Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị dị vật đường thở (DVĐT) ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng 2 - TP HCM. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Trang 1TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Trần Lan Anh*, Phạm Thị Minh Hồng**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị dị vật đường thở (DVĐT) ở trẻ em tại
Bệnh viện Nhi đồng 2 – TP HCM.
Phương pháp: mô tả hàng loạt trường hợp.
Kết quả: Từ tháng 01 năm 2008 đến tháng 6 năm 2013, tại Bệnh viện Nhi đồng 2 Thành phố Hồ Chí Minh
có 60 trẻ bị DVĐT được nội soi gắp dị vật. 88,3% trẻ dưới 3 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ là 1,9/1. Lý do vào viện: 26,7%
có liên quan hít sặc dị vật. 86,7% trẻ DVĐT khai thác được bệnh sử liên quan đến dị vật. Triệu chứng lâm sàng bao gồm ho (31,7%), ran phổi (60%), khò khè (30%), giảm phế âm một bên (30%). Các hình ảnh tổn thương trên X‐quang ngực: ứ khí bất thường 45,6%, xẹp phổi 19,3%, dị vật cản quang 10,5%. Có 7 bệnh nhi được chụp CT scan ngực và 4 trường hợp thấy được dị vật. Về điều trị: 60,3% gắp được dị vật trong vòng 3 ngày đầu vào viện, gắp thành công lần soi đầu 83,3%. 81,6% dị vật có nguồn gốc từ thức ăn, chủ yếu là các loại hạt; các dị vật khác bao gồm bút bi (5%), đồ chơi (1,7%), cannula (1,7%). Vị trí dị vật: 68,3% dị vật nằm ở phế quản, 46,6% nằm ở phế quản gốc bên phải. Điều trị khác: kháng sinh (93,4%), thuốc giãn phế quản (28,4%), kháng viêm (70%), thở oxy (25%), CPAP (3,3%), thở máy (3,3%). Vào thời điểm nhập viện có 48,3% DVĐT bị chẩn đoán nhầm với các bệnh lý hô hấp khác.
Kết luận: Cần chú ý khai thác kỹ bệnh sử DVĐT ở những trẻ có triệu chứng hô hấp khởi phát đột ngột hoặc
không đáp ứng với điều trị các bệnh lý hô hấp khác. Nên nội soi phế quản sớm ở những trẻ có nghi ngờ dị vật dựa trên bệnh sử và lâm sàng.
Từ khóa: dị vật đường thở trẻ em
ABSTRACT
FOREIGN BODIES ASPIRATION IN CHILDREN AT CHILDREN’ S HOSPITAL No2
Tran Lan Anh, Pham Thi Minh Hong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 459 ‐ 463
Objectives: To determine the epidemiological, clinical, paraclinical and treatment characteristics in children
diagnosed foreign bodies aspiration by bronchial endoscopy in Children ’ s Hospital N 0 2.
Methods: case series
Results: From January 2008 to June 2013, 60 children diagnosed foreign bodies aspiration by bronchial
endoscopy were recruited, 88.3% of them was under 3 years, and male/females ratio 1.9/1.The chief complaint related to foreign body aspiration was found in 26.7% of cases, and history of foreign body aspiration was found
in 86.7%. Clinical signs were cough (31.7%), rales (60%), wheezing (30%), decreased breath sound over the involved hemithorax (30%). The chest radiographic abnormalities were seen including unilateral air trapping (45.6%), atelectasis (19.3%), and radiopaque objects (10.5%). There were 7 patients indicated chest CT scan and
4 of them revealed foreign bodies. There were 60.3% of patients extracted successfully within 3 days after admission. The rate of foreign bodies removed completely in the first time of bronchoscopy was 83.3%. Foreign
* Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa, ** Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS. Trần Lan Anh ĐT: 0982982130 Email: bstranlananh@gmail.com
Trang 2bodies were classified as foods (81.6%) in which seeds were the most common objects, parts of pens (5%), toys (1.7%), and cannula (1.7%). Foreign bodies were found at the main stem bronchi in 68.3%, and 46.6% of the cases, foreign bodies located in the right main stem bronchus. The other supportive treatments included antibiotics (93.4%), bronchodilators (28.4%), anti‐inflammation (70%), oxygen therapy (25%), CPAP (3.3%), and mechanical ventilation (3.3%). At the time of admission, there were 48.3% of cases misdiagnosed.
Conclusions: A history of foreign body aspiration should be carefully considered from the caretakers in
children with acute respiratory symptoms, and bronchoscopy should be indicated in children suggested foreign body aspiration based on history and clinical examination.
