Nghiên cứu thực hiện mô tả những bệnh nhân bị lưỡng giới có chỉ định mổ tái tạo lại bộ phận sinh dục thành sinh dục nữ. Nét chính về kỹ thuật mổ chữa: Cắt bỏ phần sinh dục của nam, tạo hình lại âm vật, môi sinh dục, âm đạo, niệu đạo. Nghiên cứu nhằm mục tiêu: Chỉ định chọn giới tính nữ, trình bày kỹ thuật mổ chữa, đánh giá kết quả mổ.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Chuyên Đề Ngoại Nhi 106
CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT MỔ TẠO BỘ PHẬN SINH DỤC NỮ
Ở LƯỠNG GIỚI KINH NGHIỆM TRÊN 37 BỆNH NHÂN
Trần Ngọc Bích*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Chỉ định chọn giới tính nữ, trình bày kỹ thuật mổ chữa, đánh giá kết quả mổ.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả những bệnh nhân bị lưỡng giới có chỉ định mổ tái tạo lại bộ phận sinh
dục thành sinh dục nữ. Nét chính về kỹ thuật mổ chữa: Cắt bỏ phần sinh dục của nam, tạo hình lại âm vật, môi sinh dục, âm đạo, niệu đạo.
Kết quả: Từ 6/1993 tới 9/2012, 37 bệnh nhân bị lưỡng giới đã được mổ tạo lại bộ phận sinh dục lưỡng giới
thành bộ phận sinh dục nữ, trong đó có 4 lưỡng giới thật, 9 nam lưỡng giới giả, 24 nữ lưỡng giới giả. Kết quả: Tốt 33 bệnh nhân, trung bình: 4 bệnh nhân.
Kết luận: Lưỡng giới cần chẩn đoán sớm và chỉ định mổ sớm với sự chọn giới phù hợp.
Từ khóa: Lưỡng giới.
ASTRACT
INDICATION AND TECHNIQUE OF FEMALE GENITOPLASTY IN INTERSEX EXPERIENCE
ON 37 PATIENTS
Tran Ngoc Bich * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 105 ‐ 108
Objectives: To indicate the female genitoplasty. To present the technique of female genitoplasty. To evaluate
the operating results.
Methods: Descriptive study.
Results: From June 1993 to September 2012, 37 patients suffering from intersex were operated on for female
genitoplasty. Among them there were 24 girls suffering from congenital adrenal hyperplasia, 4 patients suffered a
true hermaphrodites and 9 patients with male pseudohermaphroditism. Results of following up: The good result
in 33 patients, average in 4 patients.
Conclusion: The intersex needs having early diagnosis and early treatment with the preferable sexual choice. Key words: Intersex.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lưỡng giới thật (LGT), nam lưỡng giới giả
(NaLGGn) và nữ lưỡng giới giả (NuLGG) là
loại dị tật khó chẩn đoán và điều trị. Người
bệnh sống trong tình trạng mơ hồ giới tính hay
giới tính không được phân định của mình. Do
vậy dị tật này gây ra sang chấn tinh thần, ảnh
hưởng xấu tới chất lượng cuộc sống và nghề
nghiệp của người bệnh đồng thời cũng gây
nên tâm lý nặng nề cho cả gia đình bệnh nhân.
Vấn đề đặt ra là cần có chẩn đoán sớm và
đúng để có hướng điều trị cụ thể về giới tính
sẽ mổ tạo, về thời gian mổ, về giáo dục giới
tính và những điều trị nội tiết bổ sung. Đã có nhiều nghiên cứu về tình trạng bệnh lý này và cách điều trị(9,10,1,2,3,4, 5,7). Vấn đề đặt ra là với tình trạng lưỡng giới nêu trên, khi nào có chỉ định mổ tạo thành bộ phận sinh dục nữ và nên chọn loại kỹ thuật mổ chữa nào để có kết quả tốt nhất.
