Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định tỷ lệ và ảnh hưởng của co cứng cơ (CCC) lên một số chức năng cơ thể và chất lượng sống của bệnh nhân (BN) sau đột quỵ não (ĐQN). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 50 BN ĐQN có đầy đủ tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM CO CỨNG CƠ Ở BỆNH NHÂN
SAU 3 THÁNG ĐỘT QUỴ NÃO
Nguyễn Đức Thuận*
TÓM TẮT
Mục tiêu: xác định tỷ lệ và ảnh hưởng của co cứng cơ (CCC) lên một số chức năng cơ thể
và chất lượng sống của bệnh nhân (BN) sau đột quỵ não (ĐQN) Đối tượng và phương pháp:
nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 50 BN ĐQN có đầy đủ tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm
sàng Đánh giá CCC theo thang điểm REPAS, các chức năng khác và chất lượng sống BN
được phân tích theo các thang điểm chuẩn thường dùng trong nghiên cứu Kết quả: tại thời
điểm 3 tháng sau ĐQN, tỷ lệ CCC là 30%, gặp ở tất cả các mức độ (cao nhất ở mức độ trung
bình với 46,7%) và phân bố nhiều nhất ở chi trên (28%) Nhận biết và điều trị CCC chưa đầy đủ
như các khuyến cáo Ở nhóm BN CCC, rối loạn chức năng vận động chung, vận động chi trên
và dưới, hoạt động sinh hoạt hàng ngày, mức độ tàn tật, đau sau đột quỵ, chức năng nhận
thức, trầm cảm, mức độ đòi hỏi chăm sóc y tế và suy giảm chất lượng sống đều cao hơn có ý
nghĩa thống kê so với nhóm không CCC (p < 0,01) Kết luận: tỷ lệ CCC sau 3 tháng đột quỵ là
30% CCC ảnh hưởng bất lợi lên tất cả các chức năng cơ thể và chất lượng sống của BN sau
ĐQN 3 tháng
* Từ khóa: Đột quỵ não; Co cứng cơ
Characteristics of Spasticity in Patients at 3 Months After Stroke
Summary
Objectives: To evaluate the percentage of patients who develop spasticity after stroke and
the impact of spasticity on some functions of the body as well as health-related quality of life
Subjects and methods: In a prospective cohort study with 50 consecutive patients with clinical
signs of central paresis due to a stroke were examined in the acute stage and 3 months later At
both times, spasticity was assessed on the REPAS and defined as REPAS > 1 in any of the
examined joints Standardized instruments of the functions of the body and health-related
quality of life were evaluated Results: Three months after stroke, of fifty patients, 30% had
developed spasticity All degree of spasticity was observed (moderate spasticity with 46.7% was
the most frequently seen) and spasticity of upper limbs was present with the highest prevalence
(28%) Spasticity after stroke was not fully diagnosed and treated Patients with spasticity
showed a higher degree of motor function disorder; deficits of all activities of daily life;
post-stroke disability and pain; a higher prevalence of cognitive function; depression; demand for
nursing care as well as a lower quality of life compared with the group without spasticity (p < 0.01)
Conclusions: Three months after stroke, spasticity was present in 30% of patients Post-stroke
spasticity showed a negative impact on all kinds of function of body as well as quality of life of
stroke patients
* Key words: Stroke; Spasticity
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Đức Thuận (thuanneuro82@gmail.com)
Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/09/2016
Ngày bài báo được đăng: 06/10/2016
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Co cứng cơ là một trong những biến
chứng hay gặp ở BN ĐQN có liệt chi trên
và/hoặc chi dưới Cho tới nay, tỷ lệ CCC
vẫn chưa được thống nhất giữa các quốc
gia trên thế giới, dao động từ 4 - 46%
CCC nếu không được điều trị, điều trị
muộn hoặc điều trị không tối ưu có thể
dẫn tới tình trạng co ngắn bó cơ, biến
dạng khớp, giảm mật độ xương, loét chi
thể, huyết khối tĩnh mạch, gây đau đớn
cho BN, dẫn tới giảm hoặc mất khả năng
phục hồi chức năng sau ĐQN Ngoài ra,
ở nhóm BN này, những hậu quả khác có
thể gặp là: giảm hoặc mất chức năng vận
động chi thể, biến đổi tình trạng tâm thần
dẫn tới giảm chất lượng cuộc sống của
người bệnh Chi phí điều trị sau ĐQN có
CCC so với BN không có CCC cũng tăng
lên nhiều lần Việc phát hiện và điều trị
CCC kịp thời và đầy đủ có ý nghĩa quan
trọng trong quá trình hồi phục của BN
ĐQN Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi
thực hiện đề tài này với mục tiêu: Xác
định tỷ lệ CCC và đánh giá ảnh hưởng
của CCC lên một số chức năng cơ thể,
cũng như chất lượng sống của BN ĐQN
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
50 BN đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn
nghiên cứu, điều trị tại Bệnh viện
Vivantes Auguste - Viktoria - Klinikum,
Berlin (Đức) Thời gian từ 02 - 2014 đến
9 - 2014 và 3 tháng sau ĐQN được chăm
sóc ngoại trú ở Berlin
- Tiêu chuẩn chọn BN:
+ BN ĐQN có liệt chi trên và/hoặc chi
dưới theo tiêu chuẩn đánh giá sức cơ của
Hội đồng Nghiên cứu Y học Anh quốc (BMRC)
+ BN ≥ 18 tuổi, đột quỵ trong vòng
7 ngày
+ BN hoặc người đại diện hợp pháp đồng ý tham gia nghiên cứu
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ BN mắc ĐQN cũ có CCC
+ BN mắc các bệnh thần kinh cơ gây biến đổi trương lực cơ
+ BN không phối hợp thực hiện các test khám
+ BN có nguy cơ tử vong trong vòng
3 tháng tiếp theo
+ BN hoặc người đại diện hợp pháp không đồng ý tham gia nghiên cứu
2 Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả cắt ngang
BN được tuyển chọn, thăm khám, thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất trong vòng 7 ngày (thời điểm T0) và 3 tháng (thời điểm T1) sau ĐQN Toàn bộ quá trình thăm khám và thu thập số liệu do một nghiên cứu viên thực hiện
Xác định CCC dựa theo thang điểm REPAS (Resistance to Passive Movement Scale): CCC mức độ nhẹ khi REPAS = 1, REPAS = 2: trung bình, REPAS = 3 hoặc 4: nặng Đánh giá chức năng vận động của tay (Wolf Motor Function Test - WMFT), bàn tay (Hermargo Test), chức năng vận động chân (Functional Ambulation Category Test - FAC), hoạt động hàng ngày (Barthel Index - BI), mức độ tàn tật chung (modified Rankin Scale - mRS và World Health Organization Disability Assessment
Trang 3Schedule II - WHODAS 2.0), đau sau đột
quỵ (Numeric Pain Rating Scale), rối loạn
nhận thức (Mini-Mental State Examination
- MMSE), rối loạn trầm cảm (Beck
Depression Inventory - BDI), mức độ cần
sự chăm sóc y tế (mức độ 1, 2 hoặc 3
được cơ quan có thẩm quyền giám định)
và chất lượng sống (Stroke Impact Scale
- SIS 16-3.0)
