Rò động tĩnh mạch màng cứng trong sọ ác tính: Báo cáo 1 trường hợp tại Bệnh viện Quân y

Bài viết này báo cáo 1 trường hợp rò động tĩnh mạch màng cứng (RĐTMMC) trong sọ ác tính, động mạch (ĐM) nuôi là các nhánh ĐM màng não sau xuất phát từ ĐM chẩm trái và ĐM đốt sống trái, dẫn lưu tĩnh mạch (TM) cùng một vị trí về xoang sigma cùng bên.

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014

204

RÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG TRONG SỌ ÁC TÍNH: BÁO CÁO 1 TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175

Bạch Thanh Thủy*; Tạ Vương Khoa* Phan Đình Văn*; Phí Ngọc Dương*

TÓM TẮT

Chúng tôi báo cáo 1 trường hợp rò động tĩnh mạch màng cứng (RĐTMMC) trong sọ ác tính, động mạch (ĐM) nuôi là các nhánh ĐM màng não sau xuất phát từ ĐM chẩm trái và ĐM đốt sống trái, dẫn lưu tĩnh mạch (TM) cùng một vị trí về xoang sigma cùng bên Tổn thương gây trào ngược nặng nề TM vỏ não, biểu hiện bằng khiếm khuyết thần kinh tiến triển trên lâm sàng Chúng tôi đã can thiệp nội mạch điều trị thành công Ý thức bệnh nhân (BN) và một số triệu chứng khác hồi phục ngay sau thủ thuật RĐTMMC trong sọ là bệnh lý tương đối hiếm gặp và khó chẩn đoán Đây là trường hợp đầu tiên được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Quân y 175

* Từ khóa: Rò động tĩnh mạch màng cứng ác tính; Can thiệp nội mạch

Malignant Intracranial Dural Arteriovenous Fistula: A Case Report

in 175 Hospital

Summary

We reported a case of malignant intracranial dural arteriovenous fistula in which the feeding arteries were posterior meningeal arteries originated in left occipital artery and left vertebral artery, the same draining vein was ipsilateral sigmoid sinus The lesion resulted in severely retrograde flow into cortical veins correlative with clinical aggressive neurological symptoms We did endovascular treatment successfully His consciousness and some different symptoms were recovered immediately Intracranial dural arteriovenous fistulas are relatively rare lesions and difficult to diagnose This case was the first of intracranial dural arteriovenous fistulas cured by endovascular treatment in 175 Hospital

* Key words: Malignant dural arteriovenous fistula; Endovascular treatment

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rò động tĩnh mạch màng cứng (DAVF:

dural arteriovenous fistula) trong sọ là sự

thông nối bất thường (shunt) giữa ĐM và

TM xảy ra tại lớp màng cứng của não

Hai thành phần chính của tổn thương là

ĐM nuôi và TM dẫn lưu, có hoặc không

có thành phần thứ ba là một búi các mạch

máu nhỏ (nidus) xen ở giữa ĐM nuôi trong

hầu hết trường hợp là các nhánh màng não từ ĐM cảnh ngoài, ĐM cảnh trong hay

ĐM sống nền, một số ít trường hợp có thêm các nhánh ĐM nuôi xương và da hộp sọ, hiếm gặp từ các nhánh ĐM trong khoang dưới nhện TM dẫn lưu hầu hết là các xoang TM màng cứng, một số ít trường hợp dẫn lưu thẳng về TM dưới màng nhện Xoang hang, xoang sigma và xoang ngang là những vị trí bị rò nhiều nhất

* Bệnh viện Quân y 175

Người phản hồi (Corresponding): T¹ V-¬ng Khoa (drvuongkhoa@yahoo.com)

Ngày nhận bài: 04/09/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 12/11/2014

