Nghiên cứu tiến hành trên 26 bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt được điều trị phẫu thuật tại Khoa Mắt Bệnh Viện Trung Ương Huế từ tháng 1 năm 1998 đến tháng 6 năm 2004. Tất cả bệnh nhân đều có chỉ định phẫu thuật tái tạo sàn hốc mắt. Chất liệu silicon được sử dụng cho tất cả các bệnh nhân này và không có trường hợp nào có dấu hiệu không dung nạp. Kết quả cho thấy 84,6% bệnh nhân đạt kết quả tốt sau khi ra viện.
Trang 1ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU VỀ PHƯƠNG PHÁP SỬ DỤNG CHẤT LIỆU SILICON TRONG PHẪU THUẬT VỠ SÀN HỐC MẮT
TRẦN ĐÌNH LẬP, DƯƠNG ANH QUÂN, VÕ LÂM PHƯỚC
Bệnh Viện Trung Ương Huế
TÓM TẮT Nghiên cứu tiến hành trên 26 bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt được điều trị phẫu thuật tại Khoa Mắt Bệnh Viện Trung Ương Huế từ tháng 1 năm 1998 đến tháng 6 năm 2004 Tất cả bệnh nhân đều có chỉ định phẫu thuật tái tạo sàn hốc mắt Chất liệu silicon được
sử dụng cho tất cả các bệnh nhân này và không có trường hợp nào có dấu hiệu không dung nạp Kết quả cho thấy 84,6% bệnh nhân đạt kết quả tốt sau khi ra viện
Kết luận: sử dụng chất liệu silicon để tái tạo sàn hốc mắt trong phẫu thuật vỡ sàn hốc mắt đạt hiệu quả cao, dễ kiếm, dễ sử dụng và tiết kiệm cho bệnh nhân
Vỡ xương hốc mắt là một bệnh phổ
biến do một chấn thương đụng dập tác
động vào sọ và mặt bệnh nhân Vỡ
xương có thể kèm tổn thương các thành
phần của hốc mắt, các cấu trúc nội sọ, và
các xoang cạnh mũi.[1]
Vỡ xương hốc mắt có thể phân loại
như sau: [2]
Vỡ trong: tổn hại các thành của hốc
mắt
Vỡ ngoài: tổn hại bờ hốc mắt và
xương kế cận
Vỡ phối hợp: tác động cả thành hốc
mắt và bờ hốc mắt [3]
Vỡ blow-out: là một tình trạng vỡ
trong giới hạn ở các thành hốc mắt,và là
một loại vỡ xương gián tiếp thường do
lan rộng của vỡ xương sàn hốc mắt gián
tiếp, cũng có thể kết hợp vỡ xương thành
trong hốc mắt gián tiếp Sự vỡ này có thể
làm các mảnh xương vỡ rơi vào các xoang kế cận.[1.3.5.6]
Vỡ dạng cửa sập: là tình trạng các thành phần của hốc mắt có thể kẹt hoặc
sa vào xoang hàm qua chỗ xương vỡ của sàn hốc mắt
[1]
Vỡ sàn hốc mắt là một loại vỡ xương phổ biến trong chấn thương hốc mắt, nó có thể bao gồm cả tình trạng vỡ trong và /hoặc vỡ ngoài và/hoặc vỡ dạng cửa sập, tuỳ theo nguyên nhân gián tiếp hay trực tiếp Vỡ xương sàn hốc mắt trực tiếp có thể phát triển từ chỗ vỡ ở bờ dưới hốc mắt Trong những trường hợp này chỉ định phẫu thuật sàn hốc mắt cũng giống như vỡ xương gián tiếp (blow - out)
Phần lớn các trường hợp vỡ sàn hốc mắt gián tiếp hoặc các vỡ xương hốc mắt khác không cần phẫu thuật Chỉ định
Trang 2phẫu thuật được đặt ra khi có một trong
các dấu hiệu sau:[4]
Vỡ xương rộng từ 50% sàn hốc mắt
hoặc lớn hơn (xác định bằng cắt lớp vi
tính hoặc Xquang), đặc biệt nếu kèm vỡ
rộng thành trong, vỡ xương hốc mắt rộng
thường bị lõm mắt
