh nặng nề và tỷ lệ tử vong cao Rối loạn
đông máu (RLĐM) là biến chứng hay gặp và còn
là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Các nghiên cứu đều cho thấy rằng các rối loạn đông máu, đặc biệt là đông máu nội mạch lan tỏa đã
* Khoa Nhi bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng ** Bộ môn Nhi Đại học Y Dược TPHCM
Trang 2gây ra hiện tượng xuất huyết rất nặng trên lâm
sàng, đe dọa tính mạng bệnh nhân nếu không
được chẩn đoán vàđiều trị kịp thời(5)
Nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ các triệu
chứng lâm sàng, cận lâm sàng, các biện pháp và
kết quảđiều trị rối loạn đông máu trên bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết
ĐỐ I TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chí chọn bệnh
* Tất cả các bệnh nhân được điều trị tại bệnh
viện Nhi Đồng 1 từ tháng 9/2008 – 5/2010 được
chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết theo tiêu chuẩn:
- Có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân với ít
nhất hai trong bốn tiêu chuẩn sau, một trong hai
tiêu chuẩn bắt buộc là có bất thường về thân nhiệt
và bạch cầu:
- Thay đổi thân nhiệt < 36oC hay > 38o5C
- Nhịp thở > 2SD so với giá trị bình thường
theo tuổi
- Mạch > 2SD so với giá trị bình thường theo
tuổi hoặc nhịp tim chậm ở trẻ dưới 1 tuổi
- Bạch cầu (103/mm3) > 12 hoặc < 4 hoặc bạch
cầu non > 10%
* Cấy máu dương tính
Tiêu chí loại trừ
- Không chọn bệnh nhân phỏng
- Tiền căn suy gan
- Có bệnh lý rldm: bao gồm rldm nội sinh,
ngoại sinh, bệnh tiểu cầu
- Đang dùng thuốc chống đông hay thuốc
ảnh hưởng lên quá trình đông cầm máu
- Không làm xét nghiệm chức năng đông
máu cùng thời điểm cấy máu
Phương pháp nghiên cứu
Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân
tích
Thu thập dữ kiện: nhập tất cả các dữ kiện cần
thiết vào phiếu thu thập dữ kiện
Xử lý các số liệu bằng chương trình Stata 10.0
Phân tích các số liệu và đưa ra nhận xét
MỘT SỐ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Thang điểm chẩn đoán DIC (1,8)
Chẩn đoán xác định DIC khi tổng điểm ≥ 5 Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc: bệnh nhân được chẩn đoán sốc khi
Đã truyền tĩnh mạch ≥ 40 ml/kg/giờ dung dịch đẳng trương để duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường, hoặc
Sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường (Dopamin > 5 µg/kg/ph hoặc Dobutamin, Epinephrine hoặc Norepinephrine ở bất kỳ liều lượng nào), hoặc HATT < 60 mmHg ở trẻ sơ sinh
HATT < 70 mmHg ở trẻ 2-< 12 tháng HATT < 70 + 2n (mmHg) (n = tuổi theo năm)
ở trẻ 1 – 10 tuổi HATT < 90 mmHg ở trẻ > 10 tuổi Mạch bắt nhẹ, khó bắt hoặc không bắt được
và da nổi vân tím hoặc CRT > 3 giây
Bảng 2: Dấu hiệu sinh tồn theo tuổi (giới hạn dưới
của nhịp tim ở mức 5 th percentile và giới hạn trên của nhịp tim, nhịp thở ở mức 95 th percentile) (4)
(nhịp/ph)
Nhịp tim chậm (nhịp/ph)
Nhịp thở nhanh (nhịp/ph)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Biểu hiện lâm sàng
Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng
Trang 3Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 4:Đặc điểm cận lâm sàng
Kết quả xét nghiệm cho thấy đa số bệnh nhân
có biểu hiện rldm biểu hiện qua tỷ lệ
prothrombin giảm, rAPTT kéo dài và biểu hiện
DIC cùng gặp trong 62,62% bệnh nhân; tiểu cầu
giảm xuất hiện ở 57,01% trường hợp và có gần
50% trường hợp có xét nghiệm D-dimer (+)
Biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm RLĐM theo
độ nặng của bệnh
Bảng 5: Mối liên quan giữa rldm với SNK
Nhóm bệnh nhân có SNK thì rối loạn đông
máu biểu hiện qua xuất huyết da niêm và nội
tạng, rAPTT kéo dài, D-dimer dương tính tăng
gấp 4 – 7 lần so với nhóm bệnh nhân không
SNK
Bảng 6: Mối liên quan giữa rldm và tử vong
Ở nhóm bệnh nhân tử vong, biểu hiện xuất
huyết da niêm và nội tạng; các xét nghiệm
rAPTT kéo dài, D-dimer dương tính tăng gấp 2 –
4 lần so với nhóm bệnh nhân không tử vong
Các biện pháp điều trị RLĐM trên bệnh nhân
NKH có DIC
Bảng 7: Biện pháp điều trị rldm trên bệnh nhân
NKH có DIC
n = 67
DIC
n = 40
P
n = 67
DIC
n = 40