205

Sachs và Tonnis là những tác giả đầu

tiên mô tả về bệnh Đây là bệnh lý tương

đối hiếm gặp, chiếm khoảng 10 - 15%

tổng số các trường hợp dị dạng mạch

máu trong sọ

Bệnh có triệu chứng lâm sàng và cận

lâm sàng rất đa dạng, chẩn đoán chính

xác và điều trị hiệu quả là một trong

những thách thức đối với bác sỹ Chúng

tôi thông báo 1 trường hợp RĐTMMC

trong sọ ác tính được chẩn đoán đúng và

điều trị can thiệp nội mạch thành công tại

Bệnh viện Quân y 175

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân Hà Trọng Đ., nam, 60 tuổi,

nghề nghiệp công nhân (đã nghỉ hưu), địa

chỉ tại Thị xã Dĩ An, tỉnh Bình Dương

Tiền sử không mắc bệnh nội khoa

Trước nhập viện gần 1 năm, BN bị tai

nạn giao thông gây máu tụ ngoài màng

cứng thùy chẩm phải và gãy xương cánh

tay phải, được phẫu thuật lấy máu tụ và

kết hợp xương tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Kết quả điều trị tốt, BN xuất viện hoàn

toàn khỏe mạnh

Trước nhập viện 1 tháng, BN xuất hiện

yếu 2 chân tăng dần, đi lại khó khăn,

không rối loạn cảm giác và cơ vòng

BN đến khám tại Bệnh viện Chợ Rẫy,

được chụp CT sọ, điều trị ngoại trú (không rõ chẩn đoán và điều trị) Tình trạng yếu 2 chân ngày càng tăng, đi lại phải có người dìu Khoảng 10 ngày trước nhập viện, BN xuất hiện thêm triệu chứng đau đầu liên tục và nói khó tăng dần, đồng thời trí tuệ sa sút nhanh chóng

Ngày 29 - 7 - 2014, BN nhập Bệnh viện Quân y 175 với 2 mục đích: phẫu thuật lấy phương tiện cố định xương cánh tay và khám chữa bệnh thần kinh BN vào Khoa Chấn thương Chỉnh hình và được phẫu thuật, sau đó chuyển Khoa Nội Thần kinh trong tình trạng đau đầu âm ỉ liên tục, tỉnh táo, tiếp xúc được, nói khó,

sa sút trí tuệ rõ, yếu 2 chân (sức cơ 4/5),

có dấu hiệu tháp tứ chi Các xét nghiệm thường quy trong giới hạn bình thường

BN được chụp CT sọ, ghi nhận tổn thương chất trắng dưới vỏ lan tỏa 2 bán cầu, mất các rãnh vỏ não, não thất bên

2 bên bị chèn ép nhẹ Chụp MRI sọ, ghi nhận hình ảnh tương tự CT, kèm nhiều tín hiệu dòng chảy trống mạch máu lan tỏa 2 bên (đặc biệt là bên phải) tại các rãnh vỏ não cả trên và dưới lều, không

có tổn thương dạng búi mạch (nidus) trong sọ

Hình 1: CT sọ tại Bệnh viện Chợ Rẫy (A) và Bệnh viện Quân y 175 (B): tổn thương

chất trắng dưới vỏ, mất các rãnh vỏ não, não thất bên bị chèn hẹp; MRI sọ tại Bệnh viện Quân y 175 (C, D): hiện diện nhiều dòng chảy trống bất thường tại các rãnh vỏ não (nhất là bên phải), ngoài các hình ảnh tương tự CT sọ

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014

206

Phim DSA mạch não ghi nhận hình ảnh rò các nhánh ĐM màng não sau xuất

phát từ ĐM chẩm trái và ĐM đốt sống trái với vận tốc dòng rất cao vào cùng một

vị trí tại xoang sigma cùng bên Nguồn từ ĐM chẩm rò trực tiếp, còn nguồn từ

ĐM đốt sống qua trung gian một búi mạch tại bề mặt màng cứng Có hiện tượng

cướp máu ĐM đốt sống trái và hiện tượng dẫn lưu ngược dòng, gây trào ngược

nặng nề máu từ xoang sigma vào TM vỏ não lan tỏa trên và dưới lều cả 2 bên, đặc

biệt là bên phải

Hình 2: Chụp DSA, tư thế nghiêng: rò ĐM chẩm bên trái vào xoang sigma (A) gây

trào ngược TM vỏ não (B); rò ĐM đốt sống bên trái vào xoang sigma, cùng vị trí rò của

ĐM chẩm bên trái (C) gây trào ngược TM vỏ não (D)

