Bài viết này đánh giá kết quả điều trị gây tắc động mạch phế quản (ĐMPQ) trên 69 bệnh nhân (BN), gồm: 39 BN được chẩn đoán ung thư phổi (UTP), chụp và gây tắc ĐMPQ bằng máy chụp kỹ thuật số xóa nền và 30 BN UTP không tế bào nhỏ được điều trị hóa chất, điều trị tại Bệnh viện 103 từ 8 - 2009 đến 5 - 2011.
Trang 1KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU GÂY TẮC ĐỘNG MẠCH PHẾ QUẢN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHẾ QUẢN KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
Tạ Bá Thắng*; Nguyễn Huy Lực*; Đỗ Quyết*
TÓM TẮT
Đánh giá kết quả điều trị gây tắc động mạch phế quản (ĐMPQ) trên 69 bệnh nhân (BN), gồm: 39
BN được chẩn đoán ung thư phổi (UTP), chụp và gây tắc ĐMPQ bằng máy chụp kỹ thuật số xóa nền
và 30 BN UTP không tế bào nhỏ được điều trị hóa chất, điều trị tại Bệnh viện 103 từ 8 - 2009 đến 5 -
2011 Theo dõi BN sau điều trị 3 tháng Kết quả: điểm thể trạng đều tăng và tăng nhiều sau tháng 1,
2 so với nhóm điều trị hóa chất (p < 0,05) Các triệu chứng ho, ho máu, đau ngực đều giảm rõ rệt sau điều trị 1, 2, 3 tháng và tỷ lệ ho máu giảm nhiều hơn so với điều trị hóa chất (2,5% so với 6,6%) (p < 0,05) Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn trên X quang sau 1, 2, 3 tháng là 15,3%; 15,3%; 12,8% Tỷ lệ đáp ứng một phần và ổn định đều cao hơn nhóm điều trị hóa chất Tỷ lệ BN tiến triển không khác biệt so với nhóm điều trị hóa chất (p > 0,05) Tỷ lệ các biến chứng sau gây tắc ĐMPQ là 51,2%, gồm: đau ngực 30,7%, sốt 10,2% Kết luận: điều trị gây tắc ĐMPQ ở BN UTP không tế bào nhỏ giai đoạn muộn bước đầu đạt kết quả khả quan
* Từ khóa: Ung thư phổi không tế bào nhỏ; Gây tắc động mạch phế quản.
Initial results of bronchial artery EMBOLIZATION FOR
TREATMENT OF non-small cell LUNG CANCER
SUMMARY
39 patients with non-small cell lung cancer were treated at Deparment of Tuberculosis and Lung Disease, 103 Hospital from August 2009 to May 2011 Bronchial artery angiography and embolization were performed by Seldinger’s technique on digital subtraction angiography Control group: 30 patients with non-small cell lung cancer were treated chemotherapy Monitoring of patients after 3 months Results: patients’ ECOG performance status scores markedly increased after the first and second month and increased more than control group (p < 0.05) Cough, hemophtysis, chest pain in NSCLC group significantly reduced after treatment and the rate of hemophtysis reduced more than group with chemotherapy (2.5% vs 6.6%) (p < 0.05) The rate of complete response in X-ray after 1, 2, 3 months was 15.3%, 15.3%, 12.8% respectively The rate of partial response and stable disease were higher than control group The rate of progresive disease was not different compared with control group (p > 0.05) The rate of complications of bronchial artery embolization was 51.2%, including chest pain (30.7%), fever (10.2%) Bronchial artery embolization for treatment of patients with non-small cell lung cancer in unresectable stages has potential results
* Key words: Non-small cell lung cancer; Bronchial artery embolization
* Bệnh viện 103