Song thị kèm hạn chế vận nhãn,
test cưỡng bức cơ dương tính 7-10 ngày
sau chấn thương và trên phim Xquang
hoặc CTscan có hình ảnh vỡ xương sàn
hốc mắt
Lõm mắt trên 2mm mà bệnh nhân
không chấp nhận về mặt thẩm mỹ
Về chất liệu tái tạo sàn hốc mắt
(chèn chỗ khuyết xương) có thể dùng:
- Ghép xương tự thân (mào chậu,
xương sọ, xương sườn): chất liệu này an
toàn, dùng cho những khuyết xương rộng
hoặc để điều chỉnh lõm mắt ở giai đoạn
di chứng
- Implants dị loại: được sử dụng rộng
rãi, tránh phiền phức khi lấy xương Hiện
nay gồm có các loại sau:
- Implants kim khí dứơi kiểu miếng
mỏng đục lỗ Vitallium hoặc Titanium là
miếng đỡ mạnh, mảnh và dễ uốn
- Implants tự tiêu dùng tạo cale
xương: miếng lỗ vicryl, PDS,
hydroxyapatite, san hô
- Implants không tiêu bằng silicon,
supramid hoặc teflon
Tại Bệnh Viện Trung Ương Huế
những chất liệu trên thực sự khó kiếm,
hoặc nếu có thể kiếm được thì giá thành
cũng cao không phù hợp với túi tiền của người bệnh Do đó việc tìm một chất liệu thay thế thích hợp cho phẫu thuật này là rất cần thiết
Mục đích của nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả sử dụng silicon trong phẫu thuật vỡ sàn hốc mắt, qua đó có thể
áp dụng rộng rãi chất liệu này như một chất liệu chọn lựa khi mà các chất liệu khác chúng ta chưa có hoặc không có điều kiện sử dụng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1 Đối tượng nghiên cứu:
26 bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt được điều trị phẫu thuật tại Khoa Mắt Bệnh Viện Trung Ương Huế từ tháng 1 năm
1998 đến tháng 6 năm 2004
2 Phương pháp nghiên cứu:
Các bệnh nhân được khám, đánh giá tình trạng vỡ sàn hốc mắt theo tiêu chuẩn thường quy bao gồm thăm hỏi bệnh sử, khám mắt tổng quát, đánh giá tình trạng vận nhãn, thực hiện test cưỡng bức cơ, đo độ lồi mắt bằng thước Hertel, chẩn đoán hình ảnh bằng Xquang hoặc CTscan Và được phẫu thuật tạo hình hốc mắt bằng silicon
2.1 Kỹ thuật mổ:
Những bệnh nhân vào viện trong tình trạng còn sưng và xuất huyết hốc mắt được dùng steroid liều 1mg/kg cân nặng/ ngày trong 7 ngày để giảm phù trước khi phẫu thuật
Trang 3Tất cả bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt
đều được gây mê Đặt chỉ cơ trực dưới
(để trắc nghiệm cưỡng bức cơ) Rạch da
đường ngang bờ hốc mắt, bộc lộ bờ hốc
mắt, tách màng xương hốc mắt ra khỏi
sàn hốc mắt, bộc lộ chỗ xương vỡ giải
phóng mô và cơ ra khỏi chỗ xương sàn bị
vỡ, đặt miếng silicon kích thước tuỳ
thuộc vào kích thước lỗ vỡ sàn để ngăn
ngừa tái phát dính và kẹt mô Khâu phục
hồi màng xương, cân cơ bằng chỉ vicryl
5/0, khâu phục hồi da bằng chỉ nylon 6/0
Tra mỡ kháng sinh và băng mắt
2.2 Chất liệu thay thế:
Chất liệu silicon mà chúng tôi sử
dụng là silicon dạng khối sử dụng trong
chỉnh hình sống mũi được gửi cắt tại
khoa giải phẫu bệnh thành từng miếng