Đến ngày 7 - 8 - 2014, đã có đủ dữ

liệu khẳng định đây là trường hợp

RĐTMMC trong sọ (Borden týp II) Chúng

tôi lên chương trình can thiệp nội mạch

nút chỗ rò 2 - 3 ngày sau đó Tuy nhiên,

từ sáng 8 - 8 - 2014, bệnh chuyển biến

xấu rất nhanh, BN rối loạn ý thức, phù gai

thị lan tỏa, yếu 2 chân tăng, tê và yếu nhẹ

tay trái nên quyết định can thiệp cấp cứu

cùng ngày Phương pháp lựa chọn là

luồn vi ống thông theo đường ĐM đến nút

chỗ rò bằng dung dịch keo histoacryl pha

lipiodol theo tỷ lệ 1:1 (đối với nhánh nuôi

từ ĐM chẩm) và thả 2 coils trước để làm

giảm vận tốc dòng máu, sau đó, nút chỗ

rò bằng dung dịch keo histoacryl pha

lipiodol theo tỷ lệ 1:1 (đối với nhánh nuôi

từ ĐM đốt sống) Sau gần 3 giờ làm thủ thuật, 90% shunt được nút, còn lại 10%

không nút được do các nhánh nuôi quá nhỏ từ ĐM đốt sống trái không thể luồn được vi ống thông Chụp DSA kiểm tra ngay sau thủ thuật ghi nhận hiện tượng trào ngược TM vỏ não đã bị cắt đứt

Đánh giá 24 giờ sau can thiệp, BN hồi phục ý thức hoàn toàn, đỡ đau đầu, sức

cơ tay chân phục hồi như trước ngày

viện điều trị ngoại trú, hẹn chụp DSA sau 6 tháng để đánh giá tiến triển của chỗ rò còn lại nhằm có hướng giải quyết tiếp theo

207

Hình 3: DSA sau can thiệp: chỗ rò ĐM chẩm bên trái được nút hoàn toàn bằng keo

(A); trước tiên làm giảm dòng ĐM đốt sống bên trái đến chỗ rò bằng 2 coils (B), kế tiếp bơm keo nút chỗ rò, nút được 90% shunt, còn lại 10% do các nhánh ĐM nuôi nhỏ (C); chụp kiểm tra không còn trào ngược TM vỏ não, không tắc các nhánh ĐM lành quan

trọng (D)

BÀN LUẬN

Rò động tĩnh mạch màng cứng trong

sọ thuộc nhóm bệnh lý dị dạng mạch máu

não, tương đối hiếm gặp, tuổi khởi phát

bệnh trung bình từ 50 - 60 Cơ chế bệnh

sinh của RĐTMMC trong sọ đến nay vẫn

chưa được hiểu cặn kẽ Ban đầu, người

ta cho rằng đây là bệnh bẩm sinh Tuy

nhiên hiện nay, yếu tố mắc phải được

xem là cơ chế bệnh sinh chủ yếu Người

ta cho rằng việc mở các microshunt động

TM vốn tồn tại sẵn tại lớp màng cứng do

thay đổi gradient áp lực bình thường giữa

ĐM và TM, có thể do tăng áp lực ĐM

(tăng huyết áp) hoặc tăng áp lực TM (tắc

nghẽn TM, thường do huyết khối xoang

TM nội sọ) đã tạo ra các shunt có ý nghĩa

về huyết động học, là một giả thuyết đáng

tin cậy về sinh bệnh học Hiện tượng tăng

tân tạo mạch máu (angioneogenesis)

thường do biến đổi hormon vốn hay gặp

trong thai kỳ hoặc phụ nữ giai đoạn mãn

kinh, dẫn đến việc tạo lập các shunt động

TM mới tại lớp màng cứng cũng là một

giả thuyết về sinh bệnh học

Thay đổi áp lực trong hệ thống TM dẫn lưu sau khi đón nhận shunt bất thường ảnh hưởng thế nào đến dòng dẫn lưu TM trong sọ, vẫn duy trì dẫn lưu xuôi dòng (antegrade) bình thường hay gây dẫn lưu ngược dòng (retrograde) bất thường, là

cơ chế sinh lý chủ yếu giải thích mọi triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cũng như

có ý nghĩa tiên lượng và quyết định điều trị Hiện tượng cướp máu ĐM cũng thường xảy ra, nhưng đa phần không gây hậu quả nặng Borden (1995) đưa ra hệ thống phân loại RĐTMMC khá đơn giản,

dễ hiểu nhưng phản ánh được toàn bộ bức tranh về huyết động học của bệnh Tác giả chia RĐTMMC thành 3 týp: týp I: khi rò dẫn lưu về các xoang TM màng cứng, đồng thời các TM vỏ não cũng như