Mục tiêu nghiên cứu
Chỉ định chọn giới tính nữ, trình bày kỹ
thuật mổ chữa, đánh giá kết quả mổ.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Là những BN bị lưỡng giới thật (LGT), nam
* Bệnh viện Việt Đức
Tác giả liên lạc: PGS.TS Trần Ngọc Bích ĐT: 0912047958 Email: tranbichvd@gmail.com
Trang 2Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học
lưỡng giới giả (NaLGG) và nữ lưỡng giới giả
(NuLGG) có chỉ định mổ tái tạo bộ phận sinh
dục thành bộ phận sinh dục nữ. Các bệnh nhân
trên được mổ bởi cùng một phẫu thuật viên (BS
Trần Ngọc Bích) trong thời gian từ 1993 tới 2012.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả.
Nội dung nghiên cứu
Chỉ định mổ tạo bộ phận sinh dục theo giới nữ
Dựa trên khả năng có con của giới định
chuyển, khả năng sinh hoạt tình dục với sự hoà
nhập với cộng đồng của giới định chuyển, ý
muốn của bệnh nhân và của cha mẹ bệnh nhân.
Nét chính về kỹ thuật mổ chữa
Với lưỡng giới thật và Nam lưỡng giới giả.
Cắt bỏ phần sinh dục của nam như: Cắt tinh
hoàn bằng mổ mở hay mổ nội soi, tạo hình lại
âm vật, hai môi sinh dục, âm đạo, niệu đạo. Với
Nữ lưỡng giới giả ở hội chứng tăng sản tuyến
thượng thận bẩm sinh: Tạo hình lại âm vật, hai
môi sinh dục, niệu đạo, âm đạo. Nét chính về kỹ
thuật mổ tạo hình âm vật theo kỹ thuật của Trần
Ngọc Bích (9).
Rạch và phẫu tích lấy một vạt niêm mạc qui
đầu hình tam giác và một vạt niêm mạc bao qui
đầu liền với nó. Hai vạt này được lấy với kích
thước phù hợp để tạo âm vật và bao qui đầu âm
vật mới và phẫu tích giữ các mạch máu và thần
kinh tới hai vạt này. Phẫu tích tách đôi hai vật
hang rồi cắt bỏ một vật hang ở mức dưới xương
mu còn vật hang thứ hai được cắt ngắn và tạo
nhỏ để làm tạng cương cho âm vật mới. Khâu
úp vạt niêm mạc qui đầu hình tam giác lên phần
đầu của vật hang nhỏ để tạo âm vật mới. Khâu
vạt niêm mạc bao qui đầu với mép da ở mu
quanh gốc âm vật mới để tạo bao qui đầu mới.
Bao qui đầu mới này được nối liền với hai môi
sinh dục nhỏ được tạo từ một phần da âm vật cũ
chuyển xuống.
Tạo âm đạo bằng vạt da hình W ở da tầng
sinh môn + da môi lớn. Bằng vạt da hình W ở da
tầng sinh môn + vạt da hình đảo từ da lưng âm
vật ‐ bao qui đầu.
Tạo hình môi bé bằng vạt da ở sườn bên âm vật chuyển xuống.
Tạo hình niệu đạo bằng thành trước của xoang niệu dục.
Đánh giá kết quả
Chúng tôi đề nghị đánh giá kết quả theo các tiêu chuẩn sau:
Tốt: Hình thái bộ phận sinh dục giống hay gần giống nữ bình thường, có chức năng sinh dục và tiểu tiện bình thường
Trung bình: Hình thái bộ phận sinh dục gần giống nữ bình thường, âm vật còn to, còn hẹp
âm đạo hay lỗ niệu đạo còn ở vị trí thấp, cần mổ
bổ xung để hoàn thiện hình thái và chức năng sinh dục, tiểu tiện, vẫn có được chức năng sinh dục và tiểu tiện bình thường.
Xấu: Hình thái bộ phận sinh dục xấu, chức năng sinh dục kém hay khó thực hiện được, phải mổ lại.
KẾT QUẢ
Số lượng bệnh nhân: 37 bệnh nhân Tuổi: < 2 tuổi: 3 bệnh nhân, 3 ‐ 5 tuổi: 8 bệnh nhân, 6‐ 15 tuổi: 15 bệnh nhân, > 15 tuổi: 11 bệnh nhân (1 bệnh nhân 36 tuổi).