** Học viện Quân y
Ng-êi ph¶n håi (Corresponding): Tạ Bá Thắng ( tabathang@yahoo.com vn)
Ngày nhận bài: 26/7/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 19/9/2013
Ngày bài báo được đăng: 24/9/2013
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi nguyên phát là bệnh có tỷ
lệ mắc cao và đang gia tăng trên thế giới
[8] Trong những năm gần đây, nhiều tiến
bộ trong điều trị UTP như phẫu thuật nội
soi, điều trị hóa chất với các thuốc thế hệ
mới, điều trị đích phân tử đã giúp cải thiện
đáng kể thời gian sống thêm cho BN [9]
Tuy nhiên, UTP hiện vẫn là loại ung thư có
tiên lượng xấu nhất với đặc điểm bệnh tiến
triển nhanh, tỷ lệ tử vong cao Quá trình tạo
mạch của khối u là một trong những yếu tố
quan trọng quyết định sự phát triển, xâm
lấn và di căn của UTP Cơ chế tạo mạch
trong ung thư nói chung và UTP nói riêng
hiện đang được tập trung nghiên cứu nhiều
Quá trình này liên quan chặt chẽ đến các
yếu tố kích thích quá trình tạo mạch, đột
biến gen ức chế khối u như p53 [7, 9]
ĐMPQ là một trong những nguồn nuôi
dưỡng chủ yếu của khối u Nhiều nghiên
cứu cho thấy trong UTP có sự thay đổi hình
thái ĐMPQ như giãn cuống, thân và tăng
sinh mao mạch ngoại vi Những biến đổi
hình thái ĐMPQ cũng có mối liên quan với
các yếu tố kích thích tạo mạch và khả năng
di căn xa, tiên lượng xấu ở BN UTP
Phương pháp điều trị kháng tạo mạch và
can thiệp mạch đã được phát triển trong
những năm gần đây và là phương pháp
điều trị có hiệu quả, tiềm năng đối với UTP
[9, 10] Ở nước ta, tỷ lệ BN UTP được phát
hiện ở giai đoạn muộn còn cao, do vậy hạn
chế rất nhiều đến khả năng chỉ định phẫu
thuật và sử dụng các phương pháp điều trị
khác (hóa chất, tia xạ) [1, 2] Gây tắc ĐMPQ
là kỹ thuật ít can thiệp, an toàn [6, 7] Do
vậy, mục tiêu nghiên cứu của đề tài là:
Đánh giá kết quả bước đầu gây tắc ĐMPQ
điều trị UTP không tế bào nhỏ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
69 BN được chẩn đoán xác định UTP không tế bào nhỏ, điều trị nội trú tại Khoa Lao và Bệnh phổi, Bệnh viện 103, từ tháng
8 - 2009 đến 5 - 2011 BN được chia thành
2 nhóm:
hóa chất, xạ trị và tự nguyện chấp nhận chụp và gây tắc ĐMPQ
- Nhóm II: 30 BN được điều trị hóa chất, không chụp và gây tắc ĐMPQ
* Tiêu chuẩn chọn BN: BN được chẩn
đoán xác định UTP không tế bào nhỏ dựa vào chẩn đoán mô bệnh và đều ở giai đoạn IIIB và IV Loại trừ BN UTP tế bào nhỏ, có chống chỉ định với chụp và gây tắc ĐMPQ (sốt, suy hô hấp, suy tim nặng ), BN sống thêm < 3 tháng sau điều trị
2 Phương pháp nghiên cứu
BN được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm thường quy (công thức máu, sinh hóa máu ), chụp X quang phổi chuẩn và cắt lớp vi tính, nội soi phế quản - sinh thiết hoặc sinh thiết phổi qua thành ngực lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh Xét nghiệm mô bệnh tại Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện 103 Phân loại mô bệnh theo WHO (1986) Phân loại giai đoạn bệnh TNM theo WHO (1997) Đánh giá thang điểm toàn trạng theo ECOG - PS (Eastern cooperative oncology group - Perfomance status) (1982), chia 5 mức độ từ 0 - 4 Chụp ĐMPQ dựa trên kỹ thuật chụp mạch qua da của Seldinger trên máy chụp mạch một bình diện Integris Allura (hãng Philips, CHLB Đức) tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện 103: chọc động mạch đùi, luồn catheter Cobra chụp ĐMPQ bằng dung dịch cản quang Telebrex32 Phân tích