TM dưới màng nhện vẫn dẫn lưu xuôi dòng bình thường; týp II: khi rò dẫn lưu

về các xoang TM màng cứng kèm theo dẫn lưu ngược dòng gây trào ngược TM

vỏ não và TM dưới màng nhện; týp III: khi rò dẫn lưu trực tiếp về các TM dưới màng nhện Týp I được gọi là rò lành tính (benign), không có triệu chứng lâm sàng hoặc chỉ là các triệu chứng đơn giản,

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014

208

tùy vào vị trí xoang TM bị rò như: đỏ

mắt, nhìn mờ (xoang hang), ù tai (xoang

sigma, xoang ngang)…, trong khi týp II và

III gọi là rò ác tính (malignant) hay rò tiến

triển (aggressive), lâm sàng biểu hiện

bằng các triệu chứng nặng của tăng áp

lực TM trong sọ (sa sút trí tuệ, rối loạn ý

thức, co giật, đau đầu, buồn nôn, nôn,

phù gai, teo dây thần kinh thị…), nhồi

máu TM não, đáng ngại hơn cả là xuất

huyết TM trong sọ (xuất huyết dưới màng

cứng, xuất huyết dưới nhện, xuất huyết

não thất, xuất huyết nhu mô não) có thể

dẫn đến tử vong Ngoài ra, còn có các hệ

thống phân loại khác của Djindjan và

Merland (1978), Cognard (1995) cơ bản

cũng dựa trên dòng dẫn lưu TM nhưng

phức tạp hơn

Cùng với sự đa dạng trong triệu chứng

khiến việc chẩn đoán lâm sàng rất khó

khăn, chẩn đoán RĐTMMC trong sọ cũng

là một thách thức đối với các nhà hình

ảnh học Trong rò lành tính, thường

không có bất kỳ bất thường nào trên CT

cũng như MRI sọ Chỉ khi có ứ trệ TM vỏ

não trong rò ác tính, CT và MRI sọ mới có

thể ghi nhận một số hình ảnh gián tiếp

như nhồi máu TM não, não úng thủy, teo

vỏ não, hiệu ứng khối, xuất huyết trong

sọ, huyết khối xoang TM (vốn hay gặp

trong RĐTMMC) CT sọ cản quang có thể

ghi nhận hình ảnh các TM dẫn lưu (xoang

TM màng cứng, TM dưới màng nhện, TM

vỏ não) giãn lớn và ứ đọng thuốc gợi ý

chẩn đoán Đặc biệt, hiện tượng trào

ngược lưu lượng cao về các TM vỏ não

tạo hình ảnh các tín hiệu dòng chảy trống

bất thường tại các rãnh vỏ não, trong khi

không có hình ảnh của búi mạch (như

trong dị dạng động TM màng mềm não:

AVM) trên MRI, gặp > 2/3 các trường hợp

RĐTMMC trong sọ có dẫn lưu TM ngược dòng, là dấu hiệu gợi ý cho chẩn đoán Các xét nghiệm mạch não đồ như CTA, MRA, DSA đều có thể phát hiện hình ảnh trực tiếp của RĐTMMC (shunt động TM bất thường, ĐM nuôi, TM dẫn lưu), nhưng chỉ có DSA mới cung cấp đầy đủ thông tin, đặc biệt là thông tin về huyết động học, để quyết định phương pháp điều trị cũng như tiên lượng bệnh

BN của chúng tôi khởi bệnh lúc 60 tuổi, phù hợp với tuổi thường gặp theo

y văn Tiền sử chấn thương và phẫu thuật

sọ não trước đó gần 1 năm Tuy không khẳng định chắc chắn nhưng có thể là yếu tố làm tăng nguy cơ mắc RĐTMMC,

do hình thành các huyết khối trong hệ thống xoang TM màng cứng làm tăng áp lực trong xoang Thời điểm trước nhập viện 1 tháng, khi bắt đầu xuất hiện yếu nhẹ 2 chân, trên phim CT sọ chụp tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã phát hiện hình ảnh tổn thương chất trắng lan tỏa 2 bán cầu, tập trung rõ nhất ở thùy đỉnh chính là tổn thương nhồi máu TM não do ứ trệ dẫn lưu TM vỏ não, giải thích được triệu chứng lâm sàng của BN