P
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các chế phẩm máu trong nhóm NKH có DIC cao hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân không DIC
Chúng tôi cũng tiến hành khảo sát việc sử dụng đơn thuần hay phối hợp các chế phẩm máu trong quá trình điều trị ở hai nhóm bệnh nhân DIC và không DIC, ghi nhận việc sử dụng phối hợp các chế phẩm máu trên nhóm bệnh nhân DIC cao hơn hẳn so với nhóm không DIC, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001
Bảng 8: Sử dụng phối hợp chế phẩm máu trên bệnh
nhân DIC
n = 67
DIC
n = 40
BÀN LUẬN
Tỷ lệ xuất huyết da niêm, nội tạng và xuất huyết cả da niêm và nội tạng
Trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 29,91%, 32,71% và 18,69% Biểu hiện xuất huyết trong nghiên cứu của một số tác giả khác như Đỗ Thị Minh Cầm với tỷ lệ xuất huyết da niêm và nội tạng lần lượt là 26,8% và 36,4%(3), nghiên cứu của Võ Công Đồng và cộng sự cho thấy tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa là 36,1%(14), nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hùng thực hiện tại Bệnh Viện Bạch Mai với tỷ lệ xuất huyết nội tạng là 26,6%(10) Nguyên nhân gây xuất huyết ở bệnh nhân NKH
là do tình trạng tiêu thụ quá mức tiểu cầu và các yếu tố đông máu, đặc biệt là ở các bệnh nhân DIC
và tiêu sợi huyết thứ phát Tỷ lệ xuất huyết và mức độ xuất huyết cũng còn tùy thuộc vào căn nguyên gây bệnh
Số lượng tiểu cầu giảm dưới 150 x 109/l
Trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 57,02% trường hợp Nghiên cứu của một số tác giả khác như nghiên cứu của Nguyễn Mạnh
Trang 4Hùng cho thấy tỷ lệ này là 90%(10), với tác giả Levi
M thì ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân NKH có số lượng
tiểu cầu dưới 150 x 109/l là 35 – 50%(7) Sở dĩ có
hiện tượng giảm tiểu cầu trong NKH là do độc tố
của vi khuẩn làm tổn thương tế bào nội mạc, bộc
lộ lớp dưới nội mạc gây kết dính, ngưng tập tiểu
cầu, tạo ra các cục máu đông nhỏ rải rác trong
lòng mạch Mặt khác, khả năng tạo tiểu cầu từ
mẫu tiểu cầu trong tủy xương càng về sau càng bị
kiệt quệ, dẫn đến tình trạng giảm nặng tiểu cầu
trong máu ngoại vi, là nguyên nhân gây xuất
huyết trên lâm sàng(6,9)
Tỷ lệ prothrombin giảm dưới 70%
Trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm
62,62% Theo nghiên cứu của Trương Thị Hòa tỷ
lệ này là 71,67% và của tác giả Nguyễn Mạnh
Hùng là 76,7%(10,13) Tỷ lệ prothrombin giảm ở
bệnh nhân NKH là do giảm các yếu tố II, V, VII,
X và fibrinogen Các yếu tố này giảm là do tăng
tiêu thụ hoặc giảm sản xuất tại gan do tế bào gan
bị suy, hoại tử cấp tính trong NKH Ngoài ra, còn
có thể do giảm tổng hợp vitamin K do dùng
kháng sinh hoặc do nội độc tố của vi khuẩn gây
trở ngại cho phản ứng carboxyl với vitamin K,
làm cho gan không tổng hợp được các yếu tố
đông máu(11)
rAPTT kéo dài
Gặp trong 62,62% trường hợp tại nghiên cứu
của chúng tôi Đây được xem là xét nghiệm cơ
bản để đánh giá đông máu theo con đường nội
sinh Con đường đông máu này có sự tham gia
của các yếu tố VIII, IX, XI và XII Các yếu tố này
đều do gan tổng hợp, bị giảm trong NKH do tăng
tiêu thụ hoặc do gan giảm tổng hợp
D-dimer là một sản phẩm trung gian được
tạo ra do sự phân hủy fibrin polymer bởi
plasmin D-dimer dương tính trong nghiên cứu
của chúng tôi chiếm tỷ lệ 47,66% Ở một số công
trình nghiên cứu của các tác giả khác như nghiên
cứu của Bùi Quốc Thắng cho tỷ lệ D-dimer (+) là
56,07%, nghiên cứu của David AT và cộng sự cho
tỷ lệ D-dimer gia tăng trên bệnh nhân NKH là
99,7%, của Jason BM và cộng sự là gần 100%(9,12)
Mối liên quan giữa RLĐM và SNK; giữa RLĐM và tử vong
Chúng tôi khảo sát một số yếu tố về lâm sàng
và xét nghiệm có thể liên quan đến SNK và tử vong do RLĐM Kết quả nghiên cứu cho thấy các yếu tố như xuất huyết da niêm, xuất huyết nội tạng, rAPTT kéo dài, D-dimer dương tính là có liên quan đến SNK và tử vong trong NKH, còn các yếu tố khác chưa ghi nhận thấy có sự liên hệ với SNK và tử vong Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của một
số tác giả khác trong nước cũng như trên thế giới