và đánh giá những thay đổi hình thái ĐMPQ bệnh lý theo Rémy J (1980)
Trang 3Gây tắc chọn lọc ĐMPQ phân bố vào
khối u: sau khi lựa chọn ĐPMQ gây tắc, tiến
hành gây tắc đầu ngoại vi trước bằng hạt
(hãng Boston Scientific Cork Ltd, Hoa Kỳ),
sau đó gây tắc đầu trung tâm bằng Spongel
(hãng Johnson, Hoa Kỳ)
Phương pháp điều trị hóa chất: phác đồ
điều trị gồm gemcitabine (gemzar), liều
mạch ngày 1, 8; kết hợp với cisplatin, liều
kỳ mới sau 21 ngày với 6 chu kỳ
Đánh giá đáp ứng điều trị sau 1, 2 và 3
tháng:
+ Đáp ứng trên lâm sàng: thay đổi các
triệu chứng toàn thân (thang điểm toàn
trạng), ho, ho máu, đau ngực, khó thở, tắc
nghẽn đường thở (ran rít khu trú)
+ Đánh giá đáp ứng điều trị trên X quang
theo tiêu chuẩn của ECOG (1982): đáp ứng
hoàn toàn: BN hết các triệu chứng lâm
sàng, khối u xoá hết trên X quang phổi sau
ít nhất 4 tuần; đáp ứng một phần: giảm ≥
50% kích thước khối u sau ít nhất 4 tuần,
không có tổn thương mới; bệnh ổn định:
giảm < 50% hoặc tăng < 25% kích thước
khối u; bệnh tiến triển: khối u tăng ≥ 25%
kích thước hoặc có tổn thương mới
+ Đánh giá tác dụng không mong muốn
của hóa trị theo ECOG (1982) gồm 5 mức
độ (từ 0 - IV)
+ Đánh giá các biến chứng sau gây tắc
ĐMPQ: theo dõi các triệu chứng lâm sàng
như sốt, đau ngực sau gây tắc ĐMPQ
* Xử lý số liệu: theo chương trình SPSS
11.5
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
Bảng 1: Tuổi và giới của BN nghiên cứu
TUỔI
GIỚI (n)
TỔNG
II
Nhóm
I
Nhóm
II
X ± SD 62,20 ±
10,09
58,4 ± 6,57
61,67 ± 11,64
62,78 ± 8,34
Ở cả 2 nhóm BN, gặp nhiều ở độ tuổi từ
40 - 70 (40 BN = 57,9%), nam chiếm đa số (56 BN 81,1%), tỷ lệ nam/nữ là 3,7/1 Như vậy, BN gặp chủ yếu ở độ tuổi trung niên và nam giới, kết quả này tương tự nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước [1, 2] Hiện nay, tỷ lệ mắc UTP có xu hướng tăng lên ở
nữ, nguyên nhân do sự thay đổi về mức độ phơi nhiễm các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là hút thuốc lá
Bảng 2: Giai đoạn và týp mô bệnh
Giai đoạn:
IIIB
IV
Týp mô bệnh:
Ung thư biểu mô (UTBM) tế bào vảy UTBM tuyến UTBM tế bào lớn
Ở cả 2 nhóm BN, giai đoạn IIIB chiếm đa
số (92,3% và 90%), týp UTBM tuyến gặp nhiều nhất (51,2% và 60%), tiếp đến là týp UTBM tế bào vảy, thấp nhất là týp UTBM tế bào lớn (16,4% và 18,1%) Yang P và CS (2005) nghiên cứu trên 5.628 BN UTP từ
1997 - 2003 thấy UTBM tuyến chiếm 45,3%,
Trang 4UTBM tế bào vảy 23,7%, UTBM tế bào lớn
2,8%, u carcinoid 2,8% Funakoshi Y và CS
(2008) nghiên cứu trên 4.556 BN UTP tại
Nhật Bản cũng ghi nhận UTBM tuyến chiếm
52,7%, UTBM tế bào vảy chiếm 32,3% [7]
Kết quả của chúng tôi, UTBM tuyến gặp nhiều nhất, phù hợp với nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng thấy xu hướng đang gia tăng của týp UTBM tuyến trong UTP
Bảng 3: Đáp ứng lâm sàng ở các BN nghiên cứu
THAY ĐỔI
TRIỆU CHỨNG
Điểm thể trạng 3,14 ± 0,24 3,05 ± 0,67 2,34 ± 0,16 2,35 ± 0,54 2,44 ± 0,26 2,65 ± 0,45 2,56 ± 0,15 2,56 ± 0,64