1 tháng sau đó, triệu chứng lâm sàng ban đầu nặng dần lên, xuất hiện thêm các triệu chứng mới tiến triển nhanh, phim CT

và MRI sọ chụp tại Bệnh viện Quân y 175 ghi nhận tổn thương nhồi máu TM não nặng hơn nhiều so với phim CT trước đó tại Bệnh viện Chợ Rẫy, kèm rất nhiều tín hiệu dòng chảy trống bất thường, do dẫn lưu ngược dòng nặng nề về các TM vỏ não như đã mô tả gây tăng áp lực trong

sọ, giải thích được các biểu hiện lâm sàng yếu 2 chân và dấu hiệu tháp, nói khó, đau đầu, sa sút trí tuệ ở BN Phim DSA ghi nhận hình ảnh trực tiếp của

209

RĐTMMC với 2 nguồn ĐM nuôi đổ về

cùng một vị trí TM dẫn lưu là xoang

sigma, một trong ba vị trí thường gặp

nhất theo y văn, cùng với hiện tượng dẫn

lưu TM ngược dòng trên DSA giúp xếp

loại RĐTMMC trong trường hợp này là

Borden týp II (rò ác tính)

Có nhiều phương thức tiếp cận trong

điều trị RĐTMMC Đối với týp 1 thường

chỉ theo dõi, không cần điều trị, chỉ điều trị

tích cực khi các triệu chứng khiến BN rất

khó chịu, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc

sống (đỏ mắt nhiều, giảm thị lực, ù tai

nhiều…) Đối với týp II và III, bắt buộc

điều trị tích cực Mục tiêu điều trị lý tưởng

là giải quyết triệt để chỗ rò, trường hợp

không thể thì chuyển từ týp II và III thành

týp I cũng là thành công Phương pháp

điều trị có thể là can thiệp nội mạch, phẫu

thuật hoặc phối hợp 2 phương pháp trên

Xạ phẫu có vai trò hạn chế, thường chỉ

được lựa chọn khi cả 2 phương pháp kia

đều không thể thực hiện được Trên lý

thuyết, can thiệp nội mạch lý tưởng nhất

là đi đường TM bít lòng TM dẫn lưu,

thường đạt hiệu quả điều trị cũng như

ngăn ngừa nguy cơ tái rò cao; hoặc đi

đường ĐM nút chọn lọc chỗ rò, thường

đạt hiệu quả điều trị kém hơn cũng như

nguy cơ tái rò cao hơn đường TM, nhất là

trong trường hợp có nhiều ĐM nuôi và

nhiều microshunt hiện diện Tuy nhiên

trên thực tế, lựa chọn can thiệp đường

TM hay ĐM tùy thuộc rất nhiều yếu tố, cả

chủ quan lẫn khách quan như đặc điểm

sang thương, điều kiện kinh tế của người

bệnh, thói quen và kinh nghiệm của thủ

thuật viên Đối với điều trị phẫu thuật,

mục tiêu là loại bỏ chỗ rò khỏi vòng tuần

hoàn khiến RĐTMMC trở thành một trong

những thách thức lớn cho các nhà phẫu thuật thần kinh, do vị trí tổn thương nằm tại các xoang TM màng cứng, nơi chứa rất nhiều máu, nên vấn đề kiểm soát chảy máu trong phẫu thuật hoàn toàn không đơn giản

Ở BN này, sau hội chẩn với chuyên khoa phẫu thuật thần kinh, chúng tôi thống nhất điều trị bằng phương pháp

2014, lâm sàng tiến triển rầm rộ, đặc biệt

BN đã có rối loạn ý thức, chứng tỏ hiện tượng tăng áp lực trong sọ do ứ trệ máu

TM đã nguy cấp nên can thiệp cấp cứu là bắt buộc Chúng tôi đánh giá vận tốc dòng dẫn lưu TM sau chỗ rò rất cao nên nếu chọn kỹ thuật bít lòng TM dẫn lưu theo đường TM, việc kiểm soát vật liệu gây tắc không bị trôi không hề đơn giản, vả lại BN không dư dả về tài chính, cộng với phân tích trên DSA có thể nút siêu chọn lọc triệt