Khảo sát các phương pháp điều trị
CCC cũng như sự nhận biết về CCC của
BN và bác sỹ gia đình
3 Đạo đức nghiên cứu
Đề tài được Hội đồng Y đức của Trường Đại học Y Charite, Berlin kiểm tra
và chấp thuận (Đơn số EA4/130/13 ngày
16 - 01 - 2014)
* Xử lý số liệu:
Các biến phân bố theo giá trị trung bình hay tứ phân vị, sử dụng các thuật toán t-test, Mann-Whitney U test và Chi-Quadrat X2 test để phân tích số liệu (phần mềm SPSS 21.0) Mức ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
63 BN ĐQN có liệt tay và/hoặc chân được tuyển chọn vào nghiên cứu ở thời điểm
T0, tới thời điểm T1 còn 50 BN được khám và thu thập đầy đủ số liệu 13 BN bị loại khỏi nghiên cứu vì nhiều lý do khác nhau không tham gia toàn bộ quá trình nghiên cứu Thời gian trung bình khám lại BN sau ĐQN là 96,6 ± 4,9 ngày
1 Đặc điểm chung
Bảng 1:
Nghề nghiệp
Tình trạng gia đình
Trong số 50 BN, 22 BN (44%) nữ và 28 BN (56%) nam Tuổi trung bình nhóm BN nghiên cứu là 70,3 ± 13,8, thấp nhất 22 tuổi và cao nhất 99 tuổi Đa số BN nghỉ hưu
Trang 4(76%) và kết hôn (52%) Số năm đào tạo trung bình (tính cả học sau phổ thông) là 12,1 ± 4,6 năm
2 Co cứng cơ sau đột quỵ não
* Tỷ lệ và phân bố vị trí CCC:
Bảng 2: Tỷ lệ và vị trí CCC
T 0 , n (%) T 1 , n (%)
Tại thời điểm 3 tháng sau ĐQN, 30% BN bị CCC, vị trí CCC hay gặp nhất ở chi trên (28%)
* Mức độ CCC:
Bảng 3: Mức độ CCC tại thời điểm T1
CCC
n = 15 (30%)
Nặng
CCC gặp ở tất cả các mức độ, cao nhất ở mức độ trung bình (46,7%)
* Điều trị và nhận biết CCC của BN và bác sỹ gia đình:
Trong 15 BN CCC, chỉ 1 BN điều trị với thuốc uống chống CCC (baclofen), 4 BN điều trị phục hồi chức năng (2 BN phục hồi chức năng chung và 2 BN phục hồi chức năng bàn tay) Không BN nào điều trị bằng botulinum toxin A hoặc phương pháp điều trị khác
Tại thời điểm 3 tháng sau đột quỵ, 15 BN và 15 bác sỹ gia đình phụ trách BN sau khi xuất viện được hỏi về nhận biết tình trạng CCC, chỉ có 2 bác sỹ xác nhận chẩn
đoán và 1 BN có thể nói chính xác tình trạng bệnh
Trang 53 Ảnh hưởng của CCC tới một số chức năng cơ thể của BN
Bảng 4: Một số yếu tố liên quan với CCC tại thời điểm T1
Nhóm CCC (n = 15)
Nhóm không CCC
Hoạt động hàng ngày
(Barthel Index)
Mức độ
tàn tật
(* Fischer-Exact Test, ** Mann-Withney U test, Q2 (Q1 - Q3): Median (1 Quartile -
3 Quartile)
Ở nhóm BN CCC có các di chứng đi kèm như: rối loạn cảm giác, rối loạn chức năng chi dưới (FAC), điểm rối loạn nhận thức (điểm MMSE) và rối loạn trầm cảm so với nhóm BN không CCC cao hơn rõ rệt, khác biệt có ý nghĩa thống kê (0,001 < p < 0,05)
BÀN LUẬN
1 Tỷ lệ, mức độ, phân bố vị trí và
chăm sóc CCC
Tại thời điểm 3 tháng sau ĐQN, 30%
BN xuất hiện CCC ở các vị trí và mức độ
khác nhau Kết quả này tương tự công bố
của Watkin (2002): 27% [9], Lundstrom
(2010): 23 - 27% và Witssel (2010): 24,5 -
26,7% Tuy nhiên, tỷ lệ BN CCC ở nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của Sommerfeld (2004) với 19%, Egen-Lappe (2013) với 10,1 - 17,1% và Belagaje (2014) với 16,5% [1, 3, 7] Nghiên cứu của Dajpratham (2009), Urban (2010) và Opheim (2014) lại có tỷ lệ cao hơn lần lượt là 41,6%; 42,6% và 38 - 46% [2, 6, 8]
Trang 6Nghiên cứu của chúng tôi chỉ tuyển