Key words: Foreign body aspiration in children
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị vật đường thở (DVĐT) là một cấp cứu
thường gặp, 80% xảy ra ở trẻ em đặc biệt là
nhóm trẻ dưới 3 tuổi(1,11). Chẩn đoán sớm là yếu
tố quan trọng quyết định điều trị và giảm thiểu
biến chứng. Chẩn đoán DVĐT ở trẻ em dễ nhầm
do bệnh sử hít dị vật không phải lúc nào cũng
ghi nhận được, trong khi các triệu chứng lâm
sàng và X‐quang thường không điển hình(7,9,12).
Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm tìm
hiểu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng,
kết quả nội soi phế quản điều trị DVĐT ở trẻ em
và nhận xét những trường hợp bị chẩn đoán
nhầm, góp phần chẩn đoán DVĐT sớm nhằm
điều trị đúng và kịp thời cho trẻ.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả loạt trường hợp
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả trẻ ≤ 15 tuổi nhập viện tại Bệnh viện
Nhi đồng 2 được chẩn đoán DVĐT.
Dân số chọn mẫu
Tất cả trẻ ≤ 15 tuổi nhập viện tại Bệnh viện
Nhi đồng 2, được chẩn đoán DVĐT và nội soi
gắp được dị vật, từ 01/01/2008 đến 30/6/2013.
Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu không xác suất, lấy trọn tất cả
trường hợp thỏa tiêu chí chọn bệnh từ
01/01/2008 đến 30/6/2013.
Xử lý dữ liệu
Số liệu được mã hóa, nhập và xử lý bằng
phần mềm thống kê SPSS 16.0. Biến định tính: tính tần suất và tỷ lệ phần trăm. Biến định lượng: tính trung bình và độ lệch chuẩn.
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 01/2008 đến 6/2013 tại Bệnh viện Nhi đồng 2,có 63 trường hợp bệnh nhi DVĐT, trong đó 3 trường hợp không nội soi bao gồm: 1 trường hợp tử vong sau sặc hạt đậu phộng, 1 trường hợp sặc cá viên chiên suy hô hấp nặng để lại di chứng não, 1 trường hợp tự
ho bắn vỏ hạt hướng dương ra ngoài; 60 trường hợp còn lại đã nội soi gắp được dị vật với các đặc điểm được trình bày như sau
Về dịch tễ
Tuổi: ≤ 12 tháng (16,7%), 1 – ≤ 3 tuổi (71,6%),
> 3 tuổi (11,7%).
65% nam và 35% nữ, tỷ lệ nam/nữ: 1,9/1. 76,7% trẻ cư ngụ ở tỉnh và 23,3% ở TP HCM.
Về lâm sàng và cận lâm sàng
26,7% các trường hợp vào viện vì lý do có liên quan hít sặc dị vậtbao gồm: tuyến dưới chuyển đến với chẩn đoán DVĐT, hít sặc, thở rít
và tụt cannula.
Có 52 ca (86,7%) khai thác được bệnh sử gợi
ý mắc dị vật. Phòng khám ngoại trú của bệnh viện là nơi khai thác được bệnh sử gợi ý dị vật cao nhất là 36 trường hợp, chiếm tỷ lệ 60%.
Về hoàn cảnh mắc dị vật thì 70% xảy ra lúc đang ăn, 10% khi đang chơi, 3,3% ngậm đầu bút, 1,7% tụt cannula mở khí quản và 15% không rõ hoàn cảnh mắc dị vật.
Tỷ lệ bệnh nhi đến bệnh viện trong 24 giờ sau mắc dị vật là 15%, 1 – ≤ 3 ngày là 23,3%, 3 ‐ ≤
Trang 3không rõ thời gian mắc dị vật.
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng khi vào viện
Bệnh viện khác chuyển với chẩn đoán DVĐT 7 11,7
BV khác chuyển với chẩn đoán viêm phổi 3 5
Bệnh viện khác chuyển với chẩn đoán hen 1 1,7
Triệu chứng lâm sàng
Ho 19 31,7
Rút lõm lồng ngực 17 28,3
Khàn tiếng 14 23,3
Tiếng rít bất thường ở phổi 2 3,3
Cơn tím, vã mồ hôi, bứt rứt khi di chuyển 1 1,7
Có 57 trường hợp có chụp X quang ngực,
chiếm tỉ lệ 95%.
7 trường hợp (11,4%) chụp CT scan ngực
trong đó 5 trường hợp chụp trước và 2 trường
hợp chụp sau khi nội soi gắp dị vật. Thấy dị vật
trên CT scan 4 trường hợp đều ở phế quản gốc
trái. Các tổn thương phổi kèm theo: ứ khí, đông
đặc, xẹp phổi, đẩy lệch trung thất, viêm mô kẽ
phổi và hạch phì đại cạnh phế quản.