mỏng 4x6x1mm được đóng gói và tiệt
trùng bằng EOGas (Etylen Oxid Gas) ở
nhiệt độ thấp (500C) trong vòng 12 giờ
tại khoa chống nhiễm khuẩn Bệnh viện
Trung ương Huế Chất liệu silicon này có
đặc điểm: khá bền chắc, có độ dẻo tốt, dễ
kiếm, rẻ tiền và hơn hết là tính tương hợp
sinh học cao
2.3 Chăm sóc sau mổ:
Bệnh nhân được sử dụng kháng
sinh toàn thân, thuốc chống viêm,
vitamin và tra mỡ kháng sinh tại chỗ 3
lần/ngày Cắt chỉ sau 7 ngày và cho ra viện Bệnh nhân được tái khám theo dõi định kỳ
Kết quả phẫu thuật được đánh giá theo 3 mức độ sau:
Tốt: bệnh nhân đạt yêu cầu về chức năng và thẩm mỹ Hết song thị, hết hạn chế vận nhãn, hết lõm mắt và không thải miếng silicon
Đạt: bệnh nhân còn lõm mắt hoặc/
và song thị hoặc/ và hạn chế vận nhãn nhưng có cải thiện hơn trước phẫu thuật
và không thải miếng silicon
Chưa đạt: vẫn còn song thị và hạn chế vận nhãn dù có cải thiện hơn trước
mổ và có dấu hiệu thải miếng silicon
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Tình hình bệnh nhân nghiên cứu:
Chúng tôi tiến hành điều trị cho 26 bệnh nhân [20 nam (77%), 6 nữ (23%)],
3 trường hợp mắt phải (11,5%), 23 trường hợp mắt trái (98,5%)
Bảng 1 Phân tích tuổi và giới tính của các bệnh nhân chấn thương vỡ sàn hốc mắt
Tuổi <20 tuổi 20-40 tuổi 40-50 tuổi >50 tuổi Tổng số
Trang 4Tổng cộng 02 19 03 02 26
Tất cả bệnh nhân này đều được
chẩn đoán vỡ sàn hốc mắt và được phẫu
thuật, trong đó nam chiếm 77%, nữ
chiếm 23% Độ tuổi lao động chiếm 19
trường hợp (73%) Chủ yếu là do tai nạn giao thông: 24 trường hợp (92,3%), 2 trường hợp do tai nạn sinh hoạt (7,3%)
Bảng 2 Thời gian từ khi chấn thương đến khi được phẫu thuật
Số bệnh nhân đến nhập viện dưới
15 ngày sau khi chấn thương chỉ chiếm
23%, từ 15 ngày đến 1 năm chiếm 69,1%
và lớn hơn 1 năm là 7,9 %
Bảng 3 Triệu chứng lâm sàng
Có 23 trường hợp có chỉ định phẫu
thuật do kẹt mô và cơ vào chỗ xương vỡ
chiếm 88,5%, có 3 trường hợp chỉ định phẫu thuật do lõm mắt > 2mm
Trang 5Bảng 4 Kết quả sử dụng chẩn đoán hình ảnh
Kỹ thuật
chẩn đoán hình ảnh
Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ (%) có
giá trị chẩn đoán
Có giá trị chẩn đoán
Không có giá trị chẩn đoán
Toàn bộ bệnh nhân đều được chúng
tôi chỉ định cho chụp Xquang hốc mắt
thẳng nghiêng Có 4 trường hợp Xquang
không có giá trị chẩn đoán và 6 trường hợp có tổn thương phối hợp cần phải chỉ định chụp thêm CTscan
Bảng 5 Phương thức điều trị
Phương thức điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Đặt silicon và phối hợp xử trí với khoa Tai mũi
họng
Trong 26 bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt
có 6 trường hợp có tổn thương các thành
hoặc xoang kế cận, chúng tôi đã phối
hợp với Tai Mũi Họng cùng phẫu thuật
Tất cả đều được chúng tôi sử dụng
Silicon trong phẫu thuật
2 Kết quả điều trị:
Tất cả 26 bệnh nhân đều được phẫu thuật an toàn, không xảy ra biến chứng trong quá trình phẫu thuật Kết quả được thể hiện trong bảng 6:
Bảng 6 Kết quả điều trị
Kết quả điều trị 1 tuần sau phẫu thuật 1 tháng sau phẫu thuật
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Trong 22 bệnh nhân đạt kết quả tốt
có 20 bệnh nhân được điều trị trước 2
tháng kể từ khi chấn thương (xem phân
tích thời gian từ khi chấn thương đến khi được phẫu thuật trong bảng 2)
Trang 6Có 6 bệnh nhân sau 1 tuần chúng
tôi đánh giá đạt (22,1), nhưng sau 1
tháng có 2 bệnh nhân cải thiện tình trạng
và 4 bệnh nhân không cải thiện thêm
[13,4] (xem phân tích biến chứng trong
bảng 7) Trong 4 bệnh nhân này không
cải thiện này có 2 bệnh nhân bị chấn thương cách ngày nhập viện 2 tháng, cá biệt có 2 bệnh nhân bị chấn thương cách ngày nhập viện > 1 năm [3 năm] (xem phân tích thời gian từ khi chấn thương đến khi được phẫu thuật trong bảng 2)
Bảng 7 Biến chứng sau phẫu thuật
Sau 1 tuần (n=26) Sau 1 tháng (n=26)
Số lượng Tỷ lệ(%) Số lượng Tỷ lệ(%)
Tất cả bệnh nhân đều được cắt chỉ
và tái khám 1 tuần sau phẫu thuật
BÀN LUẬN
Vỡ xương sàn hốc mắt gián tiếp
không kèm theo vỡ xương bờ dưới hốc
mắt Các thuyết trước đây cho rằng vỡ
xương gián tiếp là do tăng áp lực trong
hốc mắt đột ngột do lực sinh ra bởi một
tác nhân không xuyên thủng, tác nhân
này thường có đường kính nhỏ hơn
đường kính hốc mắt Theo thuyết này,
các tổ chức của hốc mắt bị ép về phía
đỉnh của hốc mắt, do đó xương hốc mắt
bị vỡ ở chỗ yếu nhất, thường là phần sau
trong của sàn hốc mắt ở phần xương hàm
trên Các thành phần của hốc mắt có thể
bị kẹt hoặc sa vào trong xoang hàm qua chỗ xương vỡ Một thuyết mới hơn cho rằng tác nhân va đập lớn hơn đường kính hốc mắt nên tạo ra một lực nén ở bờ hốc mắt, trực tiếp làm cho bờ hốc mắt bị oằn lại làm vỡ xương sàn hốc mắt, mức độ tăng áp lực trong hốc mắt quyết định việc
mô hốc mắt có bị đẩy vào xoang hàm hay không
Chẩn đoán vỡ xương hàm gián tiếp dựa vào bệnh sử, khám thực tế và phim Xquang hoặc CTscan Bệnh nhân thường
có tiền sử chấn thương Khám thực thể
có các dấu hiệu lâm sàng chính:
Trang 7 Dấu hiệu ở mí mắt: bầm tím và phù
mí đôi khi có thể không có
Song thị kèm theo hạn chế vận
nhãn Hạn chế vận nhãn lên xuống, song
thị đứng, và đau ở dưới hốc mắt khi nhãn
cầu đưa lên trên chứng tỏ cơ trực dưới
hoặc vách gian cơ bị kẹt vào chỗ xương
vỡ Test cưỡng bức cơ dương tính
Lõm mắt và sụp mí: gặp trong vỡ
sàn hốc mắt rộng, các mô mềm của hốc
mắt sa vào trong xoang hàm Hoặc sa
vào xoang sàng trong vỡ xương thành
trong kèm vỡ xương sàn hốc mắt
Giảm cảm giác ở khu vực phân bố
của thần kinh dưới hốc mắt
Tràn khí hốc mắt và mí: vỡ xương
ảnh hưởng đến các xoang làm cho khí
thoát vào các mô dưới da
CTscan khi những dấu hiệu lâm
sàng và Xquang không đủ chẩn đoán
Phần lớn các trường hợp vỡ sàn hốc
mắt gián tiếp hoặc các vỡ xương hốc mắt