chọn những BN ĐQN có liệt tay và/hoặc
chân, ở đối tượng này CCC sẽ xuất hiện
với tỷ lệ cao hơn (Urban, 2010) Ngoài ra,
việc chọn BN ĐQN nhồi máu hoặc chảy
máu, hay cả nhồi máu và chảy máu não
vào nghiên cứu, thời điểm nghiên cứu
khác nhau (3, 6 hoặc 12 tháng sau đột quỵ),
nghiên cứu tiến cứu hay hồi cứu cũng
dẫn đến tỷ lệ CCC sau ĐQN khác nhau
Về vị trí phân bố CCC, chúng tôi nhận
thấy ở chi trên hay gặp hơn chi dưới với
tỷ lệ lần lượt là 28% và 24% Kết quả này
tương tự nghiên cứu của Sommerfeld
(2004), Dajpratham (2009) và Urban
(2010): CCC thường gặp ở nhóm cơ
chống lại tác dụng của trọng lực [2, 7, 8]
Đây cũng là cơ chế bù trừ của cơ thể đối
với chi thể bị liệt để giúp cơ thể có thể
thực hiện một số động tác nhất định, duy
trì chức năng hoạt động hàng ngày
(Welmer, 2010) CCC gặp ở tất cả các
mức độ nhẹ, trung bình và nặng (trừ
REPAS = 4) Điều này phản ánh trong
3 tháng đầu sau đột quỵ, nếu không được
phát hiện và điều trị đầy đủ, CCC có thể
phát triển tới mức tối đa và sẽ gây ảnh
hưởng xấu tới quá trình hồi phục của BN
Việc phát hiện CCC trong giai đoạn này
có vai trò rất quan trọng
Chúng tôi thấy 3 tháng sau đột quỵ,
CCC chưa được phát hiện và điều trị như
theo khuyến cáo Qua phân tích 15 BN
CCC thấy chỉ có 1 BN và 2 bác sỹ gia
đình phụ trách BN phát hiện và chẩn
đoán CCC Đây có thể là lý do tại sao BN
chưa tiếp cận được các phương pháp
điều trị khi xuất hiện CCC Việc nâng cao
kiến thức cho BN cũng như đội ngũ bác
sỹ gia đình về CCC là nhu cầu thực tiễn
để nâng cao chất lượng chăm sóc BN
ĐQN nói chung và ĐQN có CCC nói riêng trong thời gian tới
2 Ảnh hưởng của CCC tới một số chức năng cơ thể
Thời điểm 3 tháng sau ĐQN, nhóm CCC có mức độ liệt cao hơn (điểm BMRC) so với nhóm không CCC, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Kết quả này tương tự một số nghiên cứu trước (Sommerfeld, 2004; Wissel, 2010; Urban, 2010) [7, 8] Đồng thời chức năng vận động chi trên thể hiện qua điểm WMFT và chi dưới qua thang điểm FAC ở nhóm BN này cũng giảm rõ so với nhóm không CCC Vì vậy, các tác giả thống nhất khuyến cáo cần chú ý nhiều tới nhóm BN có độ liệt cao, vì đây là yếu tố
dự đoán xuất hiện CCC ở giai đoạn chăm sóc ngoại trú sau ĐQN Kết quả của chúng tôi một lần nữa khẳng định về ảnh hưởng bất lợi của CCC tới hoạt động hàng ngày (thể hiện qua điểm Barthel Index), mức độ tàn tật (thể hiện qua điểm Rankin cải tiến và WHODAS 2.0) cũng như tới mức độ đòi hỏi cần có sự chăm sóc y tế sau ĐQN như trong nghiên cứu của Watkins (2002), Sommerfeld (2004), Urban (2010) và Belagaje (2014) Các tác giả nhận thấy CCC làm cho quá trình hồi phục sau ĐQN của BN chậm hơn và đòi hỏi chi phí cao hơn [1, 7, 8, 9]
Mối liên quan giữa CCC với biến chứng chức năng tâm thần kinh (rối loạn nhận thức và trầm cảm) lần đầu được chúng tôi phân tích Kết quả cho thấy, ở nhóm BN CCC, tỷ lệ suy giảm nhận thức (MMSE < 23) và trầm cảm (BDI ≥ 10) cao hơn rõ rệt Điều này có thể do tuổi trung bình ở nhóm CCC cao hơn so với nhóm không CCC (72,2 ± 12,8 và 69,5 ± 14,3)
và như trên đã đề cập, kết quả hồi phục
Trang 7sau 3 tháng ĐQN ở nhóm này rõ ràng
kém hơn Để kết luận chắc chắn hơn, cần
có những nghiên cứu với quy mô lớn hơn