Ở nhóm I, sau gây tắc ĐMPQ, điểm thể
trạng đều tăng, nhưng sau 1, 2 tháng tăng
nhiều và có sự khác biệt rõ rệt so với trước
điều trị và so với nhóm II (p < 0,05) Các
triệu chứng ho, ho máu, đau ngực đều giảm
rõ rệt sau 1, 2, 3 tháng điều trị, nhưng ho
máu ở nhóm I giảm nhiều hơn so với nhóm
II rõ rệt (2,5% so với 6,6%) (p < 0,05) Như
vậy, sau gây tắc ĐMPQ, thể trạng BN đều
được cải thiện và giảm các triệu chứng lâm
sàng, đặc biệt ở tháng thứ nhất Triệu
chứng ho máu và đau ngực ở BN được gây
tắc ĐMPQ cải thiện rõ rệt nhất (p < 0,01)
Kết quả này cũng phù hợp với Đồng Khắc
Hưng và CS (2011) đánh giá kết quả điều trị ho máu ở BN UTP thấy hiệu quả cầm máu tức thì 100% và tỷ lệ ho máu tái phát sau 6 tháng gặp 9,1% [4] Swanson KL và
CS (2002) thực hiện gây tắc mạch trên 54
BN UTP có ho máu, hiệu quả cầm máu tức thì đạt 98% Hayakawa K và CS (1992) gặp
sau gây tắc ĐMPQ So với nhóm điều trị hóa chất, nhóm gây tắc ĐMPQ có ưu thế hơn về cải thiện thể trạng, giảm ho máu Điều này có lợi cho BN UTP giai đoạn muộn, bởi ở giai đoạn này, BN thường kết hợp với suy mòn, suy kiệt
Bảng 4: Đáp ứng trên X quang ở BN nghiên cứu
ĐÁP ỨNG
X QUANG
Sau 1, 2, 3 tháng gây tắc ĐMPQ, đáp
ứng hoàn toàn trên X quang ở nhóm I gặp
tỷ lệ tương ứng 15,3%; 15,3%; 12,8%, đều
thấp hơn so với nhóm II (p < 0,05) Tỷ lệ BN nhóm I đáp ứng một phần và ổn định đều cao hơn nhóm II sau 1, 2, 3 tháng điều trị,
Trang 5nhưng khác biệt rõ rệt nhất ở tháng thứ 3 (p
< 0,05) Tỷ lệ BN tiến triển ở nhóm I sau 1,
2, 3 tháng điều trị gặp tương ứng 15,3%;
17,9%; 20% và không khác biệt so với
nhóm II (p > 0,05) Kết quả cho thấy điều trị
gây tắc ĐMPQ tương tự như điều trị hóa
chất Đồng Khắc Hưng và CS (2011) nghiên
cứu hình thái ĐMPQ ở BN UTP thấy 100%
tăng sinh mạch ngoại vi [4] Lê Tuấn Anh và
cs (2011) nghiên cứu đặc điểm tạo mạch ở
UTP thấy 72,3% BN có mật độ vi mạch khối
u cao và nồng độ trung bình VEGF huyết
thanh 181,8 ± 82,9 pg/ml, cao hơn nhóm
người bình thường rõ rệt (p < 0,01) [3]
Mineo TC (2004) [9] nghiên cứu mật độ vi
mạch ở BN UTP thấy giá trị trung bình mật
độ vi mạch khối u là 84,6 (57 - 108) Như
vậy, có hiện tượng tăng sinh ĐMPQ rõ rệt
trong UTP Điều này cũng là nguyên nhân
chính để lý giải đáp ứng điều trị của gây tắc
ĐMPQ ở BN UTP
* Tai biến, biến chứng của gây tắc ĐMPQ
ở nhóm I:
Sốt: 4 BN (10,2%), đau ngực: 12 BN
(30,7%), sốt + đau ngực: 4 BN (10,2%)
Tỷ lệ chung gặp các biến chứng sau gây
tắc ĐMPQ là 51,2%, trong đó, đau ngực
đơn thuần gặp nhiều nhất, sốt đơn thuần
hay sốt kết hợp với đau ngực gặp 10,2%
Các biến chứng này đều hết trung bình sau
2 ngày với biện pháp điều trị thông thường
Theo nhiều nghiên cứu nước ngoài, đau
ngực là biến chứng hay gặp nhất sau gây
tắc ĐMPQ (21 - 98%), nguyên nhân do
thiếu máu tại chỗ sau tắc mạch, giảm dần
và hết sau 3 ngày [6, 7] Chúng tôi không
gặp các biến chứng nặng và nguy hiểm
như tắc mạch khác (tắc động mạch nuôi tủy
sống, thực quản, quai động mạch chủ )
Nói chung, gây tắc ĐMPQ là kỹ thuật can
thiệp nhẹ và an toàn
Bảng 5: Mức độ nhiễm độc của hóa chất
ở nhóm II
MỨC ĐỘ SAU 1 THÁNG SAU 2 THÁNG SAU 3 THÁNG