Tình trạng giới tính trước mổ và chỉ định
mổ tạo lại bộ phận sinh dục thành bộ phận sinh dục nữ
Lưỡng giới thật: 4 bệnh nhân. Nhiễm sắc thể giới tính, 46 XY có 1 bệnh nhân, 46 XX/ 46XY có
2 bệnh nhân, 46 XX có 1 bệnh nhân.
Phân loại theo Prader: type I có 1 bệnh nhân, type II có 1 bệnh nhân, type III có 1 bệnh nhân, type IV có 1 bệnh nhân.
Nam lưỡng giới giả: 9 bệnh nhân. Nhiễm sắc thể giới tính 46 XY ở 9 bệnh nhân, trong đó: loạn sản tuyến sinh dục: 2 bệnh nhân, Prader type I: 1 bệnh nhân, hội chứng không nhậy cảm với Androgen: 7 bệnh nhân, bộ phận sinh dục ngoài hoàn toàn như của nữ, có âm đạo nhưng không
có tử cung, 2 tinh hoàn trong ổ bụng và thỉnh thoảng bị thoát vị xuống ống bẹn.
Nữ lưỡng giới giả có 24 bệnh nhân, các bệnh nhân đều có nhiễm sắc thể giới tính 46 XX được chẩn đoán hội chứng sinh dục thượng thận hay
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Chuyên Đề Ngoại Nhi 108
tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh. Phân loại
theo Prader: type I có 2 bệnh nhân, type II có 10
bệnh nhân, type III có 7 bệnh nhân, type IV có 5
bệnh nhân. Trong 24 bệnh nhân trên có 21 bệnh
nhân được mổ lần đầu, 1 bệnh nhân đã mổ một
lần theo kỹ thuật Pellerin (khâu gấp vật hang)
và 1 bệnh nhân đã mổ theo kỹ thuật Mollard.
Khi mổ lại lần 2, chúng tôi vẫn theo nguyên tắc
kỹ thuật đã mô tả trên.
Kỹ thuật mổ chữa đã thực hiện
Với lưỡng giới thật và Nam lưỡng giới giả ở
13 bệnh nhân. Cắt bỏ phần sinh dục của nam
như: cắt tinh hoàn ở 10 bệnh nhân, cắt bỏ tuyến
sinh dục hỗn hợp ở 3 bệnh nhân, tạo hình lại
dương vật thành âm vật ở 6 bệnh nhân, tạo hình
lại hai môi sinh dục ở 6 bệnh nhân, tạo hình lại
âm đạo ở 2 bệnh nhân, tạo hình lại niệu đạo ở 2
bệnh nhân.
Với Nữ lưỡng giới giả ở hội chứng tăng sản
tuyến thượng thận bẩm sinh: Tạo hình lại âm
vật, hai môi sinh dục, niệu đạo, âm đạo, tạo hình
âm vật ở 24 bệnh nhân, tạo âm đạo ở 12 bệnh
nhân, bằng vạt da hình W ở da tầng sinh môn +
da môi lớn ở 11, bằng vạt da hình W ở da tầng
sinh môn + vạt da hình đảo từ da lưng âm vật ‐
bao qui đầu: 1 bệnh nhân, tạo hình môi bé: bằng
vạt da ở sườn bên âm vật chuyển xuống ở 13
bệnh nhân, tạo hình niệu đạo bằng thành trước
của xoang niệu dục ở 12 bệnh nhân.
Kết quả mổ qua theo dõi
Kết quả sớm: Ngay sau khi ra viện, bộ phận
sinh dục đã có hình thái như của nữ nhưng còn
phù nề nhẹ ở môi sinh dục.
Kết quả qua theo dõi: Thời gian theo dõi:
theo dõi < 6 tháng có 6 bệnh nhân, theo dõi từ 6
tháng tới 3 năm có 16 bệnh nhân, theo dõi trên 3
năm có 15 bệnh nhân. Kết quả tốt: 33 bệnh nhân,
kết quả trung bình: 4 bệnh nhân.