để 2 nhánh ĐM nuôi nên chúng tôi quyết định can thiệp đường ĐM, chọn lọc vi ống thông lần lượt vào các nhánh ĐM màng não sau xuất phát từ ĐM chẩm trái và ĐM đốt sống trái, sau đó bơm keo histoacryl gây tắc Đối với nhánh ĐM chẩm, do vận tốc dòng máu không quá cao và không có các nhánh lành quan trọng lân cận, cũng như để đảm bảo không trôi keo vào hệ thống TM dẫn lưu, chúng tôi quyết định dùng dung dịch keo histoacryl tương đối đặc với độ pha loãng 50% Đối với nhánh

ĐM đốt sống, do vận tốc dòng máu rất cao

và ngăn ngừa nguy cơ tắc các nhánh ĐM lành quan trọng lân cận (đặc biệt là các nhánh nuôi tủy sống) cũng như để đảm bảo không trôi keo vào ĐM thân nền và

TM dẫn lưu, chúng tôi quyết định thả 2 coils trước nhằm làm giảm vận tốc dòng

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014

210

máu, sau đó mới bơm keo histoacryl

tương đối đặc với độ pha loãng 50% Thủ

thuật diễn ra thuận lợi và an toàn như

mong muốn, tuy còn sót lại khoảng 10%

shunt, nhưng đây chỉ là các microshunt,

không gây dẫn lưu TM ngược dòng nên

hoàn toàn chấp nhận được Chúng tôi đã

lên chương trình theo dõi tiếp phần rò còn

sót lại và sẽ có phương án giải quyết triệt

để nếu cần thiết Trong vòng 24 giờ sau

can thiệp, ý thức BN hồi phục nhanh

chóng, cho thấy thành công quan trọng

bước đầu của thủ thuật Các khiếm

khuyết thần kinh khác chắc chắn sẽ bị

hạn chế tiến triển và tiên lượng sẽ hồi

phục một phần chức năng trong thời gian

sắp tới

KẾT LUẬN

Rồ động tĩnh mạch màng cứng trong

sọ là bệnh lý tương đối hiếm gặp, triệu

chứng đa dạng gây rất nhiều khó khăn

cho chẩn đoán Biến đổi huyết động gây

dẫn lưu ngược dòng về TM vỏ não, được

gọi là rò ác tính, là yếu tố tiên lượng xấu

của bệnh, bắt buộc phải điều trị Can

thiệp nội mạch có nhiều ưu điểm vượt

trội, là lựa chọn điều trị hàng đầu, có thể

đi đường ĐM hoặc TM đến vị trí tổn

thương Ca lâm sàng vừa trình bày là

trường hợp chúng tôi đã chẩn đoán và

điều trị thành công Đây chính là trường

hợp RĐTMMC đầu tiên được điều trị can

thiệp nội mạch tại Bệnh viện Quân y 175

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Aminoff MJ Vascular anomalies in the

intracranial dura mater Brain 1973, 96, pp.601-612

2 Borden LA, Wu JK, Shucart WA

A proposed classification for spinal and cranial dural arteriovenous fistulous malformations and implications for treatment J Neurosurg

1995, 82, pp.166-179

3 Cognard C, Miaux Y, Pierot L Cerebral

dural arteriovenous fistulas: clinical and angiographic correlation with a revised classification of venous drainage Radiology

1995, 194, pp.671-680

4 De Marco JK, Dillon WP, Halback VV

Dural arteriovenous fistulas: evaluation with MR imaging Radiology 1990, 175, pp.193-199

5 Endo S, Kuwayama N, Takaku A Direct

packing of the isolated sinus in patients with dural arteriovenous fistulas of the transverse-sigm oid sinus J Neurosurg

1998, 88, pp.449-456

6 Luciani A, Houdart E, Mounayer C

Spontaneous closure of dural arteriovenous fistulas: report of three cases and review of the literature AJNR Am J Neuroradiol 2001, 22, pp.992-996

7 Newton TH, Cronqvist S Involvement of

dural arteries in intracranial arteriovenous malformations Radiology 1969, 93,

pp.1071-1078

8 Wanke I, Dorfler A, Forsting M Intracranial

vascular malformations and aneurysms: from diagnostic work-up to endovascular therapy

Springer 2007, pp.121-162.

211