Sử dụng các chế phẩm máu trong điều trị DIC
Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc sử dụng
đơn thuần hay phối hợp các chế phẩm máu trong điều trị ở nhóm bệnh nhân DIC cao hơn đáng kể
so với nhóm bệnh nhân không DIC Nghiên cứu này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hùng thực hiện tại bệnh viện Bạch Mai Ở nhóm bệnh nhân DIC, các RLĐM ngoài việc là hậu quả của suy gan làm giảm tổng hợp các yếu
tố đông máu gây giảm đông, hoặc giảm tiểu cầu
đơn thuần do nội độc tố của vi khuẩn ức chế tủy xương, hoặc RLĐM nằm trong bệnh cảnh của hội chứng suy đa cơ quan, mà RLĐM còn do tăng tiêu thụ, nghĩa là các yếu tố đông máu và tiểu cầu
bị lôi cuốn vào dòng thác đông máu Quá trình này diễn biến mở rộng và liên tục, hoạt động trước vừa là nguyên nhân, vừa là động lực, vừa là
điều kiện để hoạt động sau được xảy ra và phát triển Vì vậy, trong DIC, việc thiếu hụt các yếu tố đông máu và tiểu cầu xảy ra rất nặng nề, gây ra RLĐM trầm trọng trên bệnh nhân
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 107 trẻ nhiễm khuẩn huyết
có kết quả cấy máu dương tính, chúng tôi nhận thấy có một phần ba số bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết da niêm hoặc nội tạng Các xét nghiệm cận lâm sàng như tỷ lệ prothrombin giảm, rAPTT kéo dài, tiểu cầu giảm và D-dimer dương tính chiếm tỷ lệ cao trong lô nghiên cứu Chúng tôi cũng nhận thấy có mối liên quan giữa xuất huyết da niêm, xuất huyết nội tạng, rAPTT
Trang 5kéo dài và D-dimer dương tính với sốc nhiễm
khuẩn và tử vong Ngoài ra, nghiên cứu cũng ghi
nhận việc sử dụng đơn thuần hay phối hợp các
chế phẩm máu trong điều trị DIC vượt trội hơn
hẳn so với nhóm bệnh nhân không DIC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Angstwurm MW., Dempfle CE & Spannagl M (2006) New
disseminated intravascular coagulation score: A useful tool to
predict mortality in comparison with Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation II and Logistic Organ Dysfunction
scores Crit Care Med, 34(2), pp 314-320; quiz 328
2 Đỗ Đại Hải (2006) Rối loạn cấu tạo máu Miễn dịch - sinh lý
bệnh: Bộ môn Miễn Dịch Sinh Lý Bệnh - Đại Học Y Dược TP
Hồ Chí Minh, tr 202-231
3 Đỗ Thị Minh Cầm (2004) Nghiên cứu rối loạn cầm máu -
đông máu ở trẻ bị nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh Viện Nhi
Trung Ương, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà
Nội
4 Goldstein B., Giroir B & A., R (2005) International pediatric
sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ
dysfunction in pediatrics Pediatr Crit Care Med, 6(1), pp 2-8
5 Khemani RG., Bart RD., Alonzo TA., Hatzakis G., Hallam D
& Newth C J (2009) Disseminated intravascular coagulation
score is associated with mortality for children with shock Intensive Care Med, 35(2), pp 327-333
6 Konkle BA (2008) Disorders of platelets and vessel wall In Harrison's principles of internal medicine: McGraw-Hill, pp 718-725
7 Levi M (2008) The coagulant response in sepsis Clin Chest Med, 29(4), pp 627-642, viii
8 Marino PL (2007) Platelets in critical illness In The ICU book: Lippincott Williams & Wilkins, pp 681-693
9 Martin JB & Wheeler A P (2009) Approach to the Patient with Sepsis Clinics in chest medicine, 30(1), pp 1-16
10 Nguyễn Mạnh Hùng (2004) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị rối loạn đông máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội
11 Sassan P & David LB (2009) Overview of Vitamin K from: UpToDate 17.3 (September 2009), http://www.uptodate.com
12 Talan DA, Moran GJ & Abrahamian FM (2008) Severe sepsis and septic shock in the emergency department Infect Dis Clin North Am, 22(1), pp 1-31
13 Trương Thị Hòa (2004) Những yếu tố tiên lượng nặng trong nhiễm trùng huyết tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng I năm 2002-2004 Luận án bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
14 Võ Công Đồng, Phùng Nguyễn Thế Nguyên & Nguyễn Thị Hữu (2004) Góp phần nghiên cứu sốc nhiễm trùng ở trẻ em
Y Học Thực Hành, 495, tr 130-134