khác không cần phẫu thuật Chỉ định
phẫu thuật được đặt ra khi có một trong
các điều kiện đã nêu trên (xem phần mở
đầu) [4]
Tại Bệnh Viện Trung Ương Huế từ
tháng 1 năm 1998 đến tháng 6 năm 2004,
chúng tôi thống kê được 575 bệnh nhân
bị chấn thương mắt nằm điều trị nội trú
tại khoa Mắt Bệnh viện Trung ương Huế,
tuy nhiên chỉ có 26 trường hợp vỡ sàng
hốc mắt có chỉ định phẫu thuật chiếm tỷ
lệ 4,5% Tỷ lệ này so với điều tra của
ANZAOMS là 68 trường hợp trong vòng
14 năm chiếm 14% là thấp [7] do chúng tôi không lấy số liệu bệnh nhân tại khoa Răng Hàm Mặt
Lứa tuổi vỡ sàn hốc mắt chiếm tỷ lệ cao theo điều tra nghiên cứu của chúng tôi thường xảy ra ở độ tuổi là 20-40 chiếm tỷ lệ 73%, nguyên nhân chủ yếu
do tai nạn giao thông [92,3%] và đây cũng là một lời cảnh báo về sự quan trọng của loại tai nạn này trong tình hình hiện nay
Cũng theo ANZAOMS và BAOMS chẩn đoán hình ảnh vỡ sàn hốc mắt đều bằng CTScan (100%), tại Bệnh viện Trung ương Huế chúng tôi chủ yếu sử dụng hình ảnh Xquang (84,6%) kết hợp tiền sử và thăm khám lâm sàng để tiết kiệm cho bệnh nhân, tuy nhiên có 10 trường hợp (38,5%) không rõ ràng chúng tôi cho chụp thêm CTScan để củng cố chẩn đoán cũng như đánh giá cụ thể tình trạng tổn thương để phẫu thuật
Số bệnh nhân đến nhập viện trên 15 ngày sau khi chấn thương chiếm tỷ lệ thấp (77%), so với thống kê của ANZAOMS là 10%, điều này có thể ảnh hưởng đến kết quả sau phẫu thuật vì cơ trực dưới có thể bị co cứng hoặc xơ hoá
và các tổ chức hốc mắt bị kẹt hoặc sa vào xoang hàm cũng có thể bị xơ hoá [1, 8] Tại Bệnh viện Trung ương Huế số bệnh nhân đến nhập viện dưới 15 ngày sau khi chấn thương chỉ chiếm 23% , từ 15 ngày đến 60 ngày chiếm 69,1% và lớn hơn 1 năm là 7,9 %, điều đáng chú ý là
tỷ lệ bệnh nhân đạt sau phẫu thuật của
Trang 8chúng tôi là 84,6% đều có thời gian từ
khi chấn thương đến khi nhập viện dưới
60 ngày
Đường mổ được sử dụng trong
phẫu thuật vỡ sàn hốc mắt có 3 đường
và thường theo thứ tự sau đường dưới
hàng lông mi, đường bờ hốc mắt, và
cuối cùng là đường kết mạc [4] Trong
nghiên cứu này chúng tôi hầu hết sử
dụng đường ngang bờ hốc mắt vì dễ tiếp
cận vị trí tổn thương, phâũ trường rộng rãi có thể quan sát tốt và thực hiện dễ dàng thao tác đặt miếng silicon Ngoài ra trong 6 bệnh nhân chúng tôi phối hợp phẫu thuật với Tai Mũi Họng trong đó có
2 trường hợp vỡ thành trong
Trên lý thuyết chất liệu thay thế để tái tạo sàn hốc mắt theo thứ tự chọn lựa thông thường như sau:[ 7 ]
Thứ tự
ưu tiên
ANZAOMS
BAOMS
2 Xương tự thân Titanium dạng lưới Tấm silicon
3 Titanium dạng lưới Màng tự tiêu Titanium dạng lưới
Tuy nhiên hiện tại những chất liệu
trên thực sự khó kiếm hoặc nếu có thể
kiếm được thì giá thành cũng cao không
phù hợp với túi tiền của người bệnh hoặc
phức tạp khi thực hiện như chất liệu ghép
xương tự thân Do đó chúng tôi chọn sử
dụng silicon như một chất liệu thay thế
cho tất cả bệnh nhân được điều trị phẫu
thuật vỡ sàn để ngăn ngừa tái phát dính
và kẹt mô và tạo hình hốc mắt Chất liệu
silicon dạng khối sử dụng trong chỉnh
hình sống mũi được gửi cắt tại khoa giải
phẫu bệnh thành từng miếng mỏng
4x6x1mm được đóng gói và tiệt trùng
bằng EOGas, miếng silicon mảnh nhưng
vẫn đảm bảo độ bền chắc và dẻo, không
gây cộm xốn, không gây các phản ứng
viêm, nhiễm trùng và hoàn toàn không
có tình trạng thải miếng silicon sau phẫu thuật trên 26 bệnh nhân chúng tôi đã phẫu thuật
Trong thời gian hậu phẫu 3 biến chứng chính mà chúng tôi gặp nhiều nhất 1 tuần sau phẫu thuật là hạn chế vận nhãn (15,4%), song thị (15,4%), và lõm mắt (7,7%) Tuy nhiên biến chứng hạn chế vận nhãn và song thị cải thiện hơn sau 1 tháng [hạn chế vận nhãn (7,7), song thị (7,7%)] có thể do tình trạng sưng hoặc xuất huyết nhẹ hốc mắt sau phẫu thuật Biến chứng co kéo mí dưới (7,7%) sau phẫu thuật do dính vách ngăn hốc mắt vào bờ hốc mắt Những biến chứng còn tồn tại sau phẫu thuật do đến muộn (lớn hơn 1năm) chiếm 7,7%, do vỡ
Trang 9sàn lớn kết hợp vỡ thành trong hốc mắt
chiếm 7,7%
Trong đánh giá kết quả của chúng
tôi bệnh nhân được theo dõi lâu nhất là 5
năm 6 tháng và chưa có trường hợp nào
có dấu hiệu không dung nạp silicon
KẾT LUẬN
Lứa tuổi vỡ sàn hốc mắt chiếm tỷ lệ
cao thường xảy ra ở người trẻ tuổi (20-40
tuổi), nguyên nhân chủ yếu do tai nạn
giao thông
Triệu chứng lâm sàng chủ yếu
trong vỡ sàn hốc mắt là song thị, hạn chế
vận nhãn và test cưỡng bức cơ dương
tính
CTscan vẫn là chẩn đoán phát hiện chính xác nhất
Kết quả sau phẫu thuật vỡ sàn rất tốt [84,6%], và kết quả dung nạp silicon
là 100%, mặt khác chất liệu silicon này
dễ kiếm, dễ sử dụng và kinh tế Vì vậy chúng tôi nghĩ rằng đây là chất liệu thay thế thích hợp trong phẫu thuật vỡ sàn hốc mắt
Tuy nhiên cần phải tiếp tục theo dõi lâu dài để đánh giá thêm về kết quả
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 NERAD JA., KERSTEN RC., NEUHAUS RW., NOWINSKI TS.: Basic and clinical science course, vol 7, part 1, 104-108 1998 - 1999
2 ABEL AD., MEYER DR.: Blow - out in adults and children, pp 1 2003
3 SMITH B., REGAN WF.: Blow-out fracture of the orbit,in Am J Ophthamol., chap 44, 733.1957
4 DUTTON JJ.: Management of the orbital floor, in Surv Ophthalmol 1991
Jan-Feb; chap 35, 279
5 NESI FA., SPOOR TC.: Orbital fracture in Ophthamic Plastic and Reconstructive Surgery 1987; 473 - 476
6 SIRE BS., STANLEY RB., LEVINE LM.: Oculocardiac reflex caused by
orbital floor trapdoor fracture; an indication for urgent repair Arch Ophthamol 1998; 116: 955 - 956
7 LYNHAM AJ., CHAPMAN P.J., MONSOUR F.NT.: Clinical and Experimental 2004,chap 32, 42-43
8 GOLDBERG RA.: Commentary Arch Facial and Plasty Sugery 2002; 2; 61
- 62