Bảng 2: Đặc điểm X‐quang ngực
57
Tỉ lệ %
Ứ khí bất thường + Viêm phổi + Xẹp phổi 4 7
Viêm phổi + Xẹp phổi + Tràn khí màng phổi 2 3,5
Dị vật cản quang + ½ dưới khí quản hẹp 1 1,8 Viêm phổi + Khí quản và carina bị đẩy lệch P 1 1,8
Về điều trị
Thời điểm nội soi gắp dị vật sau vào viện ngắn nhất1 giờ, dài nhất 28 ngày, trung bình 4,9 ngày. 33,3% các trường hợp gắp dị vật trong 24 giờ vào viện và 21% gắp sau 7 ngày vào viện.
83,3% gắp được dị vật trong lần nội soi đầu.
81,6% dị vật từ thức ăn mà nhiều nhất các loại hạt (51,6%), xương (23,3%) và thức ăn khác (6,7%). Các dị vật khác bao gồm bút bi (5%), đồ chơi (1,7%), cannula (1,7%), bóng đèn (1,7%), mảnh ni lon (1,7%), và 6,6% dị vật không rõ tên.
68,3% các trường hợp dị vật nằm ở phế quản, bên phải 46,6%, bên trái 21,7%. Các vị trí khác như thanh môn 5%, hạ thanh môn 13,35,
khí quản 11,7% và phế quản trung gian 1,7%.
31,6% các trường hợp có hỗ trợ hô hấp: Oxy (25%), CPAP (3,3%) và thở máy (3,3%).93,4% có điều trị kháng sinh, 70% điều trị kháng viêm, 28,4% có dùngthuốc giãn phế quản.
Về nhóm dị vật bị chẩn đoán nhầm
Trong 60 trường hợp DVĐT, có 29 trường hợp (48,3%) chẩn đoán nhầm bệnh lý khác.
72,4% các trường hợp chẩn đoán nhầm có bệnh
sử mắc dị vật.
Ứ khí 15 ca (51,7%), xẹp phổi 5 (17,2%), trong đó 3 ca xẹp phổi ngay từ khi vào viện, 2
ca xẹp sau điều trị hướng viêm phổi, viêm thanh khí quản.
Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm nghi ngờ
Trang 4(*) 5 ca thở rít, kèm suy hô hấp, không cải thiện với điều trị
hướng viêm thanh khí quản. (**) 1 ca có cơn tím, vã mồ hôi,
bứt rứt khi di chuyển ghi nhận được trong quá trình theo
dõi, trường hợp này kết quả nội soi DV là vỏ hạt hướng
dương di động, nằm ở khí quản.
Bảng 4: Hình ảnh X‐quang ngực nhóm DVĐT bị
chẩn đoán nhầm
Ứ khí bất thường + Viêm phổi + Xẹp phổi 3 10,4
Viêm phổi + Xẹp phổi + Tràn khí màng phổi 1 3,4
5 trường hợp chụp CT scan ngực trước nội
soi thấy được dị vật 4 trường hợp.
BÀN LUẬN
Đặc điểm về tuổi, giới, nơi cư trú, hoàn cảnh
mắc dị vật trong nghiên cứu của chúng tôi
tương đương với các nghiên cứu khác(5,14). DVĐT
tập trung ở trẻ 1 ‐ 3 tuổi và 70% xảy ra lúc đang
ăn bởi vì ở giai đoạn này trẻ chưa đủ răng để
nghiền nát thức ăn, hay khóc, cười đùa, chạy
nhảy trong khi ăn; thêm vào đó ở lứa tuổi này
trẻ đã tự đi lại được, hay cho thức ăn, đồ chơi
vào miệng, trong khi phản xạ bảo vệ đường hô
hấp tránh vật lạ xâm nhập chưa hoàn hảo(3).
Về triệu chứng lâm sàng thì triệu chứng cơ năng ho và khò khè hay gặp với tỷ lệ là 31,7% và 30%, tương đương kết quả của tác giả Lương Minh Hương(8). Nghiên cứu chúng tôi cho kết quả 45% bệnh nhi có triệu chứng lâm sàng gợi ý
có dị vật như giảm phế âm một bên phổi, thở rít, tiếng rít bất thường phổi, xẹp một bên phổi, cơn tím khi di chuyển trẻ.
Trên phim X‐quang ngực hình ảnh dị vật cản quang gặp 6 ca (10%), tương đương với kết quả của Nguyễn Thái Sơn(10),Chik K K(2). Ở trẻ
em thì dị vật phần lớn là chất hữu cơ không cản quang nên tỉ lệ thấy trực tiếp dị vật trên phim X‐ quang ngực thấp, các hình ảnh gián tiếp gợi ý tắc nghẽn một phần đường thở là ứ khí, xẹp phổi, đẩy lệch khí quản, trung thất. Ngoài ra còn thấy tổn thương do biến chứng dị vật hay bệnh kèm.