Về kết quả tạo hình âm vật: Vị trí: ở vị trí
bình thường. Hình thái: bình thường. Cương
của âm vật: bình thường và không đau. Bao qui
đầu: có kích thước vừa đủ ôm trùm qui đầu âm
vật và bao qui đầu này nối liền với 2 môi nhỏ.
Về sự phát triển: bình thường theo lứa tuổi và bộ
phận sinh dục ngoài. Về kích thước âm vật: trông phù hợp với bộ phận sinh dục ngoài. Về kết quả tạo hình âm đạo: có một bệnh nhân hẹp
âm đạo và bị rò niệu đạo vào âm đạo, một bệnh nhân có lỗ âm đạo và khỏang 2 cm cuối của âm đạo được tạo hình bằng da bị hẹp nhẹ nên đã được mổ lại để cắt bỏ phần âm đạo bằng da này
và kéo ống âm đạo thật xuống.
BÀN LUẬN Chọn giới tính mổ
Là một vấn đề rất quan trọng. Chúng tôi chọn giới tính phụ thuộc vào các yếu tố như: khả năng có con của giới định chuyển, khả năng sinh hoạt tình dục với sự hoà nhập với cộng đồng của giới định chuyển, ý muốn của bệnh nhân và của cha mẹ bệnh nhân (10).
Cụ thể: Nếu tạo nữ mà có con được thì sẽ
mổ tạo nữ, nếu tạo nam mà có khả năng có con thì mổ tạo nam. nếu không có con ở cả 2 giới thì chọn giới tính mà sẽ mổ tạo được bộ phận sinh dục gần giống nhất với bộ phận sinh dục của giới định chuyển để bệnh nhân có cuộc sống tình dục bình thường được. Tuy vậy, ý kiến chọn giới của chính bệnh nhân ở tuổi trưởng thành cũng được tôn trọng.
Chỉ định thời gian mổ: nên mổ lúc bệnh nhân đã ở tuổi trưởng thành để bệnh nhân tự quyết định giới tính cho mình hay mổ chữa ở tuổi nhỏ, hoàn chỉnh trước khi đến trường ? Nếu để bệnh nhân tự quyết định giới tính của mình ở tuổi trưởng thành thì có thể tránh được sự thắc mắc, kiện tụng của bệnh nhân sau này. Nhưng trong cả một thời gian dài 18 năm bệnh nhân sẽ sống ở giới nào? Và nếu quyết định tạo sang giới khác với giới mà bệnh nhân đang sống thì điều gì sẽ xảy ra ? Sự chờ đợi lâu như vậy sẽ gây sang chấn tinh thần cho bệnh nhân và bố mẹ cùng những người thân trong gia đình(9).
Mổ chữa chuyển giới tính ở tuổi nhỏ, hoàn thiện ở tuổi trước khi đến trường sẽ giúp bệnh nhân sớm hòa hợp với cộng đồng, tránh được sang chấn tinh thần cho bệnh nhân và bố mẹ bệnh nhân.
Trang 4Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học
Về kỹ thuật mổ tái tạo bộ phận sinh dục nữ
Đã có nhiều kỹ thuật khác nhau(2,9,10), có thể
một hay hai thì. Yêu cầu mổ: cắt bỏ phần sinh dục
nam, tạo hình lại âm vật, âm đạo, môi sinh dục.
Về kỹ thuật tạo âm vật
Chúng tôi nêu và bàn luận về các kỹ thuật
tạo hình âm vật trong Y văn:
Cắt cụt âm vật(2): Đây là phương pháp mổ
đơn giản nhưng kết quả thẩm mỹ xấu và đã cắt
đi mất bộ phận nhạy cảm nhất của cơ quan sinh
dục nữ nên không còn được áp dụng.
Khâu vùi che vật hang như của Lattimer JK
(1961)(4), Stefan H (1969)(8), Randolph and Hung
(1970)(6) cũng thực hiện kỹ thuật tương tự.
Các kỹ thuật này làm qui đầu âm vật ở vị trí
thấp hơn bình thường. Khi âm vật cương cứng
sẽ gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân.