Chất lượng sống của nhóm BN ĐQN
có CCC kém hơn (thể hiện qua điểm
SIS-16 thấp hơn) so với nhóm không CCC,
tương tự kết quả nghiên cứu của Wissel
(2010), Urban (2010) Đây là nhóm BN
thường hồi phục chậm hơn, chức năng
vận động chi thể cũng như duy trì hoạt
động hàng ngày kém hơn, thường xuất
hiện đau hơn, chức năng nhận thức suy
giảm hơn Những yếu tố này quyết định
tới chất lượng sống của BN
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 50 BN ĐQN điều trị tại
Bệnh viện Vivantes Auguste - Viktoria -
Klinikum, Berlin từ tháng 2 - 2014 đến
9 - 2014 và 3 tháng sau ĐQN được chăm
sóc ngoại trú ở Berlin, chúng tôi nhận thấy:
- Tỷ lệ xuất hiện CCC ở nhóm BN này
là 30%, gặp ở tất cả các mức độ (mức độ
trung bình cao nhất với 46,7%) và thường
gặp ở chi trên (28%) Việc nhận biết và
điều trị CCC ở cả BN và bác sỹ gia đình
phụ trách chưa đầy đủ như khuyến cáo
- Co cứng cơ ảnh hưởng bất lợi lên tất
cả các chức năng (chức năng vận động
chung, vận động chi trên và dưới, hoạt
động hàng ngày, chức năng tâm thần,
đau sau ĐQN) cũng như lên hoạt động
sinh hoạt hàng ngày; mức độ tàn tật và
chất lượng sống của BN sau 3 tháng ĐQN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Belagaje SR, Lindsell C, Moomaw CJ,
Alwell K, Flaherty ML, Woo D, Dunning K,
Khatri P, Adeoye O, Kleindorfer D, Broderick
J, Kissela B The adverse effect of spasticity
on 3-month poststroke outcome using a
population-based model Stroke Res Treat 2014:696089 doi: 10.1155/2014/696089
2 Dajpratham P, Kuptniratsaikul V, Kovindha A, Kuptniratsaikul PS, Dejnuntarat
K Prevalence and management of poststroke
spasticity in Thai stroke patients: a multicenter study J Med Assoc Thai 2009, 92 (10), pp.1354-1360
3 Egen-Lappe V, Köster I, Schubert I
Incidence estimate and guideline-oriented treatment for poststroke spasticity: an analysis based on German statutory health insurance data International Journal of General Medicine
2013, 6, pp.135-144
4 Heuschmann PU, Busse O, Wagner M, Endres M, Villringer A, Röther J, Kolominsky-Rabas PL, Berger K Schlaganfallhäufigkeit
und versorgung von schlaganfallpatienten in Deutschland Akt Neurol 2010, 37, pp.333-340
5 Lundström E, Smits A, Borg J, Terént A
Four-fold increase in direct costs of stroke survivors with spasticity compared with stroke survivors without spasticity: the first year after the event Stroke 2010, 41 (2), pp.319-324
6 Opheim A, Danielsson A, Murphy AM
Upper-limb spasticity during the first year after stroke Stroke arm longitudinal study at the University of Gothenburg Am J Phys Med Rehabil 2014, 93 (10), pp.884-896
7 Sommerfeld DK, Eek EU, Svensson AK, Holmqvist LW, von Arbin MH Spasticity after
stroke: its occurrence and association with motor impairments and activity limitations Stroke 2004, 35 (1), pp.134-139
8 Urban PP, Wolf T, Uebele M, Marx JJ, Vogt T, Stoeter P, Bauermann T, Weibrich C, Vucurevic GD, Schneider A, Wissel J Occurence
and clinical predictors of spasticity after ischemic stroke Stroke 2010, 41 (9), pp.2016-2020
9 Watkins CL, Leathley MJ, Gregson JM, Moore AP, Smith TL, Sharma AK Prevalence
of spasticity post stroke Clin Rehabil 2002,
16 (5), pp.515-522