CT scan ngực áp dụng trong những trường hợp chẩn đoán không rõ ràng hay nghi có bất thường bẩm sinh đường hô hấp, hoặc chụp CT scan ngực để đánh giá lại dị vật và biến chứng ở những trường hợp đã gắp dị vật mà còn tồn tại triệu chứng trên lâm sàng hay X‐quang ngực. Loại dị vật chủ yếu là từ thức ăn (81,6%) mà phần lớn là các loại hạt, tiếp theo là các mảnh xương. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác(2,8,14).
Về các trường hợp bị cẩn đoán nhầm
Trong nhóm DVĐT chẩn đoán nhầm 72,4% các trường hợp có bệnh sử mắc dị vật, thời điểm khai thác bệnh sử gợi ý dị vật khi vào khoa điều trị và sau một thời gian điều trị là 55,2%. Như vậy, không phải lúc nào thân nhân bệnh nhi cũng chú ý đến bối cảnh mắc dị vật để thông tin cho thầy thuốc, việc nghĩ tới để chú ý khai thác giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán và điều trị. Trong nhóm này, các triệu chứng lâm sàng gợi ý tắc ngẽn đường thở là: giảm phế âm, thở rít, tiếng rít thanh quản, lồng ngực xẹp một bên, cơn tím vã mồ hôi bứt rứt khi di chuyển. Nếu có xuất hiện thêm triệu chứng gợi ý trong diễn tiến bệnh, hoặc điều trị bệnh theo chẩn
Trang 5đến DVĐT ngay cả khi không khai thác được
bệnh sử mắc dị vật. Tác giả FrançoisM nội soi
50 ca viêm phổi tái diễn nhiều lần thì có 6 ca
phát hiện dị vật(6).
Về đặc điểm X‐quang ngực của nhóm này có
các hình ảnh gợi ý DVĐT như: ứ khí, xẹp phổi.
Bởi vì hầu hết dị vật ở trẻ em là loại không cản
quang nên chỉ thấy những dấu hiệu của biến
chứng của dị vật như nhiễm trùng và tắc nghẽn
hình ảnh X‐quang ngực bình thường, gặp trong
trường hợp dị vật không cản quang và không
gây biến chứng. Do đó, nếu nghi ngờ DVĐT qua
bệnh sử và lâm sàng thì nên nội soi để chẩn
đoán và điều trị dù không tổn thương trên phim
X‐quang ngực.
CT scan ngực có giá trị trong chẩn đoán DV,
các tổn thương phổi và giúp chẩn đoán phân
biệt với các trường hợp dị tật đường thở hay bất
thường mạch máu. Nhưng không được làm
thường qui vì giá thành cao, mức độ ăn tia X và
sự hợp tác của bệnh nhi. Phương pháp nội soi
phế quản vừa có giá trị chẩn đoán lại vừa điều
trị đặc hiệu DVĐT.
KẾT LUẬN
Cần chú ý khai thác kỹ bệnh sử gợi ý mắc
DVĐT ở những trẻ có triệu chứng hô hấp khởi
phát đột ngột hoặc không đáp ứng với điều trị
các bệnh lý hô hấp khác. Nên nội soi phế quản
sớm ở những trẻ có nghi ngờ dị vật dựa trên
bệnh sử và lâm sàng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
emergecy medicine, pp 13‐15.
Chinese Children. Hong Kong Med J, 15(1): 06‐11.
Prevention of choking among children. Pediatrics, 125(3): 601.
children: experience of 1160 cases. Ann Trop Paediatr, 23(1): 31.
5 Even L, Lea E, et al (2005). Diagnostic evaluation of foreign body aspiration in children: a prospective study. J Pediatr Surg, 40(7): 1122.
exploration for foreign bodies of the lower respiratory tract of the child. Apropos of 668 cases. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 102(6): 433.
aspiration.Pediatr Rev, 30(8): 295.
quả điều trị dị vật đường thở tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương. Y học thực hành, 666(6): 26‐28.
Bodies in Pediatric Airway. JK – Practitioner, 13(1): 18‐22.
quả nội soi hô hấp ở trẻ em bị dị vật đường thở tại Bệnh viện Nhi đồng 1 năm 2007. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 12(4): 263–266.
quyển 2, tr: 296‐303. Nxb Y học.
10‐year review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 56(2): 91.
bodies in children: importance of accurate history and plain chest radiography in delayed presentation. Clin Radiol, 59(7): 609.
14 Vitor C, et al (2003). Foreign body in children’s airways. J. Pneumologia, 29(3): 102‐112.
Ngày nhận bài báo: 31/10/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014