Tỷ lệ nhiễm độc trung bình ở nhóm II 46,6% (33,3 - 56,6%) và tăng dần theo thời gian (cao nhất ở tháng thứ 3) Ở cả tháng
1, 2 và 3, nhiễm độc nhẹ (mức độ I) gặp nhiều nhất (20 - 30%), các mức độ khác gặp tỷ lệ thấp hơn và xấp xỉ nhau Ardizzoni
A và CS (2007) gặp tỷ lệ biến chứng sau điều trị hóa chất ở UTP từ 12 - 53%, trong
đó, mức độ nhiễm độc III, IV khoảng 12% [5] Tỷ lệ các biến chứng phụ thuộc vào phác đồ và thể trạng của BN, nhưng các biến chứng sau điều trị hóa chất vẫn là mối
lo ngại cho thầy thuốc và BN
KẾT LUẬN
Nghiên cứu kết quả gây tắc ĐMPQ ở 39
BN UTP không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB, IV, bước đầu chúng tôi nhận thấy:
- Điểm thể trạng đều tăng và tăng nhiều sau tháng 1, 2 so với nhóm điều trị hóa chất (p < 0,05) Các triệu chứng ho, ho máu, đau ngực đều giảm rõ rệt sau điều trị 1, 2, 3 tháng
và tỷ lệ ho máu giảm nhiều hơn so với điều trị hóa chất (2,5% so với 6,6%) (p < 0,05)
- Đáp ứng hoàn toàn trên X quang gặp
tỷ lệ tương ứng sau 1, 2, 3 tháng là 15,3%; 15,3%; 12,8% Tỷ lệ BN đáp ứng một phần
và ổn định đều cao hơn nhóm điều trị hóa chất Tỷ lệ BN tiến triển không khác biệt so với nhóm điều trị hóa chất (p > 0,05)
- Tỷ lệ các biến chứng sau gây tắc ĐMPQ là 51,2%, trong đó đau ngực đơn thuần gặp nhiều nhất (30,7%), sốt đơn thuần hay sốt kết hợp với đau ngực gặp 10,2%
Trang 6TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Bá Đức Ung thư phổi Hoá chất
điều trị bệnh ung thư Nhà xuất bản Y học 2003,
tr.64-74
2 Ngô Thế Quân, Nguyễn Chi Lăng và CS
Nhận xét týp mô bệnh ung thư phế quản trên BN
đã được phẫu thuật và chẩn đoán mô bệnh học
tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi TW qua 5 năm
(2000 - 2005) theo phân loại của WHO 1999
Tạp chí Thông tin y dược 2007, 10
3 Lê Tuấn Anh, Tạ Bá Thắng, Đồng Khắc
Hưng Nghiên cứu đặc điểm tạo mạch trong ung
thư phế quản không tế bào nhỏ Tạp chí Y học
thực hành 2011, tr.86-89
4 Đồng Khắc Hưng, Tạ Bá Thắng Kết quả
gây tắc ĐMPQ điều trị ho máu trung bình và
nặng Tạp chí Y học lâm sàng 108 Số chuyên
đề/2011, tr.620-627
5 Ardizzoni A, Boni L, Tiseo M et al
Cisplatin-versus carboplatin-based chemotherapy
in first-line treatment of advanced non-small cell
lung cancer, an individual patient data
meta-analysis J Natl Cancer Inst 2007, 99,
pp.847-857
6 Armand D, Nikolaus HP et al Bronchial
artery embolization in patients with hemoptysis including follow-up University Hospital Bern, Switzerland Radiology 2010
7 Funakoshi Y, Takeda S, Kadota Y et al Clinical characteristics and surgery of primary lung cancer in younger patients Asian Cardiovasc Thorac Ann 2008, 16, pp.387-391
8 Kerbel RS Molecular origins of cancer:
Tumor angiogenesis N Engl J Med 2008, 358, pp.2039-2049
9 Mineo TC, Ambrogi V, Baldi A et al
Prognostic impact of VEGF, CD31, CD34 and CD105 expression and tumour vessel invasion after radical surgery for IB-IIA non-small cell lung cancer Journal of Clinical Pathology 2004, 57, pp.591-597
10 Ramalingam S, Belani C Systemic
chemotherapy for advanced non-small cell lung cancer: recent advances and future directions The Oncologist 2008, 13 (1), pp.5-13