Khâu gấp hai vật hang rồi cố định lại dưới
xương mu: kỹ thuật Pellerin P (1965)(5). Tuy
nhiên kỹ thuật này có nhược điểm là kích thước
qui đầu còn to và bệnh nhân rất đau khi cương.
Kỹ thuật cắt bỏ đoạn vật hang để làm ngắn
âm vật của Spence H và Allen TD. (1973)(7). Kỹ
thuật này làm âm vật ngắn thật sự nhưng có
nhược điểm là cắt mất bó mạch thần kinh ở lưng
âm vật. Do vậy có nguy cơ hoại tử qui đầu âm
vật và mất cảm giác của qui đầu. Tác giả đã mổ
như kỹ thuật của Spence HM và Allen TD
nhưng bảo tồn bó mạch thần kinh ở lưng âm vật
tới qui đầu nên bảo vệ sự cấp máu và cảm giác
của qui đầu. Tuy nhiên sau mổ qui đầu âm vật
còn to và tạng cương của âm vật đã bị cắt đôi ở
trước qui đầu âm vật nên có thể làm giảm chức
năng cương của âm vật.
Về kết quả mổ tạo hình âm vật mới của
chúng tôi: Với kết quả của các số đo trước và sau
mổ và qua theo dõi, chúng tôi thấy kết quả mổ
tốt, âm vật mới có vị trí, hình thái, kích thước và
chức năng bình thường.
Về tạo hình âm đạo
Bằng vạt da hình W từ 2 môi lớn và tầng sinh môn là kỹ thuật phổ biến. Có thể dùng vạt da hình đảo từ bao qui đầu ‐ lưng âm vật chuyển xuống(9).
KẾT LUẬN
Trong 19 năm, chúng tôi đã mổ tạo hình bộ phận sinh dục thành sinh dục của nữ ở 37 bệnh nhân bị mơ hồ giới tính: 4 lưỡng giới thật, 24 nữ
lưỡng giới giả, 9 nam lưỡng giới giả. Lưỡng giới
là một loại dị tật phức tạp cần chẩn đoán sớm và chỉ định mổ sớm với sự chọn giới phù hợp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Donahoe PK, Schnizer JJ (1998). Ambiguos genitalia in the newborn, Pediatric surgery ‐ Mosby, pp 1797 ‐ 1812.
2 Gross RE, Randolph, J, Crigler JF (1966). Clitorectomy for sexual abnormalities: indications and technique, Surgery, 59: pp 300 –
308.
3 Kaplan I (1967). A simple technic for shortening the clitoris without amputation. Obstetrics and gynecology, 29: pp 270 ‐
271.
4 Lattimer JK (1961). Relocation clitoroplasty in females with hypertrophied clitoris, J. Urol, 86: pp 113 – 115.
5 Pellerin P, Bertin P (1978). Technique de correction du Pseudo‐ hermaphrodisme Feminin, technique de chirurgie Pédiatrique. Masson, Paris, pp 562 ‐ 566.
6 Randolph JG, Hung W (1970). Reduction clitoroplasty in female with hypertrophied clitoris, J. Pediatr. Surg, 5: pp 224 ‐ 227.
7 Spence HM, Allen TD (1973). Genital reconstruction in the femal with the Adrenogenital syndrome, British Journal of Urology, 45: pp 126 ‐ 130.
8 Stefan H (1969). Surgical reconstrution of the external genitalia
in female Pseudohermaphrodites, British Journal of Urology,39:
pp 347 ‐ 352.
9 Trần Ngọc Bích (1999). Tái tạo lại cơ quan sinh dục ngoài của
nữ bị hội chứng sinh dục thượng thận, Tạp chí Y học Việt Nam, 4: tr 31 ‐ 36.
10 Trần Ngọc Bích (2003). Mơ hồ giới tính chẩn đoán và điều trị ở
33 bệnh nhân, Tạp chí Y Học Thực Hành, 3: tr 26 – 29.
Ngày nhận bài 01/07/2013. Ngày phản biện nhận xét bài báo 19/07/